Введение к работе
Актуальность темы.
В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается тенденция к повышению заболеваемости эпилепсией в старших возрастных группах. У лиц пожилого возраста частота случаев эпилепсии составляет около 43 на 100 000 и увеличивается с возрастом, достигая 150 на 100000 населения в возрасте 60 - 75 лет (Hauser W.A., et.al., 2003). Общепризнанно, что цереброваскулярные заболевания являются одним из наиболее значимых факторов риска развития симптоматической эпилепсии у лиц пожилого возраста (Гехт А.Б., 2005., Кирилловских О.Н, Мякотных В.С., 2011). В 30 % случаев эпилепсия у пациентов старше 60 лет, развивается после инсульта (Forsgren L., Bucht G.,1996). Постинсультная эпилепсия занимает третье место по частоте неврологических проблем у пожилых и составляет от 32,4% до 52,3 % по данным многоцентровых исследований, проведенных в США и во Франции (Шнайдер Н.А., 2003).
Приступы, связанные с инсультом не однородны по своей природе. В разные периоды инсульта могут развиваться патогенетически различные пароксизмальные события. В настоящее время нет единого мнения о сроках возникновения тех или иных приступов по отношению к острому периоду инсульта. В разных исследованиях они различны. Наибольшее распространение получила классификация G.Barolin (1962), в соответствии с которой выделяют припадки-предвестники (предшествующие инсульту), ранние (возникшие в первые 7 дней острой стадии инсульта) и поздние (возникшие в сроки 8-21 день острой стадии инсульта) припадки. Вопрос о патогенетической значимости выделенных приступов по отношению к развитию того или иного функционального дефекта, в том числе к риску возникновения постинсультной эпилепсии остается открытым.
Различные аспекты проблемы постинсультной эпилепсии продолжают активно изучаться в связи с высокой социальной, медицинской и экономической значимостью проблемы. В частности, большое внимание уделяется изучению факторов риска. Разными авторами в качестве предикторов постинсультной эпилепсии выделены: геморрагический инсульт, геморрагическая трансформация очага ишемии, кардиоэмболический инсульт, молодой возраст, распространение ишемического очага на кору больших полушарий, тяжелый инсульт, большой объем очага инсульта, тромбоз центральных вен и синусов (Alberti A., Paciaroni M., 2008).
До настоящего времени существуют разногласия по вопросу о том, когда и как следует начать противоэпилептическую терапию. Доминирующую позицию занимает мнение, в соответствии с которым ранние приступы не требуют назначения такой терапии. Патогенетически обоснованным считается назначение терапии только после повторных приступов (Niedzielska K., Baranska- Gieruszczak M.,2001; Reuck J.M., 2008). Однако вопрос о риске повторения приступов здесь чрезвычайно важен и требует уточнения. Известно, что каждый последующий ЭП сопряжен с витальным риском (O'Donoghue M.F., Sander J.W.,1997) и ухудшением прогноза течения и контроля эпилепсии (Kwan P., Brodie M.J., 2000), тем более у пожилого пациента с инсультом.
Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор остаются неясными многие аспекты эпидемиологии постинсультных припадков, основные предикторы их развития и роль этих предикторов в патогенезе инсульта, как и вопросы лечения. Изучению этих проблем будет посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: Совершенствование диагностики и лечения эпилепсии у больных с инсультом.
Задачи исследования:
1. Оценить у госпитализированных больных частоту развития эпилептических приступов (ЭП) в острый период инсульта и их соотношение с основными клиническими параметрами инсульта: степенью тяжести, выраженностью неврологического дефицита, характером и патогенетическим подтипом инсульта.
2. На основе клинических, электрофизиологических, нейровизуализационных данных проанализировать возможные факторы риска развития ЭП острого периода инсульта и постинсультной эпилепсии (ПИЭ).
3.Уточнить влияние сахарного диабета на развитие ЭП в острый период инсульта и формирование постинсультной эпилепсии.
4.Проанализировать влияние ЭП острого периода инсульта на функциональный исход заболевания (развитие ПИЭ, летальность) и вероятность развития повторного инсульта в течение первых двух лет наблюдения.
5. Уточнить влияние ноотропной (со стимулирующим действием) терапии в остром периоде инсульта на развитие постинсультной эпилепсии.
6. Проанализировать характер и особенности противосудорожной терапии у пациентов с постинсультной эпилепсией.
Научная новизна:
1. Выявлена частота развития ЭП в острый период инсульта и их соотношение с основными клиническими параметрами инсульта. В остром периоде инсульта ЭП встречались у четверти всех больных (25,7%), преимущественно у больных с ГИ и повторными ИИ (независимо от патогенетического подтипа), и сопровождались достоверным увеличением степени тяжести инсульта, степени выраженности неврологического дефицита и ухудшением функционального исхода инсульта.
2. Выявлено влияние сахарного диабета на развитие ЭП в острый период инсульта и формирование ПИЭ. Впервые показано, что у пациентов с ИИ сахарный диабет увеличивает вероятность развития ранних ЭП, однако не оказывает существенного влияния на частоту развития поздних ЭП и ПИЭ.
3. Впервые показано, что ЭП, возникающие в острый период инсульта, являются предиктором более тяжелого исхода заболевания, увеличивая летальность в первые два года в 1,5 раза при ГИ и в 2 раза при ИИ.
4. Впервые показано, что применение ноотропных препаратов со стимулирующим эффектом в раннем периоде инсульта увеличивает риск развития постинсультной эпилепсии в последующем.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Риск развития ЭП в остром периоде инсульта увеличивается при геморрагическом инсульте (ГИ) и при повторном инсульте не зависимо от его патогенетического подтипа.
2. Фактором риска ЭП в остром периоде инсульта при ГИ являются обширные субарахноидально - паренхимотозные кровоизлияния (СПК) в нескольких долях мозга, злоупотребление алкоголем, при ишемическом инсульте (ИИ) - крупные очаги с корково-подкорковой локализации в бассейне СМА, кардиоэмболический патогенетический подтип инсульта.
3. У пациентов с ИИ сахарный диабет увеличивает вероятность развития ранних ЭП, однако не оказывает существенного влияния на частоту развития поздних ЭП и ПИЭ.
4. Эпилептические приступы в острый период инсульта увеличивают летальность в первые два года в 1,5 и 2 раза, при ГИ и ИИ соответственно.
5. Постинсультная эпилепсия в 2 раза чаще развивается у пациентов, после обширных кардиоэмболических ИИ в бассейнах средней мозговой артерии с кортикально локализацией в височной и нескольких долях головного мозга, после ГИ средних размеров с кортикальной локализацией очага, имеющих поздние ЭП в острый период инсульта.
6. Назначение ноотропной терапии пациентам с ЭП в острый период инсульта достоверно повышает развитие ПИЭ в дальнейшем. Назначение постоянной противоэпилептической терапии обосновано после единственного позднего ЭП у пациентов с корковой локализацией очага инсульта.
Практическая значимость:
Проведенный анализ позволит разработать наиболее эффективный подход к лечению и ведению больных в острый период инсульта с учетом риска развития постинсультной эпилепсии и наличия ранних и поздних ЭП в острый период инсульта. Клинические критерии прогнозирования риска постинсультной эпилепсии позволят усовершенствовать тактику ведения данной группы больных.
Личный вклад автора
Автором лично проведено обследование и лечение 300 пациентов с ЭП и без ЭП в острый период инсульта, поступивших в ангионеврологическое отделение стационара и 50 пациентов с диагнозом постинсультная эпилепсия, наблюдавшихся амбулаторно у эпилептолога. Автором лично выполнена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения для лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения МБУЗ «Мытищинская ГКБ», поликлиник г. Мытищи, неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены 13 ноября 2012 года на совместной конференции кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, сотрудников отделения неврологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского; на конференциях Московской областной ассоциации неврологов; на XIV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни»; на XIII Конференции с международным участием Института детской неврологии и эпилептологии им. Св. Луки «Медикаментозное и хирургическое лечение эпилепсии»; на X Всероссийском съезде неврологов.
Публикации
На тему диссертации опубликовано 24 печатных работы, из которых 6 в изданиях рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 201 источник, из них 47 отечественных и 154 зарубежных источников. Работа содержит 39 таблиц и 20 рисунков.
