Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Лечение гастрошизиса является одной из наиболее важных и сложных проблем в хирургической неонатологии. До настоящего времени нет полной ясности в вопросах, касающихся характера необходимой предоперационной подготовки, выбора метода хирургического лечения и послеоперационного ведения детей, родившихся с этим пороком.
В последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с гастрошизи-сом. Так, если в 1987 году частота рождения детей с этим пороком оценивалась как 1:4000 (Moore Th. et а!.), то в 1996 году этот показатель увеличился, по данным разных авторов, до 1: 2900.
8 доступной мировой литературе вопросы лечения гастрошизиса рассматриваются как отдельная проблема и продолжают постоянно активно обсуждаться (Bernstein Р. 1940; Moore Th., Stoks G 1950; Greenwood R., Rosenthal A, Nadas A., 1974; Di Lorenzo M, 1995; Clausner F. et ah, 1996). В отечественной литературе имеются лишь единичные работы (Тихомирова В Д. 1963; Баяндурова Л.8. 1970; Захаров Н.Л., Баиров ГА 1986, 1992; Кондратьева Л.М., 1988), освещающие отдельные вопросы тактики при данной патологии. Упоминания же о гастрошизисе в обзорных статьях малоинформативны, носят противоречивый характер и, как правило, основаны на небольшом числе наблюдений. Летальность в этой группе больных, по данньтм отечественных авторов, приближается к 100%, тогда как в ведущих зарубежных клиниках не превышает 4-8% (Кгазпа i.,1995; Clausner A. et atM 1996).
Актуальность проблемы гастрошизиса определяется отсутствием единого подхода к лечению данной аномалии, обеспечивающего выбор адекватных методов предоперационной подготовки, хирургической тактики и послеоперационного ведения, что, в свою очередь, позволило бы значительно снизить летальность при гастрошизисе и инвалидизацию детей, оперированных по поводу данного порока.
Цель исследования.
Разработка и внедрение в практику хирургической неонатологии специальной схемы предоперационной подготовки, вопросов хирургической тактики, послеоперационного ведения, принципов реабилитации и диспансерного наблюдения детей, родившихся с гастрошизисом.
Задачи исследования.
1. Проанализировать особенности и непосредственные результаты лечения детей с гастрошизисом в Центре хируржи пороков развитая г. Санкт-Петербурга.
2. Разработать вопросы хирургической тактики при лечении гастрошизиса.
3. Разработать специальную схему предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
4. Изучить отдаленные результаты лечения.
5. На основании данных исследования функции желудочно-кишечного тракта у детей с гастрошизисом выработать основные принципы реабилитации пациентов в течение первых лет жизни.
Научная новизна.
На основании анализа значительного числа клинических наблюдений разработан комплексный подход к лечению больных с гастрошизисом Впервые доказана необходимость проведения декомпрессии желудочно-кишечного тракта в дооперационном периоде, что позволяет уменьшить объём эвентрированных органов. Подобрана смесь муколитических и протеолитических ферментов, которая использовалась для проведения эффективного высокого промывания кишечника и желудка в до- и послеоперационном периоде.
Дана оценка различным способам хирургического лечений гастрошиэиса, выбор которых определяется степенью висцеро-абдоминальной диспропорции, предложен оригунальный способ лечения больных с крайней степенью висцеро-абдоминальной диспропорции.
Разработаны принципы послеоперационного ведения больных с гастрошизисом, направленные на скорейшее восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту, предотвращение развития синдрома сдавления нижней ПОЛОУ вены, на поддержание функции жизненно важных органов.
Практическая значимость. Разработана и внедрена в практику схема лечения больных с гастрошизисом, начи ная с этапа родильного дома и заканчивая реабилитационным периодом. Эта схема учкттывает основные этиопатогенетические характеристики порока, позволяет избежать ошибок (особенно переохлаждения) при транспортировке ребёнка из родильного дома подготовку, в том числе декомпрессию желудочно-кишечного тракта с использованием смеси муколитических и протеолитических ферментов. Всё это в сеок очередь расширяет показания и возможности для выполнения первичной радикальной пластики передней брюшной стенки. На основании полученных данных доказа но, что именно эта операция является оптимальным методом лечения гастрошиэиса и даёт наилучшие результаты. Разработан и применён оригинальный способ хирур гического лечения гастрошизиса при крайней степени висцеро-абдоминальной диспропорции -вариант отсроченной радикальной пластики передней брюшной стенки
Доказаны преимущества этого метода перед широко применявшейся ранее этапной пластикой передней брюшной стенки.
Обоснована необходимость длительной реабилитационной терапии, позволяющей добиться высокого качества жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Гастрошизис является тяжелым врождённым пороком развития, тем не менее его несомненно следует относить к числу абсолютно курабельных аномалий, поскольку, во-первых, ГШ крайне редко сочетается с пороками развития другмх органов и систем и, во-вторых, при комплексном рациональном лечении детей с ГШ у них удаётся добиться полного восстановления и нормализации функции желудочно-кишечного тракта.
2. Больные с ГШ требуют тщательной предоперационной подготовки, включающей в себя профилактику гипотермии, кратковременную инфузионную терапию и декомпрессию ЖКТ,
3. Операцией выбора при ГШ является радикальная пластика передней брюшной стенки, первичная или отсроченная, которую при правильно проводимой предоперационной подготовке удаётся осуществить в большинстве случаев. Этапная пластика передней брюшной стенки с созданием в качестве первого этапа большой вентральной грыжи (или операция типа Гросса) дает наибольшее число осложнений и должна бьпъ исключена из арсенала хирургических методов лечения ГШ.
4. Лечение детей с ГШ должно быть комплексным и направленным не только на хирургическое устранение порока, но и, что не менее важно, на скорейшее восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту, что позволяет рано начать энтеральное питание, а поэтому является залогом успеха в лечении пациентов с ГШ.
5. Использование разработанной схемы лечения больных с ГШ позаоляет в большинстве случаев предотвратить возможные осложнения, а в случае их возникновения - раньше диагностировать, что способствует улучшению результатов лечения.
6. Дети с ГШ нуждаются в длительном реабилитационном лечении под наблюдением хирурга и гастроэнтеролога.
Работа выполнена в отделении хирургии новорождённых (Центр хирургии пороков развития) Детской городской больницы №1 г. Санкт-Петербурга (главный врач -А.В. Каган), являющейся клинической базой Санкт-Петербургской Государственной
Педиатрической Медицинской Академии, по Государственному плану научно-исследовательских работ,
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Предложенная методика и схема лечения больных с ПІ1 используется при обследовании и лечении новорожденных в Центре хирургми пороков развития на базе Детской городской больницы №1 г.Санкт-Петербурга.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры детской хирургии С-ПбГПМА, заседании секции хирургии детского возраста Хирургического общества Пирогова (№329, 1994); на Конгрессе детских хирургов в Эрфурте, Германия (1995 г.) и на 4-й Конференции Балтийской ассоциации детских хирургов в Каунасе, Литеа (1996 г.). Подана и принята к исполнению заявка на изобретение способа отсроченной радикальной пластики передней брюшной стенки (совместно с В.П Баировым ).
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии Государственной Педиатрической Медицинской Академии и Медицинской Академии Последипломного обучения г. Санкт-Петербурга.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 126 страницах машинописи, иллюстрирован 10 таблицами, 19 рисунками, 18 фотографиями. Указатель литературы содержит 10 отечественных и 57 зарубежных источников.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
![Дифференцированный подход к тактике хирургического лечения варусной деформации шейки бедренной кости [Электронный ресурс]](/i/i/4612/203690.png "Дифференцированный подход к тактике хирургического лечения варусной деформации шейки бедренной кости [Электронный ресурс] Бурнацева Мадина Мурзабековна")
![Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200426.png "Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс] Горчаков Сергей Александрович")
![Сравнительная оценка результатов хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами неба [Электронный ресурс]](/i/i/4301/184868.png "Сравнительная оценка результатов хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами неба [Электронный ресурс] Рубцова Наталья Владимировна")
![Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4295/182065.png "Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей [Электронный ресурс] Соколова Инна Альфредовна")