Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика наблюдений 28
2.2. Методы исследования 31
ГЛАВА 3. Эпидемиологическая характеристика и факторы риска развития острого гематогенного остеомиелита '. 38
3.1. Эпидемиологическая характеристика заболевания 38
3.2. Анализ факторов риска развития острого гематогенного остеомиелита 45
ГЛАВА 4. Результаты клинических и микробиологических исследований 50
4.1. Клиническая характеристика собственных наблюдений 50
4.2. Результаты микробиологических исследований 52
ГЛАВА 5. Лучевые методы диагностики 57
5.1. Рентгенологическое обследование 57
5.2. Ультразвуковое обследование 64
ГЛАВА 6. Комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных 76
Заключение 92
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Литература
- Эпидемиологическая характеристика заболевания
- Анализ факторов риска развития острого гематогенного остеомиелита
- Результаты микробиологических исследований
- Ультразвуковое обследование
Введение к работе
Актуальность исследования
Заболеваемость острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) детей младшей возрастной группы остается высокой, доля новорожденных выросла вдвое за последние 10 лет (Абаев Ю.К., 2004). Увеличивается количество недоношенных новорожденных, страдающих ОГО (Стрелков Н.С. с соавт., 2008). Высоким остается процент развития таких осложнений, как патологический перелом и вывих, анкилоз, формирование ложного сустава, деформация и укорочение конечности (Баиров Г.А., 1977; Акжигитов Г. Н., 1986; Сагг А.Л.,1993; Kouamo B.D. et al., 2005). В ряде случаев наблюдается атипичное клиническое течение ОГО, напоминающее подострый вариант заболевания (Щитинин В.Е. с соавт., 2000; Караваева С.А. с соавт., 2006; Fitoussi F. et al, 2007). Это требует дальнейшего изучения особенностей клинического течения и разработки новых методов диагностики ОГО.
Рентгенография имеет ряд недостатков при визуализации остоемиелитического процесса у новорожденных - невозможность обнаружения или позднее выявление костной деструкции, лучевая нагрузка на организм. Другие предлагаемые методики (реоплетизмография, реоимпедансография) не имеют широкого распространения.
Рядом авторов отмечается эффективность ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике остеомиелита (Акжигитов Г.Н, Галеев М.А, Сахаутдинов В.Г. с соавт., 1986). Отмечена высокая точность метода (88,9%) при поражении костей таза и проксимального отдела бедра, при этом диагностика основана на регистрации изменений со стороны суставной капсулы, ширины суставной щели и состоянии окружающих мягких тканей (Гумеров А.А., Лапиров С.Б, Гайнанов Ф.Х. с соавт., 2004; Завадовская В.Д. с соавт., 2006). Имеющиеся в настоящее время сонографические данные при остеомиелите разнообразны, однако характеризуют окружающие ткани, а не очаг воспаления, отсутствует корреляция этих признаков с определенной фазой ОГО у новорожденных на
ранних сроках для определения рациональной тактики лечения (Беляева О.А. с соавт., 2006; Гумеров А.А., 2000; Щитинин В.Е., 2000; Марочко Н.В., Жила Н.Г., 2005).
Несмотря на проводимое комплексное лечение, до 37% пациентов, перенесших эпифизарный ОГО около 10 лет назад, имеют жалобы на ограничение подвижности в суставе (Malcius D. et al., 2007). Необходимо комплексное воздействие на организм, своевременная санация очага поражения и коррекция иммунной системы (Цуман В.Г. с соавт., 1998). Ряд авторов предлагают использовать низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) (Чекмарев В.М. с соавт, 2004), эффективность которого доказана клиническими и экспериментальными исследованиями, однако его биологический эффект у новорожденных мало изучен.
Проблема диагностики и лечения ОГО у новорожденных неоспоримо важна и актуальна, что требует поиска новых методов в контексте меняющихся свойств самого заболевания, что и определило выбор темы данного научного исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения и исходы острого гематогенного остеомиелита у новорожденных.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита у новорожденных.
Исследовать микробиологическую картину основных входных ворот инфекции и очага поражения при остром гематогенном остеомиелите у новорожденных.
Выявить эхографические признаки остеомиелита у новорожденных и определить диагностическую эффективность ультразвуковой диагностики.
Разработать показания и методику проведения низкоинтенсивной лазерной терапии при остром гематогенном остеомиелите у новорожденных.
- б -
5. Провести сравнительную оценку эффективности
низкоинтенсивной лазерной терапии и УВЧ-терапии при остром гематогенном остеомиелите у новорожденных.
Научная новизна
Впервые описана эхографическая семиотика интраэпифизарной и экстраэпифизарной фаз течения острого гематогенного остеомиелита у новорожденных и определены возможности ультразвуковой диагностики этого заболевания. Установлено, что наибольшей диагностической эффективностью обладает ультразвуковое сканирование, непосредственно направленное на выявление изменений пораженного эпифиза, что, в отличие от рентгенологической диагностики, позволяет визуализировать воспалительный процесс на ранней стадии.
Впервые в лечении острого гематогенного остеомиелита у новорожденных разработана и внедрена в практику методика низкоинтенсивной лазерной терапии непрерывным надочаговым воздействием излучением красного диапазона (длиной волны 0,63 мкм и мощностью 3 мВт).
Доказано, что комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных с использованием низкоинтенсивной лазерной терапии по предложенной методике обладает лучшим клиническим эффектом по сравнению с применением УВЧ-терапии.
Практическая значимость
Применение эхографии позволило диагностировать острый гематогенный остеомиелит у новорожденных в ранние сроки, уменьшить количество рентгенологических исследований и тем самым снизить лучевую нагрузку.
Использование низкоинтенсивной лазерной терапии надочаговым непрерывным воздействием лазером с длиной волны 0,63 мкм и мощностью
З , мВт в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита у новорожденных приводит к быстрому купированию общих и местных признаков воспаления, препятствует развитию костно-деструктивных изменений, позволяя сократить сроки пребывания больного в стационаре и восстановлению функции конечности.
Основные положения, выносимые на защиту
Среди новорожденных, страдающих острым гематогенным остеомиелитом, 21,8 % имеют стертые или атипичные клинические проявления, что затрудняет диагностику этой патологии.
Высокоинформативным методом ранней лучевой диагностики острого гематогенного остеомиелита у новорожденных следует считать эхографию. Патогномоничные эхографические признаки заболевания могут быть выявлены, начиная со вторых суток от начала заболевания.
Применение низкоинтенсивной лазерной терапии надочаговым непрерывным воздействием лазером с длиной волны 0,63 мкм и мощностью 3 мВт у новорожденных позволяет улучшить результаты лечения, приводит к быстрому клиническому выздоровлению и препятствует развитию костной деструкции.
Внедрение в практику Предложенная методика клинико-ультразвуковой диагностики и низкоинтенсивной лазерной терапии внедрена в работу отделений гнойной хирургии и реанимации новорожденных ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» и хирургического отделения МЛПУ «Детская городская больница № 1». Материалы диссертационного исследования включены в курс лекций для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов НижГМА, врачей-интернов и клинических ординаторов, проходящих обучение на кафедре детской хирургии НижГМА и слушателей Военно-медицинского института ФСБ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Повышение эффективности лазерной медицины» (Москва, 2003г.), на заседаниях Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации детских хирургов (2004, 2006, 2007, 2008 гг.), на 70-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005 г.), на Российском симпозиуме детских хирургов «Остеомиелит у детей» (Ижевск, 2006 г.), на V научно-практическом форуме «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006 г.), на VII научной сессии «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2008 г.)
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 222 источника, из которых 176 отечественных и 46 иностранных. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 21 таблицей.
Эпидемиологическая характеристика заболевания
В 1996-2005гг. новорожденные получали лечение по поводу ОГО в специализированных отделениях - хирургии и реанимации новорожденных, гнойной хирургии. Дети, которым не требовалось хирургическое вмешательство, находились в отделении неонатологии под наблюдением хирурга.
Наши исследования показали, что количество новорожденных, страдающих острым гематогенным остеомиелитом, из года в год увеличивается (табл. 3). Отмечено, что в 1996 г. число больных составляло 20,9 на 100 тысяч родившихся, а в последующие 10 лет (до 2005 г.) этот показатель увеличился до 52,4. Самый высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в 2002 году и составил 60 на 100 тысяч новорожденных.
По данным, представленным диаграммой на рис. 5, видно, что доля новорожденных в общей структуре заболеваемости ОГО варьирует от 4,5 до 20,7 % от всех заболевших. По данным ежегодных отчетов о деятельности акушерско-гинекологической службы Г.Н.Новгорода и Нижегородской области, рождаемость за исследуемый период находилась в пределах 16,3 -16,9%, количество новорожденных находилось на уровне от 27161 до 31499 за год. При этом заболеваемость увеличилась с 20,9 в 1996 г. до 52,4 в 2005г., а количество заболевших с 42 за 1996-2000гг. до 68 за 2001-2005гг. Таким образом, отмечен рост заболеваемости в течение 10 лет и увеличение абсолютного числа больных в 1,6 раза за последние 5 лет.
В Нижнем Новгороде, по сравнению с областью, имеется большая возможность для перевода больных непосредственно в специализированный стационар как «скорой помощью», так и специализированными детскими реанимационными бригадами при отделении реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №1 и отделении реанимации новорожденных НОДКБ. В связи с этим большое количество городских больных поступило непосредственно из родильных домов. 24 пациента (21,8%) были направлены с приема участкового педиатра или при активном патронаже на дому. 25 областных больных (22,7%) были направлены за хирургической помощью в порядке перевода из соматических отделений ЦРБ, чем и объясняется основной поток пациентов. Большое количество новорожденных из районов области были направлены в НОДКБ педиатрами и фельдшерами ЦРБ после вызова врача на дом.
Наибольшее число областных новорожденных были направлены из городов Бор, Дзержинск, Городец — крупных районных центров Нижегородской области, где имеются родильные отделения и неонатологические койки (табл 6).
Однако количество заболевших детей не было прямо пропорционально количеству родов в данном районе. По данным ежегодных отчетов о деятельности акушерско-гинекологической службы Н.Новгорода и Нижегородской области, в г. Дзержинск за год происходит около 2555 родов, при этом количество больных ОГО новорожденных из этого района за 10 лет составило 8 человек. В г.г. Бор и Городец за исследуемый период, при более чем вдвое меньшем количестве рождающихся в год детей (950 и 750 родов в год соответственно) - 9 заболевших. При этом Городецкий и Борский районы по численности детского населения (до 14 лет) приблизительно равны — 13000 и 16000 чел. соответственно. В некоторых районах при высоком уровне рождаемости (г. Выкса - около 1100 родов в год, численность детского населения - 13000 чел.) число новорожденных с ОГО было небольшим - 3 пациента за 10 лет (рис.6).
При анализе заболеваемости ОГО в Н.Новгороде выявлены следующие особенности (рис.7). Лидирующая позиция по количеству больных принадлежит Автозаводскому району, что можно объяснить большой численностью населения и наличием крупного родильного дома, специализирующегося на инфекционной патологии перинатального периода и врожденной патологии. Большая доля пациентов были из Сормовского, Канавинского и Московского районов. Примечательно, что все районы, где отмечен высокий уровень заболеваемости ОГО, находятся в заречной части города - высоко индустриализированной, с наличием крупных промышленных предприятий, тогда, как в районах, расположенных в нагорной части, уровень заболеваемости остается невысоким.
Анализ факторов риска развития острого гематогенного остеомиелита
Всей исследуемой группе пациентов был проведен анализ неблагоприятных анамнестических факторов. Они были разделены на три подгруппы: пре-, пост- и интранатальные (табл. 7).
Оценка состояния здоровья матерей, дети которых страдали ОГО в периоде новорожденности, позволила выделить ряд наиболее значимых факторов, которые могли способствовать развитию этого заболевания. Ими явились гестоз I и II половины беременности - у 25 матерей (22,7%), угроза прерывания беременности - у 16 беременных (14,5%)
Анализ проводили параллельно между городскими и сельскими жителями, что позволило при сравнении полученных данных определять степень значимости того или иного фактора риска развития острого гематогенного остеомиелита. Обратил на себя внимание большой удельный вес пренатальных факторов, которые встречались у больных ОГО. В частности, у 15 матерей в Н.Новгороде и у 26 в Нижегородской области (37% от всех случаев остеомиелита) беременность протекала неблагополучно, с явлениями гестоза в первой и второй половине, у 16 матерей имела место угроза прерывания беременности. Большую роль сыграло наличие инфекции и воспалительных заболеваний наружных половых органов, перенесенные ОРВИ во время беременности - в 23 случаях (20%). Выявлено, что 20 матерей (19 %) имели в анамнезе искусственное прерывание беременности (рис.9).
Большую долю среди интранатальных неблагоприятных факторов, встретившихся у больных острым гематогенным остеомиелитом, заняли роды путем кесарева сечения и длительный безводный период: 17,3% и 18,2% соответственно (рис 10.). Подразумевая под собой высокий риск интранатального инфицирования и более выраженную первичную контаминацию новорожденного, следует отметить, что в первом случае она была естественной, через родовые пути, а при оперативном родоразрешении возникала дополнительная опасность присоединения внешней и нозокомиальной микрофлоры. Несмотря на то, что на первом месте по встречаемости стоит аномалия массы тела новорожденного, которую выявляли в 25,4% случаев, данный признак неспецифичен и встречается в любой статистике родовспоможения, поэтому является констатационным.
Основными постнатальными факторами развития острого гематогенного остеомиелита явились гнойничковые поражения кожи, катаральные явления верхних дыхательных путей и конъюнктивы - 18,2% и 11,8% соответственно (рис. 11). Следующими по частоте встречаемости явились воспалительные заболевания пупочной ранки и парентеральные манипуляции на первых днях жизни. Примечательно, что два этих абсолютно разных по своему механизму фактора выявлены в одинаковом количестве случаев. Длительное пребывание в родильном доме или НРБ (более 5 сут.) было в 6,3 % от всех случаев ОГО.
Возникновение и течение остеомиелитического процесса у новорожденных зависит не только от активности этиологического фактора, но и от резистентных свойств самого макроорганизма, его факторов специфической и неспецифической защиты. Об адекватной реакции организма пациента на воспалительный процесс можно было судить только после анализа соответствия клинических показателей и результатов различных лабораторных данных.
Фазы течения острого гематогенного эпифизарного остеомиелита у новорожденных отличались от трех известных стадий у детей старшего возраста. На основании проведенного нами клинико-инструментального исследования с учетом патогенеза заболевания для точной характеристики процесса были определены две стадии эпифизарного остеомиелита: интраэпифизарная - ранняя, стадия формирования воспалительного очага внутри хряща, эквивалентная интрамедуллярной фазе у взрослых и внеэпифизарная - характеризующаяся не только изменениями в эпифизе, но и наличием контактного артрита и формированием параартикулярной флегмоны.
Клиническая картина характеризовалась следующими признаками — повышение температуры тела до 38,4+0,4 С, зарегистрировано у 79 больных (71,8%); беспокойство больного при пеленании, отказ от груди, нарушение сна отмечали у 84 детей (76,4%). Первыми местными признаками остеомиелита было уменьшение объема активных движений у 107 больных (97,3 %), нарушение функции и вынужденного положения пораженной конечности, отмечали резкое беспокойство больного при пассивных движениях у 96 детей (87,3%). У 35 больных с поражением проксимального эпифиза бедренной кости имела место стойкая сгибательная контрактура, приведение бедра к животу. Для поражения костей верхней конечности, большеберцовой и малоберцовой кости было характерно разгибательное положение конечности по типу псевдопареза. В области очага воспаления с 1-2 суток развивался отек мягких тканей, отмечалась неяркая гиперемия кожи. Из 99 больных с эпифизарным остеомиелитом бедренной, плечевой, большеберцовой и локтевой костей 69 имели признаки смежного артрита — наличие болезненности в суставе на фоне отека и гиперемии мягких тканей. Следует отметить, что в последующие сроки отек и гиперемия кожи не имели значительного нарастания пропорционально воспалительному процессу, сохранялась сглаженность кожных складок в области смежного сустава, его деформация, баллотирование надколенника при поражении дистального отдела бедра и проксимальных отделов голени. У одного ребенка на фоне острого гематогенного остеомиелита и тяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС на 14 сутки жизни развился язвенно-некротический энтероколит с перфорацией нисходящей ободочной кишки, по поводу чего ребенок был оперирован.
Результаты микробиологических исследований
Всем больным выполняли рентгенологическое обследование в стационаре в острую фазу воспаления и на последующих этапах лечения. Для определения специфичности метода оценивали рентгенологические данные здоровой контрлатеральной кости.
Рентгенография при поступлении выполнена 89 новорожденным. Ранним рентгенографическим признаком остеомиелита служило расширение суставной щели на стороне поражения, однако оно было зарегистрировано на 3 сутки заболевания только у 9 из 16 пациентов с поражением проксимального эпифиза плечевой кости иу 7 из 39 — с поражением проксимального эпифиза бедра. Расширение суставной щели тазобедренного сустава на рентгенограммах определяли у 27 из 39 больных в более поздние сроки (от 7 до 10 сут. от начала заболевания) при этом в 9 случаях сопутствовали признаки подвывиха в суставе. Усиление контуров мягких тканей в области воспалительного очага встретилось в 67 случаях (60,9%).
Костно-деструктивные изменения регистрировались на сроках от 7 до 30 сут. от начала заболевания и были обнаружены у 74 новорожденных (67,3%). Непосредственными рентгенографическими признаками были очаги разрежения костной структуры и деструкция метафиза, вторично вовлеченного в процесс при эпифизарном остеомиелите (65 больных, 59%), линейный периостит у 9 пациентов (8,1%) (табл. 10). На данном этапе рентгенографическое исследование характеризовалось недостаточной чувствительностью (67,3%) при 100 % специфичности (отсутствие ложноположительных заключений на здоровой стороне). Об «обрывном» характере течения воспалительного процесса говорили лишь в тех случаях, когда в течение 3 мес. от начала заболевания отмечали восстановление костной структуры или стойкое отсутствие изменений. Такой вариант течения был в 14 случаях (12,72%), диагноз был установлен на основании клинико-лабораторных, ультразвуковых данных, бактериологических и цитологических исследований суставного выпота.
Таким образом, рентгенологическое обследование на ранних сроках заболевания характеризовало только состояние суставной щели, непосредственные костно-деструктивные изменения в острый период ОГО были выявлены только у 74 больных (67,3%), что связано не только с наличием «обрывных» форм, но и с возрастными особенностями эпифизов. Рентгенография не могла достоверно характеризовать истинный объем поражения, так как часть пораженного эпифиза не определялась на снимках и была выявлена в процессе этапного обследования, когда начиналась минерализация пострадавших отделов кости.
Из ПО пациентов 94 (85,5%) УЗИ было выполнено при поступлении в стационар и всем на протяжении лечения. При исследовании эпифиза производилось смещение датчика вокруг оси конечности, чем достигался осмотр эпифиза и метафизарной зоны в трех проекциях, что повышало вероятность обнаружения воспалительного очага в описываемых зонах. Для достоверности полученных результатов обязательно проводили осмотр по той же методике и на здоровой контралатеральной конечности. Ряду больных осуществляли ультразвуковой мониторинг на протяжении лечения в стационаре и на последующих этапах.
УЗИ, проведенное на 2 сутки от начала заболевания, у 14 больных из 39 выявило гиперэхогенный очаг в проксимальном эпифизе плечевой кости (рис. 21), у 23 — неоднородность эхоструктуры эпифизарных хрящей бедренной кости. У 2 больных на этом сроке заболевания УЗИ изменений не зарегистрировано. Специфичность метода составила 95,7%, чувствительность — 97,9%. Повышение эхогенности эпифиза соответствовало ранним признакам интраэпифизарной фазы гематогенного остеомиелита
При проведении эхографии на 5-7 сутки заболевания у 24 больных эхографические изменения зарегистрированы у всех пациентов, у 15 определяли деформацию и гофрированость суставной поверхности у, в 10 -утолщение суставной капсулы и повышение эхогенности внутрисуставной жидкости. При сроке заболевания более 7 суток имела место периостальная реакция (в 15 из 24 случаев), неровность и узурация метафизарной зоны кости, отек и утолщение мягких тканей в зоне пораженного сегмента конечности - 13 пациентов (12,32%). Признаки поздних осложнений острого гематогенного эпифизарного остеомиелита, сопровождающихся нарушением целостности суставной капсулы и формированием межмышечной флегмоны, были выявлены у 3 детей. В одном наблюдении имел место метадиафизарный остеомиелит, на сонограмме выявлен дефект кортикального слоя в метафизе с окружающим его мягкотканным компонентом. Клинически у данного больного имела место -остеомиелитическая флегмона бедра, рентгенологически в острую фазу костно-деструктивных изменений выявлено не было.
В последующие сроки выявляли деформацию эпифизов, реакцию надкостницы, подтвержденную рентгенограммами, отечность мягких тканей (рис. 22).
Ультразвуковое обследование
У 37 детей (33,6%) удалось купировать воспалительный процесс при помощи консервативного лечения, когда дети поступили в стационар на сроках 4,5+0,7 сут. от начала заболевания, при этом признаки смежного артрита были умеренными и уменьшались на фоне проводимого медикаментозного лечения.
Стартовую этиотропную терапию назначали с учетом тяжести состояния больного, степени интоксикации, количества и локализации остеомиелитических очагов. Антибактериальная терапия включала от 2 до 4 курсов длительностью от 8 до 12 дней внутривенно. У новорожденного без антибактериального анамнеза при местной форме заболевания с умеренными признаками воспалительной интоксикации стартовой комбинацией служили цефалоспорин + аминогликозид (амикацин в дозе 20 мг/кг/сут каждые 12 часов). Начинали с назначения цефалоспорина I поколения (цефазолин в дозе 80-100 мг/кг/сут каждые 8 часов), однако, если имели место выраженные общие признаки воспаления или было несколько остеомиелитических очагов, то стартовым был цефалоспорин III поколения (цефотаксим 80-100 мг/кг/сут). Этиотропную терапию усиливали при отсутствии выраженной клинико-лабораторной положительной динамики на протяжении 3 суток от начала лечения.
На фоне выраженных симптомов инфекционного токсикоза, проявляющихся значительным нарушением общего состояния, резким сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону «юных» форм, высоким уровнем С-реактивного белка, положительным прокальцитониновым тестом 0,5 нг/мл, а также больным в очень тяжелом состоянии, находящимся на ИВЛ в связи с кардио-респираторными проблемами, сопутствующей соматической патологией, тяжелым поражением центральной нервной системы, с момента поступления были назначены антибиотики резерва (меронем в разовой дозе 20 мг/кг 3 раза в сут., тиенам 20 мг/кг 4 раза в сут.). Дальнейший курс определяли с учетом высеваемой микрофлоры. В двух случаях, когда в качестве возбудителя выступал метициллинрезистентный Staphylococcus aureus, препаратом выбора явился ванкомицин, назначаемый в виде монотерапии в разовой дозе 15-20 мг/кг 3 раза в сут., с дальнейшим переходом на антибиотики цефалоспоринового ряда в комбинации с аминогликозидом (амикацин).
Иммункорригирующую терапию проводили по принципу пассивной иммунизации, так как в периоде иммунологического кризиса, на фоне повышенного потребления факторов противоинфекционной защиты, попытки повышения напряженности иммунитета за счет дополнительной антигенной стимуляции анатоксинами были сочтены неоправданными и опасными для ребенка. Всего иммунную терапию провели 16 больным (69%). 68 из них получали внутривенные введения иммуноглобулина нормального человеческого курсами от 3 до 7 введений через сутки, 13 пациентам вводили антистафилококковый иммуноглобулин № 5 и 25 — антистафилококковую плазму курсом до 5 введений. В 8 случаях использовали препарат «Ликопид». 5 пациентам проводили курсы ультрафиолетового облучения крови после стабилизации состояния.
Процедуры новорожденные переносили хорошо, осложнений не отмечено. У 29 новорожденных при высоком риске развития кровотечения в качестве дотации факторов свертывания проводили инфузии свежезамороженной плазмы. Реакций и осложнений при этом не отмечено.
Для дополнительного воздействия на остеомиелитический очаг после его дренирования к лечению подключали физиотерапию. Основным методом была УВЧ терапия, обладающая быстрым противовоспалительным и противоотечным эффектом и разрешенная в периоде новорожденности. Обладая выраженным методом в инфильтративной фазе воспаления, на более поздних сроках заболевания УВЧ создавало угрозу избыточной экссудации в полость сустава в силу активации кровообращения и ускорения кровотока. Кроме того, было недопустимо длительное применение УВЧ, поскольку стимуляция роста соединительной ткани могла препятствовать восстановлению ростковых зон пораженных костей.
Воздействие низкионтенсивным лазерным излучением требовало меньшего времени на сеанс (180 сек.), могло проводится длительно (до 15 процедур), не вызывая побочных эффектов и опасности передозировки, что было более удобным в назначении ее новорожденным.
В основной группе (п=40) после 2 сеансов УВЧ начинали НИЛТ курсом 10-12 сеансов, в контрольной (п=42) с 5 + 2 сут. пребывания в стационаре проводили УВЧ курсом до 8 процедур Показаниями к проведению лазеротерапии служили: 1. Состояние пациента средней тяжести или удовлетворительное. 2. Дренированный гнойный очаг. 3. Температура тела не выше 37,4С. 4. Отсутствие лейкоцитопении. 5. Отсутствие фотосенсибилизации у родителей.
При назначении низкоинтенсивной лазерной терапии детям первого месяца жизни с ОГО руководствовались тем, что гнойно-септическое заболевание всегда является стрессорным фактором и протекает с повышенной симпатикотонической активностью вегетативной нервной системы (Гладкова Н.Д., 1998). Следует отметить, что надочаговое воздействие лазера при эпифизарной локализации приобретало еще и надсосудистый компонент - облучение зон прохождения крупных сосудистых магистралей, так называемое надвенное облучение крови (НВЛОК).
