Введение к работе
Актуальность проблемы
До настоящего времени острый гематогенный остеомиелит (ОГО) занимает особое место среди гнойных хирургических инфекций детского возраста, характеризуясь тяжелым течением, трудностью ранней диагностики и частотой неблагоприятных исходов, хронизации и осложнений. Успешный исход лечения детей с ОГО зависит от: ранней постановки диагноза, адекватного хирургического вмешательства, выполненного в срок и в достаточном объеме, адекватной консервативной терапии (Цыбин А.А., Машков А.Е., 2010).
В условиях амбулаторно-поликлинического и стационарного звена любое острое хирургическое заболевание должно распознаваться незамедлительно (Harik N.C. et al., 2010; Milicent K. Et al., 2009). Однако это не подтверждается практической деятельностью лечебно-диагностических учреждений. Многие исследователи (Стрелков Н.С. с соавт., 2006; Yomagishi Y., 2009) отмечают недостаточную информативность традиционных способов диагностики остеомиелита в ранней стадии его развития. Особая сложность возникает при идентификации очага воспаления у детей первых месяцев жизни. Вследствие этого, врачами всех уровней и специальностей как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах, допускается большой процент диагностических ошибок.
При ОГО в раннем периоде (до трех суток) происходит миграция провоспалительных цитокинов в очаг воспаления. Этот период характерен для всех больных с ОГО вне зависимости от дальнейшего течения заболевания. На фоне оперативного и консервативного лечения течение ОГО может быть либо гладким, либо осложненным (хронизация: формирование свищей, очагов деструкции). Следует учитывать, что признаки формирующегося остеопороза определяются на рентгенограммах не ранее 1 месяца с момента заболевания. Причем процесс остеопороза развивается у всех детей перенесших ОГО (иммобилизация, ограничение функции на фоне затихающего воспаления костной ткани). Важно на ранних этапах течения заболевания определить показатели позволяющие внести пациента в группу риска по хронизации процесса. Это позволит скорректировать терапию и, возможно, предотвратить хронизацию. Определение уровней маркеров резорбции костной ткани позволит сформировать группу риска. В целом в литературе широко освещаются вопросы определения маркеров костной резорбции в первую очередь у взрослых в период менопаузы и на фоне приема препаратов, ведущих к развитию остеопороза. У детей с воспалительными заболеваниями костной ткани и, в частности, с острым гематогенным остеомиелитом, анализ этих показателей не проводился. В доступной литературе нами не обнаружено исследований данного вопроса. Исследование уровня остеокальцина и С-концевых телопептидов у здоровых детей проведено в 2002 году на базе Научного центра здоровья детей РАМН, г. Москва (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2002).
К сожалению, в лечебной сети до сих пор используются рутинные общеклинические методы исследований с низкой диагностической значимостью (Пыхтеев В.А., Друзюк Е.З., 2006). В связи с этим изучение показателей метаболизма костной ткани и белков острой фазы воспаления у хирургических больных с применением современной и доступной диагностической аппаратуры позволит не только проводить раннюю диагностику ОГО, но и обеспечит возможность прогнозирования течения воспалительного процесса.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения ОГО у детей путем внедрения лечебно-диагностического комплекса, позволяющего осуществлять профилактику местных некротических и септикопиемческих осложнений на основании определения выраженности деструктивных процессов в кости.
Задачи исследования:
-
Разработать клинико-диагностический комплекс по прогнозированию течения ОГО у детей с применением современной диагностической аппаратуры.
-
Определить уровни TNF-, СРБ и маркеров метаболизма костной ткани, позволяющих проводить диагностику ОГО на ранних стадиях заболевания.
-
Определить динамику изменений уровней TNF-, С-реактивного белка, маркеров метаболизма костной ткани у больных с ОГО при неосложненном и осложненном течении заболевания.
-
Определить чувствительность и специфичность исследования уровней TNF-, СРБ и маркеров метаболизма костной ткани.
-
Разработать и внедрить способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний, способствующий профилактике местных некротических и септикопиемческих осложнений у детей.
Научная новизна:
-
Впервые определены уровни маркеров метаболизма костной ткани у детей с ОГО, что позволяет подтвердить диагноз ОГО на ранних стадиях патологического процесса.
-
Впервые у детей с ОГО разработан диагностический комплекс (СРБ, TNF- и маркеры метаболизма костной ткани), позволяющий определить риск развития гнойно-воспалительных осложнений и перехода процесса в хроническую форму.
-
Разработан и внедрен способ лечения гнойно-воспалительных затолеваний, позволяющий снизить частоту местных некротических и септикопиемческих осложнений у детей (Патент на изобретение РФ № 2383347 “Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний и профилактики местных некротических и септикопиемических осложнений у детей”).
Практическая значимость работы:
Определены уровни маркеров метаболизма костной ткани у детей с ОГО. Разработаны критерии оценки показателей уровней БОФ и маркеров метаболизма костной ткани, позволяющие проводить раннюю диагностику острого гематогенного остеомиелита, а также прогнозировать развитие осложнений и хронизации воспалительного процесса. Разработанный и внедренный способ лечения у детей с ОГО позволяет проводить профилактику местных некротических и септикопиемческих осложнений.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты исследования внедрены в работу экстренного и гнойного хирургических отделений ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; хирургических кабинетов МУЗ г. Ставрополя «Городская поликлиника №3» и МУЗ г. Ставрополя «Детская городская поликлиника №3». Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию». Изданы методические рекомендации.
Положения выносимые на защиту:
На защиту выносится научно-практическое решение задачи ранней диагностики и прогнозирования течения острого гематогенного остеомиелита в детском возрасте. Отмечается недостаточная информативность традиционных способов диагностики остеомиелита в ранней стадии его развития. Разработаны критерии позволяющие проводить раннюю диагностику ОГО у детей. Разработан диагностический критерий активности воспалительного процесса - концентрация цитокинов и маркеров метаболизма костной ткани у больных с острым гематогенным остеомиелитом, позволяющий определить риск развития осложнений и хронизации процесса. Разработан и внедрен способ лечения гнойно-воспалительных затолеваний, способствующий профилактике местных некротических и септикопиемческих осложнений у детей.
Апробация работы:
Основные положения диссертационного исследования были доложены на XIV-XVII Ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2006-2009гг.), симпозиуме детских хирургов «Остеомиелит у детей» (Ижевск, 2006г.), Втором съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009г.), заседаниях и конференциях хирургов и детских хирургов Ставропольского края (Ставрополь, 2006-2010гг.), Российском симпозиуме детских хирургов с международным участием (Ставрополь, 2009г.), XVI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009г.), The first scientific medical conference for studens and young researchers in english (Ставрополь, 2009г.), IV Europaediatrics (Москва, 2009г.).
Публикация результатов исследования:
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Патент на изобретение РФ № 2383347 “Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний и профилактики местных некротических и септикопиемических осложнений у детей” от 10.03.2010г /Моторина Р. А., Минаев С.В., Доронин В.Ф., Лескин В.В./.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель включает 170 источников, из них 104 – зарубежных авторов.
