Введение к работе
Актуальность темы
Гнойно-септические заболевания являются наиболее частой патологией в структуре детских хирургических болезней-Из них острый перитонит составляет 6,2-25,6% от общего числа заболеваний, требующих неотложной хирургической помо-ди (Ю.Ф.Исаков с соавт.,1988; А.Г.Баглаенко, Ю.М.Попенко, 1996; Я.Б.Юдин с соавт. 1998).
Расширение и углубление знаний о патогенезе и клинике іеритонитов, совершенствование хирургического и общего аечения существенно улучшили исходы заболеваний. Вместе : тем большая частота осложнений и сохраняющаяся достаточно высокая летальность у детей не могут удовлетворять клиницистов (А.А.Синовец, 1986; Д.Горовитс, 1996; С.В.Весе-тый, 1998).
Летальность от острого перитонита в детском возрасте, несмотря на все последние достижения микробиологической іауки в создании новых мощных антибактериальных средств, ювершенствование оперативной техники, остается недопустимо высокой, достигая по данным различных авторов 17,6% і выше (В.М.Шан-Син, 1989; С.М.Антонюк с соавт., 1996). Бо-іее того, некоторые современные исследователи считают, что г настоящее время количество осложнений и процент неудов-тетворительных результатов имеет тенденцию к росту (Ю.В.-Залтайтис с соавт.,1996; О.А.Беляева, 1996).
Одной из основных причин неудовлетворительных результатов при остром перитоните в детском возрасте является іарушение гомеостаза внутренних сред организма в результате развития синдрома эндогенной интоксикации, который в сонечном итоге приводит к декомпенсации естественных де-токсикационных систем организма с развитием полиорганной іедостаточности, что чаще и обуславливает летальный исход В.В.Николайчик, 1991; Collin M.F. et al., 1991).
В последнее время все чаще применяются критерии эндо-токсикоза, которые имеют математическую выраженность: вровень молекул средней массы (МСМ)(Н.И.Габриэлян,
2 1985),сорбционная способность эритроцитов (ССЭ) (В.С.Васильев, В.И.Комар,1983), определение количества естественных клеток-киллеров периферической крови (А.С.Зверкова с со-авт., 1988), определение сигма-СОЭ (А.А.Василишин,1998) и другие.
Наряду с совершенствованием инфузионных методов коррекции эндогенной интоксикации широко внедряется энтераль-ная детоксикация при инфекционных (Н.А.Беляков, 1991), терапевтических (А.К.Дубровский, Н.Н.Белов, 1981; А.А.Чуйко с соавт., 1993) и хирургических заболеваниях (В.С.Земсков с соавт., 1989;Т.Я.Будагов, 1992; Е.Д.Молюк, А.В.Процкж, 1993; В.С.Коноплицкий, 1996). По данным указанных авторов энте-ральное введение сорбентов позволяет существенно снизить уровень эндогенной интоксикации, уменьшить продолжительность и интенсивность инфузионной терапии, сократить сроки лечения и улучшить исходы заболевания.
Вместе с тем, энтеросорбция недостаточно увязывается с состоянием желудочно-кишечного тракта. При перитоните у детей функциональное состояние желудка, определяющее секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта и динамику выздоровления, изучалось недостаточно. В последнее время все большее значение придается экспресс рН-метрии желудка при помощи микрозондов ( В.Н.Чернобровый 1989; 1991; Angerer М. et al., 1990; Moore J.G. et al., 1992) как метода контроля за гомеостазом внутренних сред организма.
Даный способ полностью оправдан, так как по мнению авторов, большое влияние на течение перитонита в современных условиях оказывает влияние рН желудка (Ю.Я.Лея с соавт., 1984; Lambert J. et al., 1992; Konturek J.M., et al, 1993).
При гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости в результате интоксикации изменяются секреторная функция желудка, угнетается моторика всего желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь утяжеляет течение основного патологического процесса, увеличивает степень интоксикации организма, ведет к образованию порочного круга.
Комплексная оценка синдрома эндогенной интоксикации с
учетом динамики рН желудка у детей с перитонитами не на-лла распространения ни в клинической практике, ни в медицинской литературе, а приведенные данные по каждому из шх зачастую взаимоисключающие (В.Н.Чернобровый, 1991; /allot Т. et al., 1988).
Вместе с тем, исследование кислотообразующей функции келудка как одного из показателей выраженности эндотокси-соза у детей с перитонитом, своевременная и адекватная кор-эекция этих нарушений могут послужить существенным ре-?ервом улучшения результатов детоксикациониои терапии и исходов заболевания.
Цель исследования:
Улучшение результатов комплексного лечения детей с пе-зитонитами путем медикаментозной нормализации гомеостаза шутренних сред организма с учетом рН желудка.
Задачи исследования:
1.Изучить динамику синдрома эндогенной интоксикации у детей с перитонитом с помощью определения лейкоцитарного индекса интоксикации,гематологического показателя интокси-сации, уровня молекул средней массы, количества естественных клеток-киллеров периферической крови, общего количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов.
2.Изучить кислотообразующую функцию желудка у детей с іеритонитом, сопоставляя ее показатели с выраженностью шдотоксикоза и особенностями течения заболевания.
З.Выяснить оптимальные схемы коррекции нарушений кислотообразующей функции желудка в зависимости от характера перитонита и выраженности синдрома эндогенной интоксикации.
4.Разработать практические рекомендации по использованию коррекции нарушений кислотообразующей функции же-тудка в комплексном лечении перитонита у детей.
Научная новизна
Впервые при перитоните у детей сопоставлены результаты комплексного изучения синдрома эндогенной интоксикации ; нарушениями кислотообразующей функции желудка на раз-1ых стадиях патологического процесса, выявлены определен-
4 ные законоиерности их взаимозависимости. Это углубляет теоретические представления о патогенезе эндогенной интоксикации при перитоните и обосновывает план индивидуализированной детоксикационной терапии.
Впервые изучена эффективность влияния коррекции нарушений кислотообразующей функции желудка на выраженность эндогенной интоксикации у детей с перитонитом.
Впервые разработаны методики медикаментозного снижения выраженности синдрома эндогенной интоксикации организма в зависимости от доминирующего звена эндотоксикоза, с учетом кислотообразующей функции желудка как одного из показателей гомеостаза внутренних сред организма.
Практическая значимость работы
Практическое значение полученных результатов состоит в том, что разработан рациональный комплекс исследований звеьев синдрома эндогенной интоксикации в сопоставлении с общеклиническими ее проявлениями и кислотообразующей функции желудка, позволяющий представить максимально объективизированную характеристику выраженности интоксикации на различных этапах лечения.
Дополнение традиционного лечения перитонитов у детей медикаментозными препаратами, которые нормализуют гомеостаз внутренних систем организма, значительно ускоряет дезинтоксикацию организма, что в свою очередь позволяет сократить интенсивность и сроки инфузионной терапии, а также длительность стационарного лечения.
Положения, выносимые на защиту:
комплексное иследование ЛИИ, ГПИ, уровня МСМ, количества ЕКК, количества лейкоцитов периферической крови и СОЭ в сопоставлении с общеклиническими показателями гомеостаза организма и значениями рН-метрии желудка позволят получить объективную оценку синдрома ЭИ при перитоните у детей.
дополнение комплексного лечения перитонита препаратами, которые способствуют нормализации гомеостаза внутренних сред организма, в частности эспумизаном и маалоксом, позволяет снизить выраженность синдрома ЭИ и нормализо-
5 вать кислотообразующую функцию желудка.
- эспумизан и маалокс оказывают неравнозначное влияние на разные звенья естественных систем детоксикации, что должно учитываться при составлении программы дезинтоксика-ционной терапии.
Апробация и результаты внедрения исследований:
Материалы работы изложены и обсуждены на республиканских, областных научно-практических конференциях и симпозиумах (Киев, 1997, 1998; Винница, 1998, 1999; Хмельницкий, 1998) и др.
Внедрение в практику
Разработанные методы медикаментозного снижения выраженности синдрома эндогенной интоксикации организма детей в зависимости от доминирующего звена эндотоксикоза с учетом кислотообразующей функции желудка внедрены в практику отделений Винницкой областной клинической больницы, Хмельницкой областной клинической больницы МЗ Украины.
Теоретические выводы и предложенные новые методики диагностики и лечения перитонита у детей внедрены в лекционный и практический курс кафедр хирургии и ортопедии детского возраста, педиатрии, поликлинической терапии Винницкого государственного медицинского университета им. Н.И.-Пирогова.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 153 страницах машинописи (текстовая часть - 130 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 16G работ отечественных авторов (СНГ) и 52 работы зарубежных авторов. Диссертация содержит 7 рисунков и 16 таблиц.
