Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Анатомия полового члена 11
1.2 Генетические аспекты и морфогенез мужского фенотипа 12
1.3 Причины формирования деформации полового члена 15
1.4 Оперативные вмешательства на мужских наружных половых органах 18
1.4.1. Методы коррекции девиаций полового члена в детском возрасте 20
1.4.2. Сроки оперативного лечения пациентов с аномалиями полового члена, сопровождающимися деформацией 41
1.4.3. Подготовка операционного поля и шовный материал 42
1.5 Качество жизни пациентов с аномалиями мочеполового тракта и результаты лечения (данные литературы) 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1 Оценка местных изменений 51
2.1.1 Оценка деформации полового члена 51
2.1.2 Дополнительные методы обследования 65
2.2. Метод статистического анализа результатов исследования 78
2.3 Методы коррекции деформации полового члена у детей 80
2.2.1 Коррекция деформации кавернозных тел при гипоспадни 84
2.2.2 Коррекция деформации кавернозных тел при эписпадии, экстрофии мочевого пузыря 99
ГЛАВА 3. Результаты и обсуждение 107
Заключение 114
Выводы: 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Причины формирования деформации полового члена
- Сроки оперативного лечения пациентов с аномалиями полового члена, сопровождающимися деформацией
- Дополнительные методы обследования
- Методы коррекции деформации полового члена у детей
Введение к работе
Актуальность темы.
Аномалии органов мочеполовой системы относятся к наиболее распространённым и составляют около 40% от всех врожденных пороков развития (Пытель А.Я. 1969, Лопаткин H.A., Люлько A.B. 1987). Деформация полового члена при гипоспадии, эписпадии, экстрофии мочевого пузыря является одной из частых аномалии полового члена, уступая в этом лишь меатостенозу и фимозу. Данная патология приводит к нарушению половой и детородной функции, а при тяжелых формах заболевания половой акт может быть просто невозможен. Частота искривления ствола полового члена, по данным различных авторов, колеблется от 0,1% до 0,8% у младенцев мужского пола (Люлько A.B. с соавт., 1981; Retik A.B. et al., 2002). Среди пациентов урологического профиля эта патология составляет от 1 до 4 % (Лопаткин H.A., Люлько A.B. 1987; Пугачёв А.Г. 1993; Трапезникова М.Ф. 1993). В среднем в популяции она встречается у 0,7% мужчин (Gallentine M.L. et al., 2001). При этом отмечен рост числа больных с этой аномалией с 0,4 до 4% за последние два десятилетия (Hussain N. et al. 2002). Сложности ранней диагностики деформации полового члена, особенно в младенческом возрасте диктуют необходимость поиска новых современных методов обследования данного порока. Необходимы более точные критерии, характеризующие сложность проявлений порока и прогноз лечения заболевания. Нужны простые и доступные методы измерения всех форм деформации полового члена. Требуется удобная клиническая группировка или развернутая классификация искривления кавернозных тел с учетом степени деформации и вариантов проявления порока, для упрощения выбора тактики лечения. В настоящее время нет единого мнения в выборе способа хирургического вмешательства и сроках оперативного лечения этого порока. Многие авторы используют щадящие (паллиативные) методики расправления кавернозных тел без иссечения врожденной рубцовой хорды, что нередко при тяжелых формах гипоспадии приводит к рецидиву деформации в период активного роста кавернозных тел в пубертатном периоде. По данным взрослых урологов (П.А. Щеплев 1984, Ковалев В.А. 2000) остаточная деформация полового члена после коррекции тяжелых проксимальных форм гипоспадии (мошоночная, промежностная) составляет до 10-20%.
Несмотря на значительное количество работ в современной литературе, освещающих различные аспекты этой сложной проблемы, до настоящего времени ряд вопросов, касающихся диагностики, выбора метода лечения, принципов послеоперационного ведения, остаются дискутабельными, что подтверждает актуальность настоящего исследования.
Таким образом, лечение деформации кавернозных тел полового члена предполагает комплексный подход: предварительное обследование больных, определение оптимального метода хирургического лечения, выбор рационального ухода за операционной раной, вместе с мерами профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде, с системой амбулаторного контроля и оценкой отдалённых результатов проведённого лечения. Решению этих проблем и посвящена данная научная работа.
Цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: качественное улучшение результатов хирургической коррекции искривлений полового члена у детей.
Задачи:
1. Изучить структурный состав пациентов с деформациями полового члена, в зависимости от основной патологии, возраста пациента, степени и формы деформации.
2. Разработать методику измерения угла деформаций полового члена для объективной оценки степени искривления и изучить методы создания искусственной эрекции у детей младшего возраста, определить наименее инвазивный.
3. Определить оптимальные методы коррекции деформации кавернозных тел в зависимости от сложности порока. Предложить надежный метод лечения угловых деформаций полового члена при гипоспадии.
4. Выбрать оптимальный метод лечения деформации кавернозных тел при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря.
5. Провести анализ отдалённых результатов лечения деформаций полового члена, исследовать причины возникновения послеоперационных осложнений.
6. Разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
Новизна исследования.
Предложена современная достоверная методика выявления деформации кавернозных тел для детей различного возраста, применяемая в амбулаторных условиях и во время операции. Предложена новая методика измерения угла искривления кавернозных тел для дугообразных и угловых деформаций, которая позволила определить степень деформации полового члена.
Впервые предложен алгоритм обследования больных, обозначен и обоснован перечень обязательных и дополнительных исследований для всех форм искривлений полового члена.
Выявлено, что помимо соединительнотканной хорды причиной деформации могут быть: короткая уретра (гипоплазия стенки мочеиспускательного канала); диспластичная кожа полового члена, сращенная с кавернозными телами; соединительнотканные тяжи мясистой оболочки кавернозных тел; врожденный дефицит белочной оболочки (отставание роста волярной поверхности кавернозных тел у детей с гипоспадией, которых впервые начинали оперировать уже в подростковом возрасте).
Впервые обоснован дифференцированный подход к лечению. В зависимости от причин и степени деформации кавернозных тел предложены разные методики хирургической коррекции отличные по объему. Определены четкие показания для каждого метода.
Впервые разработан и внедрён в практику новый метод коррекции грубых угловых деформаций полового члена, основанный на пластике белочной оболочки свободными лоскутами деэпителизированной кожи.
Проведен анализ отдаленных результатов лечения больных с гипоспадией, эписпадией, другими вариантами деформаций.
Определены оптимальные способы ведения послеоперационной раны после расправления кавернозных тел. Предложены меры профилактики ближайших и отдаленных осложнений лечения (воспаления и рубцевания).
Установлены четкие сроки оценки результатов лечения деформации полового члена в катамнезе. Учитывая активный рост кавернозных тел в пубертатном периоде и возможность возникновения вторичной деформации кавернозных тел полового члена у ранее оперированных больных, считаем обязательным обследование всех мальчиков в возрасте 13-14 лет. Считаем, что допустимая остаточная деформация не должна превышать 20 градусов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Выбор метода операции зависит от степени деформации полового члена, составных элементов порока и осложняющих факторов.
2. Дорсальная пликация белочной оболочки кавернозных тел считается методом выбора для лечения легких форм деформации полового члена(20 — 30 градусов).
3. Дорсальная пликация не может быть использована как основной метод при коррекции средних и тяжелых формах девиации более 30 градусов, поскольку приводит к неоправданному укорочению длины полового члена на 15-30%.
4. Коррекция деформации кавернозных тел более 30 градусов предусматривает полное иссечение хорды, рассечение всех фасций (Бакка, мясистой оболочки) и пликации белочной оболочки.
5. Коррекция искривления кавернозных тел с использованием пластики белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи позволяет достигнуть хорошего результата с сохранением длины полового члена.
6. Основным показанием к «графтингу», пластике белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи, считаем случаи тяжелой деформации более 50 градусов, за счет локальной угловой деформации или случаи диспропорционального роста кавернозных тел, с отставанием вентральной порции (в случаях поздней коррекция гипоспадии у подростков).
7. Лучшие результаты получены при оптимальном выборе метода операции и проведении полного курса противорубцовой терапии в послеоперационном периоде. Наиболее эффективным методом профилактики рубцевания кожи ствола считаем фиксацию полового члена к передней брюшной стенке с одновременным применением противорубцовых и андрогенсодержащих мазей.
8. Пациенты с тяжелой деформацией кавернозных тел, оперированные в раннем детском возрасте, требуют обязательного контроля результатов расправления кавернозных тел в период полового созревания, так как минимальная остаточная деформация в период активного роста кавернозных тел может привести к значительному усилению искривления.
Практическая значимость.
Предложенная методика измерения угла, определение формы деформации полового члена, наряду с изучением антропометрических характеристик является ключевым в выборе тактики лечения пациентов с искривлением полового члена.
Предложенные пробы с артифициальной эрекцией, как в дооперационном периоде, так и интраоперациопно с контролем на всех этапах операции позволяют оптимизировать тактику лечения и прогнозировать результат.
Необходим диспансерный контроль уролога-андролога за пациентами с тяжелой деформацией кавернозных тел, оперированными в раннем детском возрасте, так как минимальная остаточная деформация в период активного роста кавернозных тел (пубертатный период) может привести к значительному усилению искривления.
Алгоритм обследования больных с деформацией полового члена определяет перечень обязательных и дополнительных исследований для каждой формы заболевания.
Представленный алгоритм лечения деформации полового члена позволяет определить оптимальный метод оперативного лечения для каждого конкретного больного.
Рациональный выбор метода операции (пликации, корпоропластика, иссечение хорды и тяжей мясистой оболочки) в сочетании с проведением полного курса противорубцовой терапии в послеоперационном периоде обеспечивают максимальный эффект коррекции девиации полового члена. Наилучший метод профилактики рубцевания кожи ствола считаем применение противорубцовых и андрогенсодержащих мазей в сочетании с механическим растяжением рубца (пластырной фиксацией полового члена к передней брюшной стенке).
Основным показанием к пластике белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи считаем случаи тяжелой деформации более 50 градусов, за счет локальной угловой деформации или случаи диспропорционального роста кавернозных тел, с отставанием вентральной порции (в случаях поздней коррекция гипоспадии у подростков). Данный метод показан также больным с микрофалусом при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря.
Предлагаемая схема лечения деформации полового члена предполагает одномоментный способ коррекции порока, что позволяет уменьшить число операций и сократить продолжительность лечения больных, что сопровождается значительным экономическим эффектом.
Внедрение результатов в практику. Разработанный алгоритм диагностики и хирургического лечения деформации полового члена, новые методики операций, современные методы обследования и схемы послеоперационного ведения больных успешно применяются в урологическом отделении ДГКБ Св. Владимира (г. Москва) и плановом отделении Тушинской детской больницы (г. Москва). Результаты работы включены в курс лекций по вопросам детской урологии-андрологии и детской хирургии слушателей ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно — практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО МЗ РФ и врачей ДГКБ Св. Владимира 24.10.08г.
Материалы исследования были доложены на 6-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», на заседаниях Российской школы по детской урологии-андрологии (г.Москва) 25-26октября 2007г., на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов 11 октября 2007г., на 6-ом Российском научном Форуме «МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ и ДОЛГОЛЕТИЕ» (г. Москва) 19-20 февраля 2008 года. На третьем всероссийском конгрессе профессиональных андрологов (Дагомыс, г.Сочи) 27-29апреля 2007г. Иа 6-ом Российском научном Форуме «МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ и ДОЛГОЛЕТИЕ» (г. Москва) 19-20 февраля 2008 года. На II Международном конгрессе «Гипоспадия и нарушения полового развития» (Рим (Италия)) 16-18 ноября 2007.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Из них 1 в центральной печати: журнал «Детская хирургия».
Настоящая работа выполнена на кафедре детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (заведующий кафедрой - профессор Соколов Ю.Ю., ректор РМАПО - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.) на базе Детской больницы Св. Владимира (главный врач Касьянов П.П.) и Тушинской детской больницы (главный врач Куликова O.E.).
Причины формирования деформации полового члена
Пороки развития полового члена, сопровождающиеся деформацией кавернозных тел формируются в период внутриутробного развития плода. Все причины аномалий мочевой системы принято делить на эндо- и экзогенные. К эндогенным причинам относят мутации. К экзогенным - действие тератогенных факторов.
На генном уровне пол эмбриона определяется набором половых хромосом X и Y (гоносом). Несмотря на то, что Y хромосома содержит лишь около 2% гаплоидного генома, она содержит гены, контролирующие формирование пола. В её отсутствии, развитие эмбриона происходит по конститутивному полу, то есть по женскому типу. В настоящее время определена локализация около 100 генов в Y хромосоме. Основными из них являются; SRY (sex-determining region Y chromosome), DAX-1 (Dosage- sensitive Sex-reversal)TDF (testis determining factor), ZFY, TSPY (testis specific protein), AZF (фактор азооспермии), HY- ген фактора гистосовместимости, GBY ген (Черных В.Б. с соавт., 2001; Lopez М. et al, 1995; Cantrell MA. et al, 1998).
Задняя часть уретры развивается на индифферентной стадии развития эмбриона (4-6 неделях) из первичной клоаки, путём её разделения на мочеполовой синус и первичную прямую кишку. Эмбриональные закладки половых желёз развиваются изначально как бипотенциальные гонады. Из мезотелия на вентральной стороне мезонефроса (первичной почки) формируется стромальный компонент будущих гонад. Первичные половые клетки (гоноциты) мигрируют из первичной эктодермы в зачатки гонад с 15 по 32 день эмбриогенеза через энтодерму желточного мешка, где преобразуются в гонии (просперматогонии или оогонии) (Семенова-Тян- Шанская А.Т., 1973). Процесс преобразования первичных половых клеток в просперматогонии происходит под влиянием мужского генома, содержащего Y хромосому (в норме мужской кариотип представлен диплоидным набором 46, XY). Закладки гонад формируются в яички - дифференцируются клетки Сертоли, клетки Лейдига продуцируют андрогены, контролирующие развитие половых протоков и органов.
На 6-й неделе эмбриогенеза гонады уже дифференцированы по полу (Фалин. Л. И. 1968; Осипова ПР. 1997; Курило Л. Ф. 2000). Nagel W. (1922) установил, что к этому времени зачатки противоположного пола начинают дегенерировать. Под влиянием MIS (Mullerian inhibiting substance), продуцируемого клетками Сертоли, мюллеровы и парамезонефральные протоки у мальчиков регрессируют, а их остатки сохраняются в виде привеска яичка и других рудиментарных структур. У девочек мюллеровы протоки формируют фаллопиевы трубы, матку и проксимальную треть влагалища.
С 8-й недели проводящие пути репродуктивной системы, происходящие из вольфовых (мезонефральных) протоков, соединяются с протоками яичек и формируют эпидидимис.
На 9-ой неделе определяется цилиндрический половой бугорок с видимой коронарной бороздой, головкой и уретральными складками, с канавкой между ними по вентральной поверхности. Уровень секреции тестостерона на 11-18 неделе эмбриогенеза достигает такового у взрослого мужчины и обеспечивает морфогенез мужских половых органов, и в частности передней уретры. Выявлено повышенное содержание андроген- рецепторов в области формирования уретры у эмбриона (Kim K.S. et al., 2002). Свободные края складок соединяются, начиная с проксимального конца, и формируют туннель по вентральной поверхности полового члена. Тазовая часть уретральной трубки открываются в этот туннель, несколько дистальнее, при этом формируется уретра. Эти изменения происходят на 1213 неделе внутриутробного развития. В этот момент половой член укорочен и вентрально деформирован - отмечается явная схожесть с гипоспадическим пороком (Ammini А.С, Sabherwal U., et al, 1997г). С дальнейшим ростом и каудальным смещением формирующейся мошонки вентральная деформация исчезает. Kaplan, Lamm 1975 также подтверждают, что вентральная деформация полового члена может быть нормальной фазой развития полового члена у плода. Изучая абортивный материал вентральное искривление кавернозных тел было выявлено у 44% плодов.
Морфогенез наружных мужских половых органов завершается к 5 месяцу внутриутробного развития.
Кроме генов Y хромосомы, в морфогенезе мужских половых органов участвуют некоторые гены локализующиеся в аутосомах. На сегодняшний день установлено около 30 таких генов (Осипова Г.Р., 1997; Черных В. Б. с соавт., 2001).
Морфологические изменения в эмбриогенезе передней уретры, связанные с формированием гипоспадии и вентральной деформацией полового члена можно представить в виде нарушения трёх основных процессов: замыкание первичной уретральной площадки в трубку, редукцию первичной уретральной пластинки и развитие спонгиозного тела, дальнейший рост уже сформированного участка уретры.
Искривление полового члена, вызывается не рубцовым перерождением спонгиозного тела, а его недоразвитием с сохранением эмбриональной уретральной площадки на участке дистальнее наружного отверстия уретры и позади неё. По мере роста кавернозных тел, уретральная площадка не подвергается редукции, растягивается в поперечном направлении и занимает значительную часть вентральной поверхности полового члена - вызывая искривление. Исследования последних лет указывают так же на важную роль дефицита кожи вентральной поверхности кавернозных тел.
Сроки оперативного лечения пациентов с аномалиями полового члена, сопровождающимися деформацией
Проблема величины полового члена также берет свое начало с древних фаллических культов. Так в ремесленных и скульптурных изображениях древних индусов преобладали мужчины с очень длинными пенисами. Непомерно большой половой член является главной темой множества японских "книг на ночь", используемых на протяжении веков в качестве визуального возбуждающего средства
Bern S.L. 1972, сравнивая группу мужчин, перенесших в детстве операции по поводу гипоспадии, с контрольной группой, пришли к выводу, что, несмотря на одинаковую социальную и интеллектуальную активность, в первой группе было меньше специалистов высококвалифицированных профессий. Интересно, что сексуальная активность в этой группе была выше, даже в случаях неудачных эстетических результатов. Эти мужчины стремились доказать свою сексуальную пригодность всеми способами (как результат детской фиксации).
Идентификация собственной половой принадлежности происходит в возрасте 3-4 года. Болезни, госпитализация, хирургические манипуляции ведут к формированию кастрационного комплекса. Основываясь на данных, аналогичным перечисленным, Американская Академия Педиатрии рекомендует проводить хирургические вмешательства у детей в возрасте от 6 до 18 месяцев. Деформация половых органов должна быть устранена до того, как ребенок осознает свой генитальный дефект и до того, как его родители начнут формировать у ребенка эмоционально извращенную самоидентификацию.
Среди последних исследований на эту тему следует отметить проведенный в Голландии скрининг среди пациентов, страдавших гипоспадией. Среди 73 пациентов отличий в сексуальном поведении и эректильных показателях по сравнению с контрольной группой выявлено не было. Однако 33% (в контрольной группе 13%) имели проблемы с частотой сексуальных контактов, так как ограничивали свою сексуальную активность сознательно. Причиной этого считают фиксацию пациентов на внешнем виде полового члена в связи с большим количеством оперативных вмешательств, прогрессирование деформаций и неудовлетворительный косметический результат.
У пациентов, страдающих эписпадией, некоторые авторы приводят следующие результаты тестирования. В работе Silver et al. (1997) 8 из 10 обследуемых имели нормальную эякуляцию в объеме около 5 мл. Оценивая данные литературы в целом, можно говорить о том, что у 75% мужчин с эписпадиями наблюдалась эякуляция. В среднем 33 из 43 пациентов имели постоянные сексуальные связи. Остальные больные вообще не имели половых контактов или же они закончились неудачно.
Таким образом, из всего перечисленного выше можно сделать вывод, что коррекция аномалий развития гениталий у мальчиков в раннем возрасте, сохраняет не только детородную функцию пациента, но и значительно улучшает качество жизни, увеличивая самооценку и самодостаточность в сексуальной сфере в зрелом, осознанном периоде жизни. И одно из основных мест в реконструктивной и эстетической хирургии наружных половых органов принадлежит хирургической коррекции различных врожденных аномалий. Отсутствие единого взгляда урологического общества на методы коррекции, диагностики, ведения данной группы пациентов заставляет искать новые, более углубленные пути решения проблемы. Чему и посвящено наше исследование.
За период с 1995 по 2007годы (12 лет) в отделении урологии детской больницы Святого Владимира и в плановом отделении на базе Тушинской городской клинической больницы оперировано 277 мальчиков с деформацией кавернозных тел в возрасте от 6 месяцев до 16 лет с различной патологией (гипоспадия, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря).
Вентральная деформация полового члена наблюдалась у 248 больных (89,5%) с различными формами гипоспадии, дорсальная деформация полового члена выявлена у 26 (9,5%) мальчиков с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря, боковая деформация полового члена выявлена у 3 больных (1%).Таб.1. Один мальчик оперирован по поводу осколочного ранения полового члена.
Детям проводилось клиническое обследование включающее:
1. Данные анамнеза (anamnesis morbi, anamnesis vitae)
2. Физикальные исследования (осмотр, пальпация, измерение размеров полового члена, оценка местных проявлений порока, оценка степени деформации кавернозных тел)
3. Лабораторные исследования: общ. ан. мочи, Кл. ан. крови, биохимия крови, гр.крови Rli-фактор, ЭКГ.( с целью подготовки к операции ).
4. Ультразвуковое исследование: оценка структуры соединительнотканной хорды и парауретральных спонгиозных тел, поиск сопутствующих пороков развития органов мочевыделительной системы, других органов и систем.
5. Допплерографическое исследование (ДГ) сосудов полового члена и головки, кавернозных тел.
6. Морфологическое исследование соединительнотканной хорды.
7. Урофлоуметрия позволяла оценить степень уродинамических расстройств, признаки обструкции. Определяли скорость потока мочи до и после операции.
8. По показаниям (пациентам с сочетанной патологией) выполняли рентгеноурологические обследования: (экскреторную урографию, цистографию и цистоскопию).
9. Детям с подозрением на интерсексуальные нарушения (признаки ложного мужского гермафродитизма) проводили кариотипирование, пробу на чувствительность к тестостерону, консультацию генетика и эндокринолога.
Дополнительные методы обследования
Также как и в первой группе операции проводились в раннем возрасте с 1г. по 5 лет(73, 52,5%).
Однако, появилось значительное увеличение числа пациентов (42, 30,2%) оперированных в более старшем возрасте (от 10 до 15 лет).
Объяснения этому факту два. Первое - в исследование вошли дети, ранее оперированные в других регионах России. Из-за улучшения экономической ситуации в стране таких больных стало значительно больше. Вторая причина в прицельном выявлении остаточной деформации полового члена при катамнестических осмотрах ранее оперированных в клинике детей.
Пациенты были условно разделены на 3 группы, в зависимости от степени выраженности деформации кавернозных тел полового члена. Учитывая основной критерий деформации (угол деформации) нами были выделены три степени искривления полового члена.
Подобное разделение было не случайным. На основании нашего опыта было установлено, что равномерная девиация от 0 до 15 градусов имеет относительные показания к коррекции, и при отсутствии других сочетанных пороков полового члена не требовала обязательного хирургического лечения.
Поскольку существует несколько основных причин деформации кавернозных тел, коррекция искривления предусматривает их последовательное устранение у каждого конкретного больного: 1. Аномальное развитие спонгиозной ткани в дистальных отделах полового члена (соединительнотканная хорда). 2. Аномальное развитие дистальной уретры (короткая уретра). 3. Аномальное развитие фасции Бакка (Buck s) и мясистой оболочки (tunica dartos) (сращения кожи и кавернозных тел). 4. Диспропорциональный рост дорсальной и вентральной порции кавернозных тел (у подростков) и дефицит белочной оболочки вентральной (дорсальной) поверхности кавернозных тел полового члена. 5. Дефицит кожи по вентральной поверхности. 1степень. Минимальная деформации кавернозных тел (15 - 30 градусов). Выявлена у 63(45,3%) мальчиков.
При минимальной деформации 1ст мы отмечаем: 1. Минимальные проявления аномального развития спонгиозной ткани в дистальных отделах полового члена (деформирующая хорда до 30 градусов). 2. Аномальное развитие фасции Бакка (Buck s) и мясистой оболочки (tunica dartos). 3. Дефицит кожи по вентральной поверхности.
Оптимальным способом исправления минимальной деформации кавернозных тел 1 ст. (15-30 градусов) было выполнение мобилизации кожи ствола до основания с рассечением всех деформирующих сращений кожи и кавернозных тел (патология Фасции Бака и мясистой оболочки) в сочетании с пликацией белочной оболочки (коррекция минимальной хорды). Дефицит кожи по вентральной поверхности восполнялся за счет перемещения на ствол кожи крайней плоти.
На первых порах нами также использовалась оригинальная методика Nesbit (8 пациентов). В большинстве случаев приходится иссекать не более одного лоскута с каждой стороны. Некоторые урологи при использовании оригинальной методики Nesbit определяют ширину иссекаемого лоскута из расчета 1 мм на каждые 10 град, искривления полового члена.
Согласно методике Несбита выполняется циркумцизия на 1 см ниже головки пениса, и половой член обнажается до основания
Рассекают в продольном направлении поверхностную фасцию полового члена (фасция Коллиса). С обеих сторон отсепаровывают тыльные сосудисто-нервные пучки вместе с глубокой фасцией полового члена. Для удобства сосудисто-нервные пучки можно взять на держалки. Зажимом
Алиса (Рис. 37, А) захватывают белочную оболочку и иссекают эллипсовидный участок (Рис.37, Б). После этого вызывают искусственную эрекцию и определяют, достаточно ли иссечено ткани с учётом того, что при закрытии дефекта швы накладывают, отступя на 2 мм от его краёв. Узловыми швами синтетической нерассасывающейся нитью сшивают края раны узлами вовнутрь. Белочную оболочку можно ушить и другими способами. Для этого накладывают непрерывный шов тонкой не рассасывающейся нитью, который укрепляют узловыми швами, что обеспечивает гладкую поверхность. Вызывают эрекцию и убеждаются в прочности наложенных швов. Если необходимо, иссекают следующий лоскут. Ушивается дефект нерассасывающимися нитями. Осложнениями, наблюдающимися после операции Несбита, являются повреждение уретры, потеря чувствительности головки и тела пениса, гематомы, задержка мочи. Постоянное осложнение операции Несбита - укорочение полового члена.
Методы коррекции деформации полового члена у детей
В результате проведенного исследования было выявлено, что деформация полового члена возникает за счет следующих анатомо- морфологических изменений в строении тканей полового члена: аномальное развитие спонгиозной ткани в дистальных отделах полового члена (соединительнотканная хорда), аномальное развитие дистальной уретры (короткая уретра), аномальное развитие фасции Бакка (Buck s) и мясистой оболочки (tunica dartos) (сращения кожи и кавернозных тел), диспропорциональный рост дорсальной порции кавернозных тел (у подростков) (дефицит белочной оболочки вентральной поверхности кавернозных тел полового члена), дефицит кожи по вентральной поверхности.
Предварительное обследование больных с деформацией полового члена, позволяет определить степень и форму искривления кавернозных тел. Обязательное измерение угла деформации по градусу отклонения вершины головки полового члена от его положения в норме помогает выявить простые и сложные варианты искривления полового члена. Выделение дугообразной и угловой деформации облегчает выбор метода оперативного вмешательства для пациентов с данным пороком. Интраоперационное использование теста артифициальной эрекции считаем необходимым и обязательным, так как кажущееся наличие визуальной деформации в спокойном состоянии может быть ошибочным, и наоборот - отсутствие её вне эрекции не говорит о отсутствии эректильной деформации. Ряду пациентов данная процедура позволила избежать большой травмирующей операции. В результате уточнения диагноза ребенку выполняли либо менее сложную операцию (пликация), либо, при выявлении грубой деформации, более сложную («графтинг»).
Дополнительные методы исследования: УЗИ полового члена и морфологическое изучение патогистологического материала (иссеченной рубцовой хорды) позволили уточнить объем предстоящих операций и подтвердить необходимость иссечения патологических тканей у больных с гипоспадией и эписпадией. Описанные морфологические изменения приводят к закономерным выводам. А именно, что без полного удаления рубцовых тканей невозможно дальнейшее развитие кавернозных тел. И с течением времени склеротические процессы, очевидно, будут только усугубляться, увеличивая деформацию полового члена. А дистрофические процессы в, прилежащей к белочной оболочке, эректильной ткани, неизбежные в данной ситуации, могут быть предпосылкой для развития в более зрелом возрасте таких грозных заболеваний, проявляющихся искривлением полового члена и эректильной дисфункцией, как фибропластическая индурация полового члена (болезнь Пейрони), кавернозный фиброз. В ряде случаев развивается половое бессилие. Данное морфологическое исследование в очередной раз подтверждает необходимость удаления измененных тканей, в противовес появляющимся последнее время публикациям о возможности сохранения рубцовой хорды и выполнения расправления кавернозных тел только за счет пликации белочной оболочки полового члена. Ультразвуковое исследование же позволяет не только подтвердить или опровергнуть существование диспластических изменений стенки, но ориентировочно оценить протяженность изменений и топографическую их локализацию.
Рентгеноурологические исследования и урофлоуметрия не оказали важного значения в уточнении диагноза или определении тактики лечения деформации полового члена. Тем не менее, данные исследования необходимы для определения сопутствующей патологии (урогенитальный синус, стеноз уретры, нейрогенные изменения мочевого пузыря и др.) в комплексном, всестороннем обследовании больного.
Пересмотрев прежние подходы к лечению порока и выявив все возможные составляющие его нами был предложен более систематизированный подход к проблеме.
Созданный диагностический, лечебный алгоритм данной группы больных позволил значительно сократить количество нежелательных результатов лечения деформаций полового члена в катамнезе. В своей работе мы предлагаем следующие способы оперативного лечения грубых деформаций кавернозных тел, предусматривающие комплексное воздействие на все элементы, вызывающие деформацию: - иссечения соединительнотканных тяжей на всем протяжении кавернозных тел путем мобилизации кожи ствола до основания; - тщательное иссечение рубцовой хорды между кавернозными телами; - мобилизация с перемещением диспластичной части уретры, которая вследствие отсутствия эластичности может деформировать кавернозные тела; - пликация, сбариавание, создание дубликатуры белочной оболочки; - пластика белочной оболочки аутотканями — «ГРАФТИНГ» (деэпителизированная кожа) направленная на возмещение дефицита ткани вентральной поверхности полового члена.
Выбор тактики лечения деформации кавернозных тел зависит от степени и формы их искривления. Хороший результат лечения удается достигнуть путем применения пликации белочной оболочки полового члена, иссечения рубцовой хорды, либо «Н»-образной пластики белочной оболочки кавернозных тел накладными лоскутами деэпителизированной аутокожи — «графтинг». В наиболее сложных случаях все описанные методики могут быть объединены для достижения полного расправления кавернозных тел полового члена.
Последовательная противорубцовая терапия в раннем и позднем послеоперационном периоде, предупреждающая развитие грубых кожных деформирующих рубцов так же является необходимым этапом лечения.
