Введение к работе
Актуальность проблемы
Мекониевый перитонит (МП) является редким и очень тяжелым заболеванием периода новорожденности. Несмотря на то, что этот синдром впервые был описан Морганьи в 1761 году, должного внимания эта проблема не получила [Featherstonea N. C. et al., 2008]. Как самостоятельная нозологическая единица МП выделен лишь в 1989 году, когда в МКБ Х появилась рубрика - P78.0 «Перфорация кишечника в перинатальном периоде. Мекониевый перитонит».
В отечественной литературе проблема МП длительный период времени не озвучивалась вовсе. В фундаментальных трудах заболевание относилось в группу вторичных перитонитов новорожденных вследствие врожденной кишечной непроходимости [Баиров Г.А., 1997; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1988]. При этом абсолютно не описывались особенности диагностики и лечения детей с данной патологией.
В иностранной литературе сообщений об этиологии и патогенезе МП немного, и они основаны на единичных наблюдениях [Nam S.H. et al., 2007; Kim Y. J. et al., 2011; Karunakara B.P. et al., 2004]. Сохраняется много спорных вопросов по диагностике МП как в пренатальном периоде, так и после рождения. Большинство авторов указывают на важность пренатальной диагностики МП для определения тактики ведения беременности и родов у женщин, ожидающих ребенка с МП [Dirkes B.K. et al., 1996; Foster M.A. et al., 1996]. Раннее выявление и правильная тактика позволяют улучшить прогноз для больного [Nam S.H. et al., 2007; Pelizzo G. et al., 2008; Shono T. et al., 2007].
С проблемой диагностики МП тесно связаны вопросы лечебной тактики и результатов лечения. Оперативные вмешательства при данной патологии крайне разнообразны и противоречивы: одни хирурги предлагают двухэтапное лечение с первичной энтеростомией и последующей реконструкцией [Abubakar A. et al., 2008; Hindi S.A. et al., 2008; Valladares E. et al., 2010], другие предлагают создание первичного анастомоза [Nam S. H. et al., 2007; Miyake H. et all. 2011]. Ряд авторов в качестве первого этапа хирургического лечения предлагают дренирование брюшной полости, как чрезкожное [Tanaka K. et al., 1993; Taba R. et al., 2010], так и открытое [Hindi S. A. et al 2008; Pelizzo G. et al., 2008]. Четких показаний к тому или иному способу лечения до сих пор нет, а вопросы реабилитации, отдаленные результаты лечения не освещены.
Сведения об эпидемиологии МП крайне скудны. По данным Payne R.M., Nielsen A.M. (1983) в США с этим заболеванием рождался 1:35000 живорожденных. В 1990 году немецкие ученые [Waldschmidt J. et al., 1990] сообщили о том, что по их данным МП встречается с частотой 1:10000-1:15000. Указаний на частоту МП в России в литературе нет.
Таким образом, несмотря на возрастающую частоту данной патологии, количество научных работ о МП невелико, в основном они имеют описательный характер единичных случаев заболевания. Комплексом перечисленных выше проблем и обусловлена актуальность данной работы.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения детей с МП путем разработки и внедрения в практику хирургической неонатологии схемы антенатальной и постнатальной диагностики порока, стандартизации хирургической тактики, пред- и послеоперационного ведения больных.
Задачи исследования
1. Определить частоту МП по данным отделений хирургии новорожденных Санкт-Петербурга
2. Изучить особенности течения беременности и родов у матерей, родивших детей с МП
3. Разработать критерии антенатальной и постнатальной диагностики МП
4. Выявить оптимальные сроки для хирургического вмешательства при МП
5. Изучить ранние и отдаленные результаты лечения детей с МП и обосновать основные принципы реабилитации.
Научная новизна
Впервые изучены частота встречаемости МП среди новорожденных в России на примере г. Санкт-Петербург.
Доказано влияние антенатальной диагностики на результаты лечения детей с МП.
Разработана тактика ведения беременности при антенатальной диагностике МП, а также тактика выбора оперативного лечения детей, родившихся с МП.
Доказано, что наиболее частыми и грозными осложнениями в послеоперационном периоде являются грибково-бактериальные заболевания.
Практическая значимость
Установлено, что дети с МП чаще рождаются от беременности, протекавшей на фоне совокупности неблагоприятных факторов: отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное течение беременности и родов, внутриутробная инфекция, соматическая патология женщины.
Показана важность антенатальной диагностики, позволяющая выбрать наиболее благоприятный срок, время, место и способ родоразрешения.
Доказана целесообразность и необходимость рождения ребенка в специализированном перинатальном центре, а при постнатальной постановке диагноза – наиболее ранний перевод в специализированный неонатальный хирургический стационар и проведение оперативного вмешательства в наиболее короткие сроки после рождения.
Предложена тактика этапного оперативного лечения МП, дающая возможность минимизировать хирургическую агрессию в зависимости от состояния ребенка и избежать развития хирургических осложнений.
Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности детских хирургов, неонатологов, акушеров-гинекологов, анестезиологов и реаниматологов.
Положения, выносимые на защиту
1. Диагноз мекониевого перитонита в большинстве случаев может быть установлен пренатально на основании ультразвукового исследования, чаще – в III триместре беременности.
2. Антенатальная диагностика мекониевого перитонита является одним из факторов, определяющих благоприятный исход заболевания.
3. Хирургическое лечение мекониевого перитонита, проведенное в ближайшие часы после рождения ребенка, обеспечивает наиболее благоприятный исход.
4. Новорожденные с мекониевым перитонитом являются группой риска по развитию сепсиса и других инфекционно-септических осложнений, что требует своевременной и адекватной коррекции.
Внедрение в практику
Разработанные схемы ведения беременности и родов при антенатальной диагностике МП и выбор оперативного лечения в зависимости от формы МП и состояния ребенка, а также тактика послеоперационного ведения детей с МП и комплекс мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений внедрены в клиническую практику в отделениях патологии новорожденных государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница №1» г. Санкт-Петербург и отделении детской хирургии пороков развития и приобретенной патологии новорожденных Федерального специализированного перинатального центра Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Материалы исследования используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами VI курса педиатрического факультета СПбГПМУ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-й международной научно-практической конференции по детской хирургии республики Беларусь «Актуальные вопросы детской хирургии» (Минск, 2010), на международном симпозиуме «Национальная модель охраны здоровья матери и ребенка» (Ташкент, 2011). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, две из которых в научно-рецензируемых журналах и изданиях и учебное пособие для врачей - интернов, клинических ординаторов - детских хирургов: «Мекониевый перитонит».
Структура и объем диссертации
