Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
Глава 3. Анализ архивного материала 64
Глава 4. Клиническое применение методов оперативного лечения гипоспадии 97
Глава 5. Результаты клинического применения методик оперативного лечения проксимальных форм гипоспадии 149
Заключение 161
Выводы 172
Практические рекомендации 174
Список литературы 176
- Материалы и методы исследования
- Анализ архивного материала
- Клиническое применение методов оперативного лечения гипоспадии
- Результаты клинического применения методик оперативного лечения проксимальных форм гипоспадии
Введение к работе
Гипоспадия - самый частый порок развития мочеиспускательного канала у мальчиков, характеризующийся расщеплением вентральной поверхности крайней плоти, эктопией наружного отверстия мочеиспускательного канала от вершины головки до промежности, вентральным искривлением полового члена, либо наличием одного из вышеперечисленных признаков.
До настоящего времени лечение гипоспадии остается актуальной проблемой детской хирургии, поскольку частота встречаемости данного порока неуклонно возрастает. В 80-е годы прошлого столетия рождаемость детей с гипоспадией составляла 1 мальчик на 500 новорожденных. Сегодня это соотношение составляет 1:125 родившихся детей (1,10,11,22,30,49,61,64,68).
Ведущая роль в увеличении числа страдающих данным заболеванием принадлежит таким факторам, как экологические катастрофы, точечные мутации генов; использование продуктов, содержащих дизрапторы (андрогенные разрушители и андрогенные заместители), меняющие гормональный статус плода таким образом, что нарушается процесс формирования пола (1,10,31,49,61,62).
Несмотря на увеличение разнообразных технологий оперативной коррекции гипоспадии, процент послеоперационных осложнений остается на достаточно высоком уровне. По данным различных авторов эти осложнения в ряде случаев достигают 50 процентов и более в зависимости от степени тяжести данной патологии (1, 7, 11, 14, 16, 17, 20, 47, 58, 59, 64, 73, 74, 87, 91, 92).
Наиболее частыми осложнениями после уретропластики остаются свищи уретры, которые встречаются в 10 - 50% случаев по данным различных авторов (1, 10,11,17,18, 23,24,49,58,80,88,93,95,110).
Уретральные свищи образуются по разным причинам и встречаются практически при всех видах пластики мочеиспускательного канала. Чаще всего к формированию уретральных свищей приводит локальная ишемия тканей с последующим некрозом и инфицированием.
Причиной локальной ишемии является травматизация тканей, использование грубого шовного материала и широкая мобилизация кожного лоскута. Важным аспектом в создании артифициальной уретры остается адаптация краев кожного лоскута, позволяющая добиться оптимальной регенерации. Существенную роль в снижении послеоперационных осложнений имеет эффективная деривация мочи в послеоперационном периоде и использование эластичных повязок. ( 1,10,49,76).
Хотя уретральные свищи встречаются чаще других осложнений, на наш взгляд, одним из наиболее серьезных осложнений являются стриктуры уретры. Образование стриктуры ведут к нарушению уродинамики не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, вызывая развитие вторичных изменений почечной паренхимы и воспалительных процессов.
С нашей точки зрения, основными причинами, приводящими к формированию стриктуры артифициальной уретры, являются локальная ишемия тканей, травматизация тканей хирургическим инструментарием, использование грубого шовного материала, воспалительный процесс, гиперпродукция соединительной ткани, а так же физиологический процесс регенерации тканей без учета возрастного диаметра уретры в случае наложения анастомоза «конец в конец».
Стриктуры искусственной уретры возникшие в зоне анастомоза, приводя к нарушению пассажа мочи с увеличением внутриуретрального и пузырного давления с развитием хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях ( 13, 14,17, 24,). По литературы данным этот вид осложнений встречается в 10 %- 22% случаев.(1,8,14,33,49,84,93)
По данным ряда авторов использование при коррекции проксимальных форм гипоспадии двух этапных методик или методик, в которых анастомоз накладывается «конец в конец», ведет к увеличению количества уретральных свищей или формированию уретральных стенозов (1,49, 93,111).
Анализ литературных данных и результатов лечения гипоспадии на базе детской республиканской больницы г. Йошкар-Олы и Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы обосновал необходимость поиска оптимальных вариантов пластики мочеиспускательного канала у детей с проксимальными формами гипоспадии
Цель исследования.
Основной целью нашего исследования является улучшение результатов оперативного лечения проксимальных форм гипоспадии у мальчиков, используя технологии «onlayube-onlay» и «onlayube», позволяющих избежать использования концевого анастомоза, с целью профилактики уретральных стенозов.
Задачи исследования:
1. Изучение архивного материала и анализ результатов оперативного лечения гипоспадии.
2. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов с проксимальными формами гипоспадии.
3. Разработать и внедрить технику уретропластики с использованием принципа безконцевого анастомоза.
4. Определить показания к использованию метода «onlayube-onlay» и «onlayube».
5. Разработать технологию методов коррекции проксимальных форм гипоспадии по принципу безконцевого анастомоза.
6. Определить оптимальный метод деривации мочи для пациентов с тяжелой формой гипоспадии
7. Разработать схему послеоперационного ведения больных. 8. Провести сравнительную характеристику результатов лечения пациентов с проксимальными формами гипоспадии, оперированных по принципу «конец в конец» и по технологии «onlayube-onlay» и «onlayube».
9. Провести анализ отдаленных результатов лечения.
Новизна исследования.
1. Впервые внедрена технология уретропластики «onlayube-onlay» и «onlayube» с использованием дорзального кожного лоскута на сосудистой ножке, позволившая снизить процент послеоперационных стриктур артифициальной уретры.
2. Впервые определены показания для использования уретропластики «onlayube-onlay» и «onlayube» при коррекции гипоспадии.
3. Разработан универсальный разрез кожи ствола полового члена, позволяющий изменить тактику хирургического лечения в процессе операции.
Практическая ценность.
Внедрение новых оперативных методик уретропластики по технологии onlayube-onlay и onlayube позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно снизить количество повторных оперативных вмешательств.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты исследования внедрены в практику отделения плановой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач Жарков А.П.), хирургического отделения детской республиканской больницы г. Йошкар-Олы ( главный врач Принцев А.Н.).
Апробация работы.
Работа выполнена в 2005-2009 годах на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ РОСЗДРАВА» (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор Поддубный И.В.), на базе Измайловской детской городской клинической больницы города Москвы (главный врач Жарков А.П.) и детской республиканской больницы города Йошкар-Ола (главный врач Принцев А.Н.).
Материалы диссертации доложены на:
1. Поволжской конференции « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Ноябрь 2005 года г. Казани.
2. Заседании научного хирургического общества хирургов республики Марий Эл. Г. Йошкар-Ола, 2006 г.
3. Поволжская конференция « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Ноябрь 2006 год КГМУ г. Казани.
4. Поволжская конференция « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Ноябрь 2007 год КГМУ г. Казани
Объем и структура диссертации:
Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит ссылки 58 отечественных и 53 зарубежных источников.
Работа выполнена в 2005-2009 годах на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ РОСЗДРАВА» (заведующий кафедрой докт. мед. наук, профессор И.В. Поддубный), на базе Измайловской детской городской клинической больницы города Москвы (главный врач А.П. Жарков) и ГУ РМЭ «Детская республиканская больница» г.Йошкар-Олы ( главный врач А.Н.Принцев).
Материалы и методы исследования
С 1985 года по 2009 год на базе отделения плановой хирургии Измайловской ДГКБ г. Москвы кафедры детской хирургии ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРАВА, а также на базе хирургического отделения ГУ РМЭ «Детская республиканская больница» г. Йошкар-Олы оперировано 268 мальчиков по поводу проксимальных форм гипоспадии уретры в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Из них 102 детей оперировано в Измайловской больнице и 166 мальчиков оперировано в ДРБ г. Йошкар-Олы.
Для коррекции гипоспадии использовались как многоэтапные, так и одноэтапные технологии. Из многоэтапных технологий чаще всего применялись методы Duplay, а также Савченко и Johanson.
В 80-е годы метод Duplay был наиболее распространенным в нашей стране, несмотря на высокий процент послеоперационных осложнений, который иногда достигал 50-80%. Анализ осложнений представлен ниже.
Технология Савченко использовалась у 10 детей в несколько модифицированном варианте, поскольку применялась не рамка, разработанная Савченко, а спицы Киршнера (метод описан ниже).
Метод Johanson первоначально использовался при уретральных дефектах, имеющих некоторую протяженность, когда невозможно было наложить анастомоз «конец в конец». Уретральный дефект разной протяженностью формировался при лизисе части артифициальной уретры после неудачной уретропластики. Затем, тот же принцип формирования мочеиспускательного канала стал использоваться умышленно для соединения предварительно сформированной дистальной уретры с гипоспадическим меатусом. Чаще всего данная операция выполнялась у детей с тяжелыми формами гипоспадии при выраженном дефиците пластического материала в пеноскротальном углу (2 пациента).
С 1989 года для коррекции гипоспадии стали использовать одноэтапные технологии. Чаще всего использовался метод Hodgson-III, а также технологии Duckett, Faizulin-III. Операция Faizulin-III, являющаяся, по сути, модификацией операции Hodgson-III, позволяет решить некоторые косметические аспекты общей проблемы.
Внедрение одноэтапных технологий в практику детской урологии и андрологии позволило решить множество серьезных проблем, стоявших перед хирургами. Прежде всего, полная мобилизация кавернозных тел давала возможность тщательно иссечь фиброзную хорду и, используя прием Nesbit (пликацию), полностью расправить кавернозные тела. Создание артифициальной уретры из лоскута кожи, лишенной рубцовой ткани на широкой сосудистой ножке, позволяло получить неплохую регенерацию тканей и перспективу роста артифициальной уретры по мере физиологического развития кавернозных тел.
Кроме того, при одноэтапных технологиях для создания уретры, как правило, использовалась кожа полового члена, лишенная волосяных фолликулов, что само по себе исключает возможность роста волос в просвете уретры в пубертатном возрасте.
Однако, все одноэтапные технологии, перечисленные выше, имели один серьезный недостаток. Во всех случаях использовался анастомоз между артифициальной уретрой и гипоспадическим меатусом по принципу «конец в конец». Чаще всего осложнения после уретропластики возникали в области анастомоза, что обусловило поиск оптимального решения проблемы.
Таким образом, в 2003 году на базе хирургического отделения Детской Измайловской городской клинической больницы г. Москвы были разработаны и внедрены две оригинальные методики коррекции проксимальных форм гипоспадии без концевого анастомоза (Faizulin-VIII (F-VIII) и Faizulin-IX (F-IX)).
С целью объективной оценки результатов оперативного лечения гипоспадии в зависимости от методов, используемых для коррекции порока, мы разделили пациентов на три группы.
Первую группу составили пациенты с проксимальными формами гипоспадии, оперированные с использованием многоэтапных технологий в период с 1985 года по 1989 год включительно. В неё вошли 35 пациентов в возрасте от 4 до 14 лет, оперированных по методу Duplay, Савченко и Johanson.
Дети с аналогичной патологией, оперированные с использованием одноэтапных методов коррекции порока в период с 1990 по 2003 год, составили вторую группу. В неё вошли 123 мальчика в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, которым выполнена уретропластика по технологиям Hodgson-lIT, Duckett и Faizulin-Ш. Показанием к оперативному вмешательству была любая форма гипоспадии проксимального типа от проксимально-стволовой до промежностной формы.
Третью группу составили ПО мальчиков в возрасте от 6 мес до 14 лет, имеющие проксимальные формы гипоспадии, оперированные в период с 2004 по 2009 год по технологиям Faizulin-VIII (F-VIII) и Faizulin-IX (F-IX). (Таблица 2).
Анализ архивного материала
С целью анализа эффективности оперативного лечения детей с различными формами гипоспадии на базе хирургического отделения ДРБ г. Йошкар-Олы и хирургического отделения Измайловской детской городской больницы г. Москвы были обработаны данные архивного материала за период с 1985 год по 2003 год.
За это время всего было выполнено 242 операции у 158 мальчиков с различными видами проксимальных форм гипоспадии. Для достижения конечного результата использовались технологии Duplay, Савченко, Johanson, Duckett, Hodgson-III, Faizulin- III. Анализ результатов лечения гипоспадии с использованием перечисленных методов представлен в таблице (табл.3).
Ведение больных в предоперационном периоде в корне изменилось с 1989 года. Если до этого времени практически отсутствовала целенаправленная подготовка пациентов к предстоящей операции, за исключением общепринятых лабораторных исследований для детей с хирургической патологией, то в дальнейшем стал прослеживаться более глубокий патогенетический подход к этой группе пациентов. До 1989 года рентгеноурологическая диагностика выполнялась только при подозрении на инфравезикальную обструкцию. Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей у этой группы пациентов не производилось, хотя сегодня достоверно известным является факт сочетания гипоспадии у мальчиков с врожденной патологией верхних и нижних мочевых путей.
По данным архивного материала практически невозможно оценить корреляцию гипоспадии с другими пороками и аномалиями развития у детей, поскольку работы в этом направлении не проводилось.
Анализируя истории болезни, следует подчеркнуть, что подавляющее большинство пациентов перенесли первое оперативное вмешательство в период до 1989 года в возрасте, когда ребенок уже осознает свою половую принадлежность, т.е. после 2-3 лет, а окончательную операцию - в пубертате. Таким образом, логично разделить всех пациентов на две группы.
В первую группу вошли дети с проксимальными формами гипоспадии, оперированные в период до 1989 года (табл.4).
Ко второй группе были отнесены дети с той же патологией, но оперированные с использованием современных методов лечения в период с 1990 по 2003 год (табл.5), поскольку результаты лечения отличаются.
Особое внимание обращает на себя особенность психического состояния пациентов с врожденными пороками развития гениталий. Дети в младшей возрастной группе плаксивы, боятся медицинского персонала, реагируют плачем на появление в палате любого человека в белом халате.
Подростки, как правило, замкнуты, скрытны, агрессивны по отношению к своим родителям и нередко к медицинскому персоналу. Родители нередко слышат серьезные упреки в свой адрес.
Весь накопленный негатив к окружающим обусловлен сформированным комплексом неполноценности, поскольку нередко до окончательного оперативного вмешательства проходит несколько лет.
Некоторые из пациентов не могли совершать акт мочеиспускания по мужскому типу, т.е. стоя. Они мочились по женскому типу (сидя на унитазе), поскольку во время мочеиспускания нередко моча разбрызгивалась по сторонам.
По той же причине дети не могли посещать детские сады, пионерские лагеря, бассейны и т.д.
Каждая неудачная попытка оперативного лечения являлась значительной психологической травмой для больного, часто сопровождаясь негативным отношением к дальнейшему лечению и, в ряде случаев, депрессивным состояниям пациентов.
Удовлетворительным считался результат, при котором меатус располагался в области венечной борозды, что, в свою очередь, не позволяло окончательно снять проблему и нередко приводило к дисморфофобии в старшем возрасте.
Анализируя результаты хирургического лечения детей с гипоспадией, необходимо подчеркнуть многофакторность эффективного лечения. Отсутствие атравматического шовного материала, оптического увеличения, и специального микрохирургического инструментария при производстве пластических операций увеличивали степень травматичности оперативного пособия, что, в свою очередь, не лучшим образом влияло на процесс заживления тканей.
В 80-е годы в детской урологии широко использовался стандартный и хромированный кетгут (3/0-4/0). Этот же материал хирурги применяли для пластики мочеиспускательного канала. Кетгут нередко вызывал локальную аллергическую реакцию тканей, особенно у детей склонных к аллергическим проявлениям. Кроме того, кетгут обладает высокими фитильными свойствами и способствует диффузии раневого детрита и мочи по ходу швов, что также осложняет процессы регенерации тканей. Как правило, уже через несколько часов после окончания операции кетгутовая нить разбухает и несколько удлиняется, ставя тем самым под сомнение герметичность уретрального шва, предрасполагая к мочевому затеку. Использование нити 3/0 и 4/0 не позволяло идеально адаптировать нежные края послеоперационной раны, формируя довольно грубый уретральный шов.
Важным фактором в пластической генитальной хирургии является использование микрохирургического инструментария, особенно в тех случаях, когда используется тонкий шовный материал (6/0, 7/0 или 8/0). Использование специальных пинцетов типа «колибри» с минимальной площадью захвата тканей позволяет максимально щадить края артифициальной уретры. Атравматичность, в свою очередь, является профилактикой локальной ишемии тканей и, соответственно, позволяет значительно снизить вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
С появлением в хирургической практике современного шовного материала, обладающего атравматичностью, отсутствием фитильных свойств и инертностью позволили значительно изменить картину эффективности лечения детей с тяжелыми формами гипоспадии. Современные хирургические иглы заточены таким образом, что кончик иглы имеет форму стилета, позволяющий без особого давления свободно прокалывать ткани, а корпус той же иглы имеет округлую форму, не позволяющую прорезать ткани после прокола.
Клиническое применение методов оперативного лечения гипоспадии
В клинике детской хирургии МГМСУ на базе хирургического отделения Измайловской ДГКБ г. Москва и хирургического отделения ДРБ г. Йошкар-Ола с 2003 года по 2009 год выполнено 110 операции у детей с проксимальной формой гипоспадии, которые составили третью группу пациентов (Таблица 6).
Высокий процент послеоперационных осложнений при использовании технологий оперативного лечения проксимальных форм гипоспадии и популяризация одноэтапных методов во всем мире определили поиск оптимальных методов решения проблемы, разработку и внедрение новых оригинальных одноэтапных технологий. Важным аспектом в разработке методов оперативной коррекции тяжелых форм гипоспадии у детей являлось сохранение основных принципов лечения пациентов с данной патологией.
К основным положениям следовало отнести несколько важных позиций, несоблюдение которых могло привести к повышению риска как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений.
Очевидными постулатами оставались: 1) максимально ранний возраст пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству (6-18 мес); 2) использование, по мере возможности, одноэтапных технологий, позволяющих решить проблему расправления полового члена, пластики уретры и косметические аспекты; 3) создание артифициальной уретры из тканей, лишенных волосяных фолликулов на сосудистой ножке с перспективой дальнейшего физиологического роста.
Очевидным оставалось проведение сравнительной характеристики разным методам хирургического лечения и разработка показаний к той или иной технологии оперативной коррекции тяжелых форм гипоспадии у мальчиков.
С 2003 года в Измайловской детской клинической городской больнице внедрены новые технологии одноэтапной коррекции проксимальных форм гипоспадии. Основным принципом которых, является уход от уретрального анастомоза по принципу «конец в конец». Данного эффекта удалось достичь благодаря использованию комбинации накладного лоскута для формирования уретры типа «onlay» или «flip-flap» и тубуляризированного фрагмента артифициальной уретры «tube». Переход от лоскутной пластики к формированию трубки возможен лишь при определенном пространственном представлении объемного образования, коим в данном случае является искусственная уретра.
В клинике с целью коррекции тяжелых форм гипоспадии у мальчиков применялись две технологии. Одна из них представляла собой метод с использованием двух накладных лоскутов, связанных между собой кожной трубкой на сосудистой ножке или «О-Т-О» (onlayube-onlay). Второй метод предполагал применение сочетания лоскутной уретропластики в проксимальном отделе и трубчатой уретры в дистальном артифициальной уретры или «О-Т» (onlayube). Форма гипоспадии оценивалась по классификации, предложенной Barcat (1973 год) с дополнениями (Файзулин А.К. 1995г.) Показанием к оперативному лечению являлись мальчики в возрасте от 6 месяцев до 15 лет с мошоночной, стволо-мошоночной и стволовой формами гипоспадии с выраженным искривлением кавернозных тел, либо без такового.
Используя одну из выше перечисленных технологий, удавалось в один этап устранить стволовую и, в ряде случаев, мошоночную формы гипоспадии, в зависимости от дефицита уретры и соотношения размеров кавернозных тел и кожного лоскута, покрывающего ствол полового члена.
Важной принципиальной особенностью подхода к лечению детей с гипоспадией можно считать ранний возраст пациентов в связи с оптимальным отношением размеров кавернозных тел и запаса пластического материала. В некоторых случаях пластика уретры выполнялась у детей в возрасте от 6 до 18 месяцев, когда размеры головки были достаточно развиты для создания головчатого отдела артифициальной уретры. Подавляющее большинство мальчиков оперировано в возрасте одного года. С нашей точки зрения, именно в интервале между одним годом и двумя соотношение длины и ширины кожного лоскута к кавернозным телам оптимально для производства оперативного пособия.
Характерной особенностью всех одноэтапных пластик, применяемых в клинике, является полное обнажение кавернозных тел полового члена, позволяющее тщательно иссечь фиброзные тяжи, выполнить пликацию при необходимости, оценить степень дисплазии кожи, мочеиспускательного канала и кавернозных тел, а также создать артифициальную уретру по выше описанным принципам.
Все операции были выполнены с использованием атравматического шовного материала (полидиоксанон и викрил 6/0 и 7/0), микрохирургического инструментария при оптическом увеличении (бинокулярная лупа с увеличением в 2,5- 3,5 раза).
Стеноз мочеиспускательного канала — одно из наиболее грозных осложнений, возникающих после уретропластики при задних и средних формах гипоспадии. Бужирование мочеиспускательного канала и эндоскопическое рассечение суженного участка уретры часто приводят к рецидиву стеноза и, в итоге, к повторной операции. Стеноз мочеиспускательного канала, как правило, формируется в области проксимального уретрального анастомоза, наложенного по принципу «конец в конец». В процессе поиска рационального метода коррекции порока были разработаны методы, позволяющие избежать использования концевого анастомоза, названные onlayube-onlay и onlayube.
Результаты клинического применения методик оперативного лечения проксимальных форм гипоспадии
Анализ выполненных операций показал, что ближайший послеоперационный период протекал благоприятно.
В первые сутки осуществлялись общепринятые лечебные мероприятия, направленные на устранение явлений перенесенного наркоза, купирование болевого синдрома. На фоне проводимого лечения состояние детей быстро улучшалось. У некоторых детей отмечалась температурная реакция до субфебрильных цифр в первые два дня послеоперационного периода.
Адекватное обезболивание достигалось внутримышечным введением баралгина в сочетании с димедролом в возрастной дозировке. У детей младшей возрастной группы для достижения седативного эффекта при выраженном беспокойстве мы использовали пероральное применение ГОМКа в дозе 30-50 мг/кг массы тела.
С целью профилактики самостоятельного удаления катетера в послеоперационном периоде использовались два варианта решения проблемы: 1) фиксация верхних конечностей на все время дренирования мочевого пузыря, либо 2) система двух подгузников, при которых уретральный катетер проводился через отверстие, сформированное в первом подгузнике и располагавшегося в пространстве между первым и вторым подгузником. Практического различия в результатах лечения отмечено не было.
Учитывая высокий процент стенозов уретры в области уретрального анастомоза, в клинике были разработаны и внедрены методы безконцевого анастомоза по типу «onlayube-onlay» (Faizulin-VIII) и «onlayube» (Faizulin-IX). Основной идеей данных методов, является уход от уретрального анастомоза по принципу «конец в конец», благодаря комбинации накладного вида формирования уретры типа «onlay» или «flip-flap» и тубуляризированного фрагмента артифициальной уретры «tube».
По данным технологиям было выполнено 110 операции у детей с проксимальными формами гипоспадии в период с 2003 по 2009 год, которые вошли в третью группу.
В этой группе по методу Faizulin - VIII оперировано 19 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Из них 15 мальчиков были выписаны с полным выздоровлением к концу второй недели после операции, что составило 78,9% от общего числа оперированных детей. Послеоперационные швы снимались на 12-17 сутки. Полное исчезновение отека в большинстве случаев отмечалось к концу второй - третьей недели.
У 3 детей сформировались свищи в области проксимального уретрального анастомоза, что составило 15,8% от общего числа оперированных детей. Уретральные свищи выявились сразу после удаления катетера на 10 день после операции.
По методу Faizulin - IX оперирован 91 мальчик в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Из них 83 пациента выписались с полным выздоровлением, что составило 91,2% от общего числа оперированных детей. У 6 пациентов выявились уретральные свищи в области проксимального анастомоза, что составило 6,6%о от общего числа оперированных детей.
Анализируя истории болезни детей со свищами уретры в области анастомоза, мы пришли к выводу, что причинами образования свищей могло послужить: 1. Травматичное выделение лоскута для артифициальной уретры, препятствующее нормальному процессу регенерации тканей за счет локальной ишемии или механических дефектов. 2. Дефицит пластического материала, приводящего к чрезмерному натяжению тканей полового члена с нарушением трофики последних. 3. Недостаточная длина артифициальной уретры, приводящая к натяжению тканей артифициальной уретры во время физиологической эрекции и механической травме анастомоза. 4. Ишемические процессы в покровных тканях полового члена, связанные с компрессионной повязкой, наложенной более грубо, чем следует для адекватной микроциркуляции. 5. Неадекватная деривация мочи в послеоперационном периоде, связанная с окклюзией уретрального катетера либо с неоптимальной постановкой его в процессе оперативного вмешательства. 6. Повышение внутриуретрального давления за счет формирования стеноза дистального отдела уретры, которое, в свою очередь, могло привести к несостоятельности проксимального анастомоза уретры. Таким образом, анализируя причины формирования уретральных свищей, мы пришли к выводу, что основной причиной его появления, в первую очередь, является локальная ишемия тканей артифициальной уретры с развитием некроза этого участка. Также, на наш взгляд, причинами образования свищей могут являться несостоятельность уретрального шва, мочевой затек или воспалительный процесс в области анастомоза. Необходимо отметить, что при использовании данных технологий у некоторых пациентов свищи закрывались самостоятельно или значительно уменьшались в размере в ближайшие полтора - два месяца. Анализируя причины образования свищей, мы пришли к выводам относительно вариантов решения вышеназванных проблем. Так, например, использование микрохирургического инструментария, оптического увеличения и современного шовного материала снижает вероятность формирования ишемии тканей за счет минимальной травматичности доступа, что, в свою очередь, позволяет значительно улучшить послеоперационный результат. На наш взгляд, проблемы натяжения тканей артифициальной уретры, вызванной физиологической эрекцией, можно избежать, создав запас тканей при раскройке лоскута под искусственную уретру с учетом возможной эрекции в послеоперационном периоде. Решая проблему адекватной деривации мочи, следует учитывать несколько обязательных постулатов: 1) использовать при выполнении уретропластики небаллонированные катетеры Нелатона и Тимана; 2) устанавливать уретральные катетеры таким образом, чтобы кончик катетера не раздражал слизистую мочевого пузыря, при этом необходимо помнить о возможной послеоперационной эрекции и смещении дренажа в этот момент; 3) создавать достаточное количество боковых отверстий в стенке уретрального катетера с целью профилактики закупорки дренажа в послеоперационном периоде.
