Введение к работе
з
Актуальность проблемы
В детской уроандрологической практике большую проблему представляет вторичный пиелонефрит и его осложнения, отягощающие течение послеоперационного периода. Наиболее частой причиной развития вторичного пиелонефрита является механическая или гидродинамическая обструкция. В связи с этим можно выделить отдельную группу больных детей с хроническим обструктивным пиелонефритом (ХОП), предиктором формирования которого является наличие обструктивных уропатий, таких как гидронефроз, мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, следствием которых становятся септическая инфекция, нефросклероз и в конечном итоге возможна полная утрата функции почки, приводящая к инвалидизации. В связи с этим больные с ХОП часто нуждаются в хирургической коррекции данной патологии (Возианов А.Ф. и соавт., 2002, Малкоч А.В. и соавт., 2005).
Ранний послеоперационный период у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, также как при многих других критических состояниях, нередко сопровождается выраженной катаболическои реакцией организма с генерацией острофазного ответа. Метаболические нарушения, возникающие на фоне таких стрессовых ситуаций, как хронический воспалительный процесс, оперативное вмешательство, являются предикторами развития вторичной питательной недостаточности (Курек В.В. и соавт., 2000., Bruun L.I., et al., 1999., Castella-Sema L., et al., 1996., Chandra R. K. 1991.).
Нутритивная недостаточность служит фактором снижения защитных свойств организма, что приводит к более частым обострениям пиелонефрита, длительному заживлению ран после оперативного вмешательства и медленному восстановлению функции страдающей почки (Sencal М., et al., 2000.).
С конца 1960-х годов началось изучение иммунопатогенеза при пиелонефрите (Яцык СП., и соавт., 2007.). В последние годы активно
4 изучаются иммунобиологические механизмы развития ХОП, доказано участие некоторых клеточных, гуморальных и других факторов в развитии заболевания. Представляется важным разработать научный дифференцированный подход к диагностике нарушений метаболизма и флогогенной активности у данной категории больных детей. Необходимо обосновать и разработать методы нутритивпой поддержки с включением продуктов энтерального питания для детей с ХОП в раннем послеоперационном периоде с целью минимизации осложнений обструктивных уропатий, таких как нефросклероз и возможная утрата функции почки. Целесообразно определить оптимальные сроки и необходимый объем коррекции нарушений нутритивного статуса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.
В связи с этим разработка комплексного подхода к оценке нутритивного статуса, своевременная коррекция выявленных нарушений у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде является актуальной проблемой современной уроандрологии и детской нутрициологии.
Цель исследования: оценить нутритивный статус и флогогенную активность у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационном периодах и разработать методы коррекции выявленных нарушений. Задачи исследования:
1. Провести комплексную оценку нутритивного статуса детей с хроническим
обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационном периодах на основе соматометрических показателей.
2. Изучить особенности метаболических нарушений и течения воспалительного
процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом на основе оценки биохимических показателей крови.
3. Обосновать и разработать лечебные рационы для детей с хроническим
обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде с включением продуктов энтерального питания.
-
Оценить эффективность использования специализированных продуктов энтерального питания у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.
-
Разработать алгоритм назначения нутритивной поддержки у детей с
хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования:
Впервые на основании комплексного обследования с включением соматометрических и биохимических показателей проведена оценка нутритивного статуса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде. Установлено, что у большинства пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом показатели физического развития находились в пределах средневозрастных величин. Нарушения нутритивного статуса были выявлены у больных с тяжелым течением основного заболевания (нефросклерозом, активным течением микробно-воспалительного процесса) или наличием сопутствующего заболевания (врожденным пороком развития сердечно-сосудистой системы). При этом анализ биохимических показателей концентрации белков, обладающих высокой скоростью синтеза и катаболизма не выявил существенных отклонений от референтных значений.
Доказано, что все больные с хроническим обструктивным пиелонефритом на первые сутки после оперативного вмешательства, независимо от вида и объема операции, имеют риск развития питательных расстройств, что подтверждается достоверным повышением уровней С-реактивного белка, орозомукоида, al-антитрипсина и уменьшением концентраций трансферрина и альбумина по сравнению с дооперационным периодом.
Более чем у трети обследованных пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом на 1-е сутки после проведения оперативных
6 вмешательств выявлена катаболическая направленность обменных процессов, связанная со стрессовым и травматическим воздействием оперативного вмешательства, что привело к развитию питательной недостаточности и выраженной активности воспалительного процесса.
Установлено, что использование в качестве нутритивной поддержки специализированных продуктов в составе лечебных диет позволяет на 5-е сутки послеоперационного периода значительно уменьшить дефицит пищевых нутриентов и энергии в питании больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, в отличие от группы пациентов, получавших рационы на основе натуральных продуктов.
Показано, что у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом на фоне проводимого дополнительного эитералыюго питания с использованием специализированных продуктов отмечалось повышение концентраций транспортных белков и снижение уровня провоспалительных протеинов. Однако в группе больных, получавших традиционные рационы с использованием натуральных продуктов, положительной динамики изучаемых белков не отмечено, что свидетельствует о сохранении катаболической направленности обменных процессов.
Впервые показано положительное влияние синбиотической добавки к пище на функциональное состояние толстой кишки у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде. При этом у большинства детей отмечены положительные изменения в составе кишечной микробиоты в виде повышения уровня защитной флоры -бифидобактерий и лактобацилл и снижения количества условно-патогенной флоры, в том числе на фоне антибиотикотерапии.
Практическая значимость работы
Предложен комплекс информативных соматометрических и биохимических показателей для оценки недостаточности питания у больных детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем
7 послеоперационных периодах. Определены критерии риска развития питательных расстройств у этих больных в раннем послеоперационном периоде.
Показано, что у детей с хроническим обструктивним пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде наиболее надежными и диагностически значимыми маркерами состояния метаболизма служат биохимические показатели, среди которых наиболее информативными являются уровни трансферрина, транстирретина и альбумина в плазме крови.
Установлена высокая эффективность нутритивной поддержки в ранние сроки после оперативного вмешательства, что способствует предотвращению развития недостаточности питания и, как следствие, облегчает течение послеоперационного периода, снижает количество послеоперационных осложнений, рецидивов микробно-воспалительного процесса, уменьшает риск развития нарушений парциальных функций почек, сокращает сроки реабилитационного периода.
Разработан алгоритм оптимальной нутритивной поддержки у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику уроандрологического отделения и отделения питания здорового и больного ребенка НИИ Педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь, 2010), XV Конгрессе педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, февраль, 2011), Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, сентябрь, 2011).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
8 Объем и структура диссертации.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
