Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема хирургического лечения анорек-тальных пороков развития у детей' продолжает интересовать отечественных и зарубежных ученых, о чем свидетельствует непрекращающаяся дискуссия на страницах медицинской печати(Г.А.Баиров. 1983; Ю.Ф.Исаков,1604; Н.Б.Ситковский,1985; А.И.Леншкин,1990; Berger Н.,1982;Moilard P. ,1984;Tempelton F.,1986;Репа А.,1988 ).
Высокий процент неудовлетворительных результатов сфинктеро-образующих операций /60-90%/, обусловливающих тяжелую инвалидность и социальную изоляцию больных, вызывает необходимость интенсивного поиска эффективных методов диагностики и хирургической коррекции патологии ректоанальной зоны /РАЗ/1
В последние 10-15 лет, в связи с накоплением соответствующего опыта, прогрессом в изучении физиологии -прямой КШИКЙ и внедрением в' практику информативных методов обследования органов и тканей малого таза, большинство ведущих хирургов отдают, предпочтение дифференцированному воссозданию анального запиратель-ного' аппарата (Н.Б.Ситковский,1985;Ю.Ф.Исаков,Э.А-.Степанов, 1985; В.Е.Щитинин.1985; В. М.Каплан,1988;Л,Й.Леншкин, 1985-1992; Holshneider А.,1983; ftofman V., 1983;PopiclaT. ,1984; Pister S.,. 1984;.Репа A.,1988).
Однако, несмотря на достигнутые успехи, многие аспекты проблемы остаются диску збельными. Большинство пластических операций направлено на создание механического или волевого удержания кишечного содержимого с помощью поперечно-полосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохрда /НСЗП/. При этом фактически не учитывается функциональное значение автономного гладко-мышечного внутреннего сфинктера /ВСЗП/ в длительной статической герметизации анального канала. Такой подход в практике детской хирургии не всегда обоснован патогенетически, особенно в раннем возрасте и при сочетанной недостаточности /или отсутствии/ внутреннего и наружного сфинктеров recti. Операцией выбора в таких
случаях может быть комбинированная пластика офинктерного аппарата. К сожалению, в доступной специальной литературе недостаточно освещена роль комбинированных сфинктерообразующих операций у детей с аиорёкгальпьгаи аномалиями: количество наблюдений незначительно, не уточнены показания и технические детали операции, полиостью не изучены морфологические процессы в области сформированного сфинктера, не определены оптимальные диагностические пособия и, главное, отсутствует комплексная сравнительная оценка эффективности оперативного лечения с учетом характера сопутствующих пороков развития и тяжести вторичной патологии РАЗ.
Изложенное выше послужило поводом к проведению нашего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ.Основной целью работы является оптимизация диагностики и оперативной тактики при проведении первичных 'или повторных,хирургических коррекций аноректадьных аномалий у детей.
Для достижения цели поставлены аадачи:
-
Изучить ближайшие, и отдаленные результаты оперативник хг-.ешагельств по поводу аноректальных аномалий, выявить причины осюлкекйй и неудовлетворительных исходов лечения.
-
Определить наиболее рациональные диагностически метода исследования шттомо-топографического и функционального состояния органов и ткалой ректоанальной зоны.
-
Разработать и усовершенствовать способы первичных и повторных хирургических коррекций при аноректадьных аномалиях.
-
Комплексно, в сравнительном аспекте, с учетом сопутствующих пороков развития и тякести вторичной патологии, оценить эффективность комбинированных сфинктерообразующих операций у детей. -
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Выполненная работа является первым анали-
- a -
тическим обобщением результатов исследования анатомо-морфологической структуры и функционального состояния неоанальиого канала у детей.
Впервые, комплексно и сравнительно, с использованием разработанных в клинике новых методов исследований /компьютерная томография /КТ/ тканей тазового дна и ЭХО-графия анального канала и сфинктерного аппарата / показана эффективность комбинированных сфинктерообразующих операций.
Научно обоснованы целесообразность и преимущества гладкомы-гаечной пластики.при формировании или коррекции анального"запира-тельного аппарата. На основании морфологического изучения тканевых реакций и процессов кровообращения в области созданного в эксперименте внутреннего сфинктера заднего прохода усовершенствована методика лейомиопластики.
Выявлено, что даке при хорошем клиническом эффекте хирургической коррекции отмечается функциональная недостаточность воссозданного анального сфинктерного аппарата /АСА/.При этом, полная реадаптация низведенной кишки к процессу анальной континен-ции и эвакуации наступает не ранее 12-15 месяцев после оперативного вмешательства, что следует учитывать при оценке эффективности оперативного вмешательства.
Разработана програма обследования детей с использованием наиболее информативных диагностических пособий, точно визуализирующих состояние терминальных отделов толстой кишки и мышц тазового дна в динамике.
Патогенетический подход к комбинированному формированию за-гшрательного аппарата recti помогает восстановлению достаточной анальной континенции и эвакуации кишечного содержимого даже у 5ольных с тяжелой вторичной патологией рёктоанальной зоны и выраженными сопутствующими пороками развития.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.Применение в комплексе обследования компьютерной томографии и УЗИ аноректальной зоны позволяет достоверно' выявить степень развития или уровень восстановления мышц сфинктерноґо аппарата,точность низведения кишки на промежность , анатомическую структуру и функциональное состояние неоанального канала,своевременно диагносцировать сопутствующие пороки- развития,определить показания и характер первичных и повторных сфинктерообразующих операций,оценить эффективность оперативного лечения и провести адекватную восстановительную терапію.
Дифференцированный выбор методов комбинированной сфинкте-ропластики применительно к конкретной патологии способствует повышению эффективности радикального вмешательства и снижению количества осложнений, а также сокращает время стационарного лечения и уменьшает процент инвалидности у детей.
Наиболее.оптимальной первичной операцией при высоких формах атрезии или врожденных сужениях anі et recti является интрарек-тальная бршно-промелшостная проктопластика с аносфинктеролейо-миопластикой /АСЛМП7 . Среди повторных оперативных вмешательств по поводу недостаточности заднего прохода /НЭП/ операцией выбора можно считать аносфииктеролейомиолеваторопластику с использованием брюшко-промежностного или аадне-сагитального доступов. Особое значение приобретает лейомиопластика в младшем детском возрасте и при сопутствующих пороках развития дистального . отдела позвоночника, когда отсутствует или затруднено волевое удержание кишечного содержимого, мышечный каркг-з тазового дна слабо развит и.фундаментально нарушена иннервация аноректальной зоны.
Разработанная тактика обследования и оперативного лечения, а так же методика оценки эффективности сфинктерообразующих операций у детей с аноректальными аномалиями внедрены в отделении плановой хирургии НИИ Педиатрии РАМН,детской городской клиничес-
зой-больнице N 8 имени Св.Владимира и детской городской клини іеской больнице N 13 имени Н.Ф. Филатова города Москвы.
Основные положения диссертации обсуждены на научном симпо-іиуме "Аноректальные пороки у детей" г.Иваново, 1994 г.
Разработанные методы обследования больных и способы сфинк-
ерообразущих операций у детей рекомендуется использовать в ра-
іоте детских хирургических стационаров и центров, занимающихся
іечением проктологических больных. /УУ
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на'страницах іашинописнрго текста, состоит из введения, 4-х глав, еыводов, практических рекомендация и списка литературы. Текст иллюсгриро-іан Jo таблицами, J$ рисунками и & вьтисками из историй бо-іезней. Библиографический указатель содержит наименования >абот, из нихЛ^ отечественных и 1$1У зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
