Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Особенности патогенеза и течения воспалительного процесса при остром и хроническом гематогенном остеомиелите 10
1.2. Комплексное лечение острого и хронического гематогенного остеомиелита 40
Глава 2. Клиническая характеристика больных. Методы исследования. 2.1. Клиническая характеристика больных 55
2.2. Методы исследования 59
Глава 3. Особенности воспалительной реакции и иммунного ответа при развитии хронического остеомиелита у детей 63
Глава 4. Комплексное лечение и профилактика хронизации гематогенного остеомиелита у детей .
4.1. Общие принципы лечения 79
4.2. Хирургическое лечение 82
4.3. Иммунокорригирующая терапия 89
4.4. Гипербарическая оксигенация 95
Заключение 108
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Особенности патогенеза и течения воспалительного процесса при остром и хроническом гематогенном остеомиелите
- Комплексное лечение острого и хронического гематогенного остеомиелита
- Хирургическое лечение
- Иммунокорригирующая терапия
Введение к работе
Актуальность исследования.
Острый гематогенный остеомиелит остается частым и тяжелым гнойно-септическим заболеванием, составляющим от 3 до 12% хирургических заболеваний детского возраста [5, 157]. По данным последних лет динамика заболеваемости детей ОГО не имеет тенденции к снижению [4, 36]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении ОГО у детей, летальность при этом заболевании составляет от 0,2 до 3,7% [12, 35, 36, 51, 142], а переход заболевания в хроническую стадию наблюдается довольно часто (5,2-13 %) [5, 11, 36, 37, 65, 77, 122, 132, 141, 144]. В последние годы появилось большое количество работ, посвященных вопросам этиологии, ранней диагностики и новым методам лечения ОГО у детей, однако, остается не совсем понятен патогенез заболевания, особенно при переходе острого остеомиелита в хроническую стадию.
Сегодня важная роль иммунной системы в патогенезе и исходе гнойно-воспалительных заболеваний с различной локализацией не вызывает сомнений [4, 49, 56, 94, 143]. При изучении патогенеза гематогенного остеомиелита большое внимание уделяется изучению состояния клеточного и гуморального иммунитета при различных формах этого заболевания [6, 67, 85, 118, 138, 189, 211]. Но механизмы возникновения иммунных нарушений при переходе в хроническую форму у детей остаются недостаточно изученными
Отсутствие целостного и четкого представления об иммунопатогенезе ГО у детей существенно затрудняет прогноз течения заболевания, а также обоснование целесообразности назначения и выбора иммунокорректоров в лечении данной патологии.
Кроме того, до настоящего времени отсутствует четкая концепция профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение хронизации ОГО у детей, исходя из особенностей нарушений системы антиинфекционной резистентности организма. При ХО возможны такие
осложнения, как патологический перелом, патологический вывих, анкилоз, формирование ложного сустава, деформация и укорочение конечности, что приводит к инвалидизации таких пациентов. Поэтому проблема профилактики ХО остается одной из главных в хирургии детского возраста.
Более глубокое изучение патогенеза ГО у детей, основанное на изучении клинико-иммунологических показателей, их взаимосвязи, зависимости от тяжести течения, стадии и исхода заболевания позволит наметить пути возможного регулирования воспалительного процесса и тем самым улучшить результаты лечения ГО у детей.
Хаотично применяемые сегодня в хирургической практике отдельные иммунологические тесты не позволяют грамотно оценить роль иммунологических нарушений на фоне микробной инфекции у детей с ХО и использовать такого рода информацию в прогнозировании состояния пациента, характера осложнений и исхода заболевания. Это ставит разработку системы иммунологического мониторинга и иммунологических критериев эффективности лечения ОГО в ряд актуальных проблем современной детской хирургии.
В этой связи перспективным направлением в комплексном лечении таких больных могла бы стать иммунокорригирующая терапия, включающая как иммуномодуляторы, так и применение немедикаментозных методов коррекции иммунных нарушений (гипербарическая оксигенация).
Исходя из вышеизложенного, представляется важным исследование динамики показателей клеточного, гуморального иммунитета и факторов неспецифической защиты у детей с ОГО в острой стадии и при его хронизации, а также разработка комплекса лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений системы антиинфекционной резистентности организма и профилактику перехода остеомиелита в хроническую форму.
6 ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
Разработать комплекс патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение перехода острого гематогенного остеомиелита у детей в хроническую форму, на основании изучения особенностей течения воспалительного процесса и выявления нарушений системы антиинфекционной резистентности организма.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить особенности течения воспалительного процесса и нарушений системы антиинфекционной резистентности при остром гематогенном остеомиелите у детей и его хронизации на основании клинико-иммунологических методов исследования.
Изучить влияние иммуномодулятора полиоксидония на течение воспалительного процесса у детей с острым и хроническим остеомиелитом, определить показания к применению и оценить его эффективность.
Изучить влияние гипербарической оксигенации на течение воспалительного процесса и показатели иммунного статуса при ОГО у детей.
Сформулировать основные принципы комплексного лечения ОГО и профилактики его хронизации на основании выявленных особенностей его патогенеза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые у детей с гематогенным остеомиелитом:
- был выявлен ряд закономерностей течения воспалительного процесса, нарушений системы антиинфекционной резистентности организма при хронизации остеомиелита;
- получены новые данные относительно роли аутоиммунного компонента
воспаления в патогенезе остеомиелита, которые не только существенно
расширили возможности лечения, но и позволили определять степень
активности воспалительного процесса при ГО, а также прогноз дальнейшего
течения заболевания (заявка на изобретение № 2007137775 «Способ
прогнозирования вероятности хронизации гематогенного остеомиелита у
детей», получено решение о выдаче патента от 26.05.08.);
- установлено положительно влияние полиоксидония на течение
воспалительного процесса, иммунный статус и исход ОГО;
получены новые данные о модулирующем влиянии ГБО на процессы воспаления и регенерации костной ткани, создавшем новые перспективы в профилактике хронического остеомиелита.
изученные аспекты патогенеза ХО позволили сформулировать ряд основных патогенетически обоснованных принципов лечения гематогенного остеомиелита у детей и профилактики его хронизации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании изучения особенностей течении воспалительного процесса и выявленных нарушений АИР у детей с ОГО разработаны принципы профилактики хронизации остеомиелита у детей, включающие: своевременное оперативное вмешательство, выполненное в первые часы заболевания, адекватную антибактериальную терапию под контролем микробиологических исследований со своевременной сменой антибиотиков, эффективную борьбу с эндотоксикозом, иммунокорригирующую терапию, ГБО, физиотерапию.
Прогностический критерий, определенный в данной работе (резкое повышение уровня АТдДНК и длительное сохранение антинейтрофильных антител в острой стадии), позволяет с высокой вероятностью прогнозировать хронизацию ОГО до появления первых клинических признаков и своевременно проводить превентивные мероприятия.
Применение иммуномодулятора полиоксидония позволило эффективно корригировать течение воспалительного процесса у детей с ОГО и способствовало снижению вероятности его перехода в хроническую форму. Показаниями к применению полиоксидония являются тяжелые формы ОГО с выраженной интоксикацией, а также высокий уровень ЦИК и дефицит фагоцитоза.
В качестве фактора, оказывающего модулирующее влияние на течение воспалительного процесса и стимулятора многих факторов системы АИР при ОГО у детей предложено применение ГБО.
Показана значительная эффективность аутотрансплантации костного мозга у пациентов с ХО при наличии выраженной деструкции и патологических переломов.
Применение принципов патогенетически обоснованного комплексного лечения детей с ОГО, представленных в настоящей работе, позволили в детском хирургическом отделении МОНИКИ добиться существенных результатов: уменьшить сроки госпитализации, снизить процент хронизации ОГО до 3,4 %.
Апробация работы и внедрение в практику.
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической
конференции детского хирургического отделения, отделения клинической
иммунологии, ортопедо-травматологического отделения Московского
областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (директор - член-корр. РАМН, профессор Г.А.Оноприенко) от 15.11.2007 года (протокол № 2).
Предложенные принципы комплексного лечения детей с ОГО внедрены в детском хирургическом отделении МОНИКИ, в Домодедовской ЦРБ и др. ЛПУ Московской области.
Материалы диссертации доложены на Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» (июнь 2006 г.) и на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (октябрь 2007 г.).
Опубликовано пособие для врачей «Коррекция нарушений иммунного статуса при гематогенном остеомиелите у детей» (Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ.
Объем и структура и диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 158 наименований отечественных и 86 иностранных источников, иллюстрирована 35 рисунками, 14 таблицами и 3 выписками из историй болезни.
Настоящая работа выполнена в детском хирургическом отделении (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Машков А.Е.) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (директор - заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор Г.А.Оноприенко).
Автор выражает глубокую признательность научному руководителю, профессору Машкову А.Е., научным сотрудникам и врачам детского хирургического отделения, сотрудникам отделений клинической иммунологии, рентгенологии, клинической лабораторий и всем тем, чье участие и внимание помогли осуществить эту работу.
Особенности патогенеза и течения воспалительного процесса при остром и хроническом гематогенном остеомиелите
Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) — это острое воспалительное заболевание костного мозга с вовлечением в патологический процесс всех элементов кости и нередко генерализацией процесса. По данным большинства авторов, среди возбудителей ОГО наиболее часто выделяются Staphylococcus aureus (44-88%). Большое значение имеет грам-отрицательная флора — синегнойная палочка, протей, кишечная палочка [5, 74, 124, 215].
В последние годы важное значение в этиологии ОГО у детей приобретают такие микроорганизмы как Kingella kingae (14%), Streptococcus pyogenes (10%) и Streptococcus pneumoniae (10%) [215].
У недоношенных детей возбудителями остеомиелита чаще являются грам-отрицательные бактерии [1].
Основным источником развития ОГО у детей является эндогенная инфекция [83, 94]. Для развития гематогенного остеомиелита необходимы, прежде всего, высокий уровень одномоментной контаминации (например, в родах или внутриутробно) или формирование в организме ребенка резервуара условно-патогенной флоры (им чаще всего оказывается желудочно-кишечный тракт). В последующем происходит проникновение возбудителя в кость гематогенным путем [5, 74].
В литературе имеются сообщения о гематогенном остеомиелите, развившемся в пренатальном периоде. Наиболее вероятным путем инфицирования плода мог быть гематогенный либо восходящий [2]. Факторами, предрасполагающими к развитию генерализованных форм ОГО у детей младшего возраста, являются внутриутробное инфицирование, родовые травмы, инвазивные мероприятия в раннем постнатальном периоде. Также отмечено возрастание роли грамотрицательной флоры при генерализованных формах ОГО [97].
Немаловажное значение в патогенезе ОГО может иметь дисбактериоз кишечника. [74]. Клиническими исследованиями последних лет показано, что причиной развития системных инфекций у хирургических больных часто является кишечная флора [178, 234]. Пассаж жизнеспособных бактерий через эпителий слизистой кишечника в мезентериальные лимфатические узлы и, возможно, в другие ткани назван транслокацией бактерий [166]. Основными факторами, способствующими транслокации бактерий, являются нарушения гемодинамики в системе мезентериального кровотока; дисбактериоз, сопровождающийся снижением бифидо- и лактобактерий и избыточным размножением аэробной флоры; стрессовые реакции; дефицит иммунитета; увеличение проницаемости слизистой и нарушение моторики кишечника [59, 64].
Важную роль в развитии ОГО играют экзогенные факторы (травма, переохлаждение конечности), предшествующие развитию заболевания. Сравнительный анализ показал, что ОГО, развившийся на фоне «малой травмы» по всем основным показателям протекает более благоприятно, чем остеомиелит, развившийся у внешне здоровых детей либо после перенесенного ОРВИ, отита, вакцинации т.п. [89].
Бактериемия не во всех случаях вызывает развитие остеомиелита или другого воспалительного заболевания. Экспериментальное моделирование остеомиелита у крыс выявило, что местные нарушения микроциркуляции при бактериемии не всегда приводили к развитию гнойного очага. В то же время подавление местных и общих иммунологических реакций путем предварительного введения иммунодепрессивных препаратов способствовало развитию остеомиелита у животных [73, 74].
Ключевое звено патогенеза ОГО — состояние иммунной системы макроорганизма. Многочисленные литературные данные указывают, что развитие ОГО у детей происходит на фоне измененной иммунобиологической реактивности.
После того как произошло внедрение инфекционного агента, включаются местные факторы естественной резистентности, в первую очередь, фагоциты и система комплемента [188]. В результате действия этих факторов происходит лизис чужеродных клеток или их захват и последующее переваривание с формированием в дальнейшем классических признаков местного воспаления. На этом этапе, кстати, важную роль играют а- и (3-интерфероны и ряд других цитокинов провоспалительной и противовоспалительной категорий. Одновременно начинает развиваться антигенспецифический ответ на внедрившийся инфекционный возбудитель. При этом микроорганизм захватывается особым видом клеток, получивших название антиген-презентирующих, которые, мигрируя, и вступая в контакт с Т-лимфоцитами, передают информацию о внедрившимся инфекционном патогене [121, 140, 158].
При ОГО, по данным большинства исследователей, имеется дефицит клеточного иммунитета, угнетение нейтрофильного фагоцитоза [5 ,74, 77, 82, 85, 143, 153]. Большое значение при ОГО придается снижению соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры и увеличению уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [84, 85]. Содержание В-лимфоцитов в начале заболевания обычно несколько повышено, в последующие дни оно еще больше увеличивается. Показатели IgG и IgA остаются высокими, что соответствует тяжелому гиперергическому течению процесса [5]. По данным других исследований отмечается снижение количества
Комплексное лечение острого и хронического гематогенного остеомиелита
Подавляющее большинство авторов утверждают, что исходы лечения ОГО зависят от своевременности лечения, в частности, оперативного вмешательства. По данным Акжигитова Г.Н с соавт. (1998) рациональная терапия ОГО в первые 12 часов заболевания обеспечивает выздоровление 93,4 % больных, в первые сутки - 90,3 %, в пределах 2 суток - лишь 73,9 % больных [5]
Методы лечения ОГО неоднократно обсуждались в печати, на съездах и конференциях хирургов. В целом программа лечения больных с ОГО основывается на принципах, разработанных Т.П.Краснобаевым (1939). Эти принципы разделяются большинством отечественных хирургов и включают повышение защитных сил организма, воздействие на возбудителя заболевания, санацию местного очага.
Ряд зарубежных авторов залогом успешного лечения ОГО у детей считают своевременную и адекватную антибиотикотерапию, а хирургическому лечению отводят второстепенную роль [182, 221].
Предоперационная подготовка должна продолжаться не более 3-4 часов и включает противошоковую терапию, детоксикацию, нормализацию реологических свойств крови, профилактику гипертермии [123].
Антибактериальная терапия должна начинаться сразу же после установления диагноза и проводиться под постоянным микробиологическим мониторингом. В настоящее время при ОГО используются антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды) [5, 64, 66]. Немаловажное значение придается селективной деконтаминации кишечника (гентамицин, per os) с последующим назначением биопрепаратов [73].
Учитывая выраженные изменения в системе гемостаза при ОГО в комплексное лечение обязательно включают антикоагулянты и дезагреганты, способствующие переходу гиперкоагуляционного синдрома в гипокоагуляцию, улучшению состояния больных, исчезновению болей в пораженных конечностях [14].
Оперативное лечение ОГО у новорожденных и детей до года заключается в пункции пораженного сустава с промыванием полости сустава и введением антибиотика. У детей старшего возраста основной метод оперативного лечения - остеоперфорация в пределах очага деструкции кости, а также вскрытие и дренирование межмышечных флегмон [5, 24, 41, 113, 122, 151, 156]. Некоторые авторы предлагают выполнять остеоперфорацию больным с угрозой хронизации остеомиелита и в подострой стадии. Это приводит к задержке костной деструкции, усилению репаративных процессов и в конечном итоге предотвращению хронизации ОГО [63, 125, 155].
Большое значение в лечении ОГО играет рациональная иммобилизация, поскольку она, обеспечивая покой пораженной конечности, снимает боль, предупреждает возникновение патологических переломов, вывихов и контрактур [5, 117, 156].
Большую роль в успешном лечении ОГО у детей отводят гипербарической оксигенации (ГБО). В основе этого метода лечения лежит повышение кислородной емкости жидких сред организма при дыхании кислородом под давлением, превышающим 1 абсолютную атмосферу. При нормальном атмосферном давлении гемоглобин крови почти полностью насыщен кислородом. Каждая сверхнормативная атмосфера обеспечивает дополнительное растворение кислорода в плазме. При дыхании кислородом под давлением 3 атмосферы в плазме крови растворяется 6,4 об.% кислорода, что превышает артериовенозную разность, т.е. обеспечивает нормальное потребление кислорода организмом в условиях покоя без привлечения гемоглобина. ГБО удлиняет расстояние эффективной диффузии кислорода в тканях, восстанавливает нарушенную скорость тканевого дыхания, повышает степень окислительного фосфорилирования и стимулирует механизмы энергообразования. Одним из важных механизмов терапевтического действия кислорода под давлением является активизация антиоксидантной защиты организма путем воздействия на ряд ферментов, участвующих в этом процессе (супероксиддисмутазу, каталазу), что позволяет такую важную задачу, как ингибирование свободнорадикальных реакция окисления в клетках и обеспечение клеток необходимым количеством кислорода [50]. Применение этого метода у детей с ОГО позволяет быстро нормализовать температуру тела, улучшить общее состояние больного. Активизация процессов репарации в основной группе больных позволила сократить сроки нахождения детей в стационаре на 1,5-2 недели по сравнению со сроками лечения в контрольной группе [13].
В настоящее время не вызывает сомнений эффективность использования различных физиотерапевтических методов лечения (электромагнитные волны, ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция и др.), которые должны обязательно использоваться у больных с ОГО [29].
Большое внимание в лечении ОГО и профилактике хронизации остеомиелита уделяется ранней реабилитации больных. Она должна включать в себя: отказ от гипсовой иммобилизации, раннее назначение ЛФК на фоне продолжающейся специфической терапии после стабилизации гомеостаза, нормализации температуры тела с последующим переводом его на активный режим с учетом локализации процесса и степени патологических изменений в пораженной кости [42].
Хирургическое лечение
Основным правилом в лечении детей с ОГО, определяющим исход и течение болезни, являлось раннее вскрытие и дренирование костно-мозгового канала. Оптимальными сроками оперативного вмешательства мы считаем первые 5-7 часов от начала заболевания, до развития поднадкостничной флегмоны. К сожалению, условия работы нашей клиники (в пределах Московской области) не позволяют нам в полной мере осуществлять этот принцип. Большинство больных, госпитализированных в отделение, были оперированы в ЦРБ по месту жительства в среднем на 2-7 сутки от начала заболевания. В немногих случаях операция произведена в пределах первых суток. В последующем у таких пациентов практически отсутствовали признаки деструкции костной ткани. Кроме того, у этих детей не наблюдался переход остеомиелита в хроническую форму. Результаты оперативных вмешательств, выполненных в более поздние сроки, имели менее благоприятные исходы.
Операцией выбора считаем остеоперфорацию с санацией и дренированием костномозгового канала, а также вскрытие и дренирование остеомиелитической флегмоны.
Следует подчеркнуть, что к остеоперфорации мы прибегаем и в более поздние сроки, когда по месту жительства была уже вскрыта флегмона. Так, в 9 случаях остеоперфорация была сделана на 8 - 25 сутки от начала заболевания, при наличии вскрытой флегмоны. При этом, во всех случаях из костномозгового канала получено много гноя под давлением.
Операция производилась следующим образом. Перед операцией в палате определялась и отмечалась область наибольшей болезненности путем пальпации и легкой перкуссии. При отсутствии изменений в мягких тканях (визуально или после их пункции) остеоперфорация производится чрезкожно. При наличии флегмоны, последняя вскрывалась широким разрезом (до здоровых тканей) с контрапертурами при гнойных затеках.
Первая перфорация производилась в центре измененного участка кости, который обычно лишен надкостницы. Отверстия просверливались с помощью электродрели сверлами (диаметр от 2 до 4 мм) либо спицей Киршнера в зависимости от вида кости и возраста ребенка, в количестве от 2 до 6.
Важно отметить, что мы не делали мелкие решетообразные перфорации, которые, во-первых, снимая внутрикостное давление сразу после операции, в дальнейшем не выполняют этой функции, так как обычно эти точечные отверстия закрываются фибрином и детритом. Во-вторых, они практически не обеспечивают дренажной функции и основная масса гноя, костномозгового детрита и фибрина остается навсегда в кости, поддерживая в ней гнойно деструктивный процесс. В-третьих, точечные остеоперфорации не позволяют полноценно санировать костно-мозговой канал и проводить внутрикостную лазеротерапию. В то же время отверстия остеоперфорации не должны быть и слишком большими, т.к. нередко в таких случаях происходит патологический перелом именно в месте остеоперфорации.
Проточного промывания кости мы не проводили, так как оно приводит к разрушению биологического барьера, формирующегося гнойного очага или препятствует его образованию, способствуя обсеменению костномозгового канала.
Промывание кости производили с помощью шприца (после отсасывания гноя из полости), при этом не должно создаваться большого давления. Заканчивалось промывание введением антибиотиков. В качестве промывных сред применялись растворы антисептиков (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорит натрия и др.) или антибиотиков (в зависимости от чувствительности микрофлоры). Дренажи из костномозгового канала удалялись после прекращения отделяемого, в среднем на 5-8 сутки после операции.
Местное лечение ХО у детей в стадии обострения ограничивалось вскрытием и дренированием флегмоны, физиотерапией. После ликвидации острого воспаления радикальная операция производилась, как правило, при сформировавшихся признаках хронического остеомиелита: 1) обострения воспалительного процесса, 2) наличие гнойного свища, 3) наличие сформировавшегося секвестра с секвестральной полостью или только формирующихся секвестров, 4) наличие костных полостей на фоне выраженных склеротических изменений костной ткани.
Иммунокорригирующая терапия
При оценке функции фагоцитоза у больных с переходом остеомиелита в хроническую форму обнаружено значительное угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФА) и относительно низкий фагоцитарный индекс (ФИ) на протяжении всего заболевания.
Выявленные особенности течения воспалительного процесса при ОГО и при переходе его в хроническую форму позволили разработать алгоритм лечебных мероприятий, направленных на улучшение исходов ОГО и предотвращение его хронизации. Также была определена эффективность иммунокорригирующей терапии с использованием полиоксидония и ГБО в комплексном лечении ОГО.
Программа лечения больных ОГО основывалась на принципах, разработанных Т.П. Краснобаевым (1939), и включала санацию местного очага, воздействие на возбудителя заболевания, повышение защитных сил организма.
Основным оперативным методом лечения детей с ОГО, определяющим исход и течение болезни, являлось раннее вскрытие и дренирование костномозгового канала. Оптимальными сроками оперативного вмешательства являются первые 5-7 часов от начала заболевания, до развития поднадкостничной флегмоны. Большинство больных, госпитализированных в отделение, были оперированы в ЦРБ Московской области в среднем на 2-7 сутки от начала заболевания. В 26 случаях операция произведена в пределах первых суток. В последующем у таких пациентов практически отсутствовали признаки деструкции костной ткани. Кроме того, у этих детей не наблюдался переход остеомиелита в хроническую форму. Результаты оперативных вмешательств, выполненных в более поздние сроки, имели менее благоприятные исходы. Среди больных, оперированных позднее третьих суток от начала заболевания (31 человек) процент хронизации достигал 22,6% (7 больных).
Операцией выбора считаем остеоперфорацию с санацией костномозгового канала, а также вскрытие и дренирование остеомиелитической флегмоны. Отверстия просверливались с помощью электродрели сверлами (диаметр от 2 до 4 мм) либо спицей Киршнера в зависимости от вида кости и возраста ребенка, в количестве от 2 до 6. Мелкие решетообразные перфорации не использовались, вследствие их неэффективности, также не накладывались слишком большие отверстия, т.к. нередко в таких случаях происходит патологический перелом именно в месте остеоперфорации. ;
При выраженной деструкции костной ткани и значительных изменениях иммунологических показателей нередко использовалась ранняя секвестрэктомия с аутотрансплантацией костного мозга (АТКМ) в патологический очаг. Также этот метод использовался при патологических переломах - "Способ лечения хронического остеомиелита с дефектом кости" (Цуман В.Г. с соавт. Патент на изобретение № 2097001, 1994). Положительный эффект аутотрансплантации костномозгового пунктата непосредственно в кость, пораженную остеомиелитическим процессом связан с введением генетически однородной ткани, производной мезодермы и усилением остеогенеза, вызванного реакцией фибробластов костного мозга, а также - с нормализацией воспалительных и деструктивных изменений в кости вследствие введения в нее клеточных элементов иммунобиологической защиты (клеток нейтрофильного и лимфоцитарного ростка).
За период с 1992 по 2005 год аутотрансплантация костного мозга в составе комплексного лечения была выполнена у 11 детей при выраженных деструктивных изменениях кости, а также при ХО. У 8 из них остеомиелит был осложнен патологическим переломом пораженной кости. У 2 больных с хроническим остеомиелитом в дальнейшем наблюдался рецидив заболевания — открытие гнойных свищей. У одного сохранялась замедленная консолидация патологического перелома, обострения остеомиелита не наблюдалось. Таким образом, у 9 больных (81,8 %) при применении аутотрансплантации костного мозга в очаг воспаления отмечалось клиническое выздоровление.
При проведении антибактериальной терапии учитывалось, что в этиологии ОГО преобладает стафилококк, и назначались антибиотики соответствующего спектра чувствительности. Смена антибиотиков производилась на основании результатов посевов и определения чувствительности микрофлоры. При отсутствии таковой принималось во внимание то, что в процессе заболевания увеличивается удельный вес грамотрицательной микрофлоры на фоне снижения частоты идентификации стафилококка из гнойного очага. Поэтому в начале заболевания мы назначали комбинацию антибиотиков широкого спектра действия, таких как цефалоспорины III или IV поколения (сульперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим), аминогликозиды (амикацин, нетромицин).
Учитывая наличие аутоиммунного компонента воспалительного процесса важное место в комплексном лечении занимала противовоспалительная терапия, в частности назначение таких нестероидных противоспалительных препаратов, как индометацин, диклофенак.
