Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Методы диагностики и исследования 29
Глава III. Методы, характеристика групп и сравнительные результаты видеолапароскопических методик при сочетанных травмах брюшной полости у детей 44
Глава IV. Характеристика материала, методика видеоторакоскопии и сравнительные результаты лечения травм органов грудной полости у детей с сочетанными поражениями 105
Глава V. Видеоретроперитонеоскопия при травмах почек у детей . 136
Заключение 160
Выводы 187
Практические рекомендации 189
Список литературы 190
- Методы диагностики и исследования
- Методы, характеристика групп и сравнительные результаты видеолапароскопических методик при сочетанных травмах брюшной полости у детей
- Характеристика материала, методика видеоторакоскопии и сравнительные результаты лечения травм органов грудной полости у детей с сочетанными поражениями
- Видеоретроперитонеоскопия при травмах почек у детей
Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Улучшение диагностики и повышение эффективности лечения детей с сочетанной травмой сегодня остается одной из актуальнейших проблем детской хирургии. Это связано с тем, что в России и за рубежом детский травматизм имеет стабильно растущую тенденцию, а сочетан-ная травма является одной из частых и тяжелых, с высокой летальностью (от 5 до 15%) и инвалидизацией детей (Розинов В.М. с соавт. 1994; 1996; 2008; Нем-садзе В.П., 1999; Ковалева О.А. с соавт., 2008; Gongora Е., 2001; Сох A.L., 2006 и др.). Решению проблемы снижения летальности детей с сочетанной травмой, уделяется большое внимание ряда авторов (Кадушев В.Э., 2004; Шеламов И.В., 2004; Меркулов В.Н. с соавт., 2005; Гисак С.Н. с соавт., 2007; Ozturketall Н., 2002). Аспекты улучшения диагностики и повышения эффективности лечения детей с сочетанной травмой за последнее время освещены в целом ряде публикаций, но по мнению и самих авторов, остается ряд не решенных, как организационных так и практических вопросов (Розинов В.М. с соавт., 2008; Лекма-нов Л.У., 2005; Морозов Д.А., 2008; Цап Н.А. с соавт., 2008; Bellner J. et al, 2005; Cox A.L., 2006).
Современные медицинские технологии способны значительно повлиять на качество диагностики и лечения детей с данной патологией и одной из таких технологий является эндоскопическая хирургия (Дронов А.Ф., Крестьяшин В.М., 2002; Мамлеев И.А., 2002; 2004).
В свою очередь применение видеоэндохирургических технологий является главной составляющей концепции «быстрого ведения хирургического больного» (fast track surgery), которая была введена в клиническую практику более 10 лет назад и привела к сокращению сроков госпитализации после оперативного вмешательства во многих областях хирургии. Преимущества такого подхода очевидны как в амбулаторных условиях, так и при обширных вмешательствах на грудной и брюшной полостях (Nirajan N., Bolton Т,. Beri. К., 2012). В связи с этим становится актуальным дальнейшее внедрение концепции «fast
4 track surgery», чему способствует расширение лечебных возможностей эндохи-рургии. Так, например, появляются новые эндоскопические инструменты, фиксирующие и сшивающие аппараты, биополимерные материалы, которые во многом определяют пределы и возможности эндохирургических методик (Под-дубный И.В., 2002; Разумовский А.Ю., 2004; Сатаев В.У., 2004). Данное обстоятельство обусловливает расширение показаний к видеолапароскопии (ВЛС) и видеоторакоскопии (ВТС) при травматических повреждениях органов грудной и брюшной полости у детей и определяет необходимость проведения сравнительного анализа в этом вопросе.
Применение ВТС при ранениях и травматических повреждениях органов грудной клетки значительно улучшило результаты лечения пациентов с данной патологией (Архипов Д.М., 1999; Гетьман В.Г., 1995; Кабанов А.Н., 1995; Соловьев Г.М., 1998; Воусе К.Е., 1997), но, эти данные, относятся к опыту применения у взрослого контингента больных. Подходы к выполнению видеоторакоскопии как к экстренному вмешательству, при данной патологии, у детей противоречивы (Badhwar V., 1996), поэтому диагностические и лечебные возможности ВТС при травматических повреждениях грудной клетки у детей требуют анализа и дальнейшего изучения.
Изучая вопрос травм грудной клетки и брюшной полости у детей нельзя обойти проблему травм почек у данных пострадавших, что так же является одной из актуальных проблем в современной детской урологии (Баиров Г.А., 1983; Вайнберг З.С., 1997; Рудакова Э.А., 2000)
На протяжении многих лет и по настоящее время, стандартным доступом при травме почки и продолжающемся кровотечении является люмботомия (Баиров Г.А., 1983; Горюнов В.Г., 1983). В детской практике, так же как и во взрослой, применение видеоретроперитонеоскопического метода используется при лечении кист почек, нефрэктомии (Цырьяк А.Г., 2008; Borzi Р.А., 2001, Со-bellis G., 2005; Esposito С, 2006). Применение видеоретроперитонеоскопиче-ского доступа при лечении травм почек, а так же его рациональность и эффективность в доступной литературе не освещены.
5 Все это обусловило наш интерес к проблеме поиска новых эффективных подходов к хирургическому лечению сочетанных травм у детей.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения сочетанных травм грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.
Задачи исследования:
-
На основе анализа клинических данных определить возможности и перспективы использования видеоэндохирургии для внедрения тактики раннего послеоперационного восстановления у детей с сочетанными травмами грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Дать оценку клинической эффективности применения видеолапароскопии при лечении сочетанных травм брюшной полости у детей.
-
Изучить отдаленные результаты использования лечебной видеолапароскопии при сочетанных травмах брюшной полости у детей.
-
Оценить прогностические возможности оценки тяжести травмы, гемо-динамических показателей и полифакторного индекса выживаемости Btriss, для определения выбора метода хирургического лечения детей с сочетанной травмой брюшной полости.
-
Оценить клиническую эффективность применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении травм грудной клетки у детей при сочетанных повреждениях.
-
Определить прогностическую информативность оценки тяжести травмы, гемодинамических показателей с учетом полифакторного индекса выживаемости BTRiss для определения тактики оказания хирургической помощи детям с сочетанной травмой грудной клетки.
-
Разработать, научно обосновать и внедрить в практику видеоретропе-ритонеоскопический доступ при травмах почек у детей.
-
Дать оценку клинической эффективности применения видеоретропери-тонеоскопического доступа при травматических повреждениях почек у детей.
Научная новизна. Обоснована возможность применения видеоэндохи-рургии в диагностике и лечении сочетанных травм с повреждением брюшной полости, грудной клетки и забрюшинного пространства у детей и показаны их преимущества в сравнении с традиционными способами.
Определены показания и противопоказания к применению видеоэндохи-рургии при сочетанных травматических повреждениях у детей.
Разработана и обоснована целесообразность лечебно-диагностической тактики при сочетанных травматических повреждениях грудной клетки, с учетом возможностей видеоторакоскопии. (Патент на изобретение, выданный Российским агентством по патентам и товарным знакам № 2165736 «Способ определения показаний к торакоскопическому лечению детей с эмпиемой плевры»).
На основании метода экстренной видеоретроперитонеоскопии разработана и обоснована целесообразность ее использования при травматических повреждениях почки. (Патент на изобретение: Способ доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при видеоретроперитонеоскопических операциях у детей и устройство для расслоения околопочечной клетчатки: пат. № 2252716 Российская Федерация).
Доказано, что видеоэндохирургия при сочетанных травмах брюшной полости, грудной клетки и забрюшинного пространства существенно снижает длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, реализует концепцию «быстрого ведения хирургического больного».
Практическая значимость. Обоснована целесообразность ранней диагностики эндохирургической коррекции доминирующего повреждения при организации лечебной тактики сочетанных травмах органов брюшной полости.
Доказана эффективность видеоэндохирургии в реализации тактики орга-носбережения паренхиматозных органов брюшной полости при сочетанных травмах у детей, что позволило снизить процент эксплоративных лапаротомии на 58,9%.
Разработанная методика и установленные показания к видеоторакоскопии при сочетанных травмах груди позволили достичь значительного снижения ди-
7 агностических и торакотомий, снижения послеоперационных осложнений, сократить период госпитализации.
Разработанная методика видеоретроперитонеоскопии при травмах почек позволило в 80% случаев устранить повреждения эндоскопическим доступом, обосновать возможность выполнения и эффективность эндохирургических ор-ганосохраняющих операций.
Определены показания к эндохирургическому лечению при сочетанных травмах брюшной полости и грудной клетки в зависимости от степени кро-вопотери.
Видеоэндохирургические методики вмешательств на грудной клетке брюшной полости и забрюшинном пространстве позволили реализовать концепцию «быстрого ведения хирургического больного» за счет сокращения сроков послеоперационного периода и сроков госпитализации на 33,9% при сочетанных травмах брюшной полости, на 24,7% при сочетанных травмах грудной клетки и на 30% при травмах почки.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Видеоэндохирургический доступ позволяет корректно и своевременно диагностировать доминирующее повреждение, определить последовательность действия хирурга и провести адекватные профилактические мероприятия по профилактике послеоперационных осложнений при сочетанных травмах у детей.
-
Видеоэндохирургический доступ в большинстве случаев позволяет провести как хирургическую коррекцию повреждений в брюшной полости, так и выполнить органосохраняющие операции у детей с сочетанными травматическими повреждениями органов брюшной, грудной полости и забрюшинного пространства.
-
Видеоэндохирургический доступ обеспечивает лучшие отдаленные результаты лечения больных с сочетанной травмой брюшной полости и грудной клетки.
-
Видеоретроперитонеоскопический доступ при травмах почек у детей обеспечивает высокую органосохраняющую эффективность.
-
Обоснованность показаний к видеоэндохирургии возрастает при сочетанием использование формализованных балльных систем оценки тяжести травмы и оценки тяжести шока.
-
Применение видеоэндохирургии при сочетанных травмах брюшной полости, грудной клетки и забрюшинного пространства у детей реализует концепцию «быстрого ведения хирургического больного», что ведет к снижению длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Внедрение в практику. Разработанные практические рекомендации используются в работе хирургических и эндоскопических отделений ГБОУ РДКБ Республики Башкортостан, МБУЗ ГДКБ № 17 г. Уфы, ГБОУ РДКБ Республики Удмуртия, РДКБ Республики Татарстан. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии БГМУ.
Апробация работы. Основные теоретические положения диссертации доложены на заседаниях IV съезда Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2009; 2010), Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы диагностики и лечения травм у детей» (Екатеринбург, 2008), XI конгресса педиатров евроазиатских стран, (Душанбе, Таджикистан, 2011), Ассоциации эндоскопистов Республики Башкортостан (Уфа, 2010; 2011; 2012), XVI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии» (Москва, 2012), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» (Уфа, 2012), Научно-практической конференции «Материнство и детство» (Челябинск, 2012).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 19 научных трудах, в том числе 15 работ входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ, 2 монографиях и 2 патентов на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам РФ.
9 Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 252 страницах, иллюстрирована 53 таблицами и 77 рисунками. Указатель литературы содержит 321 источник (из них 174 отечественных и 147 иностранных авторов).
Методы диагностики и исследования
Дизайн исследования (рис. 2.1) - ретроспективное, мультицентровое обсервационное, типа случай-контроль. Количество пациентов - 193 ребенка. Сроки проведения с 1996 по 2012 гг.
Место проведения исследования: клиники детской хирургии БГМУ на базах ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» и МБУЗ «Городская детская клиническая больница № 17».
Критериями включения явились: сочетанная травма брюшной полости, сочетанная травма грудной клетки, изолированная травма почки. Выполненная пострадавшим диагностическая ВЛС, лапаротомия, пункция плевральной полости, дренирование плевральной полости, ВТС, торакотомия, люмботомия, видеоретроперитонеоскопия (ВРПС), возраст до 16 лет.
Критериями исключения явились: случаи консервативного лечения травм грудной клетки, брюшной полости, изолированная травма брюшной полости, изолированная травма грудной клетки, доминирующая тяжелая черепно-мозговая травма.
Для изучения результатов применения ВЛС, ВТС и ВРПС в лечении детей с травматическими поражениями были использованы следующие методы исследования:
1. обзорная и контрастная рентгенография органов грудной и брюшной полости;
2. ультразвуковое исследование грудной и брюшной полости;
3. измерение и фиксирование гемодинамических данных;
4. электрокардиография;
5. эхокардиография;
6. фиброэзофагогастродуоденоскопия;
7. фибробронхоскопия;
8. пункция плевральной полости.
9. наличие чаш Клойбера, позволяющих выявить уровень непроходимости.
10. наличие воздуха или жидкости в плевральной полости
11. смещение органов средостения
12. наличие инородных тел в плевральной или брюшной полостях
13. наличие костной патологии
Больным, поступившим в клинику с сочетанной травмой брюш-нойи грудной полости, а так же с подозрением на спаечную кишечную непроходимость, выполнялась рентгенография в прямой и боковой проекции на рентгенологических аппаратах: «Emerix» MEDICOR, SIEMENS.
Рентгенологическая картина исследовалась по следующим критериям:
1. Наличие свободного газа под куполом диафрагмы;
2. распределение газа по петлям кишечника;
3. прохождение рентгеноконтрастного вещества по желудочно-кишечному тракту;
4. наличие симптома «тяжелой петли» (рис. 2.2);
5. наличие чаш Клойбера, позволяющих выявить уровень непроходимости; 6. наличие воздуха или жидкости в плевральной полости;
7. смещение органов средостения;
8. наличие инородных тел в плевральной или брюшной полостях;
9. наличие костной патологии.
В диагностике пациентов с подозрением на травму органов брюшной гаыюсти, забрюшинного пространства и спаечную кишечную непроходимость использовалось ультразвуковое исследование брюшной полости. Исследования проводились всем больным. Использовались эхокамеры Logiq-400, с муль-тшчастотным доплеровским датчиком 6-7 МГц, Aloka SSD 2000 и Aloka SSD в50 с конвексным датчиком с частотой 5 Мгц.
Ультразвуковая картина исследовалась по следующим критериям:
1. наличие свободной жидкости в брюшной полости;
2. целостность паренхиматозных органов;
3. наличие расширения петель кишечника (рис. 2.3);
4. изменение перистальтики в сторону усиления или ослабления;
5. симптом «маятника»;
6. наличие неперистальтирующих петель кишечника. Результаты исследований протоколировались и видеоархивировлись.
Методы, характеристика групп и сравнительные результаты видеолапароскопических методик при сочетанных травмах брюшной полости у детей
При выполнении у пострадавших с сочетанной травмой брюшной полости диагностической видеолапароскопии использовалась видеоэндохирургиче-ская стойка со стандартным набором инструментов.
Диагностическая видеолапароскопия включала в себя 3 основных этапа [76].
1. Установка первого (оптического) троакара, наложение карбоксипери-тонеума и первоначальная ревизия брюшной полости;
2. Установка «рабочих» троакаров и осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
3. Извлечение троакаров и ушивание троакарных доступов.
1-й этап. Точка введения оптического троакара для наложения карбок-сиперитонеума, как правило, бьша стандартной - по нижнему краю пупочного кольца. Во всех случаях выполнялся разрез кожи и устанавливался 5 или 10 миллиметровый троакар без использования иглы Вереша. Ни в одном случае мы не имели осложнений связанных с введением троакара таким способом. В брюшную полость нагнеталась двуокись углерода до максимального давления 13 мм рт. ст. У детей младшего возраста интраабдоминальное давление было 4-6 мм рт. ст. 2-й этап. Обзор брюшной полости начинали с осмотра места установки первого троакара в брюшную полость, далее определяли наличие свободной жидкости или крови и оценку количества содержимого (рис. 3.1).
Визуализацию паренхиматозных органов начинали с верхнего этажа брюшной полости. Далее осматривалась печень по диафрагмальной и нижней поверхностям, после чего проводился осмотр селезенки. Оценивали целостность органа, глубину повреждения, наличие подкапсульных гематом, цвет и консистенцию травмированных тканей (рис. 3.2). Для лучшей визуализации внутренних органов поочередно меняли положение операционного стола, этим достигалось смещение органов и облегчался доступ к ним.
Затем проводили осмотр петель кишечника и органов малого таза.
Дальнейшие этапы видеолапароскопии зависели от выявленных повреждений и возможности их устранения с помощью эндохирургических технологий или же переход на лапаротомный доступ (рис. 3.3).
Оперативное лечение заканчивалось ушиванием на передней брюшной стешяе ран от троакаров узловыми швами. При определении показаний оставлялась дренажная система для контроля за количеством отделяемого из брюшной яшгосги.
На базах ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» и МБУЗ «Городская детская клиническая больница № 17» для изучения эффективности видеолапароскопии при сочетанных травмах живота были изучены результаты лечения 59 детей, которым была выполнена диагностическая лапароскопия по поводу травмы органов брюшной полости за период с 1996 по 2012 г. Мальчиков - 37 (62,7%), девочек (37,3%) - 22 (рис. 3.4). Возраст пациентов составил от 1 года до 16 лет. 35 25 15 5
Состояние детей при поступлении: (у 4 пациентов 6,8%) было крайне тяжелым, у 40 детей (67,8%) как тяжелое и у 15 (25,4%) как средней тяжести. Сроки от момента получения травмы до госпитализации составили от 25 минут до 3,5 часа. Лечение детей с сочетанными травмами брюшной полости проводилось в условиях оказания круглосуточной экстренной хирургической и эндоскопической помощи.
Закрытая травма живота была у 55 (93,2%) детей, показанием к проведению диагностической видеолапароскопии служили жалобы на боли в животе, проявившиеся с момента получения травмы, наличие общих и местных признаков внутрибрюшного кровотечения, а также данные УЗИ, свидетельствующие о наличии свободной жидкости в брюшной полости.
Открытая травма живота была у 4 (6,8%) детей. Показанием к видеола-шароскопии явилось отсутствие клиники разлитого перитонита или явного массивного кровотечения.
Как правило, данный контингент больных имеет наиболее тяжелые травмы и имеет ряд конкурирующих, взаимоотягощяющих травм, влияющих на течение и развитие посттравматического состояния больного и, что самое главное, они влияют на диагностику и выбор тактических действий при оказании помощи таким пациентам. Определить приоритет в алгоритме действий и выделить ту травму, которая раньше приводит к жизнеугрожающему состоянию, - это главная задача хирургической бригады, проводящей лечебно-диагностические мероприятия этим детям (табл. 3.2, рис. 3.5).
При поступлении ребенка с сочетанной травмой в приемное отделение хирург, травматолог, эндоскопист, реаниматолог оценивали тяжесть состояния пациента и основные показатели гемодинамики. Физикально выявляли наличие симптомов раздражения брюшины; наружные повреждения брюшной стенки (характер и локализация раны, ее размеры, наличие и интенсивность кровотечения). Всем пациентам проводили лабораторное исследование периферической крови (уровень гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов); отмечали признаки сочетанных поражений других областей (головы, грудной клетки, конечностей). Затем сопровождали пострадавшего в операционную. При поступлении пациента с сочетанной травмой, как правило, имелось преобладание той или иной симптоматики травмы.
Учитывая тот факт, что в условиях города пациенты с травмой поступают чаще всего в два отрезка времени - до 1 часа с момента получения травмы, что в нашем исследовании составило 28,8%, т. е. 17 человек и второй промежуток времени от 1 до 3-х часов с момента получения травмы, что составило 71,2% т. е. 42 пациента от общего количества пострадавших. Для изучения особенностей клинической картины при поступлении взяты именно эти временные промежутки как наиболее часто встречающиеся. В результате проведенного анализа выявлены следующие преобладающие - один или несколько симптомов, которые характеризовали клиническую картину пациентов при поступлении с сочетанной травмой брюшной полости в разные сроки от момента получения травмы и до поступления в приемное отделение стационара.
При поступлении травмированного с сочетанной травмой брюшной полости в первый час с момента получения травмы:
1. Церебральная общемозговая или локальная симптоматика - 37 (62,7%)
2. Абдоминальные симптомы - 31 (52,5%).
3. Явления болевого шока - 28 (47,5%).
4. Локальные симптомы травмы опорно-двигательного аппарата (ОДА) -27 (45,8%).
5. Синдром дыхательных расстройств - 6 (10,2%).
6. Явления геморрагического шока - 5 (8,5%).
Синдром дыхательных расстройств Геморрагический шок
- Мозговая симтоматика D Абдоминальные симптомы
- Болевой шок
- Симптомы травм ОДА
Симптоматика у пациентов с сочетанной травмой
Из представленных данных обращает внимание следующее наблюдение - в первый час после получения травмы из 59 пациентов с сочетанной травмой брюшной полости только у половины, а именно у 52,5%, имелась абдоминальная симптоматика, свидетельствующая о травме брюшной полости. В остальных же случаях травмы брюшной полости чаще всего маскировались явлениями церебральной симптоматики - 62,7%, картиной болевого шока или же симптомами повреждения опорно-двигательного аппарата примерно в одинаковых соотношениях.
При поступлении травмированного с сочетанной травмой брюшной полости в интервал времени от часа до 3-х часов с момента получения травмы:
1. Церебральная общемозговая или локальная симптоматика 27 (45,8%).
2. Абдоминальные симптомы - 45 (76,3%).
3. Явления болевого шока - 30 (50,8%).
4. Локальные симптомы травмы опорно-двигательного аппарата (ОДА) 28 (47,4%).
5. Синдром дыхательных расстройств - 10 (16,9%).
6. Явления геморрагического шока - 14 (23,7%). Графические данные представлены на рис. 3.7.
Характеристика материала, методика видеоторакоскопии и сравнительные результаты лечения травм органов грудной полости у детей с сочетанными поражениями
В клинике детской хирургии БГМУ на базах РДКБ и ГДКБ № 17, г. Уфы за период 1996-2011 гг. с сочетанными травмами органов грудной полости различной тяжести и локализации поступило 39 детей в возрасте от 3 до 15 лет.
Повреждения в результате дорожно-транспортного происшествия получили 18 (46,1%) детей, в 15 (38,5%) случаях травма получена в результате падения с высоты и 6 (15,4%) пострадавших детей получили колото-резаные раны грудной клетки. Состояние 4 (10,2%) детей при поступлении расценивалось как крайне тяжелое, состояние 29 детей (74,3%) расценивалось как тяжелое и у 6 (15,5%) как средней тяжести. Сроки от момента получения травмы до госпитализации составили от 20 минут до 4 часов. Лечение детей с сочетанными травмами грудной клетки проводилось в условиях оказания круглосуточной экстренной хирургической и эндоскопической помощи. При поступлении ребенка с такого рода травмой в приемное отделение бригада специалистов, в состав которой входили хирург, травматолог, эндоскопист, нейрохирург, реаниматолог оценивала степень тяжести состояния пациента. Измерялись основные гемодинамические показатели, определялись наличие или отсутствие дыхательной недостаточности, состояние дыхательных путей на предмет их проходимости, наличие наружных повреждений грудной клетки. Шри визуальном осмотре определяли локализацию раны, ее размеры и характер, наличие и интенсивность кровотечения, присасывание воздуха, наличие инородных тел, деформаций грудной клетки, признаков повреждений опорно-двигательного аппарата, кровоизлияний и гематом. Всем пострадавшим проводили лабораторные исследования в виде определения уровня гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов. Всем пациентам с ранениями груди при поступлении в специализированное учреждение производили рентгенографию грудной клетки, что являлось основным ориентиром для решения дальнейшей лечебно-диагностической тактики. При тяжелом состоянии производилась рентгенография грудной клетки в прямой проекции в положении больного лежа на «горке», т. е. с возвышенным положением верхней части туловища. При этом изучали следующие параметры: наличие пневмо- и гемоторакса, их размер и характер, наличие смещения органов средостения, проекцию тени сердца, уровень стояния диафрагмы, наличие повреждений позвоночника, ребер, ключицы, грудины, лопаток. Также изучались патологические изменения в легочной ткани (рисунок, инфильтрация, ателектаз, коллапс, асимметрия прозрачность легочных полей, гиповентиляция и т. д.), наличие эмфиземы мягких тканей грудной клетки, эмфиземы средостения. Определяли наличие сочетан-ных поражений других областей, после чего сопровождали пострадавшего в реанимационный зал или операционную.
По распределению рентгенологической и ультрасонографической картины у больных при поступлении обнаружены:
- симптомы пневмоторакса у 13 (33,3%) человек (рис. 4.1);
- гемоторакс у 10 (25,6%) человек (рис. 4.2);
- гемопневмоторакс у 16 (41,1%) пострадавших.
Гемоторакс на рентгенологическим снимках разграничивали по классификации П.А. Куприянова (1946).
1. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах (количество крови 200-500 мл).
2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (в 7 межребе-рье). Количество крови от 500 до 1000 мл.
3. Большой гемоторакс - скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 л).
Однако данная классификация применима только к детям старшей возрастной группы, так как объем циркулирующей крови (ОЦК) у детей разных возрастов сильно отличается. Поэтому в оценке гемоторакса, как правило, ориентировались на уровень крови и количество в плевральной полости с учетом ОЦК пациента соответственно возрасту.
В табл. 4.1 представлены варианты сочетанных травм органов грудной полости.
Как видно из табл. 4.1, наиболее часто встречалось сочетание травмы грудной клетки и переломов конечностей в 14 (35,9%) случаях, на втором месте - сочетание травмы грудной клетки с ЧМТ у 12-ти пострадавших. В 3-х случаях имела место тяжелая сочетанная травма грудной клетки и брюшной полости. Имеющаяся статистика соответствует данным литературы, отражающим закономерность детского травматизма.
Из 39-ти обследованных детей с сочетанными травматическими повреждениями черепно-мозговая травма были у 21 (43,8%) пострадавшего. Клинические проявления черепно-мозговой травмы у пострадавших детей с сочетанной травмой при поступлении были выраженные, о чем свидетельствуют данные проведенного нами анализа их клинико-неврологического обследования (табл. 4.2).
Как видно из табл. 4.2, травматическая болезнь, развивающаяся в результате сочетанной ЧМТ, у всех анализируемых 21 детей проявлялась разными функциональными нарушениями со стороны головного мозга. Несмотря на тяжесть функциональных нарушений головного мозга пострадавшего, травма грудной клетки, как правило, была доминирующей, и чаще непосредственно она в ранние сроки представляла угрозу жизни для больного с сочетанной травмой.
Нами пролечено 24 пострадавших с сочетанной травмой костей опорно-двигательного аппарата (ОДА) и брюшной полости. Данное сочетание повреждений анатомических областей составило 38,1% от всех пострадавших с травмами грудной клетки, т.е. было первое по частоте среди сочетанных повреждений. Варианты повреждений у пострадавших с сочетанной травмой конечностей и грудной клетки представлены в табл. 4.3.
После установки диагноза сочетанной травмы, как правило, торакальная травма была доминирующей. Ввиду проведения реанимационных мероприятий с последующим экстренным вмешательством на органах грудной клетки, лечение приходилось на время отложить. Поэтому лечение переломов костного скелета осуществляли после компенсации жизненно важных функций организма. Даже после стабилизации гемодинамики и ликвидации шока предпочтению отдавали консервативным методам лечения переломов (репозиции, гипсование и скелетное вытяжение).
После оценки тяжести состояния выполнялась ПХО ран грудной стенки и проводилась диагностическая плевральная пункция, далее в зависимости от полученного из плевральной полости, манипуляции заканчивались или переходили к последующему дренированию плевральной полости.
После установки дренажа по Бюлау проводился подсчет крови и сброса воздуха, выделяемых по дренажу. При активном продолжающемся внутри-шлевральном кровотечении выполнялась торакотомия. С целью дифференциальной диагностики продолжающегося кровотечения от «старой» скопившейся крови в плевральной полости выполняли тест Грегуара, а также сопоставление уровня гемоглобина крови, полученной из плевральной полости, и гемоглобина крови, полученной из периферической крови. При сохранении сброса крови и отсутствии расправлении легкого за 12 часов при условии активной аспирации, продолжения сброса воздуха по дренажу из плевральной полости выполнялась видеоторакоскопия.
В результате обследования и лечения пострадавшим выполнены следующие виды вмешательств (табл. 4.4)
Видеоретроперитонеоскопия при травмах почек у детей
Для выполнения поставленной задачи нами на базах ГБУЗ РДКБ и МБУЗ ГДКБ № 17 г. Уфы нами проведено исследование результатов лечения 95 детей с травмой почек за период с 1995 г. по 2010 г. в возрасте от 3 до 15 лет.
Как правило, травмы почек отмечались у пациентов в возрасте от 7 до 11 лет, что составило 51 (53,7%), у дошкольников случаи травмы почки довольно редкое событие, что составило 15 детей (15,8%), остальные 29 детей $30,5%) - дети старше 11 лет.
Большинство детей с закрытыми травмами почек составили мальчики — 68 человек (71,6%), девочек было 27 (28,4%).
Ведущим видом травматизма почек у детей являлся уличный 39 (41%), в следствии дорожно-транспортных происшествий пострадало 26 (27,4%) детей, бытовая травма 10 (10,5%), спортивная 9 (9,5%), в школе травмированы 7 (7,4%) детей, прочих видов травм 4 (4,2%). Непосредственными причинами были падения с различной высоты - 37 чел, прямые удары в область почки, в том числе и при ДТП — 58.
В 87,4% случаев (83 пациента) дети доставлены в течение первых 6-ти часов после травмы, остальные 12 (12,6%) обратились за медицинской помощью позднее 6-ти часов.
Течение посттравматического периода при закрытых повреждениях почек определялось как тяжестью самой почечной травмы, так и вариантами анатомических особенностей, и зависело от изолированного или сочетанного вида травмы. Из всех 95 пациентов жалобы и объективная клиническая симптоматика были выявлены у 100% больных. Главными клиническими симптомами травмы почки являлись: абдоминальная боль, люмбальная боль или подреберная на стороне поражения (83 больных — 87,4%). Боль, как правило, имела тупой, ноющий характер и резко усиливалась при физической нагрузке. Вторым по частоте симптомом наблюдалась гематурия (у 78 больных - 82,1%). В большинстве случаев гематурия при первом мочеиспускании после травмы могла отмечаться разово, повторяться при последующих мочеиспусканиях или же появляться снова после нескольких мочеиспусканий чередуясь с мочой нормального цвета. Симптомы острой кровопотери в виде головокружения, слабости, шума в ушах, тошноты, мелькания мушек перед глазами, выраженного беспокойства переходящего в заторможенность, бледности кожи и слизистых, отмечались у 15 (15,8%). Пальпаторно на стороне поражения почки определялась выступающая околопочечная гематома у 25 (26,3%) (табл. 5.1).
Травма левой почки встречались в 59 (62,1%) случае, правой почки в -36 (37,9%) случаях.
Всем пациентам, кто поступил с травмой почек, проводилось общеклиническое и клинико-лабораторное обследование. Так же использовались визуализирующие методы исследования. УЗИ проводилась всем пациентам. Данное исследование позволяло определять повреждения паренхимы размерами 0,3-0,4 см в диаметре. У 36 детей, что составило 34,2% случаев, отмечалась интрапаренхиматозная локализация гематомы размером более 3,0 см, что в свою очередь вызывало деформации чашечно-лоханочной системы различной степени. Обзорная и экскреторная урография проводилась всем пациентам. У 56 (58,9%) пациентов, отмечалось снижение выделительной функции на стороне поражения. У 39 (41,1%) пациентов рентгенологических данных за травму почки не было. Компьютерная томография выполнена 22 (23,1%) детям обеих групп, данный метод позволял более точно определить объем и характер повреждений, а также функцию почек.
Возможность использования лучевых методов диагностики определялось состоянием больного, так как при шоке III и IV степени уже имелись показания для неотложного вмешательства.
В 60-ти случаях травма почки была изолированной и в 35-ти случаях со-четанной (табл. 5.2).
Изучение клинической симптоматики у детей с травмами почек, в том числе с сочетанными травмами выявило следующее. Локальная болезненность при травме почке особенно при сочетанной с травмой брюшной полости (10 детей) не являлась критерием диагностики пораженного органа, так как боли носили разлитой характер, что затрудняло определение локализации повреждения. То же относится и к защитному напряжению мышц передней брюшной стенки и перитонеальным знакам, так как в случаях с повреждениями внутренних органов превалировала симптоматика перитонеальных симптомов и напряжения мышц брюшной стенки, не смотря на то, что травмированная иочка требовала ушивания разрыва (2 детей).
Таки образом, не смотря на ценность клинических симптомов, определение травмы органов забрюшинного пространства, часто маскируется под другие симптомы и бывает подтверждено на основе более объективных лучевых методов диагностики.
