Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, частота черепно-мозговых повреждений не имеет тенденции к снижению. При этом повреждения черепа и мозга составляют 40—60% всех травм мирного времени (А. И. Арутюнов, 1958, 1970; С. Г. Зограбян, 1965; Г. П. Истомин, 1977; Books N. и соавт., 1986; Violon А. и соавт., 1987), а у детей — 23,5—42,3% (В. П. Киселев, 1965; К. С. Ормантаев и соавт., 1974; А. Г. Земская, 1976; Luerssen Th. G. и соавт., 1988). При этом в 8—15%, а при автодорожных происшествиях — в 60% наблюдений пострадавшие имеют тяжелые повреждения черепа и головного мозга (Г. А. Барашков и соавт., 1978; Lyle D. М. и соавт., 1986) с летальностью до 40—60%, а у больных с нарушениями жизненно важных функций организма — до 75—85% (Б.В.Мурашов, 1968; В. В. Лебедев и соавт., 1983; Violon А. и соавт., 1987).
Повреждение мозга сопровождается церебральной цирку-ляторной гипоксией клеток центральной нервной системы, на фоне которой происходит реализация патофизиологического эффекта травмы. В результате создаются благоприятные условия для возникновения гидродинамических, обменных нарушений, итогом которых являются реактивный отек и набухание головного мозга (Н. А. Васин и соавт., 1984; А. И. Ромоданов и соавт., 1987). Все это отражается на регулирующей роли центральной нервной системы, нарушаются центральные механизмы регуляции жизненно важных функций организма, что представляет угрозу для жизни.
Это более отчетливо выражено у детей с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой, что встречается в 8,6—30,3% случаев (А. П. Фраерман и соавт., 1974; В. К. Жестовский и соавт., 1988; Reding R. и соавт., 1977) и сопровождается острой кровопотерей и шоком, обусловливая развитие патологии по типу взаимоотягощения и взаимообусловленности.
Только лишь патогенетически обоснованная, рациональная терапия в состоянии предотвратить развитие тяжелых фун-
кциональных нарушений и снизить число летальных исходов при данной патологии у детей.
Указанная проблема у взрослых изучена хорошо и по многим вопросам имеется единство взглядов. У детей клинические проявления этой патологии, диагностика и организация лечебно-профилактической помощи имеют существенные различия.
Вместе с тем, нарушения витальных функций организма и возникающая полиорганная патология при тяжелой черепно-мозговой травме у детей изучены недостаточно. В литературе мало сведений, касающихся рациональной интенсивной терапии при общей гипоксической и циркуляторной гипоксии, церебральной циркуляторной гипоксии клеток головного мозга, выбора способа анестезии с учетом возрастных особенностей детского организма и тяжести повреждения центральной нервной системы. Принцип динамического контроля за функциональным состоянием жизненно важных органов и систем еще не нашел широкого применения в интенсивной терапии нейротравматологических больных детей.
Цель работы — изучить нарушения жизненно важных функций организма при тяжелой черепно-мозговой травме у детей для совершенствования интенсивной терапии, снижения летальности и инвалидизации.
Задачи исследования: 1. Определить характер нарушений жизненно важных функций организма (центральной нервной системы, дыхания, кровообращения) у детей с изолированной и сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой.
-
Изучить нарушения электролитного обмена крови, ликвора, эритроцитов, мочи, а также кислотно-основное состояние крови и ликвора у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.
-
Разработать эффективные методы предоперационной подготовки, противошоковой терапии и анестезии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.
-
Разработать методы профилактики и интенсивной терапии дыхательной недостаточности у детей с тяжелой травмой центральной нервной системы, опредрлнть показания и противопоказания к трахеостомии.
-
Разработать рациональную методику интенсивной терапии нарушений церебральной и периферической гемодинамики и обменных процессов в организме нейротравматологических больных.
-
Разработать меры профилактики и интенсивной терапии травматического отека и набухания головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме у детей.
Научная новизна. Впервые на большом объеме клинических наблюдений (478 детей в возрасте от 3 мес до 15 лет) комплексно изучено состояние жизненно важных функций организма при тяжелой черепно-мозговой травме, изолированной и сочетанной.
Выявлено, что для детей, особенно раннего возраста, характерна малосимптомность при повреждении центральной нервной системы, доминирование общемозговых симптомов, имеющих слабовыраженное и кратковременное течение с быстрым регрессом. При этом внечерепные повреждения оказывают неблагоприятное влияние на патологию центральной нервной системы, удлиняя сроки восстановления клиннко-неврологических процессов.
Разработан ' способ определения степени тяжести травматического шока у детей, позволяющий повысить эффективность интенсивной терапии. Доказано, что нарушения биоэлектрической активности головного мозга зависят от тяжести травмы центральной нервной системы. По данным ЭЭГ выделены «критические» и «необратимые» типы нарушения функционального состояния центральной нервной системы при тяжелой черепно-мозговой травме у детей, что имеет важное прогностическое значение.
Выявлено, что при тяжелой черепно-мозговой травме у всех детей наблюдается нарушение дыхания. Выделены типы и виды острой дыхательной недостаточности. У детей с изолированной травмой мозга чаще всего встречается центральный тип, а у детей с сочетанной травмой — смешанный тип острой дыхательной недостаточности. Для диагностики и выбора тактики интенсивного лечения разработана рабочая схема по определению степени дыхательной недостаточности у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Установлено, что для тяжелой формы ушиба мозга характерны метаболический ацидоз крови и ликвора, гипокалиемия и гипонатриемия, а в эритроцитах — гипокалиемия и гипер-натриемия, увеличение экскреции калия с мочой.
На основании проведенных комплексных исследований установлены общие закономерности и фазность реакций организма на травму и разработаны рациональные методы интенсивной терапии: гидратационно-дегидратационная терапия на фоне шока, дифференцированное применение фармакологических препаратов, лечение расстройств дыхания методом продленной интубации трахеи (без трахеостомии) и спонтанное дыхание под постоянным сопротивлением на вдохе как. способ лечения и профилактики отека мозга. Показана необ-
ходимость проведення лечебно-охранительной терапии, разработан щадящий метод анестезии с учетом тяжести состояния и характера травмы.
Практическая значимость работы. Нарушения жизненно важных функций организма при тяжелой черепно-мозговой травме у детей диктует необходимость обеспечения этих детей квалифицированной лечебной помощью в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии.
Выделение типов острой дыхательной недостаточности и разработка рабочей схемы определения ее степени позволили улучшить раннюю диагностику и интенсивную терапию нарушений дыхания. Разработка и внедрение в клинику метода продленной интубации трахеи позволяют избежать тяжелых последствий, характерных для трахеостомии.
Для проведения интубации трахеи разработана интуба-ционная трубка, снабженная катетерами для санации рото- и 'носоглотки и формообразующим элементом для предотвращения образования пролежней в тканях путем индивидуального подбора формы ее рабочей части. Для предупреждения аспирации содержимого носо-ротоглотки в дыхательные пути разработана эндотрахеальная трубка, снабженная обтуратором из пористого мягкого материала (поролон).
Разработана схема инфузионной терапии, направленная на выведение ребенка из шока на ранних стадиях его развития, коррекцию нарушений церебральной и периферической гемодинамики и обменных процессов. Установлен объем инфузионной терапии при ушибах головного мозга легкой, средней и тяжелой степени без проявления шока.
У детей с тяжелой черепно-мозговой травмой, осложненной шоком, интенсивная терапия разделена на два этапа:
неотложную и поддерживающую, которые отличаются по объему и составу вводимой жидкости и других лечебных препаратов. Разработан способ определения степени тяжести травматического шока по данным активности калликреина сыворотки крови и степени снижения объема циркулирующей крови.
Предложена схема лечения и профилактики отека и набухания головного мозга с учетом состояния ликворо-динамики и церебральной гемодинамики. Эта схема включает устранение гипоксии, улучшение церебральной и периферической гемодинамики на фоне применения салуретиков. Более эффективным является метод спонтанного дыхания под постоянным сопротивлением на вдохе.
Разработаны рациональные способы нейровегетативной блокады и анестезиологических пособий у детей с учетом возраста, тяжести состояния и характера травмы.
Внедрение в практику. Разработанные диагностические критерии тяжелой черепно-мозговой травмы, схема ее интенсивной терапии, включающей противошоковую терапию, применение продленной интубации и отказ от трахеостомни внедрены в клиническую практику отделений нейротрав-матологии и интенсивной терапии и реанимации республиканской (Алма-Ата), городских (ДГКБ №№ 1, 2, г. Алма-Ата) и областных (гг. Алма-Ата, Джамбул, Чимкент, Талды-Курган) детских клинических больниц.
Рекомендации по оценке тяжести состояния по данным комплексных исследований, лечению острой дыхательной недостаточности и шока, отека и набухания головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме включены в учебный курс для студентов кафедры детской хирургии АГМИ и для слушателей кафедры детской анестезиологии-реаниматологии Алма-Атинского института усовершенствования врачей МЗ СССР.
Материалы диссертации защищены авторскими свидетельствами СССР: 1. Интубационная трубка (а. с. № 1217422, 1985); 2. Эндотрахеальная трубка (а. с. № 1410989, 1988); 3. Способ определения степени тяжести травматического шока у детей (решение о выдаче а. с. по заявке № 4422705/30—14, 1989); 4. Способ профилактики и лечения отека головного мозга у детей (находится на рассмотрении, имеется приоритетная справка по заявке № 4375046/14—023700).
По материалам диссертации опубликована глава в монографии «Детская травматология» (авт. К- С. Ормантаев с соавт., г. Алма Ата, 1978); две главы в монографии «Тяжелая черепно-мозговая травма у детей» (авт. К- С. Ормантаев, Л.: Медицина, 1982).
Основные положения диссертации обсуждены на итоговой научной конференции АГМИ (1973, 1981), первой научной конференции нейрохирургов республик Средней Азии и Казахстана (г. Алма-Ата, 1973), III Всесоюзной конференции детских хирургов (г. Алма-Ата, 1974), на заседаниях проблемно-плановых комиссий АГМИ (1981, 1983), XXX Всесоюзном съезде хирургов (г. Минск, 1981); III съезде детских врачей Казахстана (1984); II конференции анестезиологов-реаниматологов Таджикистана (г. Душанбе, 1987), VII научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Чимкент, 1989), на заседаниях научного общества анестезиологов-реаниматологов г. Алма-Аты и Алма-Атинской
области(1981, 1985), кафедры детской хирургии АГМИ (1974, 1978. 1982, 1986).
В процессе выполнения работы зарегистрировано три рац. предложения.
Комплексная оценка тяжести состояния детей с тяжелой черепно-мозговой травмой, их лечение с использованием инту-бационной трубки нашей конструкции и методика интенсивной терапии отека и набухания головного мозга могут быть внедрены в отделениях детской хирургии, нейротравматологии и интенсивной терапии и реанимации.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 313 отечественных и 188 иностранных источников, приложения. Работа изложена на 383 страницах машинописи, иллюстрирована 46 таблицами, 39 рисунками и выписками из историй болезни.
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")
