Введение к работе
Актуальность проблемы. Вроиденшй лияоростенсз одна из важнейших проблем хирургии раннего датского возраста. Среди хирургической патологии у детей первых трех месяцев жизни врожден-ішії пилоростеноз занимает первое место, пнлоромиотомия составляет 30?6 от числа операций в этом возрасте /С.Я.Дслецкип и соаьт., 1976; Л.Г.Пугачев, 1982; Л.И.ЯенюіЕкші.ІОСб; Ю.Ф.Исаков и соазт., 1968; Volpato et al.,1986: їогаац et el.,1990/.
Результати лечения-врожденного пилсростенлза находятся в прямой зависимости от ранней диагностики, своевременности к тщательности исполнения хирургического вмешательства. Хотя проблема диагностики и'лечения заболевания достаточно изучена, многие вопросы остаются нерешенными. Для широкого круга практических врачей отсутствует четкая диагностическая програмна обследования новороядеиннх с синдромом рвоти, позволяющая получить максимальную информацию от небольшого числа простых я ие^равматичных методов исследования.
Несмотря на то, что в последние годи предложены таї.ие новые высокоинрор.матиг-кые методы диагностики врозденного пилоростеїиза, как фнброгастроскопия и ультрзэвукэЕЭз-исследование, основным доступный ттодом в настоящее время по-прежнему остается решто-иологическое пйследораігае келудочно-кизечного тракта /М.Д.Левки,
19-Х)/, которое сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на новорожденного и далеко не всегда позволяет получить прямыерентгенологические признаки врожденного пилоростеноза /В.ВгГаврюшов и соавт., 1985/»
. Предложено много оперативных доступов к привратнику, имеющих свои преимущества и недостатки, но отсутствуют обоснованные критерии выбора оптимального хирургического доступа рри.пилоро-миотомии, а такке'нет достоверных неинвазившх методов определения интраоперационных осложнений.
По данным некоторш: авторов летальность при хирургическом лечении врождэнного пилоростеноза иояет достигать 2ГЫ< /А.А.Шиш и соавт.,, 1991/„ а частота послеоперационных осложнений'- 13,6& /С.А.Лопович и соавт., 1906/. Наиболее опасным осложнением пило-родаотомии считают ранение слизистой оболочки желудка ДШДсаков и соавт., 1980;. Г.А.Баиров и соавт,* І984; Тошовски, 1987/» В литература описаны, способи ушивания перфорации-.слизистой, но не указаны пути предотвраценля этого ослбзшеиия.
изложенное выше послужило основанием к выполнению данного исследования,, посвященного диагностической программе обследования новороздешшх с синдромом рвоти и поиску путей оптимизации лечения больных с врозденнш пилоростеноэомо
Цель исследования - повниение эффективности диагностики, и лечения новорожденных с вроеденнш пилоростенозом путем соверяен-, створанйя щадящих иетодов.обследования и хирургического вмешательства.
Для реализации поставленной цели определены следующие зада'а:
I. разработать диагностическую программу для раннего выявления врожденного пилоростеноза у коворозденных с сй^дромо*' рвоти.
2., Оптимизировать оперативно-технические приемы при пилоро-миотомии путем применения интраоперационной транс*<яятаинацвд и усовершенствованного инструмента - пилоромиодилататора.
Зо Изучить состояние локальной гемодинамики хирургического доступа при пялорошютомии и определить диагностическое значение гемодинамического теста для прогнозирования послеоперационных осложнений.
4о Провести сравнительную оценку лечебной эффективности диагностической программы к оперативно-технических приемов в свете непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна, В результате оценюі ведущих клинических признаков при вроидыпюм лилоростенозе вперзие составлена дифференциально-диагностическая программа обследования новорожденных с синдромом рвоты.
Предложена классификация врожденного пшгоростеноза, которая одновременно учитывает время .появления первых сишиомов, остроту течения заболевания и степень компенсации. Выведена формула для расчета суточной потерн массн « одного из основных критериев оценки тяжести состояния больного.
Впервые в работе использован метод интраоперациоиной транс-иллюминации для изучения сосудистой архитектоники и определения протяженности гипертрофии мышечного слоя привратника с целью выбора иеста пилоромиотомил.
На основании изучения локальной гемодинамики научно доказан оптимальный хирургический, доступ к привратнику и определен гемо-динамический тест для прогнозирования заживления операционной раки.-
Проеедогл сравнительная оценка испэльзоваигч хирургического
инструмента пилорошюдияататора, позволяющего произвести щадящее расширение мышечного слоя привратника.
Практическая 'значимость. Для практического здравоохранения предложена скрининг-программа для раннего виявлений врожденного пилоростеноза,- Програмна, предназначенная для работы неонатологов, педиатров, детских хирургов, позволяет на основе-тщательного изучения анамнестических данных и клинического обследования виявить врожденный лнлоростеноз у новорожденных с синдромом рвоты»
При оценке состояния больного предложено учитывать суточную потерю массы, которую рассчитывают по выведенной формуле*
Обоснован и внедрен в вторнику рациональный хирургический доступ при пилороыиотомии и штраоперациоішая трансиллшинация,, . позволяющая определить оптимальное место рассечения привратника и выявить возможные осложнения»
Доказана, целесообразность применения пилорошодилататора для предупреждения ранеігая слизистой оболочки привратника,
Неинваэпгный мониторный контроль за заживлением операционной раны путей определения локальной гемодинамики дает возможность установить степень честных геиодшамических изменений в тканях раны, наличие ишемии, отека, воспаления, гематом, а также обеспечить объективность оценки лечебных' мероприятий.
Разработанные щадящие методы диагностики и лечения врожденного пилоростеиоза позволяют до одних суток сократить доопераци-онное обследование, уменьшить число возможных осложнений,, сникая, таким образов, материальные затрати на лечение каждого больного /экономическая эффективности/. Сокращение сроков госпитализации больных с врожденным гашоростенозом до 7 даей увеличивает пропускну» способность койки детского хирургического стационара /медико-социальная эффективность/.
Внедрение в практику. Скрининг-программа для диагностики врожденного пияоростеноза внедрена во' 2-ой и 4-ой детских больницах г.Ижевска, в Республиканской детской клинической больнице и Республиканском родильном доме, медико-санитарных частях г.г.Воткинска, Глазова, а также в ряде лечебных учреждений г.г.Кирова, Новокузнецвса, Уфы, Москвы.
Пилоромиодшгататор при пилоромиотомии используется во 2-ой ' детской клинической больнице г.Ижевска и в Областной детской больнице г.Екатеринбурга.
Основные положения диссертации по улучшению методов диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний у детой грудного возраста с синдромом рвоты, а также оптимизация оперативно-технических приемов при пилоромиотомии включены в учєбішй процесс для студентов, интернов-хирургов, клинических ординаторов лечебного и педиатрического факультетов и факультета усовершенствования врачей Ижевского медицинского института.
В процессе выполнения диссертационной работы зарегистрировано I рационализаторское предложение отраслевого значения и 2 рацпредложения в Ижевском медицинском институте. По материалам . исследования составлено информационное письмо "Диагностическая программа синдрома рвоты новорожденннх и вровденного пилоростеноза" /ЫЗ-УР, Ияевск, 1993/.
Материалы диссертации доложены и обсуздши на заседаниях Республиканского научного хирургического общества /1989, KOI/; научно-практических конференциях, посвященных 25- и 30-летию организации детокой хирургической слулбы в Удмуртии /1934,1983/; научно-практических' конференциях неонатологов г.Илсевскь /1987, 1990,1993/; декадниках по иеонатологии /1933,1990,1991/; на Региональной научно-практической конференції:! угро-финских народов,
"Актуальные вопросы детской хирургии и пограничный областей" /Ижевск, 1994/; на совместно;,: заседании проблемных комиссий по хирургии и педиатрии Ижевского медицинского института /1994/.
Работа выполнена на кафедр детской хирургии Ижевского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института /зав.кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.А.Буішелев/ на базе 2-ой городской детской клинической больницы /главный врач - В.Н.Лютш/.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введа-ния, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 95 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, I? рисунков. Указатель литературы включает 85 работ отечественных и 43 иностранных авторов.
