Социально-демографическая цена психического здоровья населения Иванова Алла Ефимовна

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ: КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ,

МЕТОДИЧЕСКИЕ И ИНФОРМАЦИОННЫЕ

АСПЕКТЫ

1. Формирование современной концепции 12 здоровья: взгляд через историю эпидемиологических революции

2. Методические вопросы оценки здоровья 21

3. Информационные аспекты измерения 39 здоровья населения

4. Специфика задач по исследованию 52 психического здоровья в России

ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И СОЦИАЛЬНАЯ

ДЕТЕРМИНАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

5. Эпидемиологическая ситуация в отношении 67 психического здоровья

6. Методические проблемы оценки роли 87 различных факторов

7. Значимые факторы по данным литературы 100

8. Роль социальных факторов в дифференциации 127 психического здоровья населения на

российских территориях ГЛАВА 3. РЕКОНСТРУКЦИЯ ВОЗРАСТНОГО ПРОФИЛЯ

ХАРАКТЕРИСТИК ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

3.1. Методические подходы к восстановлению 161

возрастных профилей психического здоровья на

российских территориях

I*

*

3.2. Результаты реконструкции возрастной картины 166

заболеваемости, распространенности болезней, выздоровления и смертности психически больных ГЛАВА 4. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ МУЛЬТИСТАТУСНЫИ

ПОДХОД В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ,

ТЕНДЕНЦИЙ, РЕГИОНАЛЬНЫХ

ОСОБЕННОСТЕЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

НАСЕЛЕНИЯ И ОБУСЛОВЛЕННОГО ИМ

СОЦИАЛЬНОГО УЩЕРБА

9. Мультистатусные таблицы оценки и прогноза 209 психического здоровья населения: методические вопросы

10. Продолжительность и качество жизни с учетом 220 состояния психического здоровья

11. Динамика психического здоровья и 236 варианты прогноза

12. Продолжительность здоровой жизни и времени 255 проведенном в состоянии болезни:

региональные особенности
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 267

ВЫВОДЫ 280

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 285

ПРИЛОЖЕНИЯ 310

(ё

Введение к работе

Здоровье населения относится к наиболее значимым социальным ценностям. Это - универсальный индикатор цивилизованности страны, объединяющий в себе не только уровень экономического прогресса, но и степень развития демократии.

Современное состояние и тенденции здоровья населения России в контексте общей медико-демографической ситуации дают основание рассматривать их в качестве угрозы национальной безопасности, что было отмечено, в частности, в решениях Совета Безопасности при Президенте Российской Федерации. При этом выделяются два взаимосвязанных аспекта: сокращение численности населения и ухудшение его качественных параметров.

Логика развития медико-демографического кризиса в России закономерно сконцентрировала на первых порах интересы и внимание исследователей на количественных аспектах воспроизводства населения (естственной убыли). Менее драматичные по своим внешним проявлениям, но имеющие стратегические последствия проблемы ухудшения качественных характеристик населении, временно отошли в тень, на второй план. Приоритеты начинают меняться по мере того, как факт депопуляции российского населения осознается в качестве долгосрочной демографической реальности, а перспективы развития населения страны все в большей мере связываются с состоянием его здоровья.

Таким образом, центральным направлением демографической политики в России объективно выступает здравоохранительная деятельность, но не в узком, традиционном понимании, как деятельность соответствующего ведомства, а в соответствии с современной концепцией здоровья как параметра качества жизни. Важно отметить, что именно такой (не ведомственный, межсекторальный) подход позволил странам, воспринявшим эту идеологию добиться заметных успехов в улучшении здоровья населения. Имеющийся мировой опыт, да и опыт самой России, свидетельствуют, что при наличии политической воли возможно достичь существенного прогресса в улучшении здоровья и снижении смертности населения, тем более, что основные стратегические пути решения этих проблем в мире разработаны и известны.

В работе предполагается сосредоточиться на теоретических и практических вопросах оценки социально-демографических потерь, обусловленных неудовлетворительным состоянием здоровья российского населения (на примере психического здоровья), как основе выработки адекватной национальной политики в соответствующей сфере. Основная содержательная проблема состоит в том, чтобы попытаться оценить социальный климат в России в терминах качества и продолжительности жизни.

В пользу выбора психического здоровья в качестве предмета исследования говорят следующие обстоятельства. По оценкам ВОЗ [61] в мире насчитывается по крайней мере 40 млн. человек, страдающих тяжелыми формами психических расстройств. Кроме того, от 250 до 300 млн. человек страдают менее тяжелыми психическими нарушениями, вызывающими, тем не менее, утрату трудоспособности и социальные ограничения. Размер проблемы таков, что, по мнению экспертов ВОЗ, имеются все основания рассматривать психические болезни (включая алкоголизм и наркомании) в качестве основной угрозы здоровью и продуктивности жизни наций во всем мире.

Различным аспектам исследования проблем здоровья населения посвящена обширная и разнообразная отечественная литература, которую в соответствии с комплексным характером предмета также имеет смысл рассматривать в нескольких направлениях. Значительное число исследований посвящено разработке понятия "здоровье населения", методических подходов к измерению и оценке здоровья, требований к информации, необходимой для адекватной оценки здоровья, изучению факторов, влияющих на здоровье населения (С.А. Томи-лин, В.В. Паевский, Л.С. Каминский. A.M. Мерков, А.Я. Боярский, М.С. Бедный, Е.Н. Шиган, Ю.М. Комаров, Д.Д. Венедиктов, А.А. Роменский, В.К. Овчаров, А.С. Киселев и др.). Вместе с тем, надо констатировать, что, как и в те времена, когда информация о состоянии здоровья населения была закрыта для исследователей, так и сегодня, мы не можем в полном объеме дать всестороннюю объективную оценку здоровья населення в соответствии с современными критериями. Основной причиной такого положения было и остается отсутствие социального заказа на подобного рода исследования. Современная ситуация в этом смысле очень характерна тем, что ухудшение здоровья, вызвав поток кон-

кретных исследовании, практически не стимулировало разработку методологических проблем корректной оценки здоровья населения.

Цель работы состоит в том, чтобы разработать методологические подходы и методический инструментарий для количественного измерения социально-демографических аспектов психического здоровья населения, и на этой основе дать оценку ситуации в России в отношении состояния, тенденций, прогноза, социальной детерминации и ущерба вследствие психических заболеваний.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

обосновать подходы к исследованию социально-демографических аспектов психического здоровья населения в России исходя из современной концепции здоровья, логики ее эволюции и специфики социально-экономической, демографической и эпидемиологической ситуации в стране;

оценить возможности демографических мультистатусных подходов для количественного измерения социально-демографической цены психического здоровья населения с апробацией этих подходов на реальных данных;

разработать методику восстановления информационной среды, обеспечивающей применение современных подходов к количественной оценке социально-демографических аспектов психического здоровья населения России и регионов;

оценить социально-демографический ущерб от психических заболеваний населения путем моделирования потерь активной жизни за счет различных видов нетрудоспособности и преждевременной смертности, обусловленных психическими болезнями;

обосновать сценарии прогноза и определить основные количественные параметры социально-демографического ущерба вследствие психических заболеваний населения;

выявить детерминанты психического здоровья населения на основе анализа мультифакторной природы современной эпидемиологической ситуации.

Для выполнения поставленных задач было использовано несколько источников данных: О данные переписи психически больных в Москве в 1983 г.;

О данные информационной системы по психиатрии в Москве, собирающей документы анкетного типа о больных взятых на психиатрический учет, снятых с учета, госпитализированных в психиатрические стационары города за 1983-1994 г.; О данные отчетности психиатрических учреждений о контингентах психически и наркологических больных по России и административным территориям за 1965- 1996г.; О данные государственной статистики о численности и возрастной структуре населения России и административных территорий за 1989-1994 г. (по Москве за 1983-1994 г.); О данные государственной статистики о численности и возрастном составе умерших по причинам смерти в России и административных территориях за 1989-1994 г. (по Москве за 1983 - 1994 г.); О данные государственной и ведомственной статистики в объеме, необходимом для статистического описания факторов, значимо влияющих на состояние психического здоровья за 1993-1995 г.

Решение поставленных задач позволит получить следующие основные результаты.

Впервые будут сформулированы основные методологические принципы формирования концепции здоровья населения и обосновано их применение как теоретической основы исследования социально-демографической цены психического здоровья с учетом современной социально-экономической, демографической и эпидемиологической реальности в России:

показано, что определение понятия здоровье, методологические подходы и конкретные методики его измерения, требования к информации, необходимой для адекватной оценки состояния здоровья органично связаны между собой в рамках определенной концепции, эволюция которой соответствует принципиальным сдвигам в развитии эпидемиологической ситуации;

определено, что специфика задач по оценке здоровья населения в России в значительной степени обусловлена незавершенностью предыдущих этапов эпидемиологического перехода, природа которой аккумулирует как долго-

срочные процессы, так и современные проявления системного общественного кризиса, связанного с построением нового общества в России.

Будет разработан методический инструментарии для адекватной количественной оценки состояния и прогноза психического здоровья населения, а также обусловленного им социально-демографического ущерба:

содержательно обоснована и в конкретном исследовании продемонстрирована принципиальная возможность, перспективность и практическая применимость принципов демографического мультистатусного моделирования для оценки и прогнозирования социально-демографической цены психического здоровья населения; тем самым обозначена еще одна область применения демографических мультистатусных подходов, расширяющая сферу их традиционного использования;

разработана идеология и логика демографической мультистатусной модели психического здоровья, учитывающей переходы между состоянием здоровья и болезни, а также этапами развития болезни, отмеченными состояниями госпитализации и инвалидности;

разработана методика восстановления возрастной картины психической заболеваемости населения, распространенности болезней, выздоровления и смертности в результате психических расстройств, т. е. четырех основных характеристик, минимально необходимых для оценки социально-демографических аспектов психического здоровья населения в соответствии с принципами демографического мультистатусного моделирования.

В результате применения разработанных методологических подходов и конкретных методик будут получены новые знания в отношении социально-демографической значимости проблемы психического здоровья, обусловленной состоянием, тенденциями, прогнозом, характером детерминации и масштабами ущерба вследствие психических заболеваний:

- получены оценки продолжительности и качества жизни населения с учетом
состояния психического здоровья (продолжительность жизни в здоровом со
стоянии и в состоянии психической болезни, в том числе в состоянии частич
ной и полной нетрудоспособности, обусловленной болезнью, а также - в со
стоянии качественной ремиссии);

в зависимости от вариантов изменения основных параметров медико-демографической ситуации получены прогностические оценки продолжительности здоровой жизни и числа лет в состоянии психического заболевания в соответствии с различной степенью утраты социальной активности, обусловленной болезнью;

получено представление о региональных аспектах социально-демографического ущерба вследствие психических заболеваний населения, воплощенное в содержательно интерпретируемой типологии территорий РФ.

На защиту выносятся следующие положения:

методологические принципы формирования концепции здоровья населения и их применение в качестве теоретической основы исследования социально-демографической цены психического здоровья с учетом современной социально-экономической, демографической и эпидемиологической реальности в России;

методический инструментарий для адекватного количественного измерения социально-демографической цены психического здоровья населения, включающий методики: а) оценки социально-демографического ущерба вследствие психических заболеваний с использованием демографического мультистатусного подхода; б) реконструкции информационной среды, необходимой для реализации демографических мультистатусных моделей психического здоровья населения на территориях Российской Федерации;

значимость проблем психического здоровья в России в социально-
экономическом и демографическом плане, обусловленная состоянием, тенден
циями, прогнозом, характером детерминации и масштабами ущерба вследствие
психических заболеваний.

Практическая значимость ожидаемых результатов определяется следующими обстоятельствами. Известно, что Россия присоединилась к международному движению (программе Всемирной Организации Здравоохранения) "Здоровье для всех", взяв на себя обязательства по разработке и реализации соответствующей национальной стратегии. Практическая разработка Национального плана действий по достижению здоровья для всех в России включает реализацию следующих этапов:

=>характеристика ситуации, оценка масштабов проблемы и выявление информационных пробелов; =>принятие решений в отношении целей и задач политики в данной области; =>разработка стратегии реализации политики и выявление возможного противоречия интересов различных секторов (ведомств); =>рассмотрение оптимальных организационных мер и финансовых требований, а также распределение сфер ответственности и ресурсов для решения связанных с этим вопросов; => создание системы мониторинга и оценки.

Каждая из стадий является органической составной частью всеобъемлющей политики в области охраны здоровья. В этой структуре роль исследований, посвященных оценке и мониторингу ситуации - ключевая. В этой связи результаты, полученные в диссертации могут найти двоякое применение. Во-первых, новые знания в отношении социально-демографической значимости проблемы психического здоровья, обусловленной состоянием, тенденциями, прогнозом, характером детерминации и масштабами ущерба вследствие психических заболеваний, могут быть непосредственно использованы для подготовки разделов Национальной программы по проблемам психического здоровья населения. Во-вторых, разработанный методический инструментарий для количественной оценки ситуации, прогноза психического здоровья населения и обусловленного им социально-демографического ущерба, может быть применен в отношении других неинфекционных заболеваний, что также позволит получить адекватное представление об их социально-демографической значимости.

Результаты исследований использовались при подготовке материалов для Совета Безопасности при Президенте Российской Федерации (1993, 1994 г.). Они были включены: в первый ежегодный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации" (1992 г.), в первый и второй государственный доклад "О положении инвалидов в Российской Федерации" (1994, 1997 г.). Материалы исследований были использованы также Институтом социально-политических исследований РАН и Научно-производственным объединением медико-социальных исследований, экономики и информатики Минздрава РФ в ходе подготовки аналитических материалов по проблемам здоровья населения для

федеральных и региональных органов законодательной и исполнительной власти. К наиболее существенным среди них относятся материалы, подготовленные при участии соискателя, - для парламентских слушании по проблемам здоровья населения (1997 г.), для Комиссии по проблемам женщин, семьи и демографии при Президенте РФ (1996, 1997 г.)

^хт ГЛАВА 1

ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ: КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ, МЕТОДИЧЕСКИЕ И

ИНФОРМАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

1.1. ФОРМИРОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ ЗДОРОВЬЯ: ВЗГЛЯД ЧЕРЕЗ ИСТОРИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ

РЕВОЛЮЦИЙ

Современная литература, посвященная проблемам здоровья населения, демонстрирует крайнее разнообразие представлении о предмете и объекте исследования, т.е. о том, - что такое здоровье и как оно измеряется [125, 27, 12, 13, 14, 24, 25, 94, 95, 97, 205, 206, 207, 214, 109, ПО, 111, 104, 22, 28, 87, 88, 280, 234, 327, 238, 324, 328, 288, 318, 262, 360, 247, 230, 357, 240, 267, 303, 293, 308, 217]. Общим местом является констатация факта не только отсутствия единого определения здоровья, но и общих методологических подходов к его построению.

Можно выделить, как минимум, две фундаментальные проблемы при по-строении определении здоровья.

Первая - это противопоставление двух качественно разных состояний: нормального, физиологического (которому соответствует понятие "хорошее здоровье") и патологического, синонимом которого является болезнь - "плохое здоровье" [90]. Это, очевидно, явная условность, ибо болезнь и здоровье при указанном разграничении становятся статичными в своей полярности состояниями. В действительности, каждое из них претерпевает определенные изменения, в результате которых между ними образуется множество переходных состояний, создающих в комплексе единый континуум. Логика осмысления крайней условности полярной дихотомии постепенно приводит к формированию оптимальной конструкции.

Суть второй проблемы - противопоставление системных уровней, на кото
рых встречается понятие здоровье. В качестве полюсных вариантов принято рас
сматривать "здоровье индивида" и "популяционное здоровье". Абсолютизация
этого принципа привела к утверждению, что язык и система характеристик, опи
сывающих здоровье на разных системных уровнях сугубо специфичны, вследст-
вне чего для описания здоровья населения не могут быть заимствованы термины

и характеристики, описывающие здоровье индивида. Логика развития научного знания доказала, что столь жесткое противопоставление не продуктивно и может быть преодолено. Примером удачного компромисса служит известное определение здоровья, принятое ВОЗ. Действительно, термины благополучия: физического, психического и социального, это термины универсальные и для индивида, и для группы, и для населения в целом.

Таким образом, результатом сочетания различных методологических подходов к определению здоровья и критериев его оценки явилось то многообразие понятии здоровья, с которым мы сталкиваемся в литературе. В наши задачи не входит обсуждение философских аспектов этой проблемы, а именно: является ли подобное положение тормозом или стимулом развития науки. Зафиксируем этот факт как данность. Познавательную и прогностическую ценность, с нашей точки зрения, имеет исторический анализ эволюции представлений о здоровье с выделением основных качественных этапов на этом пути. Только таким образом, возможно сориентироваться в разнообразии подходов, которое, на первый взгляд, представляется хаотическим.

Эволюция подходов к определению понятия "здоровье населения" Активное начало дискуссии о понятии здоровья населения относится к 50-60 г. нашего столетия. И это - не случайно. Середина века стала переломным этапом в развитии эпидемиологической ситуации в развитых странах мира, который потребовал всестороннего научного осмысления.

Возьмем популяцию, типичную для промышленно развитых стран прошлого века или для слаборазвитых - нынешнего. Что означает средняя продолжительность жизни 40-50 лет, если трудовой возрастной интервал у современного человека простирается от 18 до 60 лет. Это означает, что около половины работающих, тех, кто создает материальные блага, преждевременно гибнут и не реализуют заложенный в них затратами на воспитание и обучение трудовой потенциал. В таких условиях приоритетом здравоохранения (экономическим) была борьба с преждевременной смертностью детей, подростков и людей трудоспособных возрастов.

Данная цель оказалась в те годы вполне достижимой по двум причинам: - во-первых, болезни, уносившие жизни в до пенсионных возрастах, в по-

давляющей своей массе были по своей природе излечимыми, методы их лечения и предупреждения были достаточно хорошо разработаны и ждали своего внедрения;

- во-вторых, относительная дешевизна лечения и предупреждения этих болезней означала высокую экономическую отдачу инвестиций в виде дополнительного общественного продукта, произведенного людьми, спасенными от случайных смертей. Это делает здравоохранение в рассматриваемый период высоко рентабельным, тем более что размер требующихся инвестиций для этих целей совсем невелик (1-3% ВНП), а результат для экономики страны - весьма внушительный [102, 103].

Но что происходит в популяции, когда количество смертей от относительно легко излечиваемых и предупреждаемых болезней резко падает, цель защиты населения от предотвратимых смертей оказывается, в основном, достигнута, и в результате успехов в охране здоровья подавляющее число родившихся начинает доживать до преклонных лет (до 45 лет - более 95% и до 65 лет - 85% и более). В результате подавляющая часть населения доживает до того возраста, когда в организме начинают возникать уже принципиально неисправимые изменения -объединяемые сегодня термином "хронические болезни инволюционного перио-да .

Экономические вложения в здравоохранение в прямом смысле теряют свою рентабельность. Расходы на спасение людей от преждевременной случайной гибели, по-прежнему, невелики, но в геометрической прогрессии возрастают затраты на лечение неустранимых хронических заболеваний, в основном, лиц пожилого возраста. Одновременно растут затраты на поддержание здоровья более часто выживающих индивидов, имеющих врожденные генетические аномалии. Основной рост расходов на здравоохранение в этот период объясняется, главным образом, гуманными целями поддержания постоянно растущих групп хронически больных. Причем нельзя отрицать тот факт, что сама деятельность лечебной медицины способствует росту такой прослойки, и достижения медицинской науки все больше действуют в том же направлении [321, 258, 259].

Исчерпание смертности от излечимых болезней, выход на первый план новых целей и задач охраны здоровья были подмечены эпидемиологами еще в 1950- 1960-е годы, а американский ученый М. Terns [192] в 70-е годы охарактери-

зовал период ликвидации инфекционных и других массовых излечимых заболевании как I Эпидемиологическую революцию.

Принятие термина "революция" в отношении изменения эпидемиологической ситуации отнюдь не случайно. Это концентрированное признание того факта, что произошли качественные изменения, потребовавшие энергичного пересмотра как самого понятия здоровья, а, следовательно, способов его измерения и оценки, так и теории сохранения здоровья популяции. Некоторым общим итогом многолетней дискуссии в отношении понятийных аспектов здоровья стало определение, принятое в документах ВОЗ, в соответствии с которым здоровье рассматривается как состояние, позволяющее вести активную в социальном и экономическом плане жизнь. Таким образом, произошел стратегический перенос акцентов исключительно с продолжительности жизни (характеристики, с которой традиционно идентифицировалось понятие здоровья) на продолжительность здоровой жизни, т.е. жизни в отсутствие болезней и обусловленной ими инвалидности.

Справедливости ради надо сказать, что неудовлетворенность характеристикой здоровья исключительно по показателям смертности высказывали выдающиеся представители науки задолго до предвестников не то что окончания -начала первой эпидемиологической революции¹. Однако всеобщим убеждением ученых, диктуемым реальной эпидемиологической ситуацией, это представление стало лишь через два с половиной столетня.

Переход к новому этапу развития эпидемиологической ситуации вызвал необходимость пересмотра привычных представлений: в области формирования новых целей и задач охраны здоровья; формирования конкретных стратегий достижения этих целей; выбора приоритетных направлений и оценки эффективности принятых решений и т. д. Конкретно это выразилось в следующих подходах.

Если от возрастных хронических болезней нельзя избавиться, то можно замедлить их развитие, не дать раньше времени проявиться их смертельным

¹ Признаки того, что статистика смертности не может в полной мере свидетельствовать о состоянии здоровья населения, появились гораздо раньше, чем это можно было предполагать. Уже в работе, публикация которой, как это принято считать, положила начало демографической науке, - речь идет, как известно, о книге Джона Граунта, вышедшей в 1662 г., - был затронут вопрос о расхождении между состоянием здоровья населения и продолжительностью жизни." (цит.: по Россет Э. Продолжительность человеческой жизни. М., 1981.)

осложнениям (например, ранее 75-85 лет), в результате чего будет, по-видимому, достигнут естественный (в соответствии с современными представлениями) предел срока отпущенной человеку жизни. Таким образом, прежняя задача излечивания болезней заменилась задачей "сдвигания и компрессии" смертельных осложнений неизлечимых хронических заболеваний в отдаленный период жизни. Реально полученный эффект такой политики выразился в заметном снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, заболеваний органов дыхания и других болезней.

Новому этапу свойственна своя методология профилактики через систему общественного здравоохранения (public health), принципиально отличающаяся от использовавшейся в период 1-ой эпидемиологической революции (дезинфекция, диспансеризация, санитарное просвещение населения и многое другое). Успехи профилактики хронических болезней основываются на отмежевании от старых методов, входивших исключительно в компетенцию врачей. Основной методологией этого этапа стало формирование здорового образа жизни, а главной задачей - подбор групп повышенного специфического риска и проведения наблюдения-скрининга. Рабочей моделью профилактики второго периода стало влияние на поведение, снижающее риск рано заболеть неизбежными хроническими болезнями, которые сопутствуют старению. На этом этапе не полностью еще отрешились от идеологии предотвращения именно болезней, хотя отсутствие их связали уже с комплексом мер сбережения и, частично, укрепления здоровья.

Период снижения повозрастных показателей смертности от хронических заболеваний, наблюдавшихся в США, Канаде и других экономически благополучных странах в 60-90-е годы был обозначен как достижения II эпидемиологической революции. При этом оказалось, что практически по всем классам болезней данные смертности (для наиболее благополучных по здоровью стран мира) сошлись в очень узкие интервалы. Так оказалось, что в пересчете на 100 тыс. населения от сердечно-сосудистых заболеваний умирают 220-290 человек, от рака 150-200 человек, от врожденных пороков развития 220-280, от болезней дыхательной системы 35-65, даже травмы, убийства и отравления регулярно отбирают свою стабильную долю 60-90 человек. Приходится мириться и со стабилизацией процентного распределения причин смерти. Так от новообразований

умирает 21-25%, от болезней системы кровообращения 44-55%, а сумма этих двух причин уносит закономерно в среднем 68-76% из числа всех умерших [17]. Таким образом, исчерпание возможностей профилактики в соответствии с ее пониманием на этапе II эпидемиологической революции подвело человечество близко к границам естественной продолжительности жизни, а у этих границ причины смерти уже закономерны, естественны, как сама смерть, и бороться с ними на последнем отрезке жизни бессмысленно. Это доказывается наблюдениями статистической "конкуренции" причин смерти. Если очень усердствуют онкологи, их пациенты начинают умирать от сердечно-сосудистых осложнений и, наоборот, вызволенные от инсультов или инфарктов умирают от злокачественных новообразований. Иначе говоря, этап II эпидемиологической революции во многих странах уже кончается (хотя, несмотря на любые успехи, остаются еще неразрешимыми ряд отдельных задач I и II этапов). И, встает вопрос, что же дальше.

Современные концепции сохранения и укрепления здоровья как параметра качества жизни начали выкристаллизовываться еще в конце 70-х годов, когда объективный анализ динамики здоровья населения зафиксировал снижение темпов улучшения основных показателей. Постепенно крепло убеждение, что традиционный взгляд на улучшение здоровья путем повышения доступности медицинских учреждений, роста числа врачей и больничных коек устарел, что истинное улучшение здоровья можно получить, только выйдя за рамки медицины с ее традиционными службами.

Оттавская Хартия укрепления здоровья обобщила новые идеи, сформулировав комплексную стратегию укрепления здоровья, включающую следующие пять аспектов: общественная политика, способствующая укреплению здоровья; благоприятная для здоровья окружающая среда; личные навыки и умения; участие населения и переориентация служб здравоохранения. Таким образом, идея состоит в том, чтобы создать структуры и механизмы, которые бы поддерживали отдельных людей и позволяли им использовать все свои возможности и развивать их дальше в самих широких направлениях. Это означает создание условий для реализации потенциальных возможностей в отношении здоровья и, тем самым, - для повышения качества жизни. Стратегия развития здоровья была определена как "процесс, помогающий людям взять под контроль и улучшить

свое здоровье". Эта политика рассматривается как продуманная модель скоординированных социальных акций, направленная не только на здоровый образ жизни, но и на такие цели как: мир, кров, образование, пища, доходы, стабильная экосистема, восстановимые и достаточные ресурсы, социальная справедливость и равенство [61, 65].

Таким образом, здоровье - это высокое качество жизни. А это не просто жизнь, свободная от роковых болезней, не просто материальная обеспеченность, это жизнь социально активная, духовно насыщенная, для максимально большого числа людей. Удовлетворенность качеством жизни является самым интегральным показателем уровня здоровья, как бы умозрительно это пока не звучало.

"Здоровье для всех"

В наиболее полном понимании современная концепция здоровья воплощена, и не только как теоретическая конструкция, но и как инструмент политики, в Европейской стратегии достижения здоровья для всех.

Тридцатая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения заложила основу для достижения здоровья для всех, когда в мае 1977 г. она постановила, что "основная социальная задача правительств и ВОЗ в предстоящие десятилетия должна заключаться в достижении к 2000 г. всеми жителями Земли такого уровня здоровья, которое позволит им жить продуктивно в социальном и экономическом плане". В 1980 г. на тридцатой сессии Европейского регионального комитета была утверждена общеевропейская стратегия достижения здоровья для всех. В стратегии содержался призыв кардинально изменить подходы к охране здоровья. При этом основной упор был сделан на четырех областях, признанных ключевыми, а именно: образ жизни и здоровье; факторы риска, влияющие на здоровье населения и окружающую среду; переориентация системы здравоохранения; мобилизация политической, управленческой и технологической поддержки с целью осуществления необходимых изменений. В стратегии предлагалось также повысить приоритетность вопросов укрепления здоровья и профилактики болезней, принять позитивные меры во всех секторах общества, чья деятельность влияет на здоровье, и уделить большее внимание роли отдельных лиц, семей и групп населения. Улучшение первичной медико-санитарной помощи рас-

сматривалось в качестве главного подхода к осуществлению этих изменений.

В русле принятой стратегии были сформулированы конкретные региональные задачи, принятие и утверждение которых на тридцать четвертой сессии Регионального комитета в 1984 г. стало решающим событием для политического принятия и претворения в жизнь европейской стратегии достижения здоровья для всех.

Сегодня, по прошествии более чем десятилетия, стало очевидно: то, что началось в виде теоретического документа, стало настоящим общеевропейским движением, достигло парламентов, правительств, ведомств, муниципалитетов, попало в повестки дня конференций, совещаний и семинаров самого разного уровня, вошло в планы и программы научных исследовании, стало предметом обсуждения органов практического здравоохранения и т. д. И, что всего важнее, меры и действия, вытекающие из политики достижения здоровья для всех, начали непосредственно влиять и воздействовать на жизни и судьбы все большей части 850 млн. населения Европейского региона. Европейская политика достижения здоровья для всех вылилась в мощное движение общественного здравоохранения в Европе. Чем это объяснить? Здоровье для всех не было возложено или вменено через законы, предписания и установления, да и финансовые стимулы, с помощью которых можно было бы привлечь страны, учреждения или группы населения, отсутствовали. Секретом успеха явилось то, что идеи ЗДВ оказались разумными и практичными, способными вдохновить людей к новому мышлению и практическим инициативам.

В широком смысле сфера действия данной политики охватывает образ жизни и службы охраны окружающей среды и здоровья, а обращена эта политика ко всем слоям общества и доходит до всех партнеров и секторов, могущих повлиять на здоровье. Политика достижения здоровья для всех показывает практичные пути и способы стимулирования деятельности по улучшению здоровья в условиях демократических обществ. Она не только дает ориентацию и подсказывает, в каком направлении следует идти, чтобы улучшить здоровье и качество жизни, но и указывает конкретные маршруты следования. В политике по достижению здоровья для всех был использован метод постановки задач на международном, национальном и местном уровнях для доведения целей охраны здоровья до широкого круга групп и партнеров в странах, для создания системы монито-

ринга хода работы по выполнению задач, используя конкретные показатели. Таким образом, политика достижения здоровья для всех привнесла в здравоохранительную деятельность стран Региона качественно новую философию.

Новая философия воплощена в перечне конкретных здач (38 - в результ а-те последнего пересмотра 1991 г.), содержательно объединенных в четыре блока.

В первых 12 задачах рассматриваются те результаты с точки зрения состояния здоровья населения, которые предполагается получить путем проведения стратегии достижения здоровья для всех в Европейском регионе. Их можно разделить на три категории: основополагающие цели достижения здоровья для всех, охрана здоровья уязвимых групп населения и отдельные проблемы здравоохранения. В этих задачах сформулированы проблемы, решение которых позволит достичь намечаемых сдвигов в состоянии здоровья. Все остальные задачи -это и есть собственно стратегия (набор стратегий) достижения здоровья для всех.

Задачи с 13 по 17 посвящены развитию деятельности, необходимой для формирования здорового образа жизни. В их основу положены принципы, изложенные в Оттавской хартии укрепления здоровья, принятой в 1986 г. Их сутью является развитие национальных, региональных и местных инициатив, нацеленных на активную поддержку благоприятных для здоровья форм поведения, таких как сбалансированное питание, оптимальная физическая активность, а также снижение потребления таких наносящих ущерб здоровью веществ, как алкоголь и табак. Наряду с признанием важности медико-санитарного просвещения с точки зрения повышения знаний людей и мотивированности их поведения в отношении сохранения и укрепления здоровья, основное внимание в стратегии достижения здоровья для всех уделяется изменению социальных, экономических, культурных, физических и других факторов, определяющих выбор альтернатив самосохранительного поведения на уровне отдельных лиц, групп и популяций.

Задачи с 18 по 25 посвящены роли окружающей среды в обеспечении здоровья. В них отражена приверженность таким стратегиям в отношении окружающей среды, которые ведут к экологически устойчивому развитию, предупреждению воздействия на людей факторов риска и борьбе с ними, а также справедливому доступу к здоровой окружающей среде.

В следующих пяти задачах - с 26 по 31 - речь идет об удовлетворительном обеспечении населения службами профилактики, лечения и ухода. Центральной

темой является доступная на местном уровне первичная медико-санитарная помощь, поддерживаемая помощью вторичного и третичного уровня; комплексный характер службы; соответствие ее потребностям населения; взаимодействие со службами, предназначенными для людей со специфическими потребностями. Большое внимание уделяется эффективному управлению людскими, финансовыми и материальными ресурсами таким образом, чтобы оно способствовало повышению качества и экономической эффективности медицинского обслуживания.

Мероприятия, предлагаемые в задачах 13-31, требуют политической, управленческой, научной и информационной поддержки, иными словами, требуют создания инфраструктуры, необходимой для формулирования политики, разработки стратегии и мониторинга ее проведения в жизнь. Эти вопросы обсуждаются в задачах 32-38.

Таким образом, комплекс 38 задач воплотил в себе цели, стратегии их достижения и необходимую поддержку. Это создает единые структурные рамки для разносторонней деятельности, направленной на улучшение здоровья населения.

1.2. МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ИЗМЕРЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Здоровье человека формируется и поддерживается всей совокупностью условий повседневной жизни. ВОЗ рассматривает здоровье как позитивное состояние, и определяет здоровье как состояние полного физического, духовного II социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности.

В соответствии с принятым определением параметры оценки здоровья и качества жизни характеризуются следующим образом:

Частота и распространенность заболеваний и смертей. Нельзя совсем отказываться от употребления традиционных данных, но интерпретировать их имеет смысл только в непосредственной связи отражения ими качества жизни.

Позитивные показатели здоровья. Не очень еще устоявшаяся категория измерителей. Например, оценке подлежат доли в популяции физически здоровых лиц (обязательно при ведущей роли самооценки), психически здоровых (при тех

же условиях) и социально благополучных. Вспомогательными параметрами здесь могут быть доли лиц, охваченные оздоровительными программами, имеющих благополучные весоростовые показатели, не обращающихся за медицинской помощью и др. Главная проблема в использовании этих характеристик - наработка точек отсчета, стандартов: местных, национальных, международных.

Измерители функциональных способностей людей решать жизненные проблемы. Это значительно более широкие измерители, чем применявшиеся медициной для измерения физиологических резервов организма. Замеру подлежат такие, например, характеристики, как способность решать определенные комплексы проблем, типичных для повседневной жизни, постоянно в ней присутствующих и изменяющихся. Ограничение способности решать такие проблемы есть признак нездоровья, признак ущерба в социальной или персональной сферах, хроническое состояние неполной дееспособности, признак "ущерба".

В обобщенном виде система показателей здоровья представлена в табли-цеі.

Таблица 1 Система основных показателей здоровья населения

Таблица иллюстрирует эволюцию идеологии измерения здоровья в его расширяющемся понимании (в соответствии с концепцией, принятой ВОЗ). Движение сверху вниз происходит от классических форм оценки здоровья общества по частоте и распространенности болезней и смертей к более сложным популяционным оценкам социального характера. Точно также двигаясь по ко-

лонкам слева направо, можно проследить усложнение производных оценочных индексов, от рутинных измерителей медицинской статистики, устоявшихся еще в прошлом веке, до современных комплексных оценок.

Рассмотрим последовательно эволюцию методологических подходов к измерению и оценке здоровья при переходе от уровня к уровню.

Измерители здоровья на базе анализа смертности

Медико-демографический анализ смертности обычно проводится с помощью системы статистических показателей, начиная от традиционных - общего и стандартизованных коэффициентов смертности, через показатели, рассчитанные по модели таблиц дожития с множественным выбытием, к оценке потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смертности.

Остановимся кратко на специфике каждого типа показателей.

1А. Общий (грубый) показатель смертности, привлекательный в силу простоты вычисления и элементарной интерпретируемости, не может, тем не менее, служить для обоснованного сравнения территории, либо причин смерти, либо временных периодов, поскольку одинаковые значения этого показателя могут отмечаться при различных соотношениях возрастных коэффициентов, составляющих эти показатели. Поскольку общий показатель смертности является взвешенной суммой повозрастных показателей интенсивности смертности, с коэффициентами весомости, равными долям соответствующих возрастных групп в населении, бывает трудно определить, влияние какого из факторов - повозрастной интенсивности смертности или структуры населения, является определяющим при различных значениях этого показателя. Действительно, нетрудно построить пример сравнения двух популяций по величине показателя общей смертности, в котором значение показателя общей смертности для популяции А будет большим, а значение показателя смертности для каждой возрастной группы будет меньшим, чем для популяции Б. Достаточно вспомнить классический пример сравнения уровней смертности шахтеров и священнослужителей в Англии.

1Б. Одним из способов преодоления указанного недостатка является использование стандартизованных показателей. Методы расчета стандартизованных показателей смертности в качестве стандарта используют возрастную чис-

ленность населения (прямой метод стандартизации) или возрастное распределение числа умерших (обратный метод стандартизации) в так называемой стандартной популяции. Для международных сопоставлений стандартизованных коэффициентов смертности используются два типа повозрастных численностей населения: всемирный и европейский стандарт. Таким образом, стандартизованный коэффициент смертности представляет собой коэффициент смертности с поправкой на различия в возрастной структуре сравниваемых популяций (приведением их к одной возрастной структуре). Однако использование стандартизованных показателей имеет весьма ограниченное применение. Действительно, выбор стандартного населения при межрегиональных сравнениях является произвольным, и выбор другого стандарта может привести к значительным изменениям ранговых списков территорий, упорядоченных по величине нового стандартизованного показателя.

1В. Перечисленные и другие недостатки традиционных показателей смертности приводят исследователей к необходимости использовать для комплексной характеристики ситуации другие индексы, основанные на демографических моделях смертности с единичным и множественным выбытием. Не будем в рамках данного обзора погружаться в необъятное море литературы, посвященной исследованию аналитических возможностей таблиц дожития. В соответствии с нашими задачами ограничимся системой показателей, доказавших свою информативную ценность, а, потому, включенных в перечень, рекомендуемый ВОЗ для анализа и мониторинга, в частности в рамках программы "Здоровье для всех к 2000 году".

Выделяют три типа показателей:

ожидаемая продолжительность жизни при рождении, в возрасте 1, 15, 45 и 65 лет с разбивкой по полу во всех поддающихся идентификации подгруппах;

число лет жизни, потерянных в результате преждевременной смерти в некоторых возрастных интервалах, в частности, в возрасте до 65 лет;

средняя ожидаемая продолжительность жизни без инвалидности при рождении и в возрасте 1, 15, 45 и 65 лет.

Первый тип - это традиционные показатели, вычисляемые по таблице дожития. Поскольку, как известно, показатели продолжительности жизни не за-

висят от возрастной структуры фактического населения, они являются наиболее адекватной, из всех рассмотренных выше, оценкой уровня смертности. Потребность в серии показателей, привязанных к ключевым датам на возрастной шкале, диктуется необходимостью более детальной характеристики кривой вымирания. Действительно, вполне реальна ситуация, когда одна и та же величина продолжительности жизни при рождении может иметь место при различных комбинациях возрастных коэффициентов смертности (различной конфигурации кривой вымирания). Таким образом, лишь система оценок продолжительности жизни позволяет получить адекватную обобщенную характеристику уровня смертности и порядка вымирания населения.

Второй тип показателей предназначен для оценки масштабов потерь в результате преждевременной смертности. Для этих целей незаменимым средством является применение методов потенциальной демографии.

Ограничения классической демографии [196] обусловлены принятой в ней единицей счета, которой является отдельный человек или единичное событие: рождение, миграция, вступление в брак, развод, смерть. При таком способе счета пожилой человек имеет, очевидно, такой же "вес", как и новорожденный, что не всегда демографически оправдано. Если учесть значение отдельных лиц для воспроизводства населения, продолжительности ожидаемой жизни, участия в трудовой деятельности, других изменений социального и демографического статуса, то необходимо признать, что различия по возрасту очень существенны. В потенциальной демографии, в отличие от классических подходов, исходной единицей счета является продолжительность того или иного состояния (продолжительность ожидаемой жизни, продолжительность пребывания в браке, проживания в данной местности и т.д.). Таким образом, в основе потенциальной демографии лежит принцип, в соответствии с которым каждый человек имеет вес, понимаемый как некоторая значимость, выраженная в количественной форме. Этот вес определяется возрастом человека и, возможно, другим характеристикам его демографического и социального статуса.

Одно из направлений применения методов потенциальной демографии связано с оценками потерянных лет потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности для различных классов болезней и отдельных заболеваний. В такой постановке весом каждого человека (умершего в рассматриваемом

возрасте от конкретной причины смерти) служит количество лет, не дожитых им до заданного возрастного предела. Те классы болезней, или отдельные заболевания, которые приводят к наибольшим потерям в человеко-годах, рассматриваются как приоритетные. Абсолютное число потерянных лет потенциальной жизни позволяет судить о масштабе проблем, интенсивный показатель потерянных лет (в расчете на численность населения) позволяет сравнивать между собой различные популяции.

Дальнейшее развитие идей потенциальной демографии связано с учетом потерь от преждевременной смертности не только в календарном году, но на протяжении жизни когорт, представленных в совокупности современников [50].

К третьему типу показателей (основанных на применении принципов демографического моделирования), принятых для мониторинга и оценки достижения здоровья для всех, относятся характеристики продолжительности жизни без инвалидности в отдельных возрастах. Методические и содержательные вопросы, связанные с использованием этого типа показателей рассмотрим в следующем разделе.

Учет последствий болезней, не приводящих к смертности Развитие понятия "здоровье населения" потребовало включения в круг измерителей здоровья дополнительных характеристик, прежде всего - частоты заболеваний, не приводящих непосредственно к смерти, но вызывающих более или менее глубокое социальное снижение. В связи с этим, можно выделить несколько направлений в развитии методологических подходов к измерению состояния здоровья:

Развитие методологии анализа смертности в применении к оценке продолжительности жизни контингентов хронически больных;

Адаптация методологии демографических моделей для описания и анализа других (помимо смертности) характеристик здоровья: заболеваемости, временной (включая госпитализации) и стойкой утраты трудоспособности;

Разработка подходов для построения обобщенных индексов здоровья, в том числе, основанных на принципах демографического моделирования.

Фактов, доказывающих неадекватность использования разрозненных показателей для оценки здоровья населения, достаточно много. Поэтому, несмотря

на существование ряда интересных содержательных и методических находок при моделировании отдельных характеристик здоровья населения, основное место и внимание мы уделим проблемам построения и интерпретации интегративных индексов здоровья.

2А Разработка и реализация подходов к анализу смертности и продолжительности жизни хронически больных связана в отечественной демографии с именами В.В. Паевского [143], A.M. Меркова [124], Л.С. Каминского [80]. Суть проблемы сводится к тому, что, в отличие от населения в целом, для исследования смертности которого разработаны классические алгоритмы таблиц дожития, контингенты хронически больных а) относительно малочисленны, б) подвержены сильной миграции, т. е., в течение года существенно обновляются, в) отличаются заметно более высокой смертностью. Исследования показали, что непосредственное применение в этих условиях классических алгоритмов приводит к абсурдным результатам. Таким образом, некоторые методические допущения, принятые (и справедливо) при моделировании смертности населения, оказались несостоятельными в случае анализа смертности специфических кон-тингентов. Для исследования смертности лиц, находящихся под наблюдением различных медицинских и социальных учреждений (поликлиник, диспансеров, санаториев, детских домов, общежитий социального призрения, находящихся на учете органов социального страхования и т. п.) был разработан ставший классическим и включенный в руководства для студентов [124], метод "измерения смертности мигрирующих масс населения". Статистической основой для расчета таблиц дожития хронически больных служат данные о возрастном распределении поступивших под наблюдение в течение рассматриваемого календарного периода (года), выбывших из-под наблюдения и умерших.

2 Б. Следующим направлением является адаптация методологии демографических моделей для исследования других, помимо смертности, характеристик здоровья населения.

Рассмотрим применение демографических моделей для анализа заболеваемости. Таблицы заболеваемости бывают трех видов: интегральные; таблицы заболеваемости отдельными хроническими болезнями; таблицы заболеваемости острыми болезнями [114,201, 191,91,92, 197].

При построении интегральных таблиц заболеваемости населения [197] ис-

пользуются два источника информации: сведения о новых случаях заболевании (острых и хронических), зарегистрированных по данным обращения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения и сведения о вновь зафиксированных случаях хронических заболеваний по данным медицинских осмотров. При расчете показателей заболеваемости в конкретном возрастном интервале численность заболевших принимается равной сумме числа впервые обратившихся с данной нозологической формой и прироста (уменьшения) за этот период числа заболеваний, впервые выявленных при медицинском осмотре. Таким образом, при расчете показателей заболеваемости предусмотрена коррекция данных о числе вновь обнаруженных заболеваний по данным медосмотров, обусловленная периодичностью их проведения. По данным о заболеваемости можно определить число впервые заболевших за определенный период и на этой основе построить интегральные таблицы заболеваемости условного поколения. Сводную характеристику заболеваемости дают два показателя, рассчитанные на основе интегральных таблиц - это среднее число заболеваний, перенесенных в среднем в течение жизни (с учетом и без учета смертности - брутто и нетто-коэффициенты заболеваемости).

Таблицы заболеваемости отдельными хроническими болезнями строятся для специфических типов болезней, для которых выполняется условие не повторяемости события (заболевания) в течение жизни. При этом также могут использоваться как данные обращаемости, так и комплексных медицинских осмотров. Вычисляются коэффициенты заболеваемости, вероятности заболеть, число заболевших и, соответственно, не заболевших в стационарном населении, средний период жизни при отсутствии данного хронического заболевания. Модель таблиц заболеваемости хроническими болезнями состоит из тех же основных биометрических функций, что и у таблиц смертности [114, 201, 191]. Таблицы заболеваемости позволяют определить контингенты больных теми или иными хроническими заболеваниями (как в целом, так и для отдельных возрастных групп) и строить прогнозы их изменения в зависимости от модификации интенсивности и возрастной картины заболеваемости.

Методика построения таблиц заболеваемости острыми заболеваниями [91, 92, 197] предусматривает лишь наличие достоверных повозрастных коэффициентов заболеваемости и данных о численности стационарного населения, по-

лучаемых из соответствующих таблиц смертности. Обобщенной характеристикой этих таблиц является показатель среднего числа острых заболевании в течение периода.

Рассмотрим применение принципов демографического моделирования
для анализа процессов инвалидизации. Расчет таблиц инвалидизации произво
дится аналогично таблицам смертности [26, 198], при этом, понятию
"доживаемость" до определенного возраста соответствует сохранение трудоспо
собности, а - "смертность" - наступление первичной инвалидности. Основные
характеристики таблицы инвалидизации - вероятность стать инвалидом и, соот
ветственно, вероятность сохранить трудоспособность, численность трудоспо
собных, численность инвалидов, общее число лет трудоспособности и, наконец,
средняя длительность предстоящей трудоспособности.

Для прогнозирования трудовых ресурсов (как определения продолжительности пребывания в трудоспособном состоянии) применяется иной расчет, учитывающий обе причины выбытия из состояния трудоспособности, т. е. не только пнвалпдизацию, но и смертность. Статистической основой, например, для построения таблиц инвалидизации, служат данные о числе трудоспособных и инвалидов (на начало года), числе новых инвалидов, появившихся в течение года, числе смертей, зарегистрированных среди трудоспособных и инвалидов в течение года. Аналитические возможности подобных таблиц связаны с исследованием вероятностей остаться в живых или умереть в состоянии трудоспособности или инвалидности в течение любого, интересующего нас интервала возраста (например, в течение периода трудоспособности).

Распространению принципов демографического моделирования на ис
следования процессов госпитализаций мы обязаны, прежде всего, американским
специалистам [101], для которых именно стационарная статистика (наряду со
статистикой смертности) является базовой для суждения о состоянии здоровья
значительных групп населення. В содержательном плане были получены новые
результаты, связанные с анализом частоты госпитализаций, их продолжитель
ности, интенсивности выбытия, повторності! и т.д. В методическом плане моде
ли, описывающие поступление и движение больных в стационаре, аналогичны, с
некоторыми модификациями, моделям, разработанным для описания повторных
демографических событий (брачности, рождаемости).

Возможны, как минимум, два различных подхода к моделированию частоты госпитализации. Первый подход (опирающийся на схему моделирования брачности), предполагает, что вероятность каждой госпитализации моделируется отдельно, а число тех, кто может быть стационирован в очередной раз рассматривается независимо от числа предыдущих госпитализаций. Основной недостаток такого подхода в применении к исследованию частоты госпитализаций состоит в том, что это не позволяет рассматривать процесс течения болезни как непрерывный. Второй подход, опирающийся на принципы моделирования рождаемости, свободен от этого ограничения. Суть алгоритма специальных таблиц рождаемости (по возрасту или длительности брака), впервые разработанного Л.Е. Дарским [39], состоит в следующем. Женщина, родившая ребенка, не выпадает из совокупности потенциально плодовитых. Таким образом, изучаемое явление не изменяет численности продуцирующей совокупности. Численності, женщин, которые могут родить следующего ребенка, вычисляется на основании данных о рождениях детей предыдущих порядков. В то же время, схема демографического моделирования рождаемости предполагает, что события хоть и могут случаться на протяжении жизни неоднократно, но в течение года носят бесповторный характер - вероятность родить дважды в течение года ничтожно мала. Поскольку значительная часть больных в течение года госпитализируется повторно, это ограничение не позволяет непосредственно применить разработанный алгоритм к исследованию частоты госпитализаций, и потребовало разработки соответствующей модификации [68, 70].

2В Параллельно с дезагрегацией и развитием системы моделей, индексов и показателей, характеризующих отдельные стороны и элементы здоровья населения, нарастает поток работ, посвященных поиску и разработке обобщенных, ин-тегративных индексов здоровья. Обзоры различных методов построения таких индексов можно найти в ряде как отечественных, так и зарубежных публикации [78, 49, 115]. В русле развития этого направления можно проследить два основных пути.

Первый путь связан с попытками интеграции широкого круга разнообразной информации о здоровье населения в виде так называемых индексов-сумм [175, 30, 218]. В рамках этого пути принципиальные различия авторских подходов связаны с двумя моментами. Первый - касается полноты охвата информа-

цим, т. е. включения не только собственно показателей здоровья, но и важнейших факторов, влияющих на состояние здоровья населения. Второй момент -более методический, чем содержательный - касается способов определения и учета весовых коэффициентов (коэффициентов значимости) тех или иных показателей здоровья.

Несмотря на очевидные недостатки, присущие такого рода оценкам, они, тем не менее, достаточно широко используются в качестве первого приближения, своеобразного ориентира в оценке состояния здоровья. В частности, подобный подход был использован Всемирным Банком, с тем, чтобы попытаться оценить и сопоставить развитие населения в 123 странах мира, охватывающих 97% населения Земли [239]. В состав индексов развития включались:

а) индексы здоровья и состояния служб здравоохранения (младенческая
смертность, детская смертность, средняя продолжительность жизни, количество
населения в расчете на одного врача (медсестру), питание (в ккал. на душу насе
ления);

б) индикаторы обученности (процент неграмотного взрослого населения,
процент вовлеченных во вторичное и, отдельно, в высшее образование);

в) индикаторы экономического развития (ВНП и энергопотребление на
душу населения, процент живущих в городах, процент рабочей силы, занятой в
сельском хозяйстве).

В соответствии с разработанным алгоритмом, приведенные показатели комбинировались в индекс физического качества жизни, который собственно и лег в основу группировки регионов мира по уровню развития.

Второй путь построения интегративных показателей здоровья использует принципы демографического моделирования в их развитии и модификации. В общем виде подобная модель фактически представляет собой семейство кривых таблиц дожития, которые описывают изменения в пропорции доживающих по различным когортам с учетом воздействия одного из трех типов событий, связанных с изменениями в здоровье членов этих когорт: заболеваемость, инвалидность или смертность [314]. Графически можно представить результаты такой модели следующим образом. Горизонтальная ось представляет возраст, а вертикальная ось описывает вероятности дожития до данного возраста при условии воздействия одного из трех типов изменения состояния здоровья. Изменения в

частных отношениях этих трех кривых могут быть интерпретированы в терминах нагрузки нездоровья на общество вследствие возрастио-специфических изменений заболеваемости и инвалидности. Площади под кривыми означают количество человеко-лет в когорте, проведенных в состоянии, свободном от болезни; количество человеко-лет проведенных в состоянии хронического заболевания, но без инвалидности; количество человеко-лет, проведенных в состоянии инвалидности. Таким образом, можно оценить величину потенциально продуктивной или активной продолжительности жизни и, соответственно, ущерб от рассматриваемого хронического заболевания. Выделяют, обычно, два основных типа моделей, которые используются для отображения основных кривых дожития с учетом заболеваемости и инвалидности: это кривые дожития, генерируемые из коэффициентов распространенности (prevalence) и коэффициентов заболеваемости (incidence). При использовании показателей распространенности, возрастно-специфическая кривая дожития, соответствующая смертности от всех причин в данном году, рассчитывается в первую очередь; затем, в предположении о стационарности населения, рассчитываются численности больных или инвалидов с использованием соответствующих коэффициентов распространенности или инвалидности для каждой возрастной группы. В методе, основанном на использовании коэффициентов заболеваемости, предположение о стационарности соответствующего населения изменяется таким образом, что все три кривые зависят от процессов заболеваемости, инвалидности и смертности, имевших место в более ранние годы для каждой когорты. Таким образом, метод, основанный на заболеваемости, обеспечивает основу для прогнозирования последствий динамики этих коэффициентов на будущие уровни заболеваемости и смертности. Надо сказать, что большинство известных индексов здоровья, оценивающих человеко-годы эффективной жизни, свободной от болезней и инвалидности [52, 20, 371, 366, 251] являются модификациями описанных подходов.

На фоне двух основных можно выделить третье промежуточное направление, связанное с поиском подходов к интегральной оценке здоровья населения. Его образует достаточно обширная и аморфная группа работ [149, 145, 45, 344, 301]. Можно предположить, что на поиск "третьего пути" авторов подвинули, с одной стороны, неудовлетворенность комплексной оценкой состояния здоровья по разрозненному набору общих показателей (первое направление), с дру-

гой стороны, отсутствие, в подавляющем большинстве случаев, необходимой статистики для наполнения демографических моделей (второе направление) фактическими данными, а, следовательно, отсутствие реальных оценок состояния здоровья населения.

Ярким и наиболее популярным в последние годы порождением этого направления является индекс, звучащий в русской транскрипции как "глобальное бремя болезней", который количественно определяет потери в здоровой жизни из-за болезни или нетрудоспособности. Единица, используемая для измерения глобального бремени болезней - год жизни с поправкой на нетрудоспособность (ДАЛИ). Расчеты бремени болезней основываются на ряде дискуссионных предположений. Основные вопросы касаются:

а) принципов определения относительной ценности года здоровой жиз
ни, прожитого в разном возрасте;

б) определения ставки дисконтирования по отношению к человеческой
жизни и здоровью, что означает решение вопроса о том, как оценивать будущие
потери здоровья относительно сегодняшних;

в) принципов оценки весов (значимости) той или иной формы нетрудо
способности, которые используются для преобразования лет жизни в условиях
нетрудоспособности и приведения их к общему показателю потерь в результате
преждевременной смертности.

Эти и многие другие проблемы стали предметом обсуждения многочисленных групп международных экспертов, в результате чего были сформулированы и обоснованы некоторые универсальные правила, в соответствии с которыми произведены расчеты и анализ бремени болезней для всего мира, крупных регионов и отдельных стран [266]. Эта поистине глобальная работа позволила получить сопоставимую картину "цены", которую платит мировое сообщество за не решение проблем здоровья населения.

Измерители здоровья сквозь призму качества жизни

Качественный прогресс в осмыслении здоровья сквозь призму качества жизни потребовал разработки новых адекватных способов его измерения и оценки. И надо сказать, что этот процесс был хорошо подготовлен, что относится и к содержательным, и к методическим проблемам.

ЗА. Рассмотрим вначале содержательные аспекты. Выделим два взаимосвязанных момента.

Понятие здоровье изначально имеет позитивную содержательную окраску. Вместе с тем, традиционно принято оценивать состояние здоровье "негативными" характеристиками - частотой болезней и смертей. Это противоречие всегда являлось сильным стимулом поиска адекватных содержанию позитивных критериев здоровья.

Второй момент обусловлен относительной информативностью традиционных измерителей здоровья. Море чернил потрачено на аргументацию относительной ценности для определения состояния здоровья таких характеристик, как заболеваемость, госпитализации, временная нетрудоспособность, инвалидность. Ограниченная ценность этих показателей имеет двоякую природу. С одной стороны, регистрируемая частота заболеваний и их последствий является результатом реакции государства в лице его конкретных институтов на поведение населения в отношении собственного здоровья, при условии, что и позиция государства, и поведение населения детерминированы сложным комплексом факторов, не полностью известных нам и не всегда поддающихся учету. С другой стороны, необходимо принимать во внимание специфику рассматриваемых показателей, которые призваны констатировать лишь наличие проблемы в здоровье и - косвенно - ее тяжесть (факт наличия заболевания, факт госпитализации, факт наличия инвалидности), но отнюдь не уровень функционирования в данном состоянии здоровья. Таким образом, потребность объективизировать оценку здоровья населения стимулировала поиск критериев, позволяющих оценивать конкретную степень снижения, обусловленную болезнью.

Прогресс в обоих направлениях связан с разработкой индексов индивидуального здоровья. Было предложено множество способов и конкретных шкал, позволяющих оценить степень выполнения индивидом широкого диапазона функций, а также алгоритмы комплексной оценки функционального состояния на основе полученной информации [242, 243, 272, 224, 235, 225]. Надо сказать, что отечественная социал-гигиеническая мысль развивалась в русле общемировых тенденций [138, 46, 4, 151, 35, 166, 75]. Фактически разработка критериев для определения групп здоровья отражает специфически российский путь поиска адекватных измерителей здоровья. Подробный обзор исследований отечествен-

ных и зарубежных авторов в этом направлении можно найти в [115]. Интересующим нас итогом развития этого направления является принципиальная возможность получить представление о распределении некоторой группы лиц (населения) по состоянию здоровья в соответствии с принятыми правилами отнесения в ту или иную группу. Это моментный срез, полученный, как правило, по результатам опроса или (и) обследования.

ЗБ. На этом уровне возникают методические проблемы. Каким образом интегрировать эту информацию в отработанные схемы оценки популяционного здоровья? Собственно суть проблемы сводится к тому, чтобы оценить продолжительность жизни в разных состояниях здоровья.

Наиболее очевидное, лежащее на поверхности решение, состоит в применении традиционных схем построения демографических моделей. Таблицы оценки здоровья населения [199] строятся с использованием отдельных показателей таблиц смертности для этого населения. Из них выделяются данные о числе доживающих, числе живущих, числе прожитых человеко-лет, ожидаемой продолжительности жизни. Затем, используя данные о распределении населения по "группам здоровья", вычисляются численности отдельных контингентов стационарного населения, число прожитых человеко-лет и, наконец, продолжительность жизни в здоровом состоянии и состояниях его частичной утраты.

Качественно новая ступень в развитии методики моделирования потерь здоровья связана с мультистатусными подходами. Большое и разветвленное направление демографии связано с анализом переходов из одних состояний в другие, с которыми люди имеют дело в течение их жизни. Это могут быть переходы из холостого состояния в женатое (замужем), от поступления в школу - к ее окончанию, от увольнения - до нового устройства на работу, от проживания в одном регионе - к проживанию в другом и т. д. Таким образом, анализируется эволюция населения, которая возникает в процессе реализации последовательности переходов индивидуумов между различными состояниями в различные моменты времени и возраста этих индивидуумов.

Демографы пытались ввести многомерность в свои построения, поскольку модель с одним состоянием [349]:

- не учитывает переходы между состояниями, дифференцированными по входу и выходу и должна, следовательно, анализировать изменения в отдельных

группах, используя нетто-коэффициенты переходов между состояниями, например, сальдо миграции;

- не может дезагрегировать потоки индивидуумов по отношению к начальному состоянию, или состоянию, занимаемому перед наблюдаемым.

Развитие простейшей модели с единичным выбытием было связано с усилиями ученых, работавших в области статистики страхования, которые начали рассматривать модели с двумя и более способами выбытия индивидов из основного состояния, например, смертность по причинам, или изменение статуса холостяка посредством смертности или брачности [290, 340]. Более сложные иерархические модели прироста-выбытия [283, 284, 332] были представлены соединением нескольких моделей множественного выбытия. Был применен способ, позволяющий учитывать переходы между состояниями и, следовательно, изменение численности лиц в этих состояниях. Ограничением моделей этого типа являлась невозможность учета повторных возвращений (внутри рассматриваемого возрастного интервала) в предыдущее состояние, например, от состояния "холостой" - к состоянию "женатый/замужем", но не обратно. Примерно до середины 70-х годов иерархические модели прироста-выбытия были, в отличие от простейших моделей единичного выбытия, важнейшим средством, используемым демографами для построения таблиц продолжительности брака, таблиц продолжительности трудовой деятельности, таблиц продолжительности периода образования.

Наиболее ранние попытки преодолеть указанные ограничения были ориентированы на совокупность состояний по месту проживания индивидуума [248, 350]. Вскоре появились сходные обобщения, связанные с другими классификациями [268, 246] (по благосостоянию и трудовой мобильности). Работа в этом направлении прогрессировала очень быстро и обеспечила следующие результаты [307]:

1. разработку общей неиерархической модели таблиц дожития с приростом-выбытием и связанной с ней модели мультистатусного прогноза обеспечивающую возможность дифференцированной оценки переходов между различными состояниями, в которых находятся индивиды, в условиях возможности обратных переходов в исходное состояние;

2. развитие теоретических основ и вычислительных алгоритмов такой

оценки для применения демографами в исследовании типичных ситуаций;

(3) эмпирические приложения этих моделей к растущему числу новых предметных областей.

Исследование переходов между здоровьем и болезнью на ее разных стадиях и этапах с последующей оценкой на этой основе продолжительности здоровой жизни и жизни в состоянии болезни с учетом степени социальных ограничений, обусловленных болезнью, оказалось перспективным приложением муль-тистатусных подходов [325, 338, 352, 381].

ЗВ. Продвинутость западного цивилизованного мира в осознании задач "третьей эпидемиологической революции" предопределила прогресс американских и европейских ученых в разработке адекватных новому этапу измерителей здоровья. Подход состоит в том, чтобы выразить выгоды от медицинской помощи, влияния поведенческих факторов или программ профилактики в терминах общего числа лет благополучия [291]. Другие авторы [382] предлагают для аналогичных целей измерения конечного результата здоровья человека годы жизни, скорректированные по их качеству.

Действительно, смерть не является единственным исходом заболевания. Множество людей страдают от хронических заболеваний, переживая периоды ограниченной дееспособности с исчезающе низким качеством жизни. Предложенные подходы позволяют сравнивать различные степени (уровни) такой неполноценности. Болезнь, уменьшающая качество жизни наполовину, приводит к потере 0,5 года за каждый год жизни больного. Медицинские воздействия, которые увеличивают качество жизни больного на 0,2 единицы (20%), для пяти человек обеспечивают производство одного благополучного года в качестве прямой выгоды, отнесенной к годовому периоду времени.

Используя эту систему показателей можно выразить выгоды различных программ в виде эквивалентного количества человеко-лет активной жизни, которое они обеспечивают (производят) соответствующему населению в случае успешной реализации [292, 219]. Это особенно важно в периоды нехватки ресурсов, когда необходимо искать пути наиболее эффективного использования этих ресурсов в условиях конкурирующих альтернатив. Предлагаемый подход, по мнению авторов, определяет рамки, в которых должны осуществляться политические решения, требующие выбора именно в условиях необходимости распре-

деления ресурсов между конкурирующими альтернативами. Профилактическая деятельность в этих условиях может успешно конкурировать с традиционным медобслуживанием.

Обеспечение таких сравнений корректным способом требует использования общей модели принятия решений в здравоохранении [261, 241, 236],

Общая модель выросла из составляющих ее теорий экономики, психологии, медицины и здравоохранения. Построение модели требует выполнения, по крайней мере, следующих отдельных (четких) шагов:

1. Классификации функционального статуса

В результате эмпирических исследований использующих большой фактический материал было выделено 3 основных аспекта ежедневных функций:

подвижность (мобильность) - 3 уровня

физическая активность - 3 уровня

социальная активность - 5 уровней

Один полюс каждой шкалы определяется "отсутствием ограничений, связанных со здоровьем", противоположный, соответственно, - "постельный (больничный) режим", "не может передвигаться без посторонней помощи", "не обеспечивает основных видов ролевой активности и самообслуживания". Между этими полюсами выделяется ряд промежуточных состояний.

2. Классификация симптомов и проблем (субъективное здоровье)

Человек может не функционировать на оптимальном уровне по многим причинам. Субъективные жалобы являются важным компонентом общей меры здоровья, т. к. они относят дисфункции (нарушение активности) к специфическим проблемам. Поэтому в дополнение к классификации уровней активности был разработан список симптомов и проблем.

3. Назначение весов предпочтений для создания шкалы качества благополучия
Классификация, по функциональным состояниям и симптомам еще не по
зволяет ответить на вопрос, какая из двух сравниваемых групп населения
"здоровее", т. к. позволяет определить только частоты изучаемых признаков
(что не решает задачу интегральной оценки). Эти шкалы были квантифпцпрова-
ны в интервале от 0 до 1, причем веса были установлены эмпирически в резуль
тате выборочного интервьюирования населения. С использованием этих весов
была определена "качественная шкала благополучия", которая затем была ис-

пользована для оценки мгновенного индекса статуса здоровья.

4.0жидаемая продолжительность благополучной жизни (жизни в отсутствие помех, связанных с нарушением здоровья - жизни без нарушения здоровья)

Полученная оценка (мгновенный индекс статуса здоровья) - только одна из компонент общей модели. Другая компонента требует рассмотрения переходов между уровнями функционирования во времени, что было реализовано путем введения такого показателя, как ожидаемая продолжительность пребывания на каждом функциональном уровне. В результате была получена оценка средней продолжительности предстоящей жизни, скорректированной по ее качеству в соответствии с распространенностью тех или иных симптомов и болезненных состояний.

Как было показано самими авторами, в приведенную концепцию и ее методическое воплощение укладываются большинство моделей индексов здоровья населения, предлагавшихся ранее американскими исследователями. Таким образом, она является логическим продолжением и развитием медико-демографических подходов к оценке здоровья населения.

1.3. ИНФОРМАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Основные принципы организации статистики здоровья населения.

Задачей данного параграфа мы видим описание, в общем виде, существующей в России системы статистической информации о здоровье населения с тем, чтобы оценить, в какой степени она в целом и отдельные ее фрагменты соответствуют задаче описания и количественной оценке здоровья населения в соответствии с современными понятийными представлениями и методическими требованиями. Такая постановка задачи исключает лишнюю детализацию и заставляет сконцентрироваться на основных принципах организации статистики.

В России сложилась своеобразная система информации о здоровье населения, специфика которой имеет достаточно глубокие исторические корни. Можно выделить два главных аспекта: первый - содержательный, второй - относящийся к организации статистики.

Специфически российской чертой является традиционно сильная статис-

тика заболеваемости в отличие от Западной Европы, где исторически наиболее развитой отраслью является статистика смертности.

Вопреки довольно широко распространенному представлению о том, что возникновение санитарной статистики в России связано с появлением земской медицины, доказано [142], что материалы собирались, обрабатывались и изучались русскими врачами не только в первой половине XIX в., но и в XVIII в., а возможно, еще и раньше. Однако значительного подъема санитарная статистика в дореволюционной России действительно достигла в последней четверти XIX в. в связи с развитием земской медицины. Наличие сети земских лечебных учреждений, оказывающих бесплатную медицинскую помощь, создало предпосылки для возникновения и развития статистики обшей заболеваемости, ставшей в дореволюционной России, где отсутствовала широкая регистрация причин смерти, основным направлением изучения здоровья населения в тесной связи с определяющими его факторами.

Наряду с земской санитарной статистикой в дореволюционной России существовала и официальная статистика здоровья, в основном располагавшая далеко не полными и не точными сведениями о числе родившихся и умерших, о причинах смерти населения (ограниченного числа городов, в которых была введена регистрация причин смерти), а также о заразных заболеваниях и о составе больных в стационарных лечебных учреждениях.

В России обязательная регистрация смертей православной церковью была введена в Москве в 1702 г. по указу Петра I, с 1772 г. установлено повсеместное ведение метрических книг, которое, однако, долгое время было неудовлетворительным. В 1838 г. Синод установил новую форму метрических книг и ужесточил правила их ведения и сбора сведений. Статистическая отчетность по так называемому естественному движению населения была введена сначала для православной церкви, позднее - для других вероисповеданий. С 1834 г. сбор сведений передан в ведение вновь созданных губернских статистических комитетов, а с 1865 г. - Центрального статистического комитета. С 1879 г. в Тульской губернии, с 1880 г. в Москве, с 1881 г. в Петербурге предпринимались попытки свода данных метрических книг через статистические учреждения на основании специальных карточек. К началу 20 в. такая система регистрации смертей охватывала лишь около 10 городов и губерний, при этом первичная регистрация оставалась в

РОССИЙСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННА

ведении церкви. Основной недостаток церковной регистрации заключался в том, что учитывались не случаи событий, а совершенные обряды - крещения и отпевания, из-за чего не учитывались умершие без крещения, мертворожденные, погребенные не по православному обряду. Не учитывались также многие важные признаки лиц, с которыми произошли события. Гражданская регистрация в бывшем СССР введена декретом о гражданском браке, детях и ведении книг актов гражданского состояния от 18 декабря 1917 г., а декретом об отделении церкви от государства от 23 января 1918 г. была отменена церковная регистрация [29].

Принципы организации отдельных отраслей статистики здоровья в советскую эпоху подчинялись известному Ленинскому лозунгу - "полный учет и контроль", абсолютизированному, и, тем самым, доведенному до абсурда. Программа сбора сведений о сети, кадрах, деятельности и, заметим, в минимальной степени, - о результатах деятельности учреждений здравоохранения поражает воображение.

Несмотря на поистине революционные сдвиги в обществе и государстве, статистика, в силу предельной консервативности (этот термин не несет в себе качественной оценки: "хорошо" или "плохо") придерживается традиционных подходов. Как только возникает "горячая" проблема, требующая адекватной информации, как основы принятия решения, - вводится новая форма отчета, и, лишь как исключение - принимается решение о проведении выборочного исследования. В применении к интересующей нас проблеме применение этого принципа означает, что практически единственным и доступным (и то, только с 1989 г., когда с медицинской статистики был снят гриф "ДСП") источником информации о здоровье являются материалы государственной и ведомственной отчетности.

Таким образом, с учетом российской специфики содержательных и организационных аспектов системы статистической информации о здоровье населения, мы рассмотрим только официальные источники информации (государственную и ведомственную статистику), более подробно останавливаясь на тех отраслях, которые имеют давнюю и сильную традицию.

Современная система сведений о здоровье населения включает несколько источников данных.

А. Начнем сданных о СМЕРТНОСТИ населения [194, 143, 21, 157, 123, 152, 131], как наиболее надежных.

Текущий учет смертности является одним из элементов текущего учета демографических событий, в ходе которого осуществляется сбор сведений о случаях рождения, смерти, заключения и расторжения брака по мере возникновения этих событий. Цель текущего учета демографических событий - регулярное получение данных о численности и составе населения (постоянно изменяющихся в результате рождений и смертей), а также характеристик демографических процессов. Специфика текущего учета демографических событий заключается в том, что демографические события попадают под наблюдение при их юридическом оформлении, поскольку каждое из них имеет правовое значение.

Современный текущий учет демографических событий основан на записи актов гражданского состояния, которые осуществляются в городах и районных центрах отделами загса, а в селе - местными органами власти.

Заявление о смерти может быть сделано родственниками умершего, его соседям», работниками жилищно-эксплуатационных организаций, а также администрацией учреждения, в котором произошла смерть, и другими лицами. Оно должно быть сделано не позднее трех суток, а при насильственной смерти, самоубийстве, смерти от несчастного случая, а также обнаружении трупа - не позднее суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

Регистрация смерти производится по месту, где проживал умерший, или по месту наступления смерти на основании врачебного свидетельства о смерти или фельдшерской справки. Свидетельство о смерти (врачебное) - это документ, удостоверяющий факт и причину смерти человека. Оно заполняется врачом, лечившим больного и (или) установившим причину смерти. В нем указывается: место смерти (произошла ли смерть в стационаре, дома, в другом месте), место постоянного жительства, пол, фамилия, имя и отчество умершего, даты рождения и смерти (число, месяц и год), произошла ли смерть в результате заболевания, несчастного случая, связанного или не связанного с производством, убийства или самоубийства, каким врачом установлена причина смерти (врачом, только установившим смерть, лечившим умершего, патологоанатомом, судебно-медицинским экспертом) и каким медицинским учреждением выдано свидетельство. В соответствии с рекомендациями Всемирной Организации здравоохране-

ния в свидетельстве о смерти указывается: а) непосредственная причина смерти -травма, заболевание или его осложнение, которые непосредственно привели к смерти; б) заболевание, обусловившее непосредственную причину смерти; в) основное (первоначальное) заболевание, которое учитывается при распределении случаев смерти по причинам. В свидетельстве указываются также другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием, послужившим непосредственной причиной смерти. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы указывается дата травмы (отравления); при несчастных случаях, не связанных с производством, устанавливаются вид травмы (бытовая, уличная, кроме транспортной, дорожно-транспортная, спортивная и др.), место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление). В случаях, когда вследствие отсутствия врача врачебная регистрация причины смерти не может быть произведена, составляется фельдшерская справка о смерти, содержание которой аналогично содержанию врачебного свидетельства о смерти. В случаях мертворождения или смерти родившегося в течение первой недели жизни составляется свидетельство о перинатальной смерти, в котором указываются, кроме перечисленных признаков, некоторые характеристики матери, течения беременности и родов [16, 36, 76].

Информация свидетельства о смерти является основанием записи акта о смерти, в котором указываются дата, место и причина смерти, пол, дата и место рождения, возраст, брачное состояние, уровень образования, национальность умершего, где и кем работал или источник средств существования, место постоянного жительства и продолжительность проживания в нем. Для детей, умерших в возрасте до 1 года, указываются соответствующие характеристики матери, а также - очередность рождения умершего ребенка и возраст матери при рождении.

Актовые записи делаются в двух экземплярах. Первые остаются в архиве загса, а вторые передаются для статистической разработки в областные или республиканские статистические управления. Разработка материалов текущего учета демографических событий состоит в подсчете числа событий с группировкой их по каждому из регистрируемых признаков или по их сочетаниям. Система таких группировок образует программу разработки данных текущего учета демографических событий. При этом разработка охватывает не все признаки и

не все возможные сочетания признаков, а преимущественно те, которые имеют значение для демографического анализа, в частности могут быть сопоставлены с численностью соответствующей группы людей (полученной из других источников) для расчета показателей частоты событий по группам.

Б. Другим источником данных о здоровье населения являются сведения о ЗА БОЛЕВ А ЕМ ОСТИ. Правда, в применении к понятию заболеваемость правильнее было бы говорить не об одном источнике, а о многих каналах поступления информации, которыми являются: а) обращаемость за врачебной помощью, б) результаты медосмотров различных групп населения, в) сведения о нетрудоспособности рабочих и служащих, г) данные о госпитализациях. Очевидно, что каждый источник информации имеет свою специфику [118, 59, 176, 164, 165, 163, 179, 105,6,204, 182, 183,31,41, 113, 130,34, 135, 136, 119].

а) Рассмотрим первый канал - данные обращаемости. Пожалуй, это самый запутанный и неоднозначный источник информации, поскольку выделяют, как минимум, три вида учета и регистрации различных видов заболеваемости населения: общую заболеваемость, инфекционными эпидемическими болезнями, важнейшими неэпидемическими болезнями.

Инфекционная заболеваемость.

Учет этого вида заболеваемости базируется на системе оперативной информации. Все подлежащие обязательному оповещению, регистрации и учету инфекционные заболевания делятся на несколько групп. В отношении каждой из групп существует своя система сбора и обработки данных.

Карантинные заболевания, при появлении которых на территории страны представляются внеочередные донесения (чума, холера, оспа, желтая лихорадка, возвратный тиф).

Заболевания, о каждом случае которых в местную СЭС делаются сообщения с приведением детальных сведений (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, энтериты, корь, коклюш, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит, скарлатина, столбняк и др.).

Заболевания, о которых от лечебно-профилактических учреждений поступают только суммарные сведения (грипп, острые инфекции верхних дыхательных путей).

Заболевания, информация о которых собирается системой специализиро-

ванных лечебно-профилактических учреждений с одновременной информацией санитарно-эпидемиологической службы о некоторых из них (туберкулез, сифилис, гонорея, трахома, грибковые заболевания, лепра).

Срочные сообщения об инфекционном заболевании или подозрении на него направляет врач или средний медработник (только в селе), выявивший инфекционного больного, независимо от того, является ли больной жителем района обслуживания, приезжий он или живет в другом районе города. Информация в районную или городскую СЭС направляется персоналом территориального ЛПУ или персоналом медицинского учреждения других ведомств, находящихся на территории, обслуживаемой данной СЭС. Аналогичным образом поступают при установлении диагноза инфекционного заболевания у лица, госпитализированного для лечения в стационар, или при изменении диагноза у больного, уже находящегося на лечении. Указанный порядок преследует цель сконцентрировать всю информацию в одном месте и, тем самым, обеспечить условия для незамедлительной организации противоэпидемических мероприятий.

Установлена специальная форма извещения для учета инфекционного заболевания. Форма содержит только основные характеристики, необходимые для оперативного сигнала: диагноз, сведения о больном, дату возникновения заболевания, сведения о госпитализации и других проведенных в очаге мероприятиях. Помимо оперативных целей, извещения служат основой для составления "Отчета о движении инфекционных заболеваний", составляемого санэпидстанциями, который служит единственным источником информации для органов здравоохранения о подтвержденных случаях инфекционных заболеваний.

Заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями, учитываемыми особо.

К числу особо учитываемых болезней относятся: активный туберкулез, венерические и кожные болезни, злокачественные новообразования и психические расстройства. Выбор именно этих групп болезней в значительной мере произволен, поскольку ни одна из них не удовлетворяет всем трем критериям, которые сформулированы как основание для специального учета, а именно: распространенность, тяжесть исходов и социальная характеристика заболевания. Кстати, что означает последний термин (социальная характеристика заболевания), остается тайной для всех, кроме его авторов.

Перечисленные группы болезней учитываются следующим образом. Врачи, выявившие эти заболевания, обязаны высылать в специализированные диспансеры и диспансерные отделения в установленные сроки извещение о больном с диагнозом, установленным впервые в жизни. В диспансере диагноз уточняется, больные, у которых заболевание подтверждается, берутся на учет. Диспансерный учет является персонифицированным, его основой служит картотека всех лиц, состоящих под диспансерным наблюдением.

Общая заболеваемость населения

Фундаментальные основные принципы современной системы учета общей заболеваемости населения воспроизводят опыт еще земской организации регистрации заболеваемости по обращаемости [142, 15]. Суть ее сводилась к тому, что для регистрации заболеваний служил вначале журнал, а позже - индивидуальная карточка, в которую врач заносил диагноз, поставленный при первом посещении больного. Принципиальным отличием современной системы является учет не предварительных, а заключительных, уточненных диагнозов. Это является несомненным прогрессом по сравнению с периодом земской медицины. Вторым принципиальным отличием современной системы учета общей заболеваемости населения является ее обязательность для всех учреждений здравоохранения.

Введение этого принципа в практику отечественного здравоохранения в 1949 г. в действительности привело к неоднозначным результатам. Ожидалось, что таким образом будет обеспечена полнота и достоверность сведений о заболеваемости населения. Многолетнее применение системы обязательной регистрации заболеваемости обнаружило ее слабые места, обусловленные особенностями организации медицинской помощи населению в крупных городах и недостаточным обменом информацией между различными учреждениями, участвующими в оказании медицинской помощи одному и тому же больному. Возникал дублированный учет одних и тех же заболеваний, недоучет в территориальных медицинских учреждениях заболеваний, учтенных в специализированных учреждениях и т.д.

Практически это означает следующее. В условиях большого города большинство населения имеет возможность получать медицинскую помощь в нескольких местах (по месту жительства, месту работы, в специализированных

диспансерах, не говоря уже об учреждениях, оказывающих платные услуги). Для объединения материалов о заболеваемости одного лица мало использовать заполненный в одном лечебном учреждении "Лист уточненных диагнозов", поскольку в каждом медицинском учреждении, куда обращается больной, на него заводится отдельная медицинская документация. Изучение заболеваемости "по лицам" требует объединения материалов всех лечебных учреждений города, а, следовательно, их алфавитизацию. При отсутствии такой сводки материалы о заболеваемости в значительной мере утрачивают свою информативную ценность в силу описанных выше недостатков.

В целях совершенствования учета заболеваемости Минздрав неоднократно вводил изменения в систему учета, однако ее основные принципы так и не были затронуты, изменения носили, в основном, косметический характер.

б) Второй источник данных - сведения о заболеваемости с утратой трудоспособности

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности - временная нетрудоспособность вследствие заболевания, несчастного случая (травмы, отравления) или других причин, обусловленных законодательством по социальному страхованию, не позволяющих выполнять профессиональную работу. К числу причин временной нетрудоспособности относятся: до - и послеродовой периоды, уход за больными, карантин и бактерионосительство, санаторно-курортное лечение после тяжелого заболевания, реабилитация, аборт, временный перевод на другую работу в связи с заболеванием туберкулезом или профессиональным заболеванием, протезирование в связи с помещением в протезно-ортопедический стационар.

Единицей учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности является каждый случай потери трудоспособности, который регистрируется в листке нетрудоспособности или справке - в случаях, предусмотренных действующим законодательством.

В связи с ликвидацией ВЦСПС, куда в предыдущие годы данные о временной нетрудоспособности поступали от ЦК отраслевых профсоюзов, учет и отчетность по временной нетрудоспособности начиная с 1996 г. перешли в ведение органов здравоохранения. Новая форма отчета впервые включила дифференцированные по полу и возрасту сведения о причинах, числе случаев и числе

календарных дней временной нетрудоспособности, зарегистрированных в учреждениях здравоохранения. Перечень классов болезней, групп, и отдельных заболеваний - причин временной нетрудоспособности также впервые дан в соответствии с Международной классификацией болезней.

Заболеваемость с длительной утратой трудоспособности (инвалидность).

Существует два основных источника сведений об инвалидности населения. Рассмотрим специфику каждого из них.

Первый источник данных - сведения о первичном выходе на инвалидность. Вплоть до 1996 г. эти данные имелись только в отношении взрослого населения (16 лет и старше). Решение о признании инвалидом взрослого принимают органы медико-социальной экспертизы, которая функционирует на стыке здравоохранения, социального страхования и социального обеспечения, находясь, однако в подчинении органов социального обеспечения (защиты).

В основе определения трудоспособности лежат три компонента: биологический, социальный, и социально-психологический. МСЭК устанавливает следующие причины инвалидности: общее заболевание, инвалидность с детства, профессиональное заболевание, трудовое увечье, инвалидность у бывших военнослужащих, инвалидность до начала трудовой деятельности. Тяжесть инвалидности классифицируется по 3 группам: 1 - лица с полной утратой трудоспособности, нуждающиеся в постороннем уходе; 2 - лица со значительной утратой трудоспособности, но не нуждающиеся в постороннем уходе, 3 - лица с ограничением трудовых функций. МСЭК устанавливает инвалидность на определенный срок: 1 группу - на два года; 2 и 3 группу - на один год. По истечении срока инвалидности проводится очередное переосвидетельствование. В ряде случаев группа инвалидности определяется МСЭК бессрочно.

Основными документами МСЭК являются: "Акт освидетельствования" и "Статистический талон к акту освидетельствования". Статистический талон содержит следующие сведения о больном: пол, возраст, социальная категория, первичное или повторное освидетельствование, диагноз, группа инвалидности, причина инвалидности, трудоустройство, лечебное учреждение, направившее во МСЭК, место работы, должность и др. Массив первичных документов служит основой для составления отчета о деятельности МСЭК. Из имеющейся массы сведений статистический отчет включает очень ограниченный круг данных о со-

вокупности впервые признанных инвалидами: пол, место жительства, возраст (в группировке, с выделением трех периодов жизни), диагноз (в группировке по классам болезней с выделением ведущих заболеваний), тяжесть (группу) инвалидности.

Второй источник данных - сведения о контингентах инвалидов. Они известны лишь в той части, которая является получателями пенсии по инвалидности. Эти сведения содержатся в статистических отчетах органов социального обеспечения (защиты). Медико-демографическая характеристика этих контин-гентов присутствует в отчетах только в том объеме, который имеет отношение к пенсионному обеспечению. Пол, возраст, причина инвалидности (диагноз заболевания) и т. д. не входят в число этих признаков.

В 1996 г. введена новая форма статистической отчетности о детях-инвалидах, которая дает представление не только о впервые признанных инвалидами, но и контингентах детей-инвалидов в пятилетних возрастных группах, а также в возрасте 15 лет, отдельно мальчиков и девочек. Для указанных категорий представлена информация о заболеваниях, обусловивших инвалидность (по классам болезней с выделением ведущих заболеваний в соответствии с шифрами МКБ-9), о нарушениях в состоянии здоровья и обусловленных ими ограничениях жизнедеятельности (по типам нарушений и видам ограничений жизнедеятельности с выделением наиболее существенных типов и видов в соответствии с кодами Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности - ICIDH).

В соответствии с введенным в действие в 1991 г. Приказом Минздрава РФ определены современные медицинские показания, при которых ребенок в возрасте до 16 лет признается инвалидом. К категории детей-инвалидов "относятся дети, имеющие ... значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю над своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности в будущем". Назначение инвалидности ребенку предполагает, что государство в лице различных институтов и служб берет на себя "...социальную защиту и помощь этой категории детей, объем и структура которых определяются в виде индивидуальной программы реабилитации с учетом комплекса медицинских, личностно-

психологических, социально-педагогических факторов".

Основная проблема, возникающая при оценке распространенности инвалидности по разным источникам данных, связана с тем, что медицинские показания, при которых ребенок в возрасте до 16 лет признается инвалидом, значительно более "либеральны", чем соответствующие критерии для взрослого населения. Этот фактор, теоретически должен способствовать "гипердиагностике инвалидности" у детей по сравнению с взрослыми. Однако, по мнению специалистов, пока врачи и администрация детских лечебно-профилактических учреждений еще слабо используют имеющиеся возможности в реальной практике.

в) Госпитализированная заболеваемость

Естественно, что по частоте госпитализации и составу больных в стационаре нельзя судить о распространении того или иного заболевания, т. к. они связаны с множеством факторов, обусловивших госпитализацию. Вместе с тем, по ряду заболеваний такое заключение правомерно, а именно, в тех случаях, когда показана обязательная госпитализация (острые хирургические заболевания, инфаркт миокарда, заболевания крови, некоторые инфекционные заболевания и

др.)-

Современная система учета госпитализированной заболеваемости основана на регистрации каждого случая госпитализации больного в стационар. При выписке больного заполняется статистическая карта выбывшего из стационара. Массив карт является основой для составления отчета.

Поскольку единицей наблюдения является случай госпитализации, то при этом "теряется" как заболевание в целом (при госпитализации по этапам), так и повторность госпитализации при нем, а также больной со всеми случаями госпитализации его в стационар при различных заболеваниях за определенный промежуток времени. Получение сведений о кратности и повторності! госпитализации требует специальной разработки карт выбывших из стационара с применением алфавитизацип большого материала, охватывающего все учреждения административной территории.

Краткий обзор основных источников сведений о здоровье населения, поступающих по каналам государственной и ведомственной отчетности, позволяет сформулировать наличие следующих проблем.

1. Статистика здоровья населения, как система статистики, в России отсут
ствует. Существуют отдельные отрасли ведомственной статистики, не объеди
ненные ни общей целью - оценкой состояния здоровья населения, ни общей
стратегией развития.

Отсюда с неизбежностью следуют определенные проблемы:

Во-первых, отсутствует основа для развития статистики здоровья как целостной системы, что означает, по-прежнему, сохранение практики хаотических не скоординированных изменений внутри отдельных отраслей ведомственной статистики, производимых, естественно, прежде всего, в соответствии с ведомственными интересами.

Во-вторых, сохраняются препятствия для сближения принятого в отечественной санитарной статистике терминологического и понятийного аппарата, с рекомендованным ВОЗ, что является не самоцелью, а средством преодоления многолетнего научного отчуждения.

В третьих, затруднено преодоление методических несоответствий в построении различных отраслей ведомственной статистики, наиболее яркими свидетельствами чего являются:

противоречивость принципов учета: в одних случаях - событий, в других - лиц, у которых произошло событие;

отсутствие сопоставимости данных о различных характеристиках здоровья населения (по причинам, возрастно-половым группам, месту жительства и

др-);

- искусственное, в соответствии с ведомственными интересами выделение
групп населения, в отношении которых собирается (или не собирается) инфор
мация о некоторых характеристиках здоровья.

2. Система сбора статистической информации по принципу составления отчетов приводит к потере значительной части информации, содержащейся в учетных документах, в результате чего ни об одной из характеристик, кроме смертности, мы не располагаем (без дополнительной разработки) необходимой информацией для использования ее в оценке здоровья населения в соответствии с современными методическими требованиями.

3. Официальная статистика не содержит, да, по-видимому, и не может содержать никакой информации о состоянии здоровья населения в его современ-

ном понимании - как параметра качества жизни. Для получения подобной информации во всем мире, в т. ч. и в России (традиция проведения комплексных исследований здоровья, приуроченных к годам переписей населения) используются методы выборочных обследований и опросов населения. Вместе с тем, в отличие от европейских стран и США этот источник информации не определяет общих информационных возможностей, доступных для оценки здоровья населения в России.

Таким образом, можно констатировать, что отечественная статистика здоровья населения, принципы организации которой были в основном сформулированы на исходе прошлого века и остались без качественного пересмотра вплоть до конца века нынешнего, способна дать адекватное представление о здоровье населения в соответствии с его пониманием на этапе первой эпидемиологической революции, тогда как сообщество цивилизованных стран, в которое Россия стремится войти, решает задачи уже третьего этапа.

1.4. СПЕЦИФИКА ЗАДАЧ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ В РОССИИ

Подходы к исследованию психического здоровья населения в России и обусловленного им социального ущерба, т. е. подходы к исследованию социально-демографической цены здоровья, выстраиваются исходя из современной концепции здоровья, логики ее эволюции и специфики ситуации в России. Эта специфика, прежде всего, определяется характером эпидемиологического перехода в России, главной характерной чертой которого является незавершенность предыдущих этапов и наслоение нерешенных задач на современные проблемы в здоровье населения [153, 63, 44, 42, 127]. При этом важно подчеркнуть, что особенности эпидемиологической ситуации (в нашем случае - в отношении психического здоровья населения) в концентрированном виде аккумулируют не только глубинные проявления системного общественного кризиса, обусловленного современными попытками построения нового общества в России, но и социальную предысторию. Все эти процессы, как долгосрочные и фундаментальные, так конъюнктурные, с одной стороны, находят свое отражение в конкретных особенностях эпидемиологической ситуации, ее тенденциях и основных структур-

ных компонентах. С другой - определяют, во-первых, степень и глубину приятия современной идеологии здоровья с учетом сложившейся системы социальных и индивидуальных ценностей в России, во-вторых, - оценку методических и информационных возможностей, существующих в России для исследования психического здоровья в соответствии с современными представлениями. Все эти три аспекта (понятийный, методический, и информационный) тесно взаимосвязаны и в комплексе отражают своеобразие социально-экономической, демографической и эпидемиологической реальности в России, требующей адекватного учета при исследовании психического здоровья и его социально-демографической цены.

Понятийные проблемы

Исследование здоровья с позиций оценки качества жизни в соответствии с современной концепцией включает несколько взаимосвязанных аспектов [60, 61, 65]:

оценку справедливости в области охраны здоровья путем измерения различий в состоянии здоровья населения различных социально-экономических групп населения;

оценку продолжительности полноценной жизни путем изучения различных аспектов, связанных с развитием и использованием людьми своих физических, умственных и социальных способностей.

оценку продолжительности здоровой жизни путем исследования влияния заболеваемости и инвалидности.

оценку сроков жизни путем исследования ожидаемой продолжительности жизни
Выделение этих направлений как ключевых и их иерархия отнюдь не слу
чайны. Переориентация на вопросы обеспечения справедливости¹ и качества
жизни вызвана отчетливым пониманием, что с экономической точки зрения не
решение этих вопросов приводит к огромным потерям и расточению людских
ресурсов и талантов, которые можно было бы использовать на благо общества.

¹ Содержание самого понятия "справедливость"не имеет единого общепринятого определения, зависит от культурных особенностей, традиций и многих иных обстоятельств, имеющих во многом исторический характер. В наиболее обще.и виде речь может идти [248J о трактовке справедливости как равенстве возможностей для реализации способностей личности, создании условий для взаимоподдержки. Иной подход, основанный на представлении о справедливости как о равенстве благосостояния, устраняет мотивацию эффективной деятельности, ориентирован на патерналистскую политическую систему и неизбежно ведет к стагнации общественного развития.

В политическом отношении допускать дальнейшее углубление такой несправедливости было бы недальновидно, тогда как усилия по сокращению неравенства и обеспечению справедливости в отношении здоровья могут стать объединяющей силой в обществе. Таким образом, состояние здоровья населения и подходы к его оценке это универсальный индикатор цивилизованности страны, объединяющий в себе не только уровень экономического прогресса, но и степень развития демократии. В приведенном тезисе под демократией понимается не столько форма правления, сколько система социальных ценностей и место в ней человека, его жизни, здоровья и т.д. Чем выше уровень развития демократии, тем выше цена человека, тем выше цена потерь из-за его несостоявшейся отдачи, в. т. ч. н в случае болезни. Из этого следует, что только демократическое общество объективно заинтересовано в улучшении здоровья всего населения, и не только по экономическим, но и по социальным, политическим культурным и прочим мотивам.

Органическим пороком отечественной социальной политики является лицемерие: принципиальный разрыв между лозунгом, декларацией и реальной практикой. Забота о здоровье населения и проблематика, связанная с его охраной, была провозглашена и на словах остается в числе приоритетных задач государства. Практика строилась и продолжает основываться на том, что государство компенсирует свою неэффективность как раз за счет экономии на социальных нуждах. В соответствии с этой позицией была выстроена реальная политика, приведшая к окончательной деградации всей социальной инфраструктуры, ответственной за здоровье населения: образования, здравоохранения, культуры, природоохранной деятельности и т. д. Существенным является то обстоятельство, что отмеченные процессы не являются исключительным достоянием кризисного этапа развития России. Переход от советского к современному, кризисному этапу развития ничего принципиально не изменил в отношении к здоровью ни на уровне социума, ни на уровне индивида [141, 58, 208].

Это положение загоняет проблемы здоровья населения в неразрешимый порочный круг. Снижение инвестиций в человека является стратегически ущербной политикой, поскольку, в конечном счете, приводит к снижению уровня образования населения, ухудшению профессионального уровня, деградации

здоровья. Иными словами, - с неизбежностью приводит к ухудшению качества населения. Прямым следствием подобной политики является расширение круга лиц, нуждающихся в социальной поддержке, а, следовательно, к росту социального бремени. Таким образом, низкая цена человека является не стимулом, а тормозом социальных и экономических реформ. Современная российская ситуация демонстрирует предельное обострение всех социальных проблем, тем самым поставив вопрос о необходимости принципиальной корректировки всей социальной политики. И ситуация в этом отношении не безнадежна. Для оптимизма существуют убедительные поводы. Вне зависимости от скорости проведения реформ очевидна, хотя и медленная и неуверенная, но позитивная динамика от экономического абсурда к экономическому реализму. А в этой ситуации плохое здоровье населения становится реальным тормозом экономического роста. Это самый мощный аргумент в пользу приближения реальной социальной политики к декларированным приоритетам. В конечном счете, это означает, что начинает формироваться социальный заказ на исследования здоровья населения в соответствии с современными представлениями с позиций оценки качества жизни.

Методические вопросы

В русле современных представлений о здоровье населения в России был выполнен ряд исследований психического здоровья. Результаты были получены благодаря счастливому стечению нескольких обстоятельств, среди которых и богатейший опыт эпидемиологических исследований психического здоровья населения, и исторически давние традиции существования и развития государственной системы статистики психических болезней, и восприимчивость к новым идеям и подходам, реализовавшаяся, с одной стороны, в разработке, создании и длительном функционировании информационной системы, собирающей и обрабатывающей индивидуальные документы обо всех пациентах психиатрических учреждений, с другой - в активном аналитическом освоении открывшихся информационных возможностей. Пройден большой путь от исследования и моделирования отдельных характеристик психического здоровья: заболеваемости, процессов госпитализаций, инвалидности, выздоровления и смертности [201, 202, 191, 67, 68, 70] к построению обобщенных комплексных оценок психическо-

го здоровья населения, а именно, к попыткам оценить потери активной жизни в результате нетрудоспособности и преждевременной смертности, как для самих больных [77, 89], так и с учетом учтенной распространенности психических заболеваний - для населения в целом [87].

Инструментом для получения известных результатов послужили модификации традиционных демографических моделей с единичным и множественным выбытием. И достоинства, и ограничения этих подходов хорошо известны. Мы обсуждали эту проблему во 2 параграфе. Напомним, что основная проблема связана с невозможностью учета переходов из состояния в состояние в течение календарного периода. В нашем случае это переходы из состояния "здоровье" в состояние "болезнь", в состояние "инвалидность" или "госпитализация", обусловленные болезнью. Чем больше таких переходов, тем более традиционные подходы искажают продолжительность пребывания в каждом состоянии. Качественно новый этап в исследовании интересующей нас проблемы связан с развитием и идей и методов мультистатусной демографии.

В задачу настоящего исследования не входит подробное освещение теоретических положений мультистатусной демографии, которая получила за рубежом достаточно широкое развитие [349, 306, 385, 362, 307, 351]. В нашей стране принципы многомерного анализа использованы в ряде работ при анализе смертности, межрегиональной подвижности населения и оценке трудового потенциала [100, 40, 11, 185, 146]. Развитию идей и методов мультистатусной демографии мы обязаны усилиям американского демографа A. Rogers, впервые попытавшегося преодолеть ограничения традиционной демографии в оценке влияния миграционных потоков на пространственное распределение населения. Он, представив население как систему, поведение которой определяется переходами отдельных индивидов во времени из одного состояния в другое, разработал количественные методы оценки этих переходов и вписал полученные оценки в интегрированную многомерную демографическую таблицу, описывающую поведение системы в целом. Таким образом, население страны по регионам проживания распределяется на ряд субпопуляций. Чтобы оценить взаимосвязи между ними под воздействием рождаемости, смертности и миграции, он использует статистические данные о направлениях потоков миграций. В результате оценки влияния миграционных потоков размер и структура населения в определенный

промежуток времени в данном регионе подвергается влиянию изменении, произошедших в других регионах. В мультирегиональной демографии каждая популяция характеризуется определенной структурой рождаемости, смертности и внешней миграции, наблюдаемой в каждом регионе.

Тезис о том, что методы и приемы, развитые для изучения миграции и региональных популяции, не ограничиваются только классификацией населения но регионам проживания, а могут быть использованы для анализа структуры населения по любым другим атрибутивным признакам, привел к новому этапу в развитии мультирегиональной демографии. Как заметил N. Keyfitz "таблица смертности использовалась несколько веков, прежде чем было замечено, что переход от жизни к смерти является одним из многих переходов: здоровье-болезнь, школа-работа, одиночество - вступление в брак, работа - безработица, проживание в области А - проживание в области В и т. д."¹ Семейное положение, профессиональный состав, состояние здоровья - лишь некоторые из признаков, по которым можно распределять изучаемую совокупность. Переход из одного состояния в другое имеет аналогию с миграцией. Расширение сферы применения принципов и методов мультирегиональной демографии к любым совокупностям населения, обладающим тем или иным качественным признаком, привело к развитию и обобщению мультирегиональной демографии, которую стали называть мультистатусной демографией.

Многомерная демография исходит из того, что население подразделяется на группы, по-разному относящиеся к исследуемому процессу. Например, ожидаемая продолжительность жизни в разных районах страны или для разных социальных групп может быть не одинаковой. Аналогичным образом может различаться вероятность рождения ребенка у коренных жительниц и мигранток и др. После того, как выделены интересующие исследователя группы или состояния, производится оценка переходов, совершаемых группами индивидов в процессе их жизненного цикла.

Многомерный демографический анализ включает следующие направления и этапы исследования:

- анализ наблюдаемых характеристик населения и их преобразование в матрицу переходных вероятностей;

¹ цит. по: Пирожков СИ. Трудовой потенциал в демографическом измерении. Киев, 1992. ISO с.

определение среднего времени нахождения в различных состояниях;

построение прогноза населения, дифференцированного в соответствии с выделенными группами.

Многие приложения многомерной математической демографии получили развитие при разработке и изучении некоторых демографических процессов: миграции, брачности, развития семейной структуры и др. Нас интересуют возможности применения этих методов для оценки состояния психического здоровья населения. Таким образом, предстоит разработать идеологию и логику мультистатуснои модели психического здоровья, учитывающей переходы между состоянием здоровья и болезни, а также этапами развития болезни, отмеченными состояниями госпитализации и инвалидности. В свою очередь, это позволит получить адекватное представление не только о продолжительности, но и о качестве жизни с учетом состояния психического здоровья (продолжительность жизни в здоровом состоянии и состоянии психической болезни, в том числе в состоянии частичной и полной нетрудоспособности, обусловленной болезнью, а также - в состоянии качественной ремиссии).

Информационные аспекты

Можно выделить три основных источника данных, служащих для суждения о состоянии психического здоровья населения в России. В соответствии с исторической последовательностью их возникновения - это: эпидемиологические исследования, статистическая отчетность психиатрических учреждений и, наконец, информационные системы локального (уровня учреждения) и территориального уровня.

Исторически первые сведения о психическом здоровье были получены в ходе переписей населения. В 1839 году в России Н.Ф. Рюль добивается включения в переписной лист вопроса о психическом здоровье, что делает эту перепись первой переписью психически больных [174]. На протяжении почти ста лет в России, а затем в Советском союзе, было проведено четыре общегосударственные переписи населения (1839, 1897, 1920, 1926 гг.), при которых выяснялся также вопрос о психическом здоровье, и несколько десятков губернских переписей. Основной вывод, полученный из этих данных, - количество зарегистрированных таким способом больных постоянно возрастает. Обнаруженная закономерность

- неуклонное возрастание регистрируемого при переписях числа больных - отмечалась и в других странах. Эта закономерность, естественно, волновала не только врачей, но и общественных деятелей. К. Маркс в статье "Рост числа умалишенных в Англии" (1858 г.) писал, что "рост числа умалишенных в Великобритании... обогнал рост населения" [цит. по: 33].

Переписи психически больных на начальных этапах создания системы регистрации сыграли значительную роль, поскольку дали первое представление об уровнях распространенности психических заболеваний и выявили тенденцию их неизменного роста. В то же время подобные переписи страдали недостатками столь значительными, что вызывали массу сомнений в достоверности полученных результатов [122, 83, 156, 5]. Основные недостатки метода выявления числа больных в населении путем общегосударственных или региональных переписей населения сводилась к следующему. Большинство переписей проводилась без участия психиатров, главным образом, по спискам местной администрации. Эти списки составлялись на основании сведений, сообщаемых священниками, учителями, и сравнительно редко по данным практикующих врачей. Таким образом, диагностика психического заболевания, отнесение лица к числу психически больных выполнялась людьми некомпетентными. Естественно, что при этих условиях в списки больных попадали только самые грубые, самые выраженные случаи психических заболеваний, очевидные даже для не специалистов.

Значительный прогресс в практику сбора статистических сведений о психическом здоровье внесли подворные обследования, методика которых была заимствована психиатрами у земских статистиков. Собранные таким путем данные зафиксировали значительно более высокую частоту психических болезней в населении. Так, обследования в Московской губернии в 1839 году и в Петербургской губернии 1895 и 1839 гг., проведенные психиатрами экспедиционным методом [83], обнаружили уровни в пределах 2.13 - 2.93% населения. В то же время, проводившиеся в близкие годы переписи без участия психиатров показали следующие уровни распространенности: Всероссийская перепись 1897 г. - 0,93%, перепись в Харьковской губернии в 1897 г. - 0,53%, в Тамбовской губернии в 1892 г. - 1,50%, в Смоленской губернии в 1892 г. - 0,80% [33]. Таким образом, подворные обходы психиатрами показали, что должно регистрироваться больных в 2-5 раз больше.

Однако и экспедиционный метод выявления больных не удовлетворял психиатров из-за нерегулярности проведения этих обследовании и вынужденной поспешности осмотров. Постепенно стало складываться убеждение, что помимо единовременных обследований необходим систематический учет больных и при этом не в губернских психиатрических больницах, в силу их удаленности от многих уездов, а в специальных местных медицинских участках. На Третьем съезде психиатров (1911 г.) П.П. Кащенко предложил создать систему земских медицинских участков со следующими функциями: "Земский медицинский участок должен явиться поистине основной ячейкой для осуществления некоторых главнейших актов в жизни психиатрической организации, именно: обнаружение больного, назначения способа призрения, содействие к выполнению этого..., последовательное за выпиской из больницы наблюдение над больным, попечение о местном патронаже. Для успешного выполнения этих функций медицинский участок должен находиться в тесной связи с остальными звеньями психиатрической организации" [82]. Эти идеи разделяли и активно поддерживали В.И. Яковенко, Н.Н. Баженов, П.И. Лкоби и многие другие психиатры [215].

Первые психиатрические диспансеры появись в стране в середине 20-х годов, преимущественно в Москве и С.Петербурге [19]. Создание повсеместной сети диспансеров в стране началось в послевоенные годы. В настоящее время не осталось административных территорий, не имеющих диспансеров. Кроме того, за последние 30 лет была создана система психиатрических кабинетов в районных поликлиниках, что еще более приблизило психиатрическую службу к населению. Таким образом, в стране была создана разветвленная сеть специализированных психиатрических амбулаторных учреждений, взявших на себя выявление и учет лиц, нуждающихся в психиатрической помощи.

Создание сети психиатрических диспансеров в стране явилось необходимой предпосылкой для начала организации единой системы регистрации и учета лиц, обращающихся за психиатрической помощью. С 1947 года во многих диспансерах был принят единый первичный учетный документ - учетная форма № 30. В ней помимо паспортной части содержались сведения о диагнозе, дате начала заболевания, взятия больного на диспансерный учет, числе и сроках госпитализаций, инвалидности, совершенных общественно-опасных действиях, дате и причине снятия с учета и т. д. С 1963 года это унифицированная форма стала

обязательной для психоневрологических диспансеров и кабинетов страны. Так была завершена работа, начатая еще земскими врачами, конечной целью которой было добиться регистрации каждого выявленного больного на специальной учетной карте.

Накопленный опыт позволил перейти к единой системе отчетности во всей стране. Создание в районных поликлиниках психоневрологических кабинетов, в областях - психоневрологических диспансеров, обязательная регистрация каждого выявленного больного на специальной учетной карте, составление обязательных ежегодных отчетов по единой форме, начиная с диспансера и кончая сводом по республике, - привели к тому, что диспансерная психиатрическая статистика отвечает двум главным требованиям - массовости и надежности. Так сложился второй, наряду с эпидемиологическими исследованиями, источник данных о психическом здоровье населения.

До сих пор мы говорили о преимуществах созданной в нашей стране системы сбора сведений о психически больных. Но, как и все на свете, эта система имеет свою оборотную сторону. Основным ее недостатком является очень незначительный объем сведений, содержащийся в отчетных документах.

Дополнительным источником информации стало появление и развитие информационных систем территориального и локального (на базе учреждения) уровня. В 1968 году начала функционировать в институте им. В. П. Сербского первая в нашей стране информационная система, целью которой был сбор, накопление и последующая обработка сведений о больных [84, 85, 86].

Принципы сбора индивидуальных документов о психически больных, живущих на определенной территории, копировали организацию статистики населения и его естественного движения. Аналогично статистике естественного движения населения, которая собирает и разрабатывает сведения о рождениях и смертях, в информационной системе был налажен учет, с одной стороны, - новых случаев взятия на диспансерный учет в связи с психическим заболеванием, с другой, - случаев снятия с учета, в том числе в связи с выздоровлением, смертью и другими причинами. Для организации такого учета была формализована уже существовавшая в психиатрической службе индивидуальная карта № 30. Ей были приданы отрывные талоны, дублирующие сведения, содержащиеся в первичном документе. Один тип талона заполняется на больных, взятых на диспансер-

ііьііі учет в течение года, другой - на больных снятых с учета. Дополнительным источником текущих сведений о больных служили "Карты выбывших из стационара". В ней помимо уже перечисленных сведений содержались данные о причине поступления, источнике направления, продолжительности госпитализации, диагнозе и его изменениях в процессе стационарного лечения, оценке состояния больного, причине выписки и др. Индивидуальная карта больного оставалась в учреждении, а отрывной талон, в котором дублировались эти сведения, отправлялся для автоматизированной обработки.

Периодически планировались переписи психически больных (состоящих на учете психиатрических диспансеров). Первая и единственная перепись психически больных в масштабах бывшего Союза состоялась в 1968 г. Спустя 15 лет (в 1983 г.) вторая перепись психически больных была проведена в Москве и Латвии. В качестве переписного документа использовалась формализованная учетная карта.

Каждый из сложившихся источников данных обладает своими преимуществами и ограничениями. Их совместное использование позволяет решать следующие задачи:

оценить возможности демографических мультистатусных подходов для корректного измерения психического здоровья населения с апробацией их на реальных данных;

разработать методику восстановления информационной среды, обеспечивающей применение современных подходов к оценке психического здоровья населения России и регионов;

оценить социальный ущерб от психических заболеваний населения путем моделирования потерь активной жизни за счет различных видов нетрудоспособности и преждевременной смертности, обусловленных психическими болезнями;

обосновать сценарии прогноза и определить основные количественные параметры психического здоровья населения.

выявить детерминанты психического здоровья населения на основе анализа мультифакторной природы современной эпидемиологической ситуации.

А *

*

Определение понятия здоровье, методологические подходы и конкрет
ные методики его измерения, требования к информации, необходимой для адек
ватной оценки состояния здоровья органично связаны между собой в рамках
определенной концепции. В свою очередь, эволюция концепции здоровья соот
ветствует принципиальным сдвигам в развитии эпидемиологической ситуации,
получившим название эпидемиологических революций.

В развитии современной концепции здоровья выделяется два ключевых этапа. Первый пересмотр концепции был связан с выполнением, в основном, цели защиты населения от предотвратимых смертей, и выходом на первый план хронических заболеваний. В связи с этим, произошел стратегический перенос акцентов с продолжительности жизни (характеристики, с которой традиционно идентифицировалось понятие здоровья) на продолжительность здоровой жизни, т.е. жизни в отсутствие болезней и обусловленной ими инвалидности.

Основными достижениями второй эпидемиологической революции в развитых странах мира принято считать сокращение до минимума (при современном уровне развития общества) смертности от основных хронических заболеваний, что привело, очевидно, к росту продолжительности жизни, в том числе в группах населения с ограниченными возможностями. Суть пересмотра концепции здоровья на этом этапе заключается в рассмотрении здоровья сквозь призму качества жизни. А это не просто жизнь свободная от болезней, это жизнь социально активная, это состояние максимальной реализации потенциальных возможностей личности по самому широкому спектру направлений.

Подходы к исследованию психического здоровья населения в России и
обусловленного им социального ущерба, т. е. подходы к исследованию социаль
но-демографической цены здоровья, выстраиваются исходя из современной кон
цепции здоровья, логики ее эволюции и специфики ситуации в России. Эта спе
цифика, прежде всего, определяется характером эпидемиологического перехода
в России, главной характерной чертой которого является незавершенность
предыдущих этапов и наслоение нерешенных задач на современные проблемы в
здоровье населения. Особенности эпидемиологической ситуации (в нашем слу
чае - в отношении психического здоровья населения) в концентрированном виде
аккумулируют не только глубинные проявления системного общественного кри
зиса, обусловленного современными попытками построения нового общества в

России, но и социальную предысторию. Все эти процессы, как долгосрочные и фундаментальные, так конъюнктурные, с одной стороны, находят свое отражение в конкретных особенностях эпидемиологической ситуации, ее тенденциях и основных структурных компонентах. С другой - определяют, во-первых, степень и глубину приятия современной идеологии здоровья с учетом сложившейся системы социальных и индивидуальных ценностей в России, во-вторых, - оценку методических и информационных возможностей, существующих в России для исследования психического здоровья в соответствии с современными представлениями. Все эти три аспекта (понятийный, методический, и информационный) тесно взаимосвязаны и в комплексе отражают своеобразие социально-экономической, демографической и эпидемиологической реальности в России, требующей адекватного учета при исследовании психического здоровья и его социально-демографической цены.

Оценка понятийных аспектов исходит из того, что состояние здоровья населения и подходы к его оценке являются универсальным индикатором цивилизованности страны, объединяющим в себе не только уровень экономического прогресса, но и степень развития демократии. В приведенном тезисе под демократией понимается не столько форма правления, сколько система социальных ценностей и место в ней человека, его жизни, здоровья и т.д. Чем выше уровень развития демократии, тем выше цена человека, тем выше цена потерь из-за его несостоявшейся отдачи, в. т. ч. и в случае болезни. Из этого следует, что только демократическое общество объективно заинтересовано в улучшении здоровья всего населения, и не только по экономическим, но и по социальным, политическим культурным и прочим мотивам. Вне зависимости от скорости проведения реформ в России очевидна, хотя и медленная и неуверенная, но позитивная динамика от экономического абсурда к экономическому реализму. А в этой ситуации плохое здоровье населения становится реальным тормозом экономического роста. Это самый мощный аргумент в пользу приближения реальной социальной политики к декларированным приоритетам, в соответствии с которыми здоровье населения относится к числу важнейших социальных и индивидуальных ценностей. В конечном счете, это означает, что начинает формироваться социальный заказ на исследования здоровья населения в соответствии с современными представлениями с позиций оценки качества жизни.

Исследование и оценка методических возможностей исходит из того об
стоятельства, что в соответствии с эволюцией понятия здоровья развивается си
стема измерителей и методы оценки здоровья. Этот процесс схематично можно
представить в двух направлениях. Во-первых, происходит расширение набора
характеристик, необходимых для адекватной оценки здоровья. На первом этапе
они исчерпывались показателями смертности, в том числе по причинам. В даль
нейшем в круг характеристик здоровья подключаются показатели нетрудоспо
собности, кратковременной и длительной (стойкой). Наконец, в соответствии с
современной концепцией здоровья в число измерителей вошли показатели, оце
нивающие функциональное состояние и резервы адаптированности индивида.

Вторым направлением развития методологии измерения и оценки здоровья является совершенствование конкретных методических приемов. Движение происходит от рутинных классических методов санитарной статистики к более сложным интегральным оценкам социального характера (потерянные годы потенциальной жизни за счет болезней и их последствий, включая преждевременную смертность) с выходом на позитивные аспекты здоровья (продолжительность жизни, скорректированная по качеству).

В России проблема корректной оценки состояния здоровья в соот
ветствии с его современной концепцией - это проблема, преимущественно ин
формационная. Имеются в виду два аспекта. Во-первых, ненацеленность отече
ственной статистики, поступающей по официальным каналам государственной и
ведомственной отчетности, на проблемы адекватного описания здоровья насе
ления в соответствии с международным опытом, сконцентрированным в реко-

мендациях ВОЗ. И, во-вторых, недостаточное развитие других источников информационной инфраструктуры, которые могли бы обеспечивать необходимые данные для построения соответствующих моделей и индексов. В частности, речь идет о таких источниках, как эпидемиологические исследования и локальные информационные системы. Таким образом, можно констатировать, что отечественная статистика здоровья населения, принципы организации которой были в основном сформулированы на исходе прошлого века и остались без качественного пересмотра вплоть до конца века нынешнего, способна дать представление о здоровье населения в соответствии с его пониманием на этапе первой эпидемиологической революции, тогда как сообщество цивилизованных стран, в ко-

торое Россия стремится войти, решает задачи уже третьего этапа.

В отношении исследования психического здоровья населения оценка методических и особенно информационных возможностей существенно оптимистичней. Она обусловлена благоприятным стечением нескольких обстоятельств, среди которых и богатейший опыт эпидемиологических исследований психического здоровья населения, и исторически давние традиции существования и развития государственной системы статистики психических болезней, и восприимчивость к новым идеям и подходам, реализовавшаяся, с одной стороны, в разработке, создании и длительном функционировании информационной системы, собирающей и обрабатывающей индивидуальные документы обо всех пациентах психиатрических учреждений, с другой - в активном аналитическом освоении открывшихся информационных возможностей. Пройден большой путь от исследования и моделирования отдельных характеристик психического здоровья к попыткам построения обобщенных комплексных оценок.

Существующие информационные возможности и накопленный методический опыт позволяют ставить и решать задачи оценки и измерения психического здоровья населения и обусловленного им социального ущерба в направлениях:

- разработки методического инструментария для адекватной оценки пси
хического здоровья населения и обусловленного им социального ущерба в соот
ветствии с современной концепцией здоровья, включающего методику и техно
логию:

а) оценки социального ущерба вследствие психических заболеваний насе
ления с использованием демографического мультистатусного подхода,

б) реконструкции информационной среды, необходимой для реализации
мультистатусных моделей на территориях Российской Федерации;

- оценки значимости проблем психического здоровья в России в социаль
но-экономическом и демографическом плане, обусловленной состоянием, тен
денциями, прогнозом, характером детерминации и масштабами ущерба вследст
вие психических заболеваний.

Похожие диссертации на Социально-демографическая цена психического здоровья населения

Здоровье населения российских регионовУсачев Владимир Иванович

Экономическая оценка ущерба здоровью населения от загрязнения атмосферы в городских поселениях: инструментарно-методический аспектДенисов Григорий Васильевич

Оценка экономического ущерба от потерь здоровья населения в России и ее регионах Шмаков Денис Игоревич

Демографические процессы и здоровье населения как факторы воспроизводства ресурсов для труда в республике Саха (Якутия) Заровняев Алексей Аммосович

Качество здоровья населения как общественное благо и факторы его повышения в РоссииЦыренова Валентина Доржиевна

Народнохозяйственные тенденции и организационно-экономические механизмы обеспечения здоровья населения России Винокуров Борис Львович

Экономические механизмы управления риском для здоровья населения от радиоактивного загрязнения окружающей среды Кудрявцев Геннадий Иванович

Экономическая оценка влияния экологических факторов на здоровье населения в системе измерения индекса развития человечского потенциалаБогдан Екатерина Александровна

Трансформация образа жизни как фактор ухудшения здоровья населенияВанцов, Александр Алексеевич

Развитие системы экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на улучшение здоровья населения Шамшурина Нина Григорьевна