Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Основные закономерности экономических преобразований в здравоохранении на этапе становления и развития рыночных отношений ... 13
1.1. Соотношение роли государства и рынка в формировании хозяйственного механизма здравоохранения 13
1.2. Страховая медицина как фактор становления и развития рыночных отношений в здравоохранении 25
ГЛАВА II. Методические основы формирования экономического механизма управления здравоохранением в регионе в условиях рынка ... 40
2.1. Особенности и условия внедрения обязательного медицинского страхования на территориальном уровне 40
2.2 Построение перспективной модели обязательного медицинского страхования в современных условиях 55
2.3. Реструктуризация системы здравоохранения и ее эффективность... 73
ГЛАВА III. Основные направления организационно- экономических преобразований здравоохранения на современном этапе общественного развития . 91
3.1. Стратегия по улучшению финансирования системы здравоохранения 91
3.2. Совершенствование системы управления здравоохранением 108
Заключение 122
Список использованной литературы 126
- Соотношение роли государства и рынка в формировании хозяйственного механизма здравоохранения
- Страховая медицина как фактор становления и развития рыночных отношений в здравоохранении
- Особенности и условия внедрения обязательного медицинского страхования на территориальном уровне
- Стратегия по улучшению финансирования системы здравоохранения
Введение к работе
Переход к рынку, осуществляющийся в Российской Федерации в условиях либерализации цен, влекущий за собой наличие инфляционных процессов и нарастающего дефицита государственного бюджета остро поставил вопрос о выживаемости отраслей социальной сферы, в особенности здравоохранения. Кризис, переживаемый здравоохранением обусловлен как обострением проблемы ресурсного обеспечения, особенно финансовыми средствами, так и отсутствием организационно-экономического механизма его функционирования, адекватного рыночной экономике.
В настоящее время наблюдается тенденция перемещения акцента в финансировании здравоохранения на региональный уровень. Объемы государственного финансирования здравоохранения из федерального и территориального бюджетов в 1992 г. составили 11% и 89% в 1997 г. - 9% и 91%.
Усиление роли региональной политики путем расширения полномочий государственных органов власти субъектов Федерации и местного самоуправления по регулированию и развитию здравоохранения, требует сохранения отечественного здравоохранения как целостной системы, осмысления оптимального соотношения демократических и централизованных принципов управления отраслью.
Поэтому становится актуальной задача разработки механизма эффективного функционирования региональных систем охраны здоровья населения. Необходимо определиться насколько тот или иной субъект Федерации подготовлен к проведению научно обоснованной стратегии развития здравоохранения. Перераспределение функций между центром и регионами, требует от последних нового механизма ресурсообеспечения, регулирования рынка медицинских услуг, четкой инвестиционной политики. Особую значимость приобретает разработка плюралистической модели здравоохранения, функ
ционирующей как единая система его звеньев с различной формой собственности. Речь идёт о сложной экономической организации, в которой взаимодействуют государственное регулирование и частнопрактическая деятельность, а также бюджетно-страховая модель здравоохранения.
В настоящее время во многих субъектах Федерации происходят реформы в здравоохранении, связанные в первую очередь с введением медицинского страхования и затрагивающие во многом экономические аспекты. Модели обязательного медицинского страхования в различных регионах отличаются организационной структурой и механизмом финансирования.
Но несмотря на это, предлагаемые направления реформ в различных территориях имеют и много общего. Практически везде актуальными являются вопросы реализации экономических методов управления в условиях хозяйственной самостоятельности лечебно-профилактических учреждений, демонополизации государственной системы охраны здоровья и децентрализации управления, оценки результатов деятельности медицинских учреждений и труда медицинских работников, качества медицинской помощи, формирования цен и тарифов на медицинские услуги, эффективности использования материальных и финансовых ресурсов.
Стабилизация положения в здравоохранении страны связывается главным образом с введением медицинского страхования и переходом к новым формам управления, основанным на экономических методах взаимодействия. От решения экономических проблем здравоохранения зависит успех выхода из того кризиса, который оно переживает в настоящее время вместе со всем народным хозяйством.
За десятилетний период реформирования здравоохранения назрела объективная потребность в научном анализе его результатов с целью определения приоритетных направлений и конкретного механизма решения возник
ших проблем, дальнейшей разработки механизма хозяйствования здравоохранения в условиях становления социально ориентированной рыночной экономики, внедрения экономических методов управления системой здравоохранения. Ослабление вертикальной соподчиненности центру ставит вопрос о необходимости поиска решения основной проблемы - поддержания равной доступности медицинской помощи для различных групп населения.
Анализ происшедших в последние годы изменений свидетельствует о том, что реформирование системы здравоохранения республик Северного Кавказа, в особенности Дагестана идёт медленными темпами, существенных перемен в структуре и деятельности учреждений здравоохранения не произошло, некоторые показатели, характеризующие ресурсозатратность, в частности обеспеченность населения врачебными кадрами, сохраняют тенденцию неоправданного наращивания. На территории Республики Дагестан до конца не реализован Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ещё не организовано ни одной общей врачебной практики, медленно идёт процесс реорганизации стационарной коечной сети, не получили достаточного распространения стационары дневного пребывания сохраняется большое количество примитивных участковых больниц в сельской местности, не до конца решены вопросы их реорганизации а в амбулаторно-поликлинические службы, не внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений стандарты качества медицинской помощи. Отсутствует законодательная база проводимых реформ, которая позволила бы учесть специфику республики. В то же время в соседней КБР принят и действует Закон об «Охране здоровья граждан КБР», утверждена «Концепция развития здравоохранения КБР».
В республике отсутствует чёткая концепция реформы здравоохранения, нормативная база разрабатывается без четкого понимания механизмов регу
лирования процесса формирования структур ОМС и их взаимодействия с системой здравоохранения, носит на себе отпечаток субъективного подхода, не опирается должным образом на научные исследования и осуществляется в основном работниками органов управления здравоохранения и системы ОМС.
Отсутствием комплексных научных исследований по вышеуказанным проблемам, решение которых настоятельно требует переноса центра тяжести в сторону регионализации государственной политики охраны здоровья населения и объясняется актуальность темы исследования.
Экономические аспекты и проблемы, связанные с началом реформ в здравоохранении, в научной литературе рассматривались, в основном фрагментарно, как раздел исследований, посвященных функционированию социально-культурной сферы в условиях рыночной экономики.1
Монографических работ, посвященных исследованию организационно-экономического механизма функционирования здравоохранения в условиях многообразия форм собственности, основанных на современном опыте работы медицинских учреждений в рыночной среде крайне мало. Проблемы экономики, управления и финансирования здравоохранения на современном этапе реализации реформ и пути их решения наиболее обстоятельно изучены в монографиях и публикациях Баранова В.В., Введенской И.И., Вишнякова
H.M., Данилова Е.О., Кулагина Э.Н., Кузьменко М.М., Корчагина В.П., Кучеренко В.З., Шиленко Ю.В., Шеймана И.М.1
Научная мысль по изучению экономических отношений в сфере здравоохранения активизировалась с реализацией на практике обязательного медицинского страхования. Обширная литература по ОМС, в основном, носит информационный характер, разъясняющий медицинским работникам и населению принципы и преимущества медицинского страхования, обосновывающий необходимость реформ в здравоохранении. В ней, главным образом, рассматриваются различные варианты проведения реформы, публикации носят характер отчетов о внедрении ОМС на различных территориях Российской Федерации, содержат рекомендации по отдельным аспектам медицинского страхования.
Наиболее фундаментальные обобщения по теории и практике обязательного медицинского страхования имеются в научных трудах Щепина О.П., Гришина В.В., Семенова В.Ю., Кравченко Н.А., Лебедевой Н.Н., Стародубцева В.И., Шевского В.И., Полякова И.В. и ряда других авторов. В их работах, на основе изучения зарубежного опыта медицинского страхования, анализа ситуации, сложившейся в здравоохранении с введением ОМС обосновываются концепции и модели ОМС, приемлемые в условиях России, рас
крывается ключевая роль ОМС в реформировании системы здравоохранения.1
Исследования вышеуказанных ученых позволили разработать ряд концептуальных и методологических, а также теоретических положений, обобщение которых способствует разработке организационно-экономического механизма эффективного функционирования системы здравоохранения, совершенствованию основных направлений реформирования здравоохранения.
Однако, недостаточная степень разработанности проблемы становления и развития экономических отношений в сфере здравоохранения, формирования экономического механизма его функционирования, преобладание научных трудов по организации медицинской помощи, а также работ теоретического характера, где среди обширного спектра проблем, поставленных реформой в здравоохранении рассматриваются, главным образом, вопросы реализации системы обязательного медицинского страхования, возросшая теоретическая и практическая значимость оценки экономических факторов деятельности медицинских учреждений обусловили цель и задачи исследования.
Цели и задачи диссертационного исследования. Данная работа преследует цель на основе теоретического обобщения сложившихся направлений реформирования здравоохранения разработать основные методические положения и конкретные предложения по формированию экономического ме
ханизма функционирования здравоохранения как системы взаимодействия государственных и рыночных механизмов управления отраслью.
Для достижения поставленной цели, в работе выдвигаются следующие задачи:
- охарактеризовать место и роль здравоохранения в системе общественного производства, раскрыть природу их взаимосвязи и взаимообусловленности;
- определить оптимальное соотношение государственно-планового начала и рыночных элементов в механизме хозяйствования здравоохранения;
- раскрыть особенности формирования рыночных отношений в медицине, сформулировать базовые принципы функционирования и определить рамки деятельности сектора по оказанию платных медицинских услуг;
- оценить состояние и направления развития системы здравоохранения в условиях перехода к обязательному медицинскому страхованию, изучить проблемы, связанные с его введением и обосновать механизм реализации ОМС на региональном уровне;
- предложить рекомендации по разработке модели ОМС на территориальном уровне, призванной одновременно способствовать как расширению рыночной среды в здравоохранении, так и обеспечению всеобщности и финансовой устойчивости системы;
- обосновать и рекомендовать меры по структурно-функциональному преобразованию системы лечебно-профилактической помощи;
- проанализировать на основе зарубежного опыта альтернативные стратегии финансирования здравоохранения;
- выявить и обосновать меры по совершенствованию управления здравоохранением;
Предметом исследования являются пути реформирования организационно-экономического механизма функционирования системы здравоохранения.
Объект исследования - лечебно-профилактические учреждения, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации Северо-Кавказского экономического района.
Теоретические основы и методы исследования. Теоретико-методологическую основу исследования составляют научные труды отечественных и зарубежных ученых в области микроэкономической теории, экономики социальной сферы, теории благосостояния и государственного регулирования. Особое значение в методологическом плане имели концепции несовершенства рыночного механизма: теории общественного блага, социально значимых услуг, внешних эффектов и социальной эффективности. Исследование опирается на положения теории социально-рыночной и смешанной экономики, социальных прав гражданства и социальной защиты населения, разработки ученых по проблемам организационно-экономического механизма в сфере здравоохранения, а также на изучение правовых и нормативных актов законодательной и исполнительной власти Российской Федерации и ее субъектов.
Информационной базой исследования являются данные статистики, оперативного и бухгалтерского учета лечебно-профилактических учреждений и территориальных фондов ОМС.
Научная новизна исследования состоит в следующем:
- выявлены особенности функционирования сферы общественного здравоохранения в условиях рыночной экономики и обоснована необходимость пересмотра чрезмерных государственных обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи из-за усиления бюджетного кризиса;
- предложен новый методологический подход к исследованию страховой медицины, которая в отличие от общепринятых подходов рассматривается как определяющий фактор становления рынка медицинских услуг и на этой основе выявлены уровень и тенденции развития сектора платных услуг в медицине, возможности установления рационального соотношения бесплатной и платной медицинской помощи;
- впервые, путем сравнительного анализа с другими регионами Северного Кавказа, проводится теоретическое обобщение результатов реформирования системы здравоохранения Республики Дагестан, на основе медико-демографического анализа и социально-экономической характеристики региона определены приоритетные направления реформирования здравоохранения региона на обозримое будущее;
- разработан организационно-экономический механизм, позволяющий сочетать преимущества равноправия и общедоступности, гарантируемой государственным здравоохранением, финансируемым на налоговой основе с эффективностью и оперативной реакцией на запросы потребителей, которые достигаются конкуренцией среди поставщиков медицинских услуг;
- обоснованы предложения автора по разработке плюралистической модели обязательного медицинского страхования на территориальном уровне;
- проанализированы структурно-функциональные диспропорции, сложившиеся в отрасли и предложены меры по их преодолению, а также по реорганизации сети лечебно-профилактических учреждений сельской местности;
- выдвигается и обосновывается переход от многоканальной системы финансирования к консолидации в фондах ОМС денежных средств, направляемых в отрасль;
- раскрыты причины дезинтеграции управления здравоохранением в результате «регионализации» системы здравоохранения и перехода к бюджет-но-страховой модели медицины и предложены меры по повышению управляемости отрасли.
Практическая значимость и апробация результатов исследования. Результаты исследования использованы местными органами управления при разработке «Проекта концепции развития системы здравоохранения Республики Дагестан», учтены при разработке нормативных документов.
Методологические положения, практические выводы и рекомендации исследования могут быть использованы комитетами Народного собрания, правительством республики при подготовке нормативных актов и законов Республики Дагестан в социальной сфере.
Материалы диссертации могут представлять непосредственный интерес для специалистов здравоохранения и медицинского страхования региона.
Теоретические положения диссертации прошли апробацию на региональных научно-практических конференциях, в научной периодике, сборнике научных трудов. По теме диссертации опубликовано 7 работ общим объемом 2,0 п.л.
Соотношение роли государства и рынка в формировании хозяйственного механизма здравоохранения
Отправной точкой анализа экономических проблем здравоохранения является его рассмотрение как одной из отраслей экономики, признание вывода принадлежности медицинской деятельности к сфере производительного труда.
Современная экономическая теория и практика опровергают утверждения о непроизводительном характере деятельности в сфере здравоохранения, как противоречащей реальным условиям жизнедеятельности общества, развивающегося на основе научно-технической революции.1 Большинство экономистов затраты на здравоохранение считают объективным элементом издержек производства, так как здравоохранение способствует созданию, сохранению и преумножению физической и психологической основы деятельности трудового потенциала, личного фактора производства. По их мнению, минимально необходимую величину вложений экономических ресурсов в здравоохранение диктуют экономические условия простого воспроизводства.
Сформировавшись в крупную ресурсоемкую отрасль, встав на индустриализованную основу и интенсивный путь развития, здравоохранение стало рассматриваться как экономически выгодная область приложения инвестиционных средств. Одновременно финансирование медицинской деятельности трактуется как процесс вложения ресурсов в человеческий фактор, как процесс формирования объективно необходимых предпосылок производства и соответственно экономическая теория занялась исследованием проблемы рационального использования ограниченных ресурсов здравоохранения.
В условиях рынка экономическая результативность производства ставится в прямую зависимость от качества жизни населения. Здоровье людей, отдельных слоев и нации рассматривается не только как социальная, но и как экономическая ценность. Современная Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации основывается на идее восприятия медицины не только как социально-нравственной, но и в первую очередь, как социально-экономической категории, основанной на адекватном финансировании в соответствии с ценами, объемами и качеством выполненных медицинских услуг. Здоровье в условиях рыночной экономики превращается в экономический фактор, перестает быть объектом только государственной монополии и становится заботой работодателя и работника.
Реализуемая концепция развития здравоохранения в России создает условия для возникновения и развития рыночных отношений в сфере здравоохранения. Утверждение в ней нового типа экономических отношений сегодня, когда гарантируемые обществом бесплатные медицинские услуги сведены до минимума, ориентация лишь на государственное здравоохранение не может способствовать решению острых проблем, накопившихся в отрасли. Современная концепция здравоохранения РФ, разработанная группой специалистов НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко под руководством академика РАМН О.П. Щепина исходит из вывода о «неспособности государственного монополизма в здравоохранении обеспечить всестороннюю и необходимую медицинскую помощь всему населению страны в соответствии с требованиями граждан».1 Государственное здравоохранение с его гиперцентрализованностью, административно-командными методами управления, слабой восприимчивостью к изменяющимся условиям жизни остается неэффективным. В экономической теории постепенно преодолевается точка зрения о здравоохранении как сфере, принадлежащей к нерыночному сектору экономики.
Практика настоятельно требует отхода от чисто государственных форм медицинского обслуживания населения. Сейчас особо актуальной является разработка модели функционирования и развития здравоохранения, адекватной потребности населения в лечебно-профилактической помощи и направленной на сохранение главной производительной силы общества - человека. Для создания такой модели, по мнению многих ученых, исследующих организационно-экономические аспекты функционирования здравоохранения, необходимо соединить и добиться взаимодействия двух казалось бы противоречивых начал - плана (или регулирующей деятельности центра) и рынка (самонастраивающей, саморегулирующей системы).1 В диалектическом единстве этого сочетания видится возможность обеспечения высокой доступности для населения всех видов медицинской помощи, его социальная защищенность и заинтересованность медицинского персонала в высококачественном труде.
Формирующийся из этих двух составляющих хозяйственный механизм здравоохранения представляет собой прежде всего социально-экономический механизм реализации социальных гарантий прав человека в получении медицинской помощи, которые оказываются за счет всего общества вне зависимости от их доходов. Гарантом обеспечения этих прав является государство, а механизм их реализации является одной из фундаментальных основ хозяйственного механизма здравоохранения.
В то же время, приоритет социальной справедливости в формировании хозяйственного механизма здравоохранения не отрицает, а наоборот предполагает необходимость внедрения в данной сфере рыночных отношений, механизма внутреннего рынка и конкуренции производителей медицинских услуг, что позволит обеспечить экономическую основу. Область социальных гарантий составляет нерыночный сектор, а медицинские услуги, оказываемых сверх них образуют сегмент рынка платных услуг. Такой принцип механизма хозяйствования позволяет сочетать экономическую эффективность и социальную справедливость.
Страховая медицина как фактор становления и развития рыночных отношений в здравоохранении
В современных условиях, когда сфера платных социальных услуг, в том числе и медицинских не просто существует, как отмечалось в предыдущем параграфе, но и активно расширяется как в управляемых, подконтрольных государству, так и теневых формах в обществе происходит пересмотр принципов полной бесплатности при предоставлении этих услуг. Специфика рыночных отношений в здравоохранении и развитие сектора платных услуг обусловили переход к медицинскому страхованию как одного из ключевых мер по реформированию данной отрасли. Создание системы медицинского страхования направлено на обеспечение экономической основы здравоохранения, путем целевого привлечения на страховых принципах средств работодателей, а в дальнейшем и личных средств граждан, что позволит повысить степень государственных гарантий в получении отдельных видов медицинской помощи бесплатно.
Страховая медицина является одним из элементов защитного механизма, призванного кардинально улучшить финансирование здравоохранения по мере улучшения социально-экономической ситуации в стране. Она опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения, с использованием для этого механизма социального страхования.
Государство играет здесь роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от их материального положения, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг.
Однако, функции, касающиеся задач обеспечения всеобщности и достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования практически не раскрыты. Фонды обязательного медицинского страхования совместно с органами управления здравоохранением для реализации этих задач на данном этапе сосредоточили усилия в разработке стандартов оказания медицинской помощи гражданам, развитии механизмов взаиморасчетов территорий за пролеченных больных, а также внедрении целевых программ обязательного медицинского страхования.
В связи с необходимостью приоритетного решения задач социального характера, внедряемая в России модель медицинского страхования намного отличается от классического механизма страхования. При гражданско-правовом механизме страхования размер страхового взноса определяется в зависимости от степени риска, следовательно при таком подходе наибольшие взносы должны платить те, кто чаще и серьезнее болеет. И если применять в обязательном медицинском страховании данный принцип возникает большая нагрузка либо на бюджет малоимущих граждан, либо на бюджет государства. Первое подрывает основы социальной справедливости, второе непосильно для ослабевающих бюджетных источников. Решением возникшей проблемы стала уплата страховых взносов не в соответствии с риском, а в соответствии с доходом (заработной платой).
Чтобы перераспределить собранные за работающее и достаточно здоровое население страховые взносы в пользу нетрудоспособного и часто болеющего населения, увеличив тем самым размер средств, предназначенных на его лечение, используется особый организационно-экономический механизм. Все страховые взносы и платежи за неработающее население перечисляются специальному субъекту обязательного медицинского страхования - Фонду обязательного медицинского страхования. Это самостоятельно хозяйствующий субъект, действующий на некоммерческой основе.
На первом этапе экономической реформы здравоохранения, когда в конце 80-х годов в отрасли стал внедряться новый хозяйственный механизм, положение пациента практически не изменилось. Врачи, по-прежнему сами регулировали оказание медицинской помощи, сами определяли ее объем, структуру и вознаграждение.
Эта проблема была снята с переходом на новый этап реформирования, когда согласно Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в модель медицинского страхования введено такое звено, как страховая медицинская организация. Они призваны представлять интересы пациентов, могут независимо и более объективно оценить объем и качество медицинской помощи.
Наличие Фондов обязательного медицинского страхования позволяет обеспечить равные стартовые условия деятельности страховых медицинских организаций. При перечислении страховых взносов напрямую страховым медицинским организациям, а не через Фонды страхования, организация застраховавшая молодых, здоровых и высокооплачиваемых граждан имела бы неоправданное преимущество перед той страховой организацией, которая застраховала бы пожилых и низкооплачиваемых граждан.
С другой стороны, с задачей простого перечисления средств медицинским учреждениям вполне мог бы справиться территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы. Для этого страховые медицинские организации не нужны. Вводя в модель обязательного медицинского страхования такое звено как страховая медицинская организация ставилась цель создать рынок страховых и медицинских услуг, ускорить процесс развития медицинского страхования за счет конкуренции. Конкурентная среда в области организации медицинского страхования должна способствовать как уменьшению расходов, так и благоприятно влиять на качество медицинских услуг.1
Особенности и условия внедрения обязательного медицинского страхования на территориальном уровне
Система обязательного медицинского страхования как форма социальной зашиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным условиям стала основным механизмом реформирования отечественного здравоохранения.
Опыт внедрения системы ОМС в Российской Федерации в условиях возрастания дефицита финансовых средств, необходимых для выполнения базовой программы ОМС вызвал множество вариантов, типов и организационных схем вхождения различных субъектов Федерации в систему ОМС. В основном эти варианты сводятся к ограничениям, регламентирующим контингенты застрахованных, объемы и виды оказываемой медицинской помощи и учреждений медицины, участвующих в обязательном медицинском страховании. Тем самым нарушаются законодательно закрепленные права граждан на своевременное и квалифицированное медицинское обслуживание независимо от места жительства.
Федеральный фонд ОМС, осуществляя, в соответствии с законодательством, государственную политику в области обязательного медицинского страхования, в целях создания правовых, финансовых, организационно-экономических механизмов оптимального использования имеющихся ресурсов здравоохранения для обеспечения гарантий объема и качества медицинской помощи гражданам изучает и апробирует новые формы взаимодействия с органами федеральной и исполнительной власти субъектов Федерации.
В настоящее время между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом ОМС, администрациями Новгородской и Белгородской областей заключены соглашения о взаимодействии в реформировании организационно-экономических аспектов регионального здравоохранения.
С целью совершенствования системы управления и финансирования здравоохранения необходимо обеспечить её целостность за счет единых для здравоохранения системы планирования, нормирования, стандартизации, лицензирования, сертификации, единой технологической и кадровой политики, сохранения потенциала и дальнейшего развития науки, а также четкого разделения компетенции между федеральным уровнем, уровнем субъектов Федерации, муниципальным образованием.
Реализуемая сегодня бюджетно-страховая модель медицинского страхования может оказаться неспособной решить многие вопросы, связанные с разным уровнем социально-экономического потенциала субъектов Федерации. Обеспеченность ресурсами в первую очередь зависит от характера экономической специализации региона. В тех регионах, где наблюдается концентрация промышленного производства, и особенно финансового капитала, как правило, поступление средств значительно выше, чем в регионах с преобладанием сельскохозяйственного производства. Значительные трудности испытывает система медицинского страхования, как и система здравоохранения в целом, в регионах заселенных преимущественно малыми, нетитульными для страны этносами, особенно если они с трудом задействуются в общенациональную систему хозяйствования, образования, профессионального обучения.
Классификация регионов может быть продолжена и по другим признакам. Например, по сложившейся демографической ситуации: выделяются регионы с количественным преобладанием молодого и деятельного населения и регионы со значительным количеством граждан пенсионного возраста, требующих больших затрат на медицинское обслуживание. Различаются регионы и по возникающим вследствие хозяйственной специализации профессиональным заболеваниям. Так, районы, в которых сосредоточено большое количество предприятий нефтехимической промышленности, отличаются существенной заболеваемостью населения онкологическими заболеваниями. Население административных центров часто страдают нервно-психическими заболеваниями. Иными словами, специфика регионов так или иначе диктует необходимость дифференциации затрат на медицинское обслуживание в масштабах всей страны, что в свою очередь делает весьма проблематичным построение системы медицинского страхования лишь на региональном уровне, поскольку большинство регионов не располагает достаточными средствами для обеспечения финансовой устойчивости системы, а также требует осуществления отдельных мероприятий по здравоохранению и целевых медицинских программ. В процессе же реализации принципа общественного финансирования системы медицинского страхования, в том случае, когда объем поступлений средств из региональных источников не гарантирует всеобщность и доступность медицинских услуг может возникнуть социальная напряженность, связанная с подрывом ментальных категорий, как справедливость и равноправие всех граждан страны.
Сегодня далеко не каждая территория может обеспечить населению выполнение федеральной базовой программы, основываясь только на собственных ресурсах. Отсюда многочисленность территориальных программ, моделей введения медицинского страхования в республиках, областях и краях Российской Федерации. Это создает сложности взаиморасчетов территорий, конвертируемость страхового полиса на территории России.
Поэтому, на наш взгляд, основная функция Федерального фонда обязательного медицинского страхования в условиях значительной дифференциации экономических районов и субъектов Федерации по уровню обеспеченности средствами ОМС должна заключаться в выравнивании условий финансирования путем субсидирования территориальных фондов ОМС до достижения нормативов финансирования, обеспечения выполнения общей для всех территории базовой программы.
Субъекты Федерации по разному подходят к отражению потребностей охраны здоровья в региональных бюджетах. Это сказывается в том, что на ОМС неработающего населения в различных регионах выделяются разные количества ресурсов. О разном подходе говорит колеблемость показателя размера взноса работодателей на 1 работающего (в сопоставимых ценах). Она составляет 6,4 раза, тогда как различия в размере взносов на 1 неработающего составляют 9,7 раза.
Перемещение центра тяжести в финансировании здравоохранения с федерального бюджета на бюджеты субъектов Федерации повышает ответственность местных органов власти за состояние здоровья населения регионов и инфраструктуры здравоохранения, отказ от патернализма и мелочной опеки со стороны Центра. При повышении собственной ответственности у органов власти на местах усиливается мотивация выбора наиболее соответствующей условиям региона структуры медицинской помощи.
Стратегия по улучшению финансирования системы здравоохранения
В то время как страны, с установившейся рыночной экономикой ставят задачу сдерживания роста расходов на здравоохранение, Россия решает совершенно противоположную проблему - улучшить функционирование системы здравоохранения при ограниченных финансовых ресурсах.
Для того, чтобы быть эффективными программы общественного здравоохранения, включая предоставление основной медицинской помощи, должны адекватно управляться и финансироваться.
Ассигнования на цели здравоохранения и финансовые средства являются недостаточными для возмещения реальной стоимости качественной и доступной всему населению медицинской помощи. Сегодня имеются ресурсы для бесплатного предоставления всем гражданам, по крайней мере, следующих видов медицинского обслуживания:
- эффективную борьбу с инфекционными и неинфекционными заболеваниями и травматизмом;
- первичную медико-санитарную помощь и медицинскую помощь, оказываемую врачами общей практики;
- качественное медико-санитарное обслуживание, стимулируемое введением права выбора гражданами врача и конкуренцией между производителями медицинских услуг;
- равные права на доступ ко всем медицинским учреждениям путем ликвидации закрытых подсистем здравоохранения;
- более дешевое медицинское страхование для получения медицинских услуг.
Злоупотребление бесплатностью вызывает чрезмерный спрос и чрезмерное использование бесплатной медицинской помощи: излишнее пребывание на больничной койке; слишком частые и необоснованные направления; ненужную и длительную госпитализацию; неоправданный рост мощности лечебных учреждений; безответственное отношение граждан к своему здоровью и нездоровый образ жизни.
С начала 90-х годов население страны постепенно теряет свои права на свободный доступ к всеобъемлющему медицинскому обслуживанию. В прошлом на качество бесплатной медицинской помощи отрицательное воздействие оказывал низкий уровень финансирования и неэффективная организация медицинского обслуживания.
В настоящее время сложились дополнительные факторы, осложняющие доступность медицинской помощи:
а) снижение ассигнований на охрану здоровья на душу населения;
б) переход к ОМС работающих по найму, что составляет часть населения незастрахованными;
в) сокращение или отмена бюджетного финансирования и децентрализация финансирования здравоохранения.
Реалистическая оценка возможного объема бесплатной медицинской помощи является предварительным условием для проведения успешной политики здравоохранения и выделения приоритетов при ассигновании финансовых ресурсов.
Необходимо законодательно утвердить правила принятия Программы государственных гарантий по обеспечению населения медицинской помощью, составной частью которой является программа ОМС. Чтобы избежать чрезмерных обязательств, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя.
Универсальной проблемой для всех стран является приведение объемов и содержания бесплатной медицинской помощи в соответствие с финансовым обеспечением. При нехватке средств следует менять объем государственных обязательств, уменьшать число лиц, имеющих право на бесплатное обслуживание или сократить виды бесплатной помощи. Сужение прав является острой политической проблемой, тогда как увеличение государственного финансирования здравоохранения из налогов является трудноразрешимой экономической проблемой.
Следовательно, необходимо разрабатывать несколько вариантов программы и их корректировки в зависимости от складывающейся социально-экономической ситуации.
Одновременно следует определить порядок предоставления трансфертов территориям для выравнивания финансовых возможностей различных регионов страны.
Россия относится к тому небольшому числу стран, в политику которых заложен принцип выравнивания возможностей субъектов Федерации за счет перераспределения средств на более высоком финансовом уровне.
В настоящее время 0,2% поступлений от страховых взносов централизуются в Федеральном фонде ОМС. Хотя доля этих средств весьма незначительна, они позволяют поддержать наименее развитые в экономическом плане регионы. Однако, значительная дифференциация экономических районов и субъектов Федерации, безусловно требует увеличения в будущем доли средств, аккумулируемых в центре для более адекватного выравнивания условий финансирования территорий.
Улучшение финансирования здравоохранения, на наш взгляд, связано с использованием альтернативных стратегий:
- сохранять расходы на медицину на существующем уровне, но перенести ответственность на систему медицинского страхования;
- при отсутствии возможностей увеличения финансовых поступлений в отрасль, сохранить расходы на здравоохранение на низком уровне, но уменьшить объемы оказания помощи, мощности медицинских учреждений, сократить лишний медицинский персонал и использовать сэкономленные фонды на улучшение финансового положения остальных медицинских учреждений;
- финансировать за счет государственных средств здравоохранения только общенациональные медицинские программы и оставить оплату остальных видов медицинской помощи самим пациентам или системе медицинского страхования;
- постепенно увеличивать расходы на здравоохранение путем финансирования из множества источников, таких, как социальное и медицинское страхование, страхование против риска профессионального заболевания и травматизма, дорожно-транспортных происшествий и вредного воздействия окружающей среды, добровольного медицинского страхования и средств граждан;
- формировать рынок страховых и медицинских услуг, устранить государственное вмешательство и ограничение роста медицинских расходов, ввести либерализацию цен на медицинские услуги;
-совместить постепенное увеличение расходов на здравоохранение со стратегиями по улучшению его деятельности на основе свободы выбора гражданами врача, медицинских учреждений, страховых медицинских организаций и создания конкурентной среды между поставщиками медицинской помощи.
