Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Социально-экономические основы функционирования системы здравоохранения в условиях переходной экономики 11
1.1. Медико-социальные и демографические показатели состояния здоровья населения 11
1.2. Нормативно-правовое обеспечение системы здравоохранения в современных условиях 35
1.3. Зарубежный опыт организации медицинского обслуживания 50
ГЛАВА II. Анализ экономических основ функционирования системы охраны здоровья населения 65
2.1. Оценка экономического потенциала здравоохранения в современных условиях 65
2.2. Состояние и проблемы финансового обеспечения системы здравоохранения 84
2.3. Субъекты страховой медицины и их взаимодействие на рынке медицинских услуг 104
2.4. Оценка влияния способа оплаты медицинской помощи на показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений 118
ГЛАВА III. Основные направления совершенствования организационно-экономического и финансового механизмов 124
3.1. Формы и методы рационализации использования финансовых средств в системе ОМС 124
3.2. Медицинское страхование как оптимальная модель финансового обеспечения здравоохранения ! 54
3.3. Пути привлечения дополнительных финансовых ресурсов в Государственную систему здравоохранения 181
Заключение 191
Библиография 202
Приложения 219
- Медико-социальные и демографические показатели состояния здоровья населения
- Нормативно-правовое обеспечение системы здравоохранения в современных условиях
- Оценка экономического потенциала здравоохранения в современных условиях
- Формы и методы рационализации использования финансовых средств в системе ОМС
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Обеспечение конституционного права граждан России на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи требует повышенного внимания к экономическим аспектам этой проблемы: определению возможных и необходимых объемов финансирования здравоохранения, подготовке кадров, развитию материально-технической базы отрасли.
Принятие Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и разработка на его основе других нормативно-правовых документов позволили осуществить перевод здравоохранения на принципы страховой медицины. Субъектами новой модели здравоохранения выступили фонды обязательного медицинского страхования (федеральный и территориальные), страховые медицинские организации (СМО) и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Несмотря на переход здравоохранения на многоканальное финансирование (бюджеты различных уровней, фонды ОМС), общий объем средств, поступающих в отрасль, остается низким, его доля в объеме валового национального продукта не превышает 3-3,5%, что в 2-2,5 раза ниже аналогичного показателя в экономически развитых странах. Этот показатель также не соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), определившей минимально необходимый объем расходов на здравоохранение, позволяющий осуществлять простое воспроизводство населения, в размере 6% ВНП страны. Для того, чтобы на современном уровне успешно осуществлять мероприятия по улучшению здоровья нации, увеличению продолжительности жизни, вьщеляемых средств недостаточно.
Экономия на здоровье привела к резкому ухудшению медико-демографических показателей в России. Сегодня в состоянии здоровья населения Российской Федерации прослеживаются негативные тенденции. Наблюдается снижение средней продолжительности жизни, повышается уровень смертности, продолжается начавшийся в конце 80-х годов процесс депопуляции населения, снижается рождаемость, ухудшается здоровье молодого поколения, увеличивается рост социально опасных заболеваний. Факторам риска заболеваний подвержено около 70% населения страны. Социально-экономические последствия этих явлений трудно переоценить, поскольку здравоохранение влияет на качественные показатели трудовых ресурсов и на воспроизводственный процесс в целом, определяет уровень благосостояния общества.
В связи с этим особое значение' приобретают вопросы поиска оптимальной организационной структуры и модели финансового обеспечения, которые гарантировали бы экономическую устойчивость и стабильность в этой сфере, позволили бы поднять медицинское обслуживание на новый качественный уровень.
Изучению вопросов теории и практики организации и финансирования здравоохранения в условиях рыночной экономики посвящены труды многих отечественных экономистов. Эти вопросы исследуются в работах Баранова В.В., Гришина В.В., Егорова Е.В.,
Жильцова Е.Н., Комарова Ю.М., Корчагина В.П., Кучеренко В.З., Лисицина Ю.П., Рождественской И.А., Ройтмана М.П., Стародубова В.И., Шеймана И.М., Шишкина СВ., Щепина В.О., Якобсона Л.И. и др.
Несмотря на широкий перечень законодательных материалов и публикаций по вопросам финансового обеспечения отрасли, многие финансовые и организационные проблемы здравоохранения требуют дальнейшего глубокого анализа и разработки. В современной литературе теоретический аспект финансирования отрасли представлен обоснованием необходимости увеличения размеров финансовых ресурсов, направляемых в здравоохранение. Вместе с тем фактическое состояние, резервы дальнейшего совершенствования и расширения финансовой базы учреждений здравоохранения изучены еще недостаточно. Не менее важной проблемой, оказывающей влияние на формирование финансовых ресурсов здравоохранения в условиях страховой медицины, является недостаточная разработанность вопросов, связанных с методическими основами организации обязательного медицинского страхования, поиском оптимальной модели ОМС. Проблемы становления страховой медицины в настоящее время связаны с отсутствием единой экономической модели медицинского страхования и соответственно единого финансового механизма проведения ОМС.
Недостаточно разработаны вопросы, связанные с методикой определения страховых платежей на ОМС. Нерешенность этого вопроса является одной из причин несоответствия объемов финансирования программ ОМС и реальной потребности в средствах для оказания медицинской помощи населению согласно Базовой программе ОМС. Решение последней задачи многими специалистами в области экономики здравоохранения сводится к увеличению размера страхового взноса ОМС, сокращению объемов гарантированной бесплатной медицинской помощи, привлечению средств пациентов. Между тем, вопросы совершенствования организации финансовых взаимоотношений субъектов ОМС и здравоохранения в целом не нашли должного изучения в экономической литературе. Все это и предопределило актуальность выбранной темы диссертационного исследования.
Недостаточная теоретическая и практическая разработанность вопросов, связанных с организацией и финансовым обеспечением здравоохранения в условиях многоканального финансирования, а также актуальность их решения для дальнейшего развития здравоохранения определили выбор темы диссертации, цель и направления исследования.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка методических и практических рекомендаций, направленных на совершенствование организационно-экономических механизмов финансирования здравоохранения, стабилизацию и корректировку действующей модели страховой медицины в РФ и Московском регионе, в частности.
Поставленная цель определила основи ые задачи работы:
1) определить роль и место здравоохранения в системе общественньїх отношений, выявить основные тенденции его развития на современном этапе; оценить сложившуюся структуру источников финансирования здравоохранения и обосновать пути ее оптимизации; исследовать зарубежный опыт финансового обеспечения и организации здравоохранения в позиций возможного применения отдельных элементов в отечественной практике; определить место страховой медицины в решении проблемы стабилизации финансирования здравоохранения и выявить основные проблемы во взаимодействии ее субъектов; раскрыть механизмы адаптации учреждений и организаций здравоохранения к условиям рыночной экономики; разработать организационно-экономические подходы к уточнению организационной модели обязательного медицинского страхования.
Предмет и объект исследования. Исходя из поставленных задач предметом явилась система экономических отношений, возникающих в процессе обеспечения здравоохранения финансовыми ресурсами в условиях страховой медицины. Объектом исследования послужила система охраны здоровья населения в целом по Российской Федерации и, в частности, в московском регионе.
Методологические и теоретические основы исследования.
Теоретико-методологической основой проведенного исследования служат фундаментальные положения отечественных и зарубежных ученых в области экономики социальной сферы, реформирования системы здравоохранения, "становления системы страховой медицины, обоснования форм и методов государственного регулирования социальных проектов.
Автор при проведении исследования руководствовался методами системного анализа социально-экономических процессов, методами анализа статистических данных, привлекались результаты, полученные социологическими методами исследования.
Информационную базу исследования составили законодательные акты РФ, нормативные документы Министерства здравоохранения РФ, материалы органов исполнительной власти РФ и г. Москвы по правовым и организационно-финансовым вопросам развития системы здравоохранения, методические материалы и научные доклады Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международного бюро труда (МБТ). В работе использованы данные Госкомстата РФ, Мосгоркомстата, отчетные данные федерального и территориальных фондов ОМС.
Научная новизна работы заключается в следующем: проведен системный анализ правового, финансового и информационного обеспечения функционирования системы эдравоохранения; показано влияние особенностей регионального законотворчества на состояние и направление ее развития; выявлены основные перспективные тенденции в финансовом обеспечении системы здравоохранения РФ с учетом позитивного опыта зарубежных стран; разработаны предложения по введению нового вида страховой услуги, интегрирующей медицинское и социальное страхование; предлагаются пути привлечения в систему здравоохранения дополнительных средств за счет внедрения дифференцированных страховых взносов по ОМС; обоснована необходимость внедрения обязательного страхования ответственности предприятий за вред, причиненный здоровью населения вследствие загрязнения окружающей среды.
Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке практических предложений и рекомендаций по совершенствованию организационных структур ОМС, обеспечению ее устойчивого финансового положения, стабилизации ресурсной базы.
Предложения автора могут использоваться Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, Государственной налоговой службой РФ, структурными подразделениями Министерства здравоохранения РФ.
Рекомендации автора по уточнению порядка взаимодействия территориальных фондов ОМС и их филиалов с лечебно-профилактическими учреждениями, ведению дифференцированного тарифа ОМС нашли свое отражение в отдельных положениях «Программы обеспечения медицинской помощью населения Московской области в 1998-1999 гг.».
Разработанные в диссертации рекомендации по организации деятельности врачей общей практики в рамках системы ОМС и порядке их оплаты были использованы в организации практической деятельности врачей общей практики ряда лечебно-профилактических учреждений Комитета здравоохранения администрации Московской области.
Кроме того, сформулированные в диссертации методические рекомендации могут использоваться в ходе подготовки учебных курсов по экономике здравоохранения учебных ВУЗов и курсов повышения квалификации специалистов-управленцев в сфере здравоохранения.
Апробация результатов работы. Основные результаты исследования по теме диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и механизмы концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (Москва, 1997 г.), Всероссийской конференции «Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы» (Москва, 1997 г.), а также на научных семинарах отдела экономических проблем социального развития и заседаниях Ученого Совета Центра социально-экономических исследований и информации Департамента экономической политики и развития г. Москвы и Института региональных экономических исследований (Москва, 1996-1998 гг.).
Рекомендации соискателя относительно повышения эффективности использования финансовой базы здравоохранения были одобрены к использованию Комитетом здравоохранения Администрации Московской области в процессе совершенствования финансирования здравоохранения в условиях страховой медицины.
Медико-социальные и демографические показатели состояния здоровья населения
Состояние здравоохранения определяется в первую очередь уровнем социально-экономического развития страны, общей направленностью происходящих в ней процессов и преобразований. Данная отрасль призвана обеспечивать сохранение и улучшение здоровья населения, оказывать квалифицированную медицинскую помощь, а также способствовать активному долголетию людей.
Выбор правильного направления экономических и организационных преобразований, проводимых в сфере здравоохранения будет во многом зависеть от решения ряда концептуальных вопросов. Среди которых — оценка общественного статуса здравоохранения адекватно его социально-экономической значимости и роли в системе общественного воспроизводства; определение оптимального уровня затрат на финансирование отрасли; разработка системы контроля за качеством предоставляемых медицинских услуг; оценка результатов деятельности учреждений здравоохранения, определение социального статуса медицинского работника и т.п.
Общество и государство должны решить поставленные вопросы, что в дальнейшем позволит научно обосновать размер финансовых ресурсов направляемых на нужды здравоохранения, а также их источники.
Современное общество ориентировано на расширяющийся объем потребления медицинских услуг. И это требование соответствует объективным тенденциям мировой экономики, в которой доля здравоохранения имеет устойчивую тенденцию к росту. Уже нет необходимости доказывать, что политика распределения финансовых ресурсов игнорировала потребности здравоохранения. На поддержание отечественного здравоохранения в последние годы выделялось не более 3,5% ВВП, что значительно ниже аналогичного уровня экономически развитых стран мира.
Преобладание "болезней цивилизации означает необходимость увеличения финансирования по тем группам болезней, лечение которых требует дорогих медицинских технологий.
По мере индустриализации территорий проживания людей, ухудшения экономической обстановки, применения химических и радиоактивных технологий производства, происходит мутация вирусов -основных этиологических факторов инфекционной патологии. Своего рода "ренессанс" инфекционных патологий, заявивший о себе в последнее время, требует более качественного уровня медицинских технологий, удорожания лечебного процесса, проведения массовых вакцинаций от новых видов инфекций. И здесь отрасль здравоохранения призвана поддержать равновесие между населением, его здоровьем и все возрастающими уровнями заболеваемости, смертности, инвалидизации.
Проблемы финансирования здравоохранения можно отнести к числу вечных проблем поддержания национального благополучия, а создание предпосылок для решения постоянно возникающих новых усложняющихся проблем сохранения жизни и здоровья различных демографических групп населения - к числу важнейших задач социальной политики государства. Для того чтобы на современном уровне вести борьбу за улучшение здоровья, увеличение продолжительности жизни населения, вьделяемых средств недостаточно. Поэтому Россия, более или менее успешно преодолев первый этап эпидемиологического перехода, когда при относительно небольших затратах достигается довольно высокий уровень санитарной и эпидемиологической безопасности (массовые вакцинации, улучшение санитарного состояния городов и пр.), не смогла перейти к следующему, более дорогостоящему этапу и поставить под контроль основные факторы смертности, связанные с индивидуальным поведением людей и накопленным действием факторов риска. Экономия на здоровье обернулась потерями трудовых ресурсов страны.
Как показывают исследования отечественных и зарубежных ученых, инвестиции в человеческий капитал являются не только необходимостью, но и этот вид инвестиций обладает высокой степенью доходности и широкими возможностями влияния на общий экономический рост страны. Согласно подсчетам американских специалистов, смерть человека в возрасте до 15 лет представляет собой чистый ущерб для общества, человек, доживший до 40 лет уже дает обществу прибыль, а доживший до 65 пет (при условии сохранения трудоспособности) приносит двойную прибыль1. Таким образом. основной экономический эффект здравоохранения определяется снижением смертности людей трудового возраста, сохранением трудового потенциала.
Проблема инвестиций в человеческий капитал становится актуальной не только с точки зрения экономической эффективности, но и с позиции социальной переориентации рыночных реформ, проводимых в России. В качестве одного из приоритетов экономического роста должен быть использован критерий охраны здоровья населения.
Влияние здоровья людей на их экономическую и трудовую активность по-разному проявляется в регионах с различными природно-климатическими условиями. Это особенно заметно при рассмотрении специфики воспроизводства трудовых ресурсов и трудового потенциала крупных промышленных городов с уровнем населения более 1 млн. человек.
Населению крупных городов наиболее доступна развитая система медицинской помощи, характеризующаяся наличием развитой материальной базы и кадровыми ресурсами здравоохранения, созданием мощных современных учреждений. В то же время население крупных городов находится под влиянием ряда факторов среды, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние здоровья и уровень смертности. К ним относятся современный образ жизни, загрязнение окружающей среды, повышенная транспортная нагрузка, шумовой фон, нервно-эмоциональное напряжение, факторы социальной напряженности и т.п.
Нормативно-правовое обеспечение системы здравоохранения в современных условиях
Для создания устойчивой системы здравоохранения необходимы минимум четыре основы: правовая (юридическая), экономическая, организационная и социально-психологическая. Причем первую можно считать ведущей, так как без нее невозможно создать три остальные.
Правовая основа российского здравоохранения включает следующие законодательные и нормативно-правовые документы: 1. Конституция Российской Федерации. 2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья фаждан. 3. Закон РСФСР «О медицинском страховании фаждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г. 4. Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании фаждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 г. № 4741-1 5. Закон РФ «О страховании» от 27 ноября 1992 г. 6. Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона РСФСР « медицинском страховании фаждан е РСФСР» от 23 января 1992 г. №41. 7. Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР от 11 октября 1993 г. № 1058 «О медицинском страховании гоаждан в РСФСР».
Помимо названных основных правовых документов существует ряд постановлений Парламента и Правительства Российской Федерации, нормативных документов отраслевого и территориального уровней, имеющих большое значение здравоохранения в целом и медицинского страхования в частности.
В Конституции Российской Федерации, принятой на референдуме 12 декабря 1993 г., статья 41, посвященная правам граждан в области охраны здоровья, также определяет источники финансирования здравоохранения. В Конституции современной России указанная статья дана в следующей формулировке:
1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
2. В Российской Федерации финансируются Федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
3. Скрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом».
Как следует из текста статьи, медицинское страхование и бюджетные поступления являются основными источниками финансирования бесплатной для населения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России.
Более детально перечень источников финансирования здравоохранения представлен в статье 10 «Финансирование охраны здоровья граждан» «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»: «Источниками финансирования охраны здоровья граждан являются: 1) средства бюджетов всех уровней; 2) средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; 3) средства целевых фондов, предназначенные для охраны здоровья граждан; 4) средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений; 5) доходы от ценных бумаг; 6) кредиты банков и других кредиторов; 7) безвозмездные и(или) благотворительные взносы и пожертвования; 8) иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации».
В соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья фаждан» формируется общественная модель финансирования здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике. В этой модели сохраняется бюджетное финансирование здравоохранения, и важная роль отводится медицинскому страхованию, которое занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения. В связи с чем систему здравоохранения России часто называют бюджетно-страховой системой.
Подписанный 2.04.93 г. Президентом России вступил в силу Закон Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании фаждан в РСФСР». Закон РФ «О медицинском страховании фаждан в Российской Федерации» состоит из 5 разделов, содержит 28 статей и является основополагающим документом организации как обязательного медицинского страхования (ОМС), так и добровольного (ДМС) в России.
Проанализируем основные положения, содержащиеся в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В Законе определено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Обязательное страхование, согласно закона, является всеобщим и реализуется в соответствии с профаммами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют всем гражданам получение общественно необходимого объема всесторонней медицинской помощи. Участниками программ являются фажданин (застрахованный), страхователь, страховая " медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (исполнитель медицинских услуг).
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает фажданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных профаммами обязательного медицинского страхования.
Закон дает четкую регламентацию следующих вопросов: объект медицинского страхования, страховой медицинский полис, права и обязанности страхователя, источники финансирования здравоохранения, финансовые средства систем здравоохранения и медицинского страхования, налогообложение средств, направляемых на здравоохранение-Основными источниками финансирования здравоохранения являются средства республиканского бюджета России, государств в ее составе, местные бюджеты; средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов; кроме этих источников для финансирования здравоохранения могут быть использованы личные средства фаждан, безвозмездные и(или) благотворительные взносы и пожертвования, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов, иные источники, не запрещенные законодательством. Закон определил новый порядок финансирования системы здравоохранения в условиях рыночной экономики (ст. 10, 11, 12). При этом бюджетные средства будут аккумулироваться в фондах здравоохранения.
Оценка экономического потенциала здравоохранения в современных условиях
Система здравоохранения столицы является жизненно важным звеном отраслей социально-культурного обслуживания и сферы услуг и Москвы, одним из основных элементов социальной инфраструктуры. По результатам лицензирования медицинской деятельности на территории г.Москвы в 1997 г. проведено первичное лицензирование 834 учреждений городского и окружного подчинения, 1.566 медицинских предпринимательских структур, 203 ведомственных медицинских учреждений, 867 организаций, осуществляющих медико-техническую деятельность, т.е. всего 3470 лицензиатов. Повторное лицензирование (продление срока первично вьщанных лицензий) проведено в 1.820 случаях.
Стационарная медицинская помощь взрослому населению Москвы оказывается в 136 лечебно-профилактических учреждениях. В их числе 55 городских больниц, 20 родильных домов, 4 гинекологические больницы, 4 туберкулезные больницы, 4 спецбольницы (офтальмологическая, физиотерапевтическая, артрологическая и Центр планирования семьи), 2 больницы восстановительного лечения, 18 психиатрических больниц, 2 наркологические больницы, 4 госпиталя для инвалидов войны, 6 стационаров объединенных медсанчастей и 16 диспансеров со стационарами1.
В структуре медицинской помощи, предоставляемой населению столицы, существуют определенные диспропорции. В ней преобладают стационарные формы лечения (до 80% от общего объема), а их соотношение с амбулаторными неудовлетворительные с точки зрения эффективности использования ресурсов и результативности медицинской помощи. Стационары и амбулаторные учреждения действуют не всегда согласованно, без должной координации усилий. В результате утрачивается преемственность в их работе с пациентами, дублируются многие функции, трудовые и материальные ресурсы используются неэффективно.
Среди основных направлений совершенствования деятельности стационарной сети лечебных учреждений можно вьщелить сокращение длительности пребывания пациента в стационаре за счет переноса части нагрузки по его лечению на лечебно-поликлинические учреждения, клинико-диагностические центры, дневные стационары.
Амбулаторно-поликлиническая сеть - основное звено в системе здравоохранения, именно на него в настоящее время возложено осуществление основных элементов программы обязательного медицинского страхования граждан.
Так, в 1996 году в г. Москве, по данным Департамента здравоохранения, насчитывалось 207 амбулаторно-поликлинических учреждений. Кроме того, имелось 12 поликлинических отделений в городских больницах, 4 амбулатории, 36 медико-санитарных частей, 11 врачебно-физкультурных диспансеров, 3 медицинских диагностических центра, кардиологический w эндокринологический диспансеры, 5 поликлиник восстановительного лечения, 31 кожно-венерологических, 24 психоневрологических, 18 противотуберкулезных, 14 наркологических, 4 онкологических диспансеров. В целом мощность амбулаторно-поликлинических учреждений составляла 321 посещений на 10 тыс. человек населения.
В Москве расположена значительная часть ведомственных ЛПУ, научно-исследовательских учреждений отрасли. Так, на учреждения федеральной и смешанной форм собственности (учреждения МЗ РФ, АМН РФ, других ведомств, общественных организаций и пр.) приходилось в 1994 г. примерно 23% всех работающих в здравоохранении столицы.
Что. касается материально-технической базы здравоохранения г. Москвы, то по экспертным оценкам, фондооснащенность отрасли составляет только 10% от необходимого современного уровня, лишь по клиникам и больницам федерального -значения фондооснащенность соответствует мировым стандартам. Недостаточное техническое оснащение медицинских учреждений можно объяснить тем, что в соответствии с планом счетов бухгалтерского учета по обязательному медицинскому страхованию и классификацией расходов медицинских учреждений в составе тарифа не предусмотрены расходы на амортизацию основных фондов ЛПУ. Полное же восстановление активной части основных фондов медицинского учреждения осуществляется по статье расходов «Приобретение оборудования и инвентаря», финансируемой из бюджетного источника. Данный порядок финансирования капиталовложений с экономической точки зрения можно оценить неоднозначно. Установленный порядок исключения амортизации основных фондов из состава затрат ограничивает самостоятельность ЛПУ в вопросах приобретения новой медицинской техники и оборудования. В связи с этим, целесообразно включить амортизационные отчисления основных фондов в состав тарифов на медицинские услуги, оказываемые лечебным учреждением в рамках ОМС. Эта мера позволит ЛПУ самостоятельно приобретать необходимое медицинское оборудование.
Сеть стационаров и поликлиник г.Москвы характеризуется высоким уровнем износа зданий, который составляет в среднем от 20 до 80%. В настоящее время большая часть коечного фонда городских больниц (около 60%) находится в корпусах, требующих реконструкции и расширения, около 10% в старых, неприспособленных зданиях, лишь небольшая часть фонда в больницах, построенных по современным проектам.
Формы и методы рационализации использования финансовых средств в системе ОМС
Основной задачей проводимой реформы здравоохранения является обеспечение конституционных гарантий граждан в области охраны здоровья, формирование многоукладности отрасли с сохранением главных позиций за государственной системой, обеспечение устойчивого функционирования учреждений здравоохранения.
В немалой степени решению данных задач будет способствовать структурная перестройка отрасли. В условиях дефицита финансирования отрасли в развитие наиболее дорогостоящей стационарной медицинской помощи по-прежнему вкладывается до 80% финансовых и материально-технических ресурсов. При этом от 30 до 50% от числа госпитализированных пациентов могли бы обследоваться и лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях без ухудшения качества проводимого лечения. Поэтому одной из важных задач дальнейшего развития отрасли здравоохранения является реструктуризация сети учреждений, перенос акцентов со стационарной помощи на амбулаторную.
Социальная значимость этой проблемы велика, поскольку первичная медико-санитарная помощь составляет неотъемлемую часть системы здравоохранения РФ и является первым уровнем контакта граждан с национальной системой здравоохранения, максимально приближает медицинскую услугу к месту жительства и работы людей.
Помимо медицинского и социального значения реорганизация медицинской помощи должна быть оценена с экономической точки зрения, то есть необходимо оценить, как скажется проведение такой реструктуризации на потребностях в финансовых средствах для функционирования медицинских учреждений.
В настоящее время система медицинского обслуживания населения в России характеризуется достаточно низкой эффективностью функционирования и наличием структурных диспропорций отрасли. Так, в России на долго стационарной помощи приходится около 80% от объема общих расходов, выделенных на здравоохранение, против 35-50% - в западных странах. Это означает, что при общем недофинансировании здравоохранения поликлиники финансируются по остаточному принципу. Уровень госпитализации составляет 21 случай на 100 жителей против 12-17 в западных странах.
Средняя продолжительность стационарного лечения 17 дней против 8 13 дней в западных странах. Показатели обеспеченности больничными койками и врачебными кадрами в стационарном секторе здравоохранения примерно вдвое выше, чем в развитых странах2. Как показывает мировой опыт, во многих развитых странах, внедривших современные медицинские технологии, центр тяжести медицинской помощи приходится на амбулаторно-поликлиническое звено. Этот процесс не означает отказа от квалифицированной специализированной стационарной помощи, а скорее отражает качественно новый уровень развития отрасли, при котором больший объем медицинской помощи осуществляется в амбулаторно-поликлинических и стационаро-заменяющих учреждениях системы здравоохранения.
В связи с перемещением центра тяжести в оказании медицинской помощи со стационарного на амбулаторно-поликлиническое звено снижается потребность в финансовых ресурсах, так как на уровне поликлиники адекватная медицинская помощь обходится дешевле, чем в стационаре. Например, по данным Федерального фонда ОМС, стоимость 1 койко-дня в стационаре дневного пребывания - 56,0 рублей против 116,0 рублей в круглосуточном стационаре (в ценах 1997 г.).
Одной из задач структурной реорганизации является определение той части медицинской помощи, которую технически и организационно может взять на себя амбулаторно-поликлиническое звено. В поликлиниках должны развиваться консультативно-диагностические службы. На их базе могут быть развернуты отделения медико-стационарной реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи и т.д.
Реорганизация стационарной помощи обеспечит сокращение длительности госпитализации. Для этого специалистами Министерства здравоохранения РФ рекомендуется следующая структура количества коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса: интенсивное лечение - до 20% коечного фонда; медико-социальная помощь -до 15% коечного фонда. При этом акцент должен быть сделан на развитие дневных стационаров и полустационаров.
