Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические основы управления доходами и расходами обязательного медицинского страхования на здравоохранение 9
1Л. Социально - экономическая сущность обязательного медицинского страхования 9
1.2. Система управления доходами и расходами обязательного медицинского страхования 33
1.3. Индикаторы эффективности управления доходами и расходами обязательного медицинского страхования 43
ГЛАВА 2, Основные тенденции формирования доходов и использования расходов фондов обязательного медицинского страхования 53
2.1. Динамика основных показателей деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования 53
2.2. Анализ поступления доходов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования 69
2.3. Оценка использования расходов территориального фонда обязательного медицинского страхования 84
ГЛАВА 3. Совершенствование управления доходами и расходами территориального фонда обязательного медицинского страхования 104
ЗЛ. Планирование объемов финансирования медицинской помощи 104
3.2. Стимулирование оплаты труда медицинских работников 121
3.3. Организационные аспекты управления расходами на лекарственное обеспечение 135
Заключение 154
Библиографический список использованной
Литературы 165
Приложения 175
- Социально - экономическая сущность обязательного медицинского страхования
- Динамика основных показателей деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования
- Оценка использования расходов территориального фонда обязательного медицинского страхования
- Стимулирование оплаты труда медицинских работников
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В структуре национальной экономики здравоохранение, являясь социально значимой отраслью, занимает особое место как по объемам решаемых задач, так и по масштабам потребляемых материальных и финансовых ресурсов. Одной из главных задач реформирования социальной помощи населению, включая развитие системы обязательного медицинского страхования (ОМС), является обеспечение граждан гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. В этой связи возникает потребность в разработке комплекса взаимосвязанных мер, способствующих установлению рационального баланса интересов государства в лице администрации субъектов Российской Федерации, органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС, производителей и потребителей медицинских уСЛуг.
На современном этапе развития, государство, располагая ограниченными ресурсами для реализации общественных функций, заинтересовано в эффективном использовании затрат на здравоохранение. Важную роль в реализации программы государственных гарантий по предоставлению качественной медицинской помощи играет система обязательного медицинского страхования, эффективное управление доходами и расходами которой позволяет обеспечить общественно - необходимый объем и уровень качества медицинской помощи населению.
Обширный круг проблем возникает в связи со сложившимся уровнем собираемости страховых взносов и платежей на страхование неработающего населения, что ограничивает спектр возможностей эффективного их использования. Дефицит средств требует совершенствования направлений интенсивного пути использования расходов в системе обязательного медицинского страхования-Вопросы функционирования системы ОМС и пути ее совершенствования достаточно подробно рассматриваются в трудах отечественных и зарубежных ученых и специалистов: Б, Абель - Смита, С. Акермана, С. Александрова, Н.И. Вишнякова, В.В. Гришина, Е.В. Егорова, Ф.Н, Кадырова, А.А. Киселева, В.П. Корчагина, Н.А.Кравченко, А. А. Лебедева, Н.Н, Лебедевой, АЛ. Лннденбратена, ЮЛ1, Лисицына, И,В. Полякова, М.П. Ройтмана, В.Ю. Семенова, КГЕ. Соколова, В.И. Стародубова, A.M. Таранова, С.А, Увароьа, Э.Ь. Френкеля, И.М. Шенмана. СВ. Шишкина, О.П. Щепина и других исследователей.
Однако, до настоящего времени остаются недостаточно изученными региональные особенности разработки и реализации территориальной программы ОМС Практически отсутствуют работы, в которых предметно анализируются процессы формирования доходов территориальных фондов ОМС, различные аспекты рационального использования расходной части этих фондов, направления оптимизации лекарственного обеспечения застрахованных граждан в стационарах лечебно - профилактических учреждений (ЛПУ) на уровне региона. Это и предопределило выбор темы диссертационного исследования.
Цели и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка перспективных направлений повышения доходов и эффективности использования расходов в системе ОМС.
Для реализации этой цели в диссертации поставлены и решены следующие основные задачи;
» определение места и роли управления доходами и расходами территориального фонда ОМС в интегрированной системе предоставления гарантированной медицинской помощи;
изучение процесса формирования доходов территориального фонда обязательного медицинского страхования;
проведение комплексной оценки расходования средств обязательного медицинского страхования на нужды здравоохранения;
обоснование целесообразности использования различных методических подходов к созданию нормативной базы оплаты медицинской помощи;
определение путей рационального использования средств, направляемых на заработную плату медицинских работников;
« разработка и апробация модели управления лекарственным обеспечением застрахованных граждан.
Предмет и объект исследования. Предметом исследования является процесс управления доходами и расходами в системе обязательного медицинского страхования, Этот процесс рассматривается в тесной взаимосвязи с региональными особенностями функшюнирования и эволюции указанной системы. В качестве объекта исследования избран Белгородский территориальный фонд обязательного медицитіского страхования, его филиалы, отдельные медицинские учреждения, участвующие п программе обязательного медицинского страхования. Это связано с тем. что Белгород-
6 екая область со сложившейся системой управления здравоохранением является типичной для Российской Федерации. Поэтому результаты исследования на уровне данной территории являются репрезентативными, а разработанные на их основе рекомендации могут быть использованы и для других территориальных образований.
Теоретическую и и методологическую основу исследования составили отдельные положения современной экономической теории, методы анализа, прогнозирования и моделирования экономических процессов.
При написании диссертации были использованы соответствующие законы Российской Федерации, Указы Президента РФ, постановления и распоряжения Правительства РФ, законодательные акты органов исполнительной власти субъекта Федерации, Белгородской области, и ведомственные нормативные акты, а также методические разработки по актуальным проблемам здравоохранения, медицинского и социального страхования.
Информационной основой исследования явились материалы Госкомстата РФ, Управления здравоохранением администрации Белгородской области, информационно - аналитического управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования, отчетность Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также результаты выборочных социологических обследований автора.
В процессе анализа и обобщения информации применялись методы выборочных обследований, сравнительного анализа и синтеза, группировки фактических данных, современные методы обработки статистических и фактологических материалов. Научная новизна исследования состоит в обосновании и разработке качественно нового подхода к управлению доходами и расходами территориального фонда обязательного медицинского страхования, а именно:
в обосновании концептуальных основ экономики страховой медицины в процессе предоставления законодательно гараігтированной медицинской помощи населению;
в выявлении факторов, влияющих на динамику доходов территориального фонда ОМС;
и обосновании методических подходов и их модификаций к системам оплаты медицинской помощи;
* в разработке многоуровневых подходов к исчислению подушевых нормативов и
общей потребности в финансировании территориальной программы обязательного
медицинского страхования в разрезе источников поступления средств;
в обосновании и разработке направлений по повышению эффективности и адрес
ности использования денежных средств, направляемых на лекарственное обеспе
чение застрахованного населения.
Практическая значимость исследования заключается в разработке конкретных рекомендаций по совершенствованию управления доходами и расходами в системе ОМС с учетом региональной специфики.
По мнению диссертанта, реализация указанных предложений позволит конкретизировать стратегию и тактику субъектов ОМС в сфере управления материальными и финансовыми средствами территориального фонда ОМС. Предложенная методика стимулирования труда медицинских работников ориентирована на наиболее рациональное использование средств территориальных программ медицинского обслуживания населения и будет способствовать повышению качества предоставляемых медицинских услуг, в том числе медикаментозному обеспечению застрахованных граждан.
Внедрение в практику разработанных в диссертации подушевых нормативов в общем объеме финансирования территориальных программ ОМС создает реальную информационную базу для дифференцированного подхода к прогнозированию развития региональной системы ОМС.
Реализация содержащихся в диссертации предложений позволит субъектам системы обязательного медицинского страхования определить стратегию и тактику действий, отвечающих современным требованиям развития здравоохранения.
Апробация и внедрение результатов исследования. Содержащиеся в диссертации выводы и предложения по совершенствованию управления доходами и повышению эффективности использования расходов в системе ОМС внедрены в практику работы Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования и ряда региональных ЛПУ.
Основные результаты проведенных исследований докладывались на научно -практических конференциях в Белгородском университете потребительской кооперации в I99S - 1999 годах, IV межрегиональной конференции "Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения" 1 1 декабря 19У9і.
8 Результаты исследования, представленные автором в методических разработках, используются в работе Белгородского территориального фонда ОМС (акты внедрения от 5. 08. 96 г. и от 3.12,98г.), Белгородской городской больницы №1 (акт внедрения от 22.12.98г.)5 Ракитянской центральной районной больницы (акт внедрения
от 3.06.99п).
Публикации по теме диссертационного исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано пять работ общим объемом 1,7п.л,, в том числе авторских - 1,6 п,л.
Структура диссертационной работы обусловлена целями и задачами, поставленными и решенньши в процессе исследования. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка использованной литературы и приложений.
Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, сформулированы его роль и задачи, указан объект исследования, отражены новизна и практическая значимость работы.
В первой главе 'Теоретические основы управлення доходами и расходами обязательного медицинского страхования на здравоохранение" рассмотрена социально - экономическая сущность обязательного медицинского страхования, а также система управления его доходами и расходами.
Во второй главе "Основные тенденции формирования доходов и использования расходов фондов обязательного медицинского страховйния" проведен анализ уровня поступления страховых взносов и платежей, исследованы направления использования расходов Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования, дана оценка относительных показателей наполняемости и расходования средств фонда,
В третьей главе ''Совершенствование управления доходами и расходами территориального фонда обязательного медицинского страхования" предложены различные методические подходы к планированию объемов финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, разработаны рекомендации по стимулированию труда медицинских работников, обоснована и апробирована модель управления лекарственным обеспечением застрахованных граждан.
В заключении приведены основные выводы и предложения по результатам исследования.
Социально - экономическая сущность обязательного медицинского страхования
Одной из главных задач современной реформы социальной помощи населению является обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью надлежащего качества, которая во многом реализуется посредством системы обязательного медицинского страхования (ОМС),
Для совершенствования функционирования системы обязательного медицинского страхования, важно знать его социально-экономическую сущность, структуру, функции, внешние и внутренние связи, состояние» а также уметь выбрать наиболее эффективные методы, формы, нормативно-правовую базу я другие инструменты управленческого воздействия.
Наряду с этим необходимо также исследовать содержание основных понятий, на которых строится управление развитием обязательного медицинского страхования. Это в свою очередь позволит определить наиболее приоритетные направления развития системы, которые целесообразно разработать для создания соответствующих макроэкономических и местных условий, обеспечивающих устойчивое, динамичное развитие медицинского страхования, а также добиться управляемости данным процессом в интересах общества.
Несмотря на то, что страховые отношения имеют глубокие исторические пр-ни, единого их понятия до сих пор не сформулировано. Во многом это обусловлено тем, что страхование является сложной и постоянно развивающейся категорией, что объясняется рядом причин. С одной стороны, предпринимались попытки отражения всей сложности процесса страхования, а с другой, оно имеет длительный путь развития, по ходу которого и формулировались понятия, соответствующие конкретному моменту.
В научной литературе широко распространено суждение, что «страховать, значит, предохранять от чего-либо нежелательного, неприятного, защищать, оберегать, обеспечивать безопасность». [69, с. 9] В целом, исследуя экономическую сущность данной категории, некоторые авторы отмечают, что страхование представляет собой особую сферу перераспределительных отношений по поводу формирования и использования целевых фондов денежных средств для зашиты имущественных интересов физических и юридических лиц и возмещения им материального ущерба при наступлении неблагоприятных явлений и событий,[\ 13, 300с]
Ряд авторов утверждают, что страхование - это совокупность особых замкну-тых перераспределительных отношений между его участниками по поводу формирования за счет денежных взносов целевого страхового фонда, предназначенного для возмещения возможного ущерба, нанесенного субъектам хозяйствования, или выравнивания потерь в семейных доходах в связи с последствиями происшедших страхо-вых случаев,[114, с.181]
В данном определении указывается на важность принципов солидарности и возмездности страхования. Именно данный принцип часто упускается при построении современных систем обязательного медицинского страхования. Обычно упоминается лишь принцип солидарности, который формулируется как принцип внесения взносов богатым за бедного, здоровым за больного, молодым за старого.
По мнению Гришина В. В. это не совсем точная трактовка, В страховании работающим населением платежи вносятся не «за кого-то», а «за себя» или (и) работодателями в пользу своих работников - «третьих лиц», - поскольку всякое страхование возмездно. Внесением платежей каждый застрахованный приобретает право на выплаты в случае наступления страхового события. А поскольку здоровые люди болеют реже, то и пользуются они своим правом реже, чем больные. В этом смысле и происходит перераспределение страховых средств между здоровыми и больными.[41, с, 10]
Как следует т выше приведенных трактовок страхования, важным является определение понятия «страховой случай». Случаем обычно называют то, что произошло, случилось, т.е, такое событие, относительно которого не всегда имеются достаточные знания. Нередко обычное течение жизни людей нарушается непредвиденными событиями, относительно которых не всегда имеются единоличные возможности дія их предотвращения. Эти обстоятельства и привели к возникновению социального страхового института, который прочно вошел в жишь людей экономически развитых стран и начинает получать развитие в России.
Страхование возможно и потому, что обычно наблюдается повторяемость однородных случайных событий, однако полностью исключить риск их возникновении нельзя. При этом следует отметить, что в условиях рынка, страхование представляет собой механизм защиты от рисков, связанных с общественным производством, стихийными бедствиями, утратой здоровья и рядом жизненных обстоятельств, требующих значительных финансовых средств, которых в нужный момент может не оказаться.
Риск в буквальном переводе означает принятие решения, результат которого заранее не известен. Риск - это событие, которое может произойти, а может и не произойти, т.е. действие наудачу в надежде на счастливый исход.
По своей сущности риск является событием с отрицательными последствиями, так как это гипотетическая возможность наступления ущерба. В связи с этим о риске можно говорить только тогда, когда существует отклонение между плановыми и фактическими результатами. Данное отклонение может быть либо положительным, либо отрицательным. Возможность положительного отклонения при исходных заданных параметрах (условиях) на одно ожидаемое явление носит название "шанс". В этом случае можно говорить о шансе на прибыль. При отрицательном отклонении с понятием "риск" тесно связано понятие ущерб.
Через риск реализуется ущерб, приобретая конкурентно измеряемые и реальные очертания. Иначе - это количественная оценка (критерий) неудачного исхода. Измерение риска возможно математическим путем с помощью применения теории вероятностей и закона больших чисел на основе статистических данных. Фактор риска и необходимость покрытия возможного ущерба вызывают потребность в страховании. То есть предпосылкой возникновения страховых отношений служит риск. [17, с, 41]
Риск - это конкретное явление или совокупность явлений (страховое событие или совокупность событий), потенциальная возможность причинения ущерба объекту страхования. Так например, страховым событием при обязательном медицинском страховании является страхование на случай болезни.
Таким образом, под страховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских уел г (диагностика, лечение, профилактика).
Повышение эффективности обязательного медицинского страхования тесно связано с выявлением н нейтрализацией факторов риска. В свою очередь установлен ниє и анализ факторов риска представляет собой задачу управленческого характера. Процесс анализа риска включает в себя сопоставление фаісторов риска с мерами по их нейтрализации; выявление возможных вариантов решения конкретной проблемы; установление потенциальных последствий и побочных эффектов, которые могут наступить в результате реализации принятого решения; оценку риска, влияющую на определение степени обоснованности решения и способы защиты от него [108, с, 151-152].
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование устанавливаются в законодательном порядке, исходя из экономической ситуации и базовой программы обязательного медицинского страхования. Взнос на добровольное медицинское страхование рассчитывается на основании страховых тарифов, зависящих от страхового риска, и гарантирует оказание медицинских услуг страхователю в соответствии с договором.
В свою очередь медицинская услуга имеет стоимость, эквивалентную затратам общественного труда на ее производство. Медицинская услуга, хотя и не имеет материально вещественной формы, однако, стоимость ее создается такими же элементами процесса производства, как и материальных услуг, то есть средств производства, предметов труда и самого труда.
Особенность заключается в том, что предметом труда в данном специфическом процессе является человек, в результате чего производство медицинских услуг, как правило, совпадает с процессом их потребления. Но это не исключает создания трудом работников системы здравоохранения новой стоимости, а лишь определяет специфическую форму кругооборота «капитала», занятого в ней. То есть в «производстве» услуг системы здравоохранения имеет место совпадение как в создании и использовании потребительской ценности, так и в создании и реализации стоимости. Экономическая природа медицинских услуг показывает, что человек может купить, например, услугу врача так же, как и любой другой товар.
Стало быть, медицинские услуги являются товарами, а товар, как известно, представляет собой единство потребительной ценности и стоимости.
Медицинские услуги имеют особую потребительную ценность, которую создает затраченный груд, подобно всякому другому товару- Особая потребительная ценность этого труда состоит в том, что результатом труда здесь выступают не вещи, а деятельность персонала. Стоимость медицинских услуг эквивалентна затратам общественного труда
на их производство. Медицинским услугам присуща и меновая стоимость, поскольку для производителя они являются товарами, реализуемыми в процессе купли - продажи- Специфика потребительной ценности в данном случае в том, что реализуется она в виде полезных эффектов услуг, которые удовлетворяют потребности личного характера, связанные с восстановлением здоровья.
Зная механизм образования стоимости медицинских услуг, можно управлять факторами, действующими на процесс ее формирования, регулировать цены, оказывать воздействие на культуру, качество медицинского обслуживания, повышать эффективность системы здравоохранения.
Основными факторами риска в медицинском страховании являются: состояние здоровья и образ жизни, род профессиональной деятельности, условия труда в настоящее время и в прошлом, возраст, пол, место проживання, жилищные условия, финансовое положение.
Понятие «фактор» означает делающий, производящий, творящий, то есть представляет собой причину изменений в тех или иных общественных явлениях. В свою очередь ряд ученых различают понятия «факторы» и «условия» развития того или иного процесса. При этом под факторами понимаются внешние движущие силы, воздействующие на данное явление, условия же квалифицируются как среда, в которой оно протекает. Однако подобное деление причин развития какого-либо процесса представляется довольно искусственным.
Динамика основных показателей деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Необходимость в обязательном медицинском страховании возникает, тогда когда государство признает, что потребность граждан в здоровье имеет существенное значение для развития общества, но не имеет в своем бюджете необходимых для удовлетворения этой потребности средств. Действительно, в соответствии со статьей I Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помоши, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, Таким образом, на ОМС возлагается финансирование тех мероприятий по охране здоровья, которые считаются важными для всего общества в целом.
Финансовые отношения в системе ОМС отличаются от аналогичных отношений в других системах социального страхования РФ и имеют децентрализованный характер. Поэтому полнота использования в конкретном субъекте РФ страховых средств на цели здравоохранения определяется также наличием соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования.
В Российской Федерации сформировалась система фондов ОМС, которую структурно образуют Федеральный и территориальные фонды ОМС На 01.01.2000 г. в Российской Федерации действуют Федеральный и 90 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и 1170 их филиалов (рис.8,).
Основным источником формирования доходов фондов обязательного медицинского страхования являются страховые взносы на обязательное медицинское страхование. Порядок их взимания Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 1Ы0.93 г. №101S. В соответствии со статьей 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязанность по внесению етра ховых взносов на обязательное медицинское страхование возложена на страхователей.
Активная работа фондов обязательного медицинского страхования но формированию баз данных плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование привело к тому, что на GL01.99 г, число зарегистрированных плательщиков составило 4,5 млн.,. что в 3 раза больше, чем в 1995 году и в 1,2 раза больше по сравнению с 1997 годом (рис,9.).
Как отмечалось выше, доходы государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений сіраховатеяей на обязательное медицинское страхование и аккумулируются (на уровне субъекта российской Федерации) территориальными и Федеральным фондами ОМС Поступившие страховые взносы находятся в государственной собственности Российской Федерации и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Функции учета, сбора страховых взносов и контроль за их своеврЄіМенньім перечислением в фонды обязательного медицинского страхования осуществляются территориальными фондами в 87 субъектах Российской Федерации. В настоящее время в 2 су&ьектах Российской Федерации сбор страховых взносов осуществляется органами Министерства по налогам и сборам РФ (Республике Башкортостан. Кировской области).
В результате применяемых мер за 1994 - 1998 годы наблюдается тенденция увеличения сбора страховых взносов и рост уровня их собираемости в фонды обязательного медицинского страхования (рис. 10).
Динамика уровня сбора средств на обязательное медицинское страхование в 1994 - 1998 годах .
Данная положительная динамика оказывает существенное влияние на обеспеченность населения средствами ОМС. Согласно проведенного анализа обеспеченность одного жителя всеми средствами ОМС в 1998 году составила в среднем по Российской Федерации 216,4 руб,, в том числе страховыми взносами и платежами 176,5 руб (прилЛ, прил.2,)
Несмотря на рост показателей обеспечения населения средствами ОМС в сравнении с 1997 годом в реальном денежном выражении, (в сопоставимых ценах) Отмечается снижение данных показателей в 1998 году по сравнению с предыдущем годом (таб. 4 ).
Поступление страховых взносов на одного работающего 201,3 269,8 301,2 116,8 87,4
Поступление платежей на одного неработающего 69,7 81,2 84,3 101,5, 81,3і
При расчете использованы показатели Минэкономики России по росту потребительских цен (индексы-дефляторы): 1997/1996- 114,8; 1998/1997-127,7.
С целью углубленного анализа уровня обеспечеігкости населения средствами ОМС, в разрезе субъектов Российской Федерации, нами осуществлена группировка 89 регионов по уровню доходов системы ОМС на 1-го жителя (табл.5)
К Распределение субъектов Российской Федерации по показателю дохода системы ОМС на одного жителя в реальном денежном выражении.
Аналогичная тенденция наблюдается при рассмотрении показателей обеспеченности населения средствами ОМС, рассчитанными с учетом поясных коэффициентов (Прил. 3S рисі.). Одновременно, отмечается рост числа субъектов Российской Федерации, в которых показатель обеспеченности населения средствами ОМС соответствует модальному (наиболее часто встречаю ще гяуся) значению на кривой распределения.
Наиболее высокие показатели обеспеченности населения всеми средствами ОМС в реальном денежном выражении отмечаются в Чукотском (1276J руб, на 1 чел.) и Ханты-Мансийском (1087,2 руб. на I чел.) и Ямало-Ненецком (969Д руб, на,1 чел.) автономных округах (с учетом поясных и районных коэффициентов - 638Лруб. 724,8 руб, и 646,1 руб. соответственно). Данные субъекты Российской Федерации входя г в і-рушіу субъектов с наиболее высокими показателями обеспеченности населения средствами ОМС на протяжении 3-х лет (прил. 4).
Оценка использования расходов территориального фонда обязательного медицинского страхования
Удовлетворение потребностей населения в медицинских услугах не может быть полным и качественным без научно-обоснованного финансового обеспечения. Финансовые ресурсы здравоохранения, как и любые другие ресурсы, всегда ограничены. Даже в развитых странах мира не все граждане могут получить теоретически возможные медицинские услуги. Как правило, объем медицинских услуг ограничивается рамками доходов и расходов ТФОМС и бюджетов. Поэтому, для осуществления анализа финансового обеспечения системы здравоохранения области, важно исследовать динамику и тенденции объемов расходов территориальных фондов, дать характеристику объекта и элементов системы, причин, их обуславливающих.
На практике обычно исследуется изменение лишь общих объемов финансирования, без учета источников их образования. Причем, анализ проводится, как правило, относительно прошлого периода без учета имеющихся резервов. Так, например, изучение принятых органами местного самоуправления Белгородской области местных бюджетов показало, что при определении расходов на здравоохранение за основу берутся не конкретные объемы видов медицинской помощи с учетом реальной потребности населения, проживающего на данной территории, а ресурсы, необходимые для содержания медицинских учреждений - с учетом обеспеченности врачебными кадрами и без реальной загрузки медицинских работников. Оценка объемов финансирования проводится на основе базисных темпов роста без учета на региональном уровне рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения объемов расходов на здравоохранение в процентах от валового внутреннего продукта, а также без имеющихся резервов функционирования отрасли на региональном уровне.
Представленный в экономической литературе методы анализа управления региональным здравоохранением, его финансовой базой, а также действующая система показателей финансового и статистического учета не позволяют сделать систем-ного, научно-обоснованного представления о происходящих здесь процессах и их перспективности, С целью комплексного исследования проблемы целесообразно выделить следующие аспекты ее изучения в рамках региона:
а) оценка особенностей и тенденций общественного здоровья;
б) анализ структуры системы здравоохранения и источников финансирования;
в) анализ динамики расходов од статьям бюджетной классификации; г) использование ресурсов ОМС.
Медицинскую помощь населению Белгородской области оказывают 99 больничных учреждения, 10- специализированных диспансеров, 9 стоматологических и 12 самостоятельных поликлиник. Кроме того, функционируют 564 фельдшерско-акушерских пункта, 83 здравпункта, станции скорой помощи, медицинские центры и другие лечебные учреждения. Инфраструктура здравоохранения области представлена в таблице 20.
При анализе инфраструктуры здравоохранения области прослеживается тенденция роста численности врачей и среднего медицинского персонала на фоне снижения объектов стационарной и амбулаторно - поликлинической помощи. Вместе с тем наблюдается росі числа больничных коек в 1998 по сравнению с 1997 годом, Б стационарах на 1 января 1999 года развернуто 18215 коек. На каждые 10 тысяч жителей их приходится в среднем 122.5 ед,5 что значительно превышает норматив (112 коек) и среднереспубликанский показатель (116.2 койки).
Расчеты показывают, что в разрезе районов области степень обеспеченности населения койками на 10000 человек населения складывается по разному. Так, изменение данного индикатора в Красногвардейском районе в 199S году по отношению к 1994 году составило 1,4 койки, а по отношению к 1997 году на 3 койки. Эта тенденция прослеживается и в Красненском районе, где в 1998 году по отношению к 1994 году рост составил 2,1 койки, однако в 1998 году по сравнению с 1997 году составило лишь 0,2 койки. В большинстве районов показатели обеспеченности изменялись следующим образом: в 1998 году по сравнению с базисным периодом снизились в среднем на 8,7 койки, а отношению к предыдущему периоду увеличились в среднем на 1,7 койки.
Самая высокая обеспеченность коечным фондом на 10000 жителей наблюдается в Краснояружском, Прохоровском, Шебекинском и Волоконовском районах В ряде районов (Белгородский, Корочанский, Борисовский) обеспеченность коечным фондом ниже норматива, что обусловлено близостью к областному центру, а также тем, что значительная часть населения административных единиц получают медицинскую помощь как в городских, так и в областных ЛПУ.
Согласно проведенным расчетам, снижаются длительность пребывания больного на койке, уровень госпитализации на 1000 населения. Но за счет увеличения работы койки в Ї998 году до 327 дней и доведения длительности лечения до 17,1 дня увеличилась эффективность использования имеющегося коечного фонда. В результате оборачиваемость койки Б 1998 достигла 19,2 человека, что позволило дополнительно пролечить 8700 больных (табл. 22),
Стимулирование оплаты труда медицинских работников
Система ОМС в рамках выполнения контрольной функции должна обеспечивать эффективное использование затрат по основным статьям расходов. Исследования показали, что в структуре расходов доминирующее место занимают затраты на заработную плату медицинских работников, на медикаменты и перевязочный материал (табл.39.).
Расчеты показывают, что в структуре стоимости расходов удельный вес заработной платы и начислений на нее наиболее высокий. Так по стационарной помощи данный вид затрат колеблется от 48,8 процентов в 1997 году до 43,7 процента в 1999 122 году. По дневному стационару заработная плата и начисления на нее составили
43,7 процента в 1997 году и 34,3 процента в 1999 году. Однако наиболее высокий процент отмечен в структуре расходов поликлиник, где доля зарплаты варьируется от 80 процентов до 75,6 процентов. Наряду с этим видом затрат в структуре подушевой стоимости затрат стационара значительную долю занимают медикаменты и перевязочные материалы (около 20 процентов всех расходов),
В этой связи мы считаем целесообразным рассмотрение некоторых методических подходов к совершенствованию управления расходами с применением элементов нормирования.
До начала реформ в системе здравоохранения лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) работали исключительно как бюджетные учреждения с финансированием по смете расходов или как учреждения, оказывающие платные услуги и получающие средства от пациента или предприятия как оплату за оказанные медицинские услуги. При этом процент учреждений, оказывавших платные медицинские услуги, был очень незначителен, и отрасль практически являлась бюджетной.
Таким образом, понятие цены медицинской услуги существовало лишь в понимании платной медицины. Цена состоит из двух частей: стоимости произведенных затрат, то есть себестоимости, и прибыли. Прибыль - это превышение доходов (оплаты за услугу) над расходами (себестоимостью), которое позволяет:
- вести расширенное воспроизводство, то есть расширение материально-технической базы;
- сформировать источник стимулирования труда медицинских работников (фонд материального поощрения).
Цена на медицинскую услугу (тариф) в системе ОМС определяется как возмещение расходов по оказанию медицинской услуги, следовательно, эта цена не включает прибыль, что отражает простое воспроизводство (то есть работа на имеющемся оборудовании в существующих помещениях без обновления и приобретения нового, дополнительного, без применения новых методов технологии и тд.). Однако устаревшее и изношенное оборудование учреждений здравоохранения необходимо обновлять, поэтому целевое финансирование из бюджета на эти цели выполняет "роль" прибыли, то есть позволяет расширять и совершенствовать производственную базу ЛПУ.
Состав тарифа, то есть расходов на оказание медицинской \тл\ти. следует раз делить на две составляющие: прямые (переменные) и накладные (постоянные). К прямым относятся расходы, зависящие от объема, сложности и качества оказываемых медицинских услуг (это зарплата врачей, медицинских сестер, начисления на эту зарплату, стоимость используемых материалов и т.п.), к накладным относятся расходы, производимые ЛПУ, независимо от количества оказанных услуг (это зарплата административно-управленческого персонала, бухгалтерии, административно-хозяйственного отдела, начисления на эту зарплату, аренда здания и т,п.). Поэтому в тарифах накладные расходы считаются как процент от прямых затрат или от зарплаты основного медицинского персонала.
Так как тариф - это возмещение расходов, то необходимо знать, как определяется величина этих расходов. Для этого необходимо первоначально определить способ оплаты: за каждую оказанную услугу; за законченный случай; за пролеченного больного; за одно посещение врача; за один койко - день.
Затем, в соответствии с выбранным способом оплаты, профилем учреждения и на основе статистических и бухгалтерских данных за предшествующие годы, определяется стоимость одного койко - дня, одного посещения врача и т.д. на данной территории. Стоимость лекарств, применяемых дня лечения больных, продуктов питания, стоимость инвентаря, оборудования, его обслуживания, аренды помещения, коммунальных услуг определяется их производителями в соответствии с законами рынка, и ЛПУ не оказывает непосредственного влияния на величину этой стоимости. Оно может лишь выбирать в пределах предлагаемого ассортимента и в соответствии с нормативами по лечению определенной нозологии лекарственные препараты, осуществлять закупку продуктов питания. Таким образом, снизить эти расходы ЛПУ может путем маркетинговых исследований, проводимых самими ЛГГУ или по их поручению уполномоченными органами {Департамент социальной политики Администрации области. Комитетом по.управлению имуществом и ТФ ОМС.)
Основными расходами, которые может регулировать непосредственно ЛПУ. является зарплата, которая в общем объеме расходов составляет от 20 до 40%. В непосредственной связи с заработной платой находятся расходы по отчислениям государственный внебюджетный фонд ОМС, так как за базу определения абсолютной величины этих отчислений принят начисляемый фонд оплаты труда. В этой связи важное значение приобретает экономически обоснованные варианты и принципы расчета заработной платье По нашему мнению целесообразно использовать два подхода (в соответствии со ст 80,RI КЗОТ) к оплате труда медицинских работников с целью рационального использование средств, направляемых на заработную плату с применением окладов и по тарифной сетке.
Таким категориям работников как, аппарат управления, экономические службы и вспомогательные подразделения, заработную плату целесообразней начислять на основе единой тарифной сетки, те. установленный оклад, который должен пересматриваться по мере изменения минимального размера оплаты труда или разряда по указанной сетке.
Иной подход избирается при начислении заработной платы основного медицинского персонала (врачей, медицинских сестер, санитарок). Он должен учитывать коэффициент участия каждого специалиста и может быть основан на системе аналитической оценки работ, сочетающей в себе повременную оплату, методы нормирования и качественной оценки, а также способ профессионального отбора работников.
Данный подход во многом обусловлен тем, что на протяжении исследуемого периода по системе здравоохранения Белгородской области средства на оплату труда поступают из бюджета не соответственно доводимому уровню.
Так как основная доля средств на оплату труда оплачивается территориальным фондом ОМС, то в целях повышения материальной заинтересованности специалистов медицинских учреждений, мы рекомендуем весь трудовой процесс распределить па ряд факторов, сгруппированных по атрибутивному признаку. Репрезентативность градации факторов обеспечивается результатами анкетного опроса, проведенного нами на основе 10 процентного выборочного обследования ЛПУ Белгородской области и учитывающего изначально 5 факторов (табл. 40),
