Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современное состояние проблемы рожи 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материалы 35
2.1.1. Данные о заболеваемости рожей в Монголии 35
2.1.2. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 35
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Эпидемиологический анализ 40
2.2.2. Статистическая обработка материала 42
Глава 3. Эпидемиология рожи в монголии 44
3.1.Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей в Монголии 44
3.2. Факторы, влияющие на заболеваемость рожей в Монголии 55
Глава 4 Клинико-лабораторная характеристика рожи в монголии 61
4.1. Клиническая характеристика рожи у населения Монголии 61
4.2. Характеристика показателей гемограммы у больных рожей в Монголии 79
Глава 5. Оценка клинико-лабораторной эффективности лечения рожи с применением циклоферона 87
5.1. Клиническая эффективность лечения рожи с применением циклоферона 87
Заключение 96
Выводы: 108
Практические рекомендации 110
Приложения 111
Список литературы 115
- Современное состояние проблемы рожи
- Клиническая характеристика наблюдаемых больных
- Факторы, влияющие на заболеваемость рожей в Монголии
- Характеристика показателей гемограммы у больных рожей в Монголии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время стрептококковая инфекция является глобальной проблемой здравоохранения. Рожа занимает особое место в ряду других стрептококкозов ввиду повсеместно выраженной тенденции к росту заболеваемости, развитию тяжелых геморрагических форм и инвалидизирующих осложнений, влекущих за собой значительный экономический и социальный ущерб (Черкасов В.Л., 1986; Аитов К.А., 1992, 2003, Брико Н.И., 2002; Еровиченков А.А. и соавт., 2006; Миноранская Н.С., 2006; Жаров М.А., 2007; Cricrx B., 2001, Koster J.B., 2007, Бурданова Т.М., 2007, Козлова Л.С., 2008).
На территории Монголии рожа, как нозологическая форма диагностируется преимущественно в крупных инфекционных больницах и хирургических стационарах г. Улан-Батора и аймачных центров. Отсутствие обязательной регистрации этого заболевания существенно затрудняет сбор материалов, позволяющих дать объективную клинико-эпидемиологическую характеристику рожи на территории Монголии. Выборочный анализ данных отчетов отдельных лечебных учреждений, позволяет сделать заключение, что заболеваемость рожей в Монголии за 2005 - 2009 гг. была в пределах 5,0 – 9,0 0/0000 без тенденции к снижению. Вместе с тем, в стране до настоящего времени научные исследования по данной проблеме никогда не проводились.
Кроме того, учитывая, что в развитии той или иной формы и степени тяжести болезни большое значение имеет генотипическая предрасположенность, а также фоновые сопутствующие заболевания - большой интерес представляет выявление факторов риска данной инфекции у жителей Монголии - представителей монголоидной расы, так как условия их жизни и уклад быта, а также структура заболеваемости существенно отличаются от таковых у жителей других регионов и стран.
Клиническое течение рожи характеризуется высокой частотой развития рецидивов (в 16 - 50% случаев), нередко приводящее к формированию нарушений лимфообращения и вторичной слоновости. Следовательно, разработка достоверных и доступных методик прогнозирования рецидивов является чрезвычайно актуальной, так как позволит вовремя назначить необходимую коррекцию и существенно снизить заболеваемость рожей, что возможно в результате выявление факторов, определяющих риск возникновения рецидивов и критериев их прогнозирования среди реконвалесцентов первичной рожей и усовершенствование методов профилактики.
В последние годы в литературе появились работы, показывающие перспективность применения в комплексном лечении рожи различных методов патогенетической терапии, направленных на коррекцию нарушений в иммунной системе для профилактики последующих рецидивов (Пересадин Н.А., 1989; Емельянова А.Н., 2000; Васильева Н.Г., 2006; Жаров М.А., 2007). В этом плане особый интерес вызывает применение индукторов эндогенного интерферона при данной патологии, в связи с их выраженным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, а также отсутствием побочных эффектов и экономической доступностью на территории Монголии (Тихомирова О.В., 2003; Зеленый И.И., 2005; Белова Е.А. и соавт., 2006, Бурданова Т.М., 2007) .
Таким образом, в системе здравоохранения Монголии возникла необходимость проведения целенаправленных комплексных исследований по выявлению основных клинико-эпидемиологических закономерностей рожи и усовершенствованию методов прогноза, лечения и профилактики этого тяжелого заболевания.
Цель исследования: выявление эпидемиологических и клинических особенностей рожи, а также факторов, определяющих риск возникновения заболевания для совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики этой инфекции на территории Монголии.
Задачи исследования:
-
Дать эпидемиологическую характеристику рожи в условиях крупного инфекционного стационара г. Улан-Батора, а также аймачных инфекционных стационаров и отделений по многолетним данным.
-
Выявить факторы риска, влияющие на заболеваемость рожей в Монголии.
-
Дать характеристику клинико-лабораторной картины рожи у жителей Монголии.
-
Проанализировать картину крови больных рожей в зависимости от клинической формы заболевания.
-
Дать оценку клиническому эффекту циклоферону в комплексном лечении первичной рожи у населения Монголии
Научная новизна и теоретическая значимость работы:
Впервые осуществлен комплексный эпидемиологический анализ заболеваемости изучаемой инфекции с выявлением факторов риска, способствующих развитию рожи у населения Монголии.
Определена значимость показателей гемограммы для прогнозировании развития ранних рецидивов рожи у реконвалесцентов первичной рожей и эритематозной формой.
Практическая значимость работы и внедрение результатов
исследования:
Выявленные клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска, способствующие развитию заболевания, применены в системе профилактических мероприятий для снижения общей заболеваемости рожей.
Показана необходимость анализа динамических изменений гемограммы больных первичной рожей и эритематозной формой, для прогноза ранних рецидивов заболевания.
Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию первичной рожи препарата «циклоферон» для снижения частоты последующих рецидивов, а также для сокращения сроков основных синдромов болезни у больных на территории Монголии.
Научные и практически значимые результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Монгольского государственного медицинского университета, кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета и Иркутского института усовершенствования врачей. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс Монгольского национального центра по изучению инфекционных болезней.
На основании полученных результатов в соавторстве разработано учебно-методическое пособие для врачей «Рожа» (Иркутск, 2007, Улан-Батор, 2009.), утвержденное департаментом здравоохранения администрации Иркутской области и МНЦИБ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В Монголии рожа имеет широкое распространение Современная эпидемиологическая ситуация по данной инфекции характеризуется: достоверным ростом заболеваемости, выраженной сезонностью с максимальным подъемом заболеваемости в летне-осенние месяцы, преобладанием в структуре заболевших отдельных «групп риска» по полу, возрасту и контингентам, что обусловливает социально-экономическую значимость изучаемой патологии.
2. Эпидемиологически значимыми факторами риска развития рожи у населения Монголии являются ангины, обострения хронических заболеваний ЛОР-органов, микротравматизация кожного покрова, микозы стоп, сахарный диабет.
3. Клиническая картина рожи в Монголии имеет свои особенности и проявляется среднетяжелым течением, преимущественным поражением лица, тенденцией к росту буллезных форм и к росту рецидивирующего течения. Рецидивирующая рожа по своему клиническому течению существенно не отличается от первичной формы инфекции, однако для рецидивирующей рожи в Монголии не характерно развитие геморрагических форм.
4. Установлена возможность прогнозирования степени тяжести и отдаленного исхода заболевания первичной рожей (эритематозной формой) по показателям гемограммы.
5. Использование в комплексной терапии индуктора эндогенного интерферона «циклоферон» в обычных терапевтических дозах позволяет сократить длительность пребывания больных в стационаре, а также существенно снизить частоту развития рецидивов после перенесенной первичной рожи у населения Монголии
Апробация работы. Результаты исследований по теме диссертации доложены на: международной научно-практической конференции, посвященной 95-летию организации Иркутской городской инфекционной клинической больницы «Актуальные вопросы современной инфектологии» (Иркутск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006); VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007); заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-инфекционистов (Иркутск, 2007); научной конференции «Проблемы инфекционных болезней в Монголии и пути ее решения» (Улан-Батор, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней (Иркутск, 2009); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии и микробиологии ИГМУ (сентябрь, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них две - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 12 таблицами и 7 выписками из историй болезни. Список литературы включает 256 работ, из которых 198 работ Российских и 58 - зарубежных авторов.
Современное состояние проблемы рожи
Рожа — инфекционная болезнь, протекающая в острой и хронической (рецидивирующей) форме, вызываемая бета гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистых оболочек, лихорадкой и общетоксическими проявлениями [126].
Заболеваемость рожей в России на протяжении последних 30 лет не имеет тенденции к уменьшению, уступая лишь гриппу, вирусному гепатиту и острым кишечным инфекциям. Для современного течения рожи характерно увеличение числа геморрагических форм заболевания [29]. Участились случаи болезни с рецидивирующим течением, процент которых, по разным данным, колеблется от 12 до 45% [2, 121, 126,161].
Сохраняет свою актуальность утверждение В.Л. Черкасова [126, 127] о том, что на современном этапе снижение заболеваемости рожей можно достигнуть только за счёт снижения частоты его рецидивов.
В настоящее время этиологическая роль бета-гемолитичес-кого стрептококка группы А в возникновении рожистой инфекции убедительно доказана работами многих исследователей [20, 50, 161, 179].
Одним из критериев доказательства причастности бета-гемолитического стрептококка в возникновении рожистого процесса является выделение возбудителя из очага воспаления у больных рожей путем биопсии кожи. Данный метод в настоящее время практически не используется ввиду широкого внедрения в клиническую практику антибиотикотерапии. Этот факт даже позволил некоторым авторам высказать предположение относительно ведущей роли стафилококка в этиологии этого [126], так как из кожи больных с различными формами рожи ими выделялись преимущественно стафилококки, были получены положительные реакции на внутрикожное введение стафилококкового аллергена. Все эти результаты признаны бездоказательными, так как бактериологические находки при роже могут быть связаны с развитием микробных ассоциаций в связи с фиксирующей ролью местного очага воспаления 20, В.Л. Черкасов, [126], а стафилококк является лишь вторичным контаминатом стрептококковых поражений.
Убедительным доказательством стрептококковой этиологии рожи является высокий процент выявления стрептококковых антигенов в крови и моче, выявление специфических антител, нарастание их титров в динамике заболевания [125].
Многими исследователями доказано, что при роже, особенно при хроническом рецидивирующем её течении, имеет место инфицированность как бактериальными, так и L-формами стрептококка L-формы выделялись из лимфоузлов, костного мозга больных рожей. Изучено содержание антигенов L-форм, антител к ним и циркулирующих иммунных комплексов в крови больных [18, 19, 81, 162]. L-трансформация стрептококка усиливается под воздействием антибиотикотерапии при подавлении его клеточных форм [126]. У ряда больных (с первичной рожей) она носит кратковременный характер с последующей элиминацией L-форм из организма. При часторецидивирующем течении болезни в межрецидивный период с одинаковой частотой из крови выделяются свободные антигены как бактериальных, так и L-форм стрептококка.
Рожа - это широко распространённая инфекция. Сравнивая полученные в последние годы выборочные данные о заболеваемости рожей можно с уверенностью сказать об отсутствии тенденции к её уменьшению, по крайней мере среди взрослого населения. По данным Н.Д. Ющука и В.Я. Венгерова [134] она составляет 120-140 %ооо-Однако, в связи с отсутствием точного учёта как в России, так и в Монголии, в наше время сложно судить об истинном уровне заболеваемости этой инфекцией в нашей стране. В современных условиях рожа встречается повсеместно в виде спорадических случаев [126].
Установлено, что главным предопределяющим фактором развития заболевания является индивидуальная предрасположенность к роже. Она имеет, по видимому, врождённый характер и представляет собой один из вариантов генетически обусловленной реакции организма на бета-гемолитический стрептококк. Этим объясняется значительная частота рожи в семейном анамнезе больных [6, 24, 51, 134, 163].
Так, у большинства больных рожей Е.И. Краснова [51] и А.Г. Трефаненко, [24] обнаружили преобладание лиц с группой крови А(И) в 44,9 и 49,1% случаев соответственно. При изучении взаимосвязи системы HLA и рожистой инфекции Н.Д. Ющуком с соавторами [134] было установлено, что система HLA принимает участие в формировании предрасположенности к роже и её клиническим формам. По их мнению, предрасположенность к рожистой инфекции имеет полигенную природу и ассоциируется с антигенами HLA-A2, В-5, В12, Bw35.
Заслуживает внимания имеющееся в литературе сообщение А.Н. Горобченко и соавт. [23] о возникновении рецидивирующей рожи у больного с редким врождённым заболеванием - синдромом Ядассона-Левандовского (син.: поликератоз конгенитальный, синдром Шефера). Этот случай иллюстрирует эссенциальную роль факторов предрасположенности в генезе рецидивирующей рожи.
Очевидно, генотипическая предрасположенность к роже в ряде случаев реализуется лишь в пожилом возрасте на фоне повторной сенсибилизации к гемолитическому стрептококку и при наличии определённых патологических состояний, в том числе связанных с инволюционным процессом [10, 51, 26, 127, 131].
Клиническая характеристика наблюдаемых больных
Под собственным наблюдением находилось 224 больных с различными формами рожи, госпитализированных в МНЦИБ в 2006 -2008 гг.
Клинический диагноз выставлялся в соответствии с Российской классификацией В.Л. Черкасова [126]. Согласно данной классификации первичная рожа наблюдалась у 130 (58,0%) больных, рецидивирующая -у 80 (35,7%) и повторная рожа установлена у 14 (6,3%) пациентов.
Среди больных с рецидивирующим течением рожи у 25 (31,2%) наблюдались поздние рецидивы (спустя 9-16 месяцев от последнего заболевания), у 48 (60,0%) - ранние (спустя 2-6 месяцев). У 7 (8,7%) больных отмечалось часторецидивирующее течение (не менее 3-х рецидивов за последний год).
По локализации местного процесса преобладало поражение лица, имевшее место у 120 (53,5) больных. Рожа нижних конечностей наблюдалась у 75 (31,2%), верхних конечностей — у 24 (10,0%) и рожа иной локализации (область половых органов - 2, ушная раковина — 1, область живота - 2) установлена у 5 (2,1 %) больных.
Эритематозная форма наблюдалась у 121 (54,0%) больного, эритематозно-буллезная у 70 (31,2%), эритематозно-геморрагическая у 11 (5,0%) и буллезно-геморрагическая у 22 (9,8%) больных. У подавляющего большинства заболевание протекало в средней степени тяжести - 197 (88,0%) больных. Тяжелое течение отмечено у 21 (9,4%) больных, легкое - у 6 (2,6%) больных.
Возраст у взрослых колебался от 16 до 87 лет, у детей — от 1 года до 15 лет. Средний возраст среди взрослых составил 52,4±1,8 и среди детей 8,2±1,8 лет. Среди пациентов детей до 16 лет было 9 (4,0%). Работающих лиц было 109 (48,6%), пенсионеров — 43 (19,2%) и неработающих - 72 (32,2%). Среди работающих больных у 73 (66,9%) пациентов в анамнезе установлено занятие физическим трудом.
Анализ заболеваемости рожей среди работающих лиц показал, что достоверно чаще заболевали рожей пациенты рабочей профессии (строители, заводские рабочие, водители тракторов и автомобилей, дорожники, пастухи, чабаны и др.). Среди служащих чаще всего заболевали рожей люди с малоподвижным образом работы (секретари, продавщицы, вахтеры и др.). Доля пенсионеров среди пациентов была относительно низкая и составила 19,2%.
От рожистого воспаления в Монголии за 13 лет умерли 3 человека, что составило 0,2% от общего количества больных за этот период. Смертность была обусловлена сердечно-сосудистой патологией.
Больные поступали в стационар на 2-й — 7-й день от появления первых симптомов болезни. Средний койко-день в стационаре составил среди взрослых 10,2±0,4 дня. Причем у больных с тяжелым течением инфекции данный показатель достоверно отличался и составил 17,6±0,7 (р 0,001). Среднее пребывание на койке у детей составил 7,5±0,5 дней. Следует отметить, что среди детей тяжелого течения болезни не наблюдались.
Все больные проходили общепринятое клинико-лабораторное обследование, включающее выполнение в динамике общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (определение уровня сахара в сыворотке крови, «острофазных» показателей воспаления). Сравнение лабораторных показателей с уровнем нормы проводили при помощи данных пособия «Справочник лабораторных и функциональных показателей здорового человека. М., 1992».
При необходимости больных консультировали различные специалисты, в частности хирурги, дерматологи, с проведением дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования (ЭКГ, УЗИ и т.п.). В исследование не включались больные с тяжелым течением сопутствующих заболеваний, а также больные с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации. В исследование не включались больные с развитием гнойно-некротических осложнений рожистого процесса. Таких больных переводили в хирургические стационары для дальнейшего наблюдения и лечения.
Лечение больных проводили с учетом кратности заболевания, клинической формы, тяжести течения болезни. В качестве этиотропной терапии применялись антибиотики различных групп: бензилпенициллин (в суточной дозе 6 млн. ЕД) в/м, цефалоспорины 1-го, 2-го и 3-го поколений в рекомендуемых терапевтических дозах в/м, цефазолин, ципрофлоксацин и др. В качестве патогенетической терапии применялись дезинтокси-кационные, противовоспалительные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства. В 9 случаях, с учетом показаний и противопоказаний (при затяжном течении и с выраженной инфильтрацией пораженного участка), назначали короткий курс гормонотерапии (преднизолон по 30-60 мг одно- двхкратно) в составе капельно вводимого раствора. В качестве симптоматической терапии применяли анальгезирующие (диклофенак, анальгин и др.), успокоительные, мочегонные препараты (фуросемид, верошпирон). Длительность назначения указанных препаратов зависело от выраженности отечного, болевого синдромов и др.
При наличии обширных эрозий пораженного участка применяли повязки с фурацилином (2-3-х кратной заменой в течение сутки). При обширных фибриновых отложениях использовали мази с антибиотиками (эритромициновая, синтомициновая мази).
УФО пораженного участка применяли лишь в отношении больных с буллезными формами, при образовании обширных буллезных элементов, участков эрозий и мокнутия, в обычно рекомендуемых дозировках, но не более 1 минуты.
Группе больных первичной рожей (40 человек) на фоне стандартной терапии назначали циклоферон (индуктор эндогенного интерферона) по схеме: 12,5% - 4 млхі раз в сутки внутримышечно на 1-й, 2-й дни и 12,5% - 2 млхі раз в сутки на 4-й, 6-й и 8-й дни, с последующим переходом (через 3 дня) на таблетированную форму. Таблетки циклоферона назначались по схеме: 0,3 (2 таблетки) 1 раз в день, утром, за 30 минут до еды, на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 10-й, 13-й, 16-й, 19-й, 22-й, 25-й, 28-й дни. После этого рекомендовали перерыв в течение 5 дней и повторение таблетированного курса. Схемы введения препарата соответствовали рекомендациям производителя (НТФ «Полисан») [123).
Факторы, влияющие на заболеваемость рожей в Монголии
За последние 3 года (2006-2008 гг.) в МНЦИБ г. Улан-Батора на базе которого проводилось настоящее исследование, проходили обследование и лечение 27216 человек с различной инфекционной патологией. Из них за этот же период с рожистым воспалением проходили лечение 424 пациента, что составляет 1,5% от общего числа инфекционных больных, госпитализированных в МНЦИБ за тот же период времени.
Для определения закономерностей, факторов и механизмов развития эпидемического процесса нами более детально проанализированы истории болезни больных, госпитализированных в МНЦИБ в 2006-2008 гг. За этот период времени было пролечено и госпитализировано 454 больных рожей: 205 - первичной, 200 - с рецидивирующей и 49 - с повторной рожей.
Анализ этих историй болезни показал, что источником инфекции при роже являлись главным образом (59,1%) больные острой и хронической респираторной стрептококковой инфекцией: ангина, скарлатина, стрептодермии и др., носители р-гемолитического стрептококка группы А, а также больные с различными гнойными осложнениями, чаще всего stafilacoccus aureus (14,8%), которые ранее переболели ангиной, менингитом и др. При анализе анамнестических данных нами установлено развитие болезни преимущественно по экзогенному типу (71,2%). Эндогенный путь заражения предположительно установлен лишь у 28,8 % больных.
При первичной и повторной роже, при которых экзогенный путь заражения является ведущим, удалось установить инкубационный период, составляющий от нескольких часов до 4 - 6 дней. Продромальный период выявлялся не всегда, период выраженных клинических проявлений рожистого воспаления в среднем составлял от 4 до 8 суток и отчетливо выделялся период реконвалесценции.
Следующим этапом исследования было изучение факторов, способствующих развитию рожи у населения. Подробное изучение эпидемиологического анамнеза и клиническое обследование 272 больных первичной рожей, пролеченных в 2006 - 2008 гг. в МНЦИБ позволило нам выявить разнообразные провоцирующие факторы, и сопутствующие заболевания, предшествующие развитию болезни.
Сравнение частоты встречаемости данных факторов с группой лиц, (98 относительно здоровых лиц, сопоставимых по возрасту с группой больных, не болевших рожей до настоящего исследования и в течение последующих двух лет) не заболевших рожей показало, что статистически достоверными факторами, способствующими развитию данной инфекции являются: ангины, обострения хронических заболеваний ЛОР-органов, острые инфекции зубочелюстной системы, микротравматизация кожного покрова, наличие лимфостаза конечности, микозы стоп и сахарный диабет (табл. 3.4.).
Ангины и другие очаги инфекции ЛОР-органов и зубочелюстной системы выявлялись при роже лица, а лимфостаз, микозы стоп, хронические заболевания артерио-венозной системы нижних конечностей - при роже нижних конечностей.
При сборе эпидемиологического анамнеза мы уделяли большое значение выявлению разнообразных провоцирующих факторов. При изучении анамнеза заболевания больных рожей (на основании документов — справок и архивных историй болезни) было выяснено, что различные провоцирующие факторы регистрировались у 187 (83,5%) человека.
Из анамнеза жизни больных выяснено, что вероятный фактор сенсибилизации к возбудителю (наличие в прошлом частых ангин, хронических инфекций ЛОР-органов, ревматизма) имело место у 158 (70,5%) больных. Аллергию на антибиотики пенициллинового ряда отмечали 9 (3,4%) больных. Из семейного анамнеза больных выяснено, что в прошлом заболевания рожей кровных родственников (в основном по материнской линии) имели место в 62 (22,8%) случаях. Подавляющее большинство пациентов - 137 (61,2%) человек отрицали контакты с больными рожей, ангиной и другими инфекционными заболеваниями. Как видно из таблицы 3.3 у значительного числа больных провоцирующим фактором послужили ангины (29,4%) и инфекции зубочелюстной системы, кариес зубов (16,8%). В отличие от российских авторов [1, 13, 48, 77], у пациентов Монголии нервно-эмоциональные стрессы имели достоверно (р 0,05) меньше значение в возникновении рожистого процесса (4,0%). Переохлаждение организма, как провоцирующий фактор нами не отмечалось, что также не согласуется с литературными данными вышеуказанных авторов. Однако привлекает на себя внимание возникновение рожи после различных оперативных вмешательств. Так же обращает на себя внимание весьма высокая частота встречаемости, как в основной, так и в контрольной группе хронического пиелонефрита (14,6±1,0% и 11,5±0,8%). Таким образом, на основании ретроспективного анализа заболеваемости первичной и рецидивирующей рожей по материалам МНЦИБ г. Улан-Батора за период 2006 — 2008 гг. установлены следующие закономерности: - в Монголии в многолетней динамике заболеваемость рожей имеет тенденцию к росту, причем эта тенденция прослеживается и в г. Улан Баторе, и в аймаках; - достоверно чаще (р 0,05) диагноз «рожа» устанавливался в условиях Монгольского национального центра по изучению инфекционных заболеваний, что возможно связано с более высокой квалификацией оказываемой консультативной помощи; - среди всех больных рожей женщины достоверно чаще (р 0,01) вовлекаются в эпидемический процесс, чем мужчины; - заболевания рожей регистрируются в течение всего года, но наибольшее число больных рожей зарегистрировано в летне-осенний период года (индекс сезонности 2,5) с максимумом заболеваемости в августе (индекс сезонности Уорингера 233,0%); - «Факторами риска» развития рожи у населения Монголии следует считать: ангины и иные острые инфекции ЛОР-органов и зубочелюстной системы, острые инфекции мочевыводящей системы, микозы стоп, нарушение целостности кожи.
Характеристика показателей гемограммы у больных рожей в Монголии
Анализ гемограммы больных проводился в зависимости от формы (по классификации В.Л. Черкасова [126] а также в зависимости от кратности возникновения рожистого процесса. Учитывая общность патогенетических механизмов, показатели больных первичной и повторной рожей анализировали вместе.
Сравнительная характеристика изменений крови у больных рожей в период разгара и реконвалесценции представлена в таблице 4.3.
Анализ табличных данных показал относительную информативность показателей гемограммы при определении степени тяжести инфекции. Так, снижение количества эритроцитов в разгар заболевания отмечено чаще среди пациентов буллезно-геморрагической и эритематозно-геморрагической формой рожи (3,4±0,4х1012/л и 3,7±0,2 х10 /л соответственно (р 0,01 относительно общепринятой нормы).
К периоду выздоровления у больных с БГФ инфекции сохранялся достоверно сниженное количество эритроцитов (р 0,05), что вероятно следует трактовать как результат более глубоких нарушений со стороны гемостаза, поскольку данные других исследователей прямо указывают на это [13, 52, 105, 107, 126). У больных с ЭГФ рожи к периоду реконвалесценции количество эритроцитов восстанавливалось до уровня нормы (р 0,05). Снижение эритроцитов при указанных формах рожи также сопровождался достоверным снижением уровня гемоглобина (112,2±2,3Г/Л и 116,0±1,97л соответственно; р 0,05). Снижение гемоглобина наблюдался и при ЭБФ рожистой инфекции, однако эти изменения были в пределах близких к нормальным значениям эритрограммы.
Одним из существенных показателей общего анализа крови у больных рожей остается показатели лейкограммы. На его достоверное повышение в разгар заболевания указывают практически все исследователи рожистой инфекции [2, 13, 47, 52, 110, 112, 136, 137, 138.].
Наши исследования лейкограммы показали, что при всех формах инфекции наблюдался достоверное повышение количества лейкоцитов (р 0,05; р 0,01; р 0,001). Однако следует отметить, что значительное повышение уровня лейкоцитов было характерно для буллезных геморрагических форм инфекции (14,6±1,2 х109/л, 15,8±0,8 х109/л и 16,3±0,7 х109/л соответственно; р 0,001). К периоду выздоровления (накануне выписки из стационара) показатели лейкограммы имели нормальные значения при БГФ и ЭГФ инфекции, за исключением буллезно-геморрагической формы инфекции (7,4±0,8 х109/л и 7,1±0,6 х109/л соответственно; р 0,05), а у больных с БГФ рожи уровень лейкоцитов оставался еще достоверно высоким (10,4±0,5 х1012/л; р 0,001). Данный факт, возможно, свидетельствует о том, что пациенты, перенесшие буллезно-геморрагические формы инфекции, обязательно подлежат дальнейшему наблюдению и реабилитации в условиях поликлиник по месту жительства.
Повышение лейкоцитов во всех случаях сопровождался с палочко-ядерным сдвигом формулы влево и их показатели были аналогичны показателям уровня лейкоцитов. Умеренное повышение количества эозинофилов при ЭБФ, ЭГФ и БГФ инфекции (4,3±0,2%, 5,2±0,8% и 7,2±0,3% соответственно; р 0,05; р 0,001) возможно следует трактовать как следствие инфекционно-аллергической реакции организма на внедрение или активизации стрептококковой инфекции (13, 126]. В период реконвалесценции (табл. 4.3) у большинства (76,7%) больных первичной рожей определялось нормальное количество лейкоцитов, что достоверно (р 0,001) превысило аналогичный показатель больных рецидивирующей рожей. У больных рецидивирующей рожей достоверно (р 0,01) чаще сохранялось повышенное количество лейкоцитов и после выписки из стационара.
Показатели как эритрограммы, так и лейкограммы у больных повторной рожей были аналогичны таковому при первичной роже. Раздельная характеристика показателей лейкограммы у больных первичной (и повторной) и рецидивирующей рожей в Монголии приведены в таб. 4.4 и 4.5.
Лейкопения, напротив, достоверно (р 0,05) чаще выявлялась у больных рецидивирующей рожей по сравнению с первичной, при этом разницы в абсолютном значении показателя в группах не установлено. Ускорение СОЭ одинаково часто (р 0,05) выявлялось как у больных первичной, так и у больных рецидивирующей рожей, однако, значение показателя было достоверно выше (р 0,05) у больных рецидивирующей рожей (рис. 4.4).
В период реконвалесценции (табл. 4.5) у большинства (76,7%) больных первичной рожей определялось нормальное количество лейкоцитов, что достоверно (р 0,001) превысило аналогичный показатель больных рецидивирующей рожей. У больных рецидивирующей рожей достоверно (р 0,01) чаще сохранялось повышенное количество лейкоцитов. У 6,1% больных рецидивирующей рожей сохранялось количество лейкоцитов ниже физиологической нормы, тогда как у больных первичной рожей в этот период лейкопения не выявлялась. Ускоренная СОЭ достоверно (р 0,001) чаще сохранялась в период реконвалесценции у больных рецидивирующей рожей по сравнению с первичной. Значение показателя СОЭ у больных рецидивирующей рожей было достоверно (р 0,001) выше, чем у больных первичной рожей.
Ускорение СОЭ было отмечено у большинства больных во всех группах. Наиболее высокий показатель зафиксирован в группе больных с буллезно-геморрагической формой первичной рожи (29,3±1,5 мм/час).
Для изучения возможной прогностической ценности показателей гемограммы мы сравнили значения, полученные перед выпиской из стационара, от больных у которых развился ранний рецидив заболевания с показателями больных без последующего развития рецидивов, вследствие чего было сформировано 8 групп. Исследовали только показатели больных, перенесших первичную рожу.
Результаты сравнения показали, что у больных, перенесших эритематозную форму первичной рожи средней степени тяжести с развитием дальнейшего рецидива (п=11) в период реконвалесценции наблюдались достоверно повышенные, относительно контроля, показатели лейкоцитов и СОЭ (Л - 11,9±0,5х109л, СОЭ - 16,5±0,5 мм/ч). В группе больных первичной эритематозной рожей без дальнейшего развития рецидива аналогичной степени тяжести (N=35) в период реконвалесценции наблюдались показатели лейкоцитов и СОЭ, статистически не отличающиеся от физиологической нормы (Л -7,0±0,3х109л, СОЭ - 10,5±0,6 мм/ч). В отношении остальных групп больных, подобных изменений показателей в зависимости от отдаленного исхода заболевания не выявлено.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений печени у больных туберкулезом легких [Электронный ресурс]](/i/i/4292/209973.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений печени у больных туберкулезом легких [Электронный ресурс] Муромцева Александра Анатольевна")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика полиомиелита и острых вялых параличей на этапе ликвидации заболевания [Электронный ресурс]](/i/i/4604/209879.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика полиомиелита и острых вялых параличей на этапе ликвидации заболевания [Электронный ресурс] Шестакова Ольга Ильинична")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика стрептококковой инфекции в г. Сургуте (на примере скарлатины) [Электронный ресурс]](/i/i/4404/207456.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика стрептококковой инфекции в г. Сургуте (на примере скарлатины) [Электронный ресурс] Козловская Ольга Витальевна")