Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция знания о факторах и условиях распространения опасных инфекционных болезней 12
1.1. Формирование представлений о причинах и условиях распространения эпидемий в Древнем мире и Средние века 12
1.2. Становление международного сотрудничества в области борьбы с опасными инфекционными болезнями 19
1.3. Приоритетные направления совершенствования эпидемиологического надзора за опасными инфекционными болезнями на современном этапе 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Данные об инфекционной заболеваемости, факторах и условиях распространения инфекционных болезней в Забайкальском крае 32
2.2. Методология исследования и статистическая обработка материалов 36
Глава 3. Научное обоснование методологического подхода к управлению рисками, ассоциированными с чрезвычайными ситуациями эпидемиологического характера 37
3.1. Составляющие эпидемиологических рисков. Понятие о внешнем и внутреннем эпидемиологических рисках 37
3.2. Принципы дифференциации субъекта Российской Федерации по вероятности реализации эпидемиологических рисков 59
3.3. Определение приоритетных направлений эпидемиологического надзора на основе вероятности реализации эпидемиологических рисков 67
Глава 4. Дифференциация субъекта Российской Федерации по эпидемиологическим рискам возникновения чрезвычайных ситуаций, ассоциированных с инфек ционными болезнями, представляющими опасность для населения 77
4.1. Алгоритм и основные этапы дифференциации. Первый этап: сбор исходной информации 77
4.2. Второй этап. Оценка внешнего и внутреннего эпидемиологических рисков 80
4.3. Третий этап. Группировка муниципальных районов на основе комплексного показателя эпидемиологических рисков 89
Глава 5. Систематизация рисков, ассоциированных с чрезвычайными ситуациями эпидемиологического характера, в Забайкальском крае 93
5.1. Краткая характеристика Забайкальского края 93
5.2. Факторы и условия, формирующие риски возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера в Забайкальском крае 94
5.3. Дифференциация муниципальных районов Забайкальского края по вероятности реализации эпидемиологических рисков. Приоритетные направления эпидемиологического надзора и обеспечение противоэпидемической готовности в Забайкальском
111 крае .
Заключение 128
Выводы 138
Приложение 1 140
Приложение 2 141
Список используемой литературы 142
- Становление международного сотрудничества в области борьбы с опасными инфекционными болезнями
- Приоритетные направления совершенствования эпидемиологического надзора за опасными инфекционными болезнями на современном этапе
- Методология исследования и статистическая обработка материалов
- Принципы дифференциации субъекта Российской Федерации по вероятности реализации эпидемиологических рисков
Введение к работе
Актуальность исследования. Глобализация и интенсификация международной торговли (Онищенко Г.Г. и др., 2001, 2002, 2010; Брико Н.И., Покровский В.И., 2010), образование единых экономических пространств в рамках международных соглашений (Таможенный союз, Шанхайская организация сотрудничества, Евразийское экономическое сообщество и др.) (Онищен-ко Г.Г. и др., 1998, 2002; Кутырев В.В. и др., 2001; Федоров Ю.М. и др., 2001; Балахонов С.В. и др., 2009, 2013; Смоленский В.Ю. и др., 2012), развитие транспортной инфраструктуры, рост миграционных потоков между государствами, актуальность «новых» и «возвращающихся» инфекционных болезней (Жданов В.М., 1964; Бароян О.В., 1971; Брюханова Г.Д. и др., 2001; Онищен-ко Г.Г. и др., 2003, 2004; Покровский В.И. и др., 2003; Кологоров А.И. и др., 2010; Ломов Ю.М. и др., 2010, 2011; Москвитина Э.А. и др., 2012) способствуют увеличению вероятности возникновения на территории Российской Федерации чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера, ассоциированных с болезнями, представляющими опасность для населения (Колого-ров А.И. и др., 2001; Кутырев В.В. и др., 2007).
В XXI веке широкое использование высокоскоростных видов транспорта позволяет за относительно небольшой промежуток времени преодолевать значительные расстояния как в пределах одной страны, так и между разными государствами (Онищенко Г.Г. и др., 2007). Это приводит к сокращению времени нахождения в пути инфицированных лиц, товаров и грузов и увеличивает вероятность проявления инфекционных болезней не в пути следования (в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу РФ), а по прибытию в конечный пункт на территории страны. Конечным пунктом следования людей, товаров и грузов, наряду с административным центром субъекта РФ, является населенный пункт, который входит в состав муниципального района – наименьшей единицы административно-территориального деления субъекта, в которой осуществляется оказание квалифицированной медицинской помощи.
Санитарным законодательством России на федеральном уровне четко определен комплекс мероприятий в рамках санитарной охраны, общий для всей территории страны (СП 3.4.2318-08; СП 3.4.2366-08; Шиянова А.Е. и др., 2011). Однако вероятность возникновения чрезвычайных ситуаций, ассоциированных с инфекционными болезнями, неодинакова для различных субъектов РФ, а также для отдельных муниципальных районов одного субъекта, что обусловливает потребность в дифференциации субъекта РФ на муниципальном уровне по эпидемиологическим рискам проявления инфекционных болезней, представляющих опасность для населения.
Следует отметить, что профилактические и противоэпидемические мероприятия регламентируются отдельно для каждой нозологической формы. Между тем в условиях чрезвычайной ситуации эпидемиологического характера существует необходимость системного подхода к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий (Черкасский Б.Л., 1988). Для ре-3
ализации такого подхода требуется обосновать принципы дифференциации территории субъекта РФ и разработать методологические подходы к управлению рисками формирования чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Забайкальский край географически расположен в Восточной Сибири и входит в состав Сибирского федерального округа. Этот субъект граничит с республиками Бурятия и Саха (Якутия), Амурской и Иркутской областями, имеет протяженную внешнюю границу с Китайской Народной Республикой и Монголией. В Забайкальском крае представлен широкий спектр факторов и условий, формирующих как внешние, так и внутренние эпидемиологические риски: расположение пунктов пропуска через Государственную границу РФ, прохождение международных и межрегиональных транспортных маршрутов, соединяющих субъекты Сибири и Дальнего Востока, наличие Забайкальского природного очага чумы сусликового типа, входящего в Центрально-Азиатскую зону природной очаговости этой инфекции (Николаев Н.И., 1968; Голубинский Е.П., Жовтый И.Ф., Лемешева Л.Б., 1987; Домарадский И.В., 1998), регулярное выделение из воды поверхностных водоемов нетоксигенных штаммов Vibrio cholerae eltor O1 серогруппы (Носков А.К., Юзвик Л.Н., 2002; Юзвик Л.Н., Гредюшко О.Н., 2007; Юзвик Л.Н., 2013), существование стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктов и неблагополучных по бруцеллезу хозяйств. Эпидемиологическое значение имеют природные очаги туляремии, бешенства, лептоспирозов, клещевого вирусного энцефалита, ик-содовых клещевых боррелиозов, клещевого риккетсиоза и других инфекционных болезней, в значительной мере определяющих структуру краевой патологии Забайкалья (Носков К.Г. и др., 1980; Макеев С.М., 1997; Макеев С.М. и др., 2004; Носков А.К., Макеев С.М., Юзвик Л.Н., 2007; Нагибина О.А. и др., 2007; Никитин А.Я. и др., 2011; Балахонов С.В. и др., 2009, 2013). Все это формирует необходимость комплексной оценки эпидемиологической ситуации в крае для оптимизации эпидемиологического надзора и контроля в рамках эффективного проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в случае возникновения инфекционных болезней, представляющих опасность для населения.
Цель работы. Совершенствование эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, представляющими опасность для населения Забайкальского края, на основе систематизации рисков, ассоциированных с чрезвычайными ситуациями эпидемиологического характера.
Задачи исследования:
-
Определить критерии, характеризующие риски, ассоциированные с чрезвычайными ситуациями эпидемиологического характера.
-
Разработать принципы и алгоритм дифференциации территории субъекта Российской Федерации на основе количественной оценки эпидемиологических рисков.
-
Охарактеризовать факторы и условия возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера, значимые для муниципальных районов Забайкальского края. 4
-
Провести дифференциацию административных территорий Забайкальского края по степени выраженности рисков, способствующих возникновению чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера.
-
Определить приоритетные направления эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, способными вызывать чрезвычайные ситуации эпидемиологического характера, на территории Забайкальского края.
Научная новизна. Впервые предложен системный подход к дифференциации субъекта Российской Федерации по степени опасности возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера, основанный на оценке факторов риска.
Впервые сформулированы методологические основы комплексной оценки эпидемиологических рисков, охарактеризованы типы территорий с различным уровнем эпидемиологической значимости для совершенствования эпидемиологического надзора в отношении инфекционных болезней, представляющих опасность для населения.
Введены понятия «критерии эпидемиологических рисков», «доминирующий эпидемиологический риск», «код доминирующих эпидемиологических рисков».
Впервые проведена дифференциация территории Забайкальского края по вероятности реализации эпидемиологических рисков на уровне муниципальных районов и выявлены наиболее уязвимые административные территории по риску возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера.
Практическая значимость. Разработаны методические рекомендации «Дифференциация муниципальных районов субъекта Российской Федерации по эпидемиологическим рискам возникновения чрезвычайных ситуаций, ассоциированных с инфекционными болезнями, представляющими опасность для населения», утв. директором Иркутского научно-исследовательского противочумного института 12.03.2013. По результатам апробации в Забайкальском и Хабаровском краях (отрывные листы учета эффективности использования от 5.06.2013 и 9.12.2013) методические рекомендации включены в «Сводную заявку на разработку нормативно-методических документов в 2014 г.» (утв. врио Руководителя Роспотребнадзора) и направлены в экспертный совет Роспо-требнадзора (исх. от 13.03.2014 № 205).
Результаты дифференциации Забайкальского края по эпидемиологическим рискам обсуждены на межрайонном семинаре (пос. Забайкальск, 21.05.2013) для медицинских работников и специалистов учреждений Роспо-требнадзора «Вопросы санитарной охраны территории, эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия, организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий». Ее эффективность показана в ходе контрольного учения «Локализация и ликвидация очага инфекционного заболевания, представляющего опасность для населения, с вводом условного больного с диагнозом, не исключающим чуму» в пункте пропуска через Государственную границу Рос-5
сийской Федерации МАПП «Забайкальск» (Приказ Управления Роспотребна-дзора по Забайкальскому краю от 14.05.2013 № 127, протокол разбора учения от 22.05.2013).
Материалы диссертационной работы используются (акт внедрения от 01.04.2014) в учебном процессе на курсах профессиональной переподготовки и повышения квалификации специалистов на базе Иркутского научно-исследовательского противочумного института по разделам санитарной охраны территории и эпидемиологического надзора в рамках программы дополнительного профессионального образования «Эпидемиология. Основы безопасной работы с патогенными биологическими агентами (ПБА) I-II групп», утв. Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в 2013 г.
Апробация работы. Основные результаты исследований по теме диссертации были представлены: на международной научной конференции «One World – One Health: Emerging and Re-emerging Infectious Diseases Preparedness and Response» (Улан-Батор, Монголия, 2013); научной конференции с международным участием «Фундаментальные и прикладные аспекты инфекционной патологии», посвященной 100-летию института эпидемиологии и микробиологии ФГБУ «НЦ ПЗСРЧ» СО РАМН (Иркутск, 2012); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора «Актуальные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения» (Уфа, 2013); научно-практической конференции молодых ученых «От эпидемиологии к диагностике актуальных инфекций: подходы, традиции, инновации» (Санкт-Петербург, 2014); региональной научно-практической конференции «Вопросы эпидемиологии и профилактики особо опасных и природно-очаговых инфекционных заболеваний» (Чита, 2013); региональной научно-практической конференции молодых ученых «Диагностика, профилактика и надзор за природно-очаговыми и другими инфекционными болезнями» (Иркутск, 2013); трех научных конференциях Иркутского научно-исследовательского противочумного института Роспотребнадзора (Иркутск, 2012-2014).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Внешние и внутренние факторы и условия, способные вызвать чрезвычайную ситуацию эпидемиологического характера, оцениваются количественно по суммарной величине от 0 до 3.
-
Предложена поэтапная последовательность действий (алгоритм) для дифференциации типов территорий субъекта РФ по степени опасности возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера с установлением доминирующих рисков.
-
На основании спектра доминирующих внешних и внутренних эпидемиологических рисков, характерных для Забайкальского края, муниципальные районы сгруппированы на три типа территорий по степени вероятности возникновения чрезвычайных ситуаций, определены приоритетные направления и адресность профилактических и противоэпидемических мероприятий. 6
Публикации результатов. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе: 5 работ в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 1 – в зарубежном издании.
Личный вклад автора. Автор принимал участие в разработке критериев количественной оценки факторов и условий, формирующих внешний и внутренний эпидемиологические риски, методологических основ дифференциации территории субъекта РФ по степени вероятности возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера, методики дифференциации и ее апробации на примере Забайкальского края, обосновании подходов к формированию трехуровневой системы управления эпидемиологическими рисками в субъекте РФ. Автор участвовал в сборе, систематизации и анализе данных по инфекционной заболеваемости и эпизоотической активности природных очагов инфекционных болезней, интенсивности миграционных процессов, противоэпидемической готовности лечебно-профилактических организаций и территориальных учреждений Роспотребнадзора в Забайкальском крае.
Структура и объем диссертационной работы .
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 160 страницах, иллюстрирована 9 рисунками и 21 таблицей. Библиографический указатель содержит 154 источника, из которых 127 работ отечественных и 27 – зарубежных авторов.
Становление международного сотрудничества в области борьбы с опасными инфекционными болезнями
Новое и Новейшее время (период от XV до первой четверти ХХ века) охарактеризовалось возникновением теории и практики истинно научного знания, развитием фундаментальных и прикладных наук, в том числе медицины и эпидемиологии в частности [22, 23]. Основами для развития эпидемиологии как прикладной области научного знания, изучающей факторы, условия и закономерности распространения инфекционных заболеваний, стали достижения микробиологии (открытие и систематика микроорганизмов), биологии и экологии (понятие экологического взаимодействия), физики, химии, техники (изобретение светового, а позже и электронного микроскопа). Эволюция представлений о факторах и условиях распространения инфекционных болезней и методов борьбы с ними происходила в общем русле развития и достижений медицинских и смежных дисциплин.
XVI – XVII века стали временем появления двух научных теорий о природе и сущности феномена инфекционной болезни: миазматической и контагионистской. В отличие от аналогичных представлений древних авторов эти теории опирались на строго обоснованный аппарат научного знания, имеющий свои методологические основы.
Томас Сиденгам (1624 – 1689 гг.) – практический врач из Лондона, давший подробное описание многих инфекционных заболеваний, обобщил миазматическую теорию инфекционных заболеваний. Идейный последователь Гиппократа, Сиденгам разделял его взгляды на особую «плохую конституцию» (состояние) воздуха как причину возникновения заразных болезней. Сиденгам, не довольствуясь теоретическими построениями, проверял свои воззрения на практике и, наоборот, делал теоретические выводы путем дедукции и обобщения своего богатого врачебного опыта. На практике миазматическая теория хорошо объясняла аэрогенный механизм передачи инфекционных заболеваний, в частности воздушно-капельный путь их распространения [23]. Таким образом, ценность теории определялась возможностью ее применения на практике.
Принципиально новым подходом к изучению природы инфекционного заболевания стала контагионистская теория Джироламо Фракасторо (1478 – 1553 гг.), изложенная им в трактате «О заразе, заразных болезнях и их лечении» («De contagione, de morbis contagiosis et eorum curatione», 1546). Воспитанник и преподаватель Падуанского университета Фракасторо был очевидцем многих эпидемий. В труде «О контагиях…» он обосновал тезис о том, что «семена», или «зародыши», болезни – «seminaria morbi» – имеют материальную природу: «Источник заразы телесен». Говоря о передаче инфекции через предметы, он отмечал влияние температуры: «Зараза удерживается при не слишком высокой и не слишком низкой температуре» [22, 23]. Таким образом, Фракасторо определил температуру окружающей среды как фактор, влияющий на распространение инфекционных заболеваний.
В Новое время попутно с накоплением научного знания об источниках и способах передачи отдельных инфекционных болезней продолжалось формирование представлений о факторах и условиях их эпидемического распространения: роли торговли, перемещения людей и товаров различными видами транспорта.
Роль торговых отношений в распространении инфекционных заболеваний прослеживается на всех этапах развития человеческой цивилизации. Например, в древнерусских летописях XI – XV веков особо указывалось, что повальные заболевания чумой, холерой и другими болезнями, склонными к быстрому распространению, начинались с приграничных городов (Смоленск, Псков, Новгород), через которые часто проходили иноземные караваны [121, 124].
В XIX веке на пике расцвета колониальной системы развитие международных связей активизировало торговые и пассажирские потоки между разными странами, что создало новые возможности для быстрого и широкого распространения опасных инфекционных заболеваний.
Так, до начала XIX века холера регистрировалась преимущественно в своей «природной колыбели» в Индии – междуречье Ганга и Брахмапутры. Однако за период с 1817 по 1925 гг. эта болезнь шесть раз охватила многие континенты. Пандемии холеры принимали катастрофические масштабы – гибли миллионы людей. Распространялась болезнь по путям передвижения людей и тем быстрее, чем совершеннее становились транспортные средства и расширялись международные связи [125]. Эпидемии холеры распространялись и по России, причем каждый раз охватывая все большие территории. Возникнув в Индии, через Афганистан и Среднюю Азию, Иран и Закавказье болезнь продвигалась по Волжскому водному пути, побережью Черного моря и далее сухопутным путем с востока на запад, захватывая многие российские губернии. За столетие в России переболело холерой почти 5,5 млн. человек и погибло около половины больных [22, 23]. Начиная с двадцатых годов ХХ века холера в Европе и Америке отсутствовала только благодаря проведению строгих санитарно-карантинных мероприятий.
Эпидемии холеры, прокатившиеся по Европе в 1830 – 1847 гг., послужили толчком для проведения активных дипломатических переговоров по проблеме инфекционных заболеваний и развития многостороннего сотрудничества в области общественного здравоохранения. Этот процесс привел к проведению первой Международной санитарной конференции, которая состоялась в Париже в 1851 г. Решением конференции были приняты Международная санитарная конвенция и Международный карантинный устав, определившие, в частности, максимальную продолжительность карантина для оспы и чумы [124, 135]. В указанных документах при организации карантинных и других санитарно-противоэпидемических мероприятий был закреплен нозологический подход. Это означало, что при оценке потенциальной угрозы распространения болезни устанавливалась жесткая привязка к определенным нозоформам. Уязвимость использования исключительно нозологического подхода при формировании перечней болезней, требующих международных ответных мер, стала очевидна достаточно быстро. Так, во второй половине XIX века крупный капитал Великобритании открыто препятствовал введению полноценных карантинных мер в портах Британской Индии и других своих азиатских колоний, что неизбежно привело бы к ограничению торговых потоков и огромным экономическим издержкам. На критику со стороны Франции, Турции и других государств, прозвучавшую, в частности, на Международной санитарной конференции в Константинополе в 1866 г., британская метрополия высказывала мнение, что высокая заболеваемость чумой, холерой и другими инфекционными болезнями является для Индии «естественным состоянием».
Приоритетные направления совершенствования эпидемиологического надзора за опасными инфекционными болезнями на современном этапе
Современный этап борьбы с инфекционными заболеваниями, склонными к эпидемическому и пандемическому распространению, связан с развитием системы глобального эпидемиологического надзора. Построение этой системы стало возможным с созданием Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Устав (Конституция) ВОЗ вступил в силу 7 апреля 1948 г. Спустя три года, в 1951 г. государства-члены ВОЗ приняли Международные санитарные правила, которые были заменены в 1969 г. новыми, получившими название «Международные медико-санитарные правила» (ММСП). Задача ММСП 1969 г. в основном заключалась в обеспечении международного мониторинга шести инфекционных заболеваний: холеры, чумы, желтой лихорадки, оспы, возвратного тифа и эпидемического сыпного тифа. Согласно ММСП 1969 г. к числу болезней, подлежащих международной регистрации, когда государства должны уведомить ВОЗ о появлении этих болезней на своей территории, относились только холера, чума и желтая лихорадка [121, 124, 125].
В начале 90-х годов прошлого столетия возобновившееся распространение ряда хорошо известных эпидемических болезней: холеры (некоторые районы Южной Америки) и чумы (в Индии), а также появление новых инфекционных заболеваний (болезни, вызванные вирусами Эбола и Марбург, лихорадка Ласса) побудили Всемирную ассамблею здравоохранения принять в 1995 г. на Сорок восьмой сессии резолюцию, в которой предлагалось осуществить пересмотр ММСП.
В мае 2001 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию WHA54.14 «Глобальная безопасность в вопросах здравоохранения: предупреждение об эпидемиях и ответные меры», в которой ВОЗ предлагалось оказать своим государствам-членам поддержку в укреплении их потенциала в выявлении и быстром реагировании на угрозы для здоровья населения, связанные с чрезвычайными ситуациями, ассоциированными с инфекционными болезнями. В мае 2003 г. во исполнение резолюции WHA56.28 по пересмотру Международных медико-санитарных правил была создана Межправительственная рабочая группа, открытая для всех государств-членов, которая должна была подготовить проект пересмотренных ММСП для рассмотрения на Всемирной ассамблее здравоохранения. Рабочая группа в ноябре 2004 г. и феврале – мае 2005 г. одобрила окончательный текст Правил для вынесения его на рассмотрение Всемирной ассамблеи здравоохранения на ее пятьдесят восьмой сессии. Ассамблея приняла ММСП (2005 г.) 23 мая 2005 г. в резолюции WHA58.3 [113].
В последние десятилетия ХХ и в начале ХХI века в результате глобализации значительно увеличились масштабы международных поездок и торговли. В глобализованном мире инфекционные болезни за короткое время могут распространяться на большие расстояния в результате международных путешествий и торговли. Кризис в области здравоохранения в одной стране может оказывать воздействие на экономику во многих частях мира. Международные медико-санитарные правила 2005 г. являются международным правовым инструментом, позволяющим объединить ресурсы отдельных стран, направленные на устранение эпидемиологических рисков и предотвращение возникновения чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение. ММСП (2005 г.) регулируют мероприятия по борьбе с инфекционными заболеваниями, способными вызывать чрезвычайные ситуации эпидемиологического характера [48]. Однако в рамках ММСП (2005 г.) понятие «чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения» определено только для международного уровня реагирования.
В 2009 г. Топорковым А.В. с соавт. в рамках современной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в качестве унифицированного объекта надзора и оперативного реагирования предложена «чрезвычайная ситуация в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» [109]. Данное понятие гармонирует с термином «чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение», принятым в ММСП (2005 г.), и, по мнению авторов, является его эквивалентом на национальном уровне в Российской Федерации. В то же время термин чрезвычайной ситуации в ММСП (2005 г.) предполагает надзор и контроль за очень широким спектром рисков для здоровья населения, касающихся не только угрозы опасных инфекционных заболеваний и факторов их распространения, но и большого числа иных угроз биологической, радиационной и химической природы. Вследствие этого в качестве «чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» могут быть расценены самые разнообразные события, формирующиеся как самостоятельно (в том числе эпидемические проявления инфекционных болезней), так и при чрезвычайных ситуациях природного, техногенного, биолого-социального и социального характера (санитарно-эпидемиологические последствия чрезвычайных ситуаций). Обширность понятия чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия действительно позволяет создать методологическую основу для комплексного реагирования на угрозы, связанные с инфекционными болезнями, на национальном (федеральном) уровне, однако при применении в повседневной практике органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора на региональном и муниципальном уровнях данный термин нуждается в конкретизации. Таким образом, проблема формулировки термина «чрезвычайная ситуация эпидемиологического характера» для национального, регионального и муниципального уровней реагирования в Российской Федерации продолжает оставаться актуальной.
Методология исследования и статистическая обработка материалов
Дифференциация субъекта РФ по эпидемиологическим рискам возникновения чрезвычайных ситуаций, ассоциированных с болезнями, представляющими опасность для населения, позволяет в рамках одной процедуры расчетов объективно оценить вероятность реализации внешнего и внутреннего эпидемиологических рисков как для субъекта Российской Федерации в целом, так и для отдельных муниципальных районов субъекта РФ. Дифференциация проводится специалистами Управления Роспотреб-надзора по субъекту РФ, уполномоченными осуществлять надзор и контроль в рамках санитарной охраны территории и/или эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями, представляющими опасность для населения, в том числе имеющими значение в региональной патологии. Методика благодаря положенному в ее основу системному подходу позволяет вместо отдельных процедур эпидемиологического анализа для каждого фактора эпидемиологического риска (отдельной нозологической формы, условий завоза инфекционных болезней каждым из видов транспорта, учета биологически опасных объектов как потенциальных источников чрезвычайных ситуаций и др.) на основе минимального объема общедоступных сведений о субъекте РФ и статистической отчетности учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, систематизировать все значимые для данной административной территории факторы и условия, формирующие потенциальный или фактический риск возникновения чрезвычайных ситуаций, ассоциированных с инфекционными болезнями, представляющими опасность для населения.
Комплексная и объективная оценка спектра рисков формирования чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера позволяет планиро вать приоритетные направления противоэпидемической готовности как отдельных муниципальных районов, так и субъекта РФ в целом.
Оценка эпидемиологических рисков не проводится для административного центра субъекта РФ, т.к. априори – и без процедуры оценки рисков – можно констатировать, что административный центр является территорией максимального риска формирования чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера. Это обусловлено сосредоточением основных объектов транспортной инфраструктуры (международный воздушный пункт пропуска и т.д.), транспортных узлов (железнодорожный вокзал, автостанции), прохождением автомобильных дорог федерального значения, основных для субъекта РФ путей железнодорожного сообщения, а также максимальной в субъекте плотностью населения. Как правило, в административном центре осуществляет свою деятельность значительная часть всех трудовых мигрантов, привлекаемых в субъект РФ. Кроме того, в аспекте организации эпидемиологического надзора предполагается, что в административном центре субъекта РФ сосредоточены основные силы и средства системы общественного здравоохранения, которые будут задействованы при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий в случае возникновения чрезвычайной ситуации, ассоциированной с инфекционной болезнью, представляющей опасность для населения.
Оценка рисков в рамках методики дифференциации проводится только для муниципальных районов. Факторы и условия, определяющие эпидемиологические риски, существующие в самостоятельных городских округах, учитываются при балльной оценке для близлежащего муниципального района. Такой прием позволяет, во-первых, упростить процедуру, уменьшив количество расчетов для муниципальных образований. Во-вторых, данный подход оправдан с точки зрения организации распределения ресурсов системы общественного здравоохранения: в условиях чрезвычайной ситуации органы управления здравоохранением собственно муниципального района и городского округа в его пределах будут функционировать как единая структура, распределяющая имеющиеся силы и средства. При сборе сведений, необходимых для проведения оценки эпидемиологических рисков в рамках методики дифференциации, следует пользоваться оперативными и ретроспективными данными о факторах и условиях риска. Оперативная информация отражает фактическую ситуацию по факторам и условиям, формирующим эпидемиологические риски в субъекте РФ на момент проведения процедуры оценки рисков (например, наличие, расположение и типы пунктов пропуска через Государственную границу РФ; структура сети автомобильных и железных дорог и пр.). Ретроспективная информация необходима для объективной оценки эпидемиологической ситуации по отдельным нозологическим формам инфекционных болезней в субъекте РФ в целом и в разрезе муниципальных районов. Кроме того, ретроспективные данные о трудовой миграции и выявлении лиц с симптомами, не исключающими болезни, требующие проведения мероприятий по санитарной охране территории, необходимы для полноты оценки внешнего эпидемиологического риска. При проведении ретроспективного анализа во всех случаях следует использовать данные за предшествующие десять лет. Этот период оптимален для объективной оценки эпидемиологической обстановки по каждой из изучаемых инфекционных болезней, представляющих опасность для населения [25].
Важно отметить, что при сборе исходных данных необходимо учитывать документально подтвержденные сведения о циркуляции конкретного возбудителя: наличие документированных природных или антропургических очагов, стационарно неблагополучных пунктов и других объектов, а также достоверных результатов лабораторных исследований, подтверждающих циркуляцию данного патогена. Важно, что только официально подтвержденная информация дает правовые основания для принятия соответствующих управленческих решений в рамках эпидемиологического контроля на основе предлагаемой методики оценки рисков. Объективная балльная оценка внешних и внутренних эпидемиологических рисков позволяет определить их особую значимость (доминирование) в конкретных муниципальных районах. В практике эпидемиологического надзора определение наиболее актуальных для данной территории угроз общественному здоровью и здравоохранению является очень важным направлением работы, призванным обосновать приоритетные направления профилактических и противоэпидемических мероприятий. Однако часто выделить «наиболее значимые» угрозы сложно, т.к. нет возможности объективно сравнить «значимость» отдельных угроз. Например, какая (какие) из инфекционных болезней (сибирская язва, крымская геморрагическая лихорадка или клещевой вирусный энцефалит) представляют «особую значимость» для общественного здоровья в конкретном субъекте РФ и, как следствие, требует приоритета при организации и финансировании профилактических (противоэпидемических) мероприятий?
К сожалению, в ряде случаев выделение какой-либо нозологической формы или иной угрозы как «наиболее значимой» на конкретной административной территории в настоящий момент времени является субъективным (зависящим от мнения, профессиональных интересов и квалификации отдельного специалиста, должностного лица), а также нередко и конъюнктурным (основанным не на эпидемиологических, а на экономических или политических соображениях). Экономическая конъюнктура (недофинансирование отдельных профилактических программ и др.) зачастую препятствует организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на минимизацию эпидемиологически значимых для общественного здоровья угроз.
Принципы дифференциации субъекта Российской Федерации по вероятности реализации эпидемиологических рисков
Алгоритм дифференциации субъекта РФ по эпидемиологическим рискам возникновения чрезвычайных ситуаций, ассоциированных с болезнями, представляющими опасность для населения, предполагает три этапа. Первый этап – сбор необходимых данных (оперативная информация, ретроспективный анализ) и обработка информации в рамках составляющих эпидемиологических рисков (транспортной и объектовой) на уровне субъекта РФ. Второй этап – количественная оценка внешнего и внутреннего эпидемиологических рисков по предложенным критериям для каждого муниципального района субъекта РФ. Третий этап – расчет показателей, объективно характеризующих спектр эпидемиологических рисков в субъекте РФ: суммарного показателя внешнего эпидемиологического риска (А), суммарного показателя внутреннего эпидемиологического риска (В), комплексного показателя эпидемиологических рисков (КПЭР). На основе полученных балльных значений КПЭР проводится группировка муниципальных районов по типам территорий «А», «В», «С».
Основным результатом дифференциации является определение для каждого из муниципальных районов субъекта РФ кода доминирующих эпидемиологических рисков, отражающего тип территории, к которому данный район отнесен, и доминирующие в нем риски.
На первом этапе дифференциации проводится сбор данных о факторах и условиях, способных вызывать либо способствовать формированию на тер ритории субъекта РФ чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера. Для оценки транспортной составляющей эпидемиологических рисков необходимы следующие сведения. 1. Характеристика пунктов пропуска через Государственную границу, расположенных на территории субъекта РФ: близлежащий населенный пункт, вид транспорта, тип пункта пропуска. Выявление в пунктах пропуска за последние десять лет случаев подозрения или подтвержденного диагноза инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории. 2. Данные о сети автомобильных дорог, в том числе о прохождении по территории отдельных муниципальных районов автодорог федерального значения. 3. Сведения о сети железных дорог, основных направлениях местных и международных железнодорожных сообщений, расположении железнодорожных станций в разрезе муниципальных районов. 4. Расположение, характеристика и особенности складов временного хранения товаров и грузов. 5. Особенности трудовой миграции: основные государства-экспортеры рабочей силы, распределение мигрантов по муниципальным районам. Для оценки объектовой составляющей эпидемиологических рисков необходима следующая информация в разрезе муниципальных районов. Проводится сбор информации за последние десять лет. 1. Данные о заболеваемости населения субъекта РФ чумой, холерой, крымской геморрагической лихорадкой, лихорадкой Западного Нила, малярией, бешенством, бруцеллезом, сибирской язвой, туляремией, лептоспиро-зами, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, клещевым вирусным энцефалитом, иксодовыми клещевыми боррелиозами, клещевым риккетсиозом и лихорадкой Ку. 2. Сведения о выделении из объектов внешней среды токсигенных и/или нетоксигенных штаммов Vibrio cholerae О1 и О139 серогрупп. 3. Сведения о наличии и активности природного очага чумы (при наличии такового в субъекте РФ). 4. Данные об эпизоотологическом обследовании территории субъекта РФ на предмет циркуляции возбудителей крымской геморрагической лихорадки, лихорадки Западного Нила, туляремии, лептоспирозов, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лихорадки Ку, клещевого вирусного энцефалита, иксодовых клещевых боррелиозов, клещевого риккетсиоза. 5. Сведения о случаях бешенства среди животных. 6. Сведения о наличии и расположении по муниципальным районам анофелогенных водоемов. 7. Ситуация по бруцеллезу среди сельскохозяйственных животных, наличие и расположение по муниципальным районам неблагополучных по бруцеллезу хозяйств. 8. Ситуация по сибирской язве среди сельскохозяйственных животных. Наличие и расположение по муниципальным районам стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктов, сибиреязвенных скотомогильников и захоронений. 9. Информация о наличии и расположении учреждений и организаций, осуществляющих манипуляции с патогенными биологическим агентами I – II (противочумные учреждения; лаборатории санитарно-эпидемиологического, ветеринарного и иного профиля, имеющие лицензию на работу с патогенами II группы) и деятельность, связанную с накоплением живых патогенов III – IV групп (бактериологические лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, лечебно-профилактических организаций и др.). Второй этап методики дифференциации подразумевает балльную оценку отдельных эпидемиологических рисков по предложенным нами критериям.
Внешний риск (А) возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера для каждого муниципального района оценивается по десяти критериям (А1 – А10) (табл. 3). Балльная оценка отдельного критерия внешнего эпидемиологического риска формируется за счет суммы баллов, начисляемых по градациям критерия, и может варьировать от 0 (min) до 3 (max). Критерий А1 «Международный воздушный пункт пропуска через Государственную границу РФ». В случае отсутствия такового в муниципальном районе критерий оценивается в 0 баллов (первая градация критерия). Если через Международный воздушный пункт пропуска через Государственную границу РФ, расположенный на территории муниципального района, осуществляется перемещение товаров и грузов, критерий оценивается по второй градации в 1 балл. При наличии пассажирского потока через пункт пропуска критерий получает оценку в 2 балла (третья градация).
