Введение к работе
Актуальность исследования
В Российской Федерации туберкулез по-прежнему остается серьезной проблемой государства и общества. Основными причинами ухудшения эпидемиологической ситуации следует считать снижение уровня жизни населения и нестабильность в обществе, а так же наличие большого резервуара туберкулезной инфекции (Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., и др., 2009; Шилова М.В., 2009).
Параллельно в мире возрастает число больных ВИЧ-инфекцией.
Общее число людей, больных ВИЧ-инфекцией в странах мира в 2007 г., составило 33,2 млн. (Ладная Н.Н., Соколова Е.В., 2008), а в 2008 г. эта цифра составляла уже 33,4 млн. человек, кроме того, от СПИДа уже умерли более 25 млн. человек (Ладная Н.Н., Иванова М.А., 2010). При этом, по данным ВОЗ, в России зафиксирован самый быстрый темп распространения ВИЧ-инфекции в мире (Ерохин В.В., Пунга В.В., Скачкова Е.И., 2010).
Иркутская область характеризуется напряженной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. В 2010 г. показатель заболеваемости туберкулезом в области (по подчинению) составил 147,3 на 100000 населения и при этом в два раза превысил аналогичный показатель по Российской Федерации. Сохраняется высокий уровень смертности от туберкулеза, клиническая структура заболевания неблагоприятная (Кощеев М.Е. и др., 2011).
Следует также отметить, что среди всех территорий Сибирского Федерального округа Иркутская область занимает первое место по показателям распространенности ВИЧ-инфекции - 40,6 % от всех выявленных случаев (Фролова О.П., 2009). Показатель пораженности этой патологией жителей Иркутской области составил - 0,9% (Галимов С.А. и др., 2009).
В настоящее время туберкулез является одной из наиболее распространенных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, которые взаимно утяжеляют друг друга, углубляя состояние иммунодефицита, что ведет к прогрессированию туберкулеза (Покровский В.В., 2006). При этом туберкулез и ВИЧ-инфекция характеризуется общими группами риска, что создает еще большую остроту проблемы (Борисов В.А. и соавт., 2007).
Учитывая сложившуюся неблагополучную эпидемиологическую обстановку, анализ эффективности действующей на сегодняшний день системы выявления и профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, возможности использования скрининговых методов выявления туберкулеза, изучение особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, является актуальным.
Цель работы
Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу органов дыхания и ВИЧ-инфекции и выявить факторы риска, способствующие эпидемиологическому неблагополучию, для совершенствования комплекса противотуберкулезных мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией.
Задачи исследования
1. Изучить проявления эпидемиологических показателей туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Иркутской области.
2. Определить наиболее уязвимые в отношении туберкулеза группы риска среди больных ВИЧ-инфекцией, требующие повышенного внимания в плане своевременного выявления и профилактики туберкулеза.
3. Оценить эффективность химиотерапии больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и выявить факторы риска летального исхода туберкулеза.
4. Оценить информативность определения противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа у больных с ВИЧ-инфекцией как скринингового метода обследования на туберкулез.
5. Усовершенствовать подходы к выявлению и профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна
- Впервые дана комплексная оценка эпидемиологической ситуации в отношении туберкулеза, ВИЧ-инфекции и сочетанной патологии в регионе с эпидемическими проявлениями обеих инфекций.
- Впервые предложено усовершенствование мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации, на основании наличия дополнительных факторов, способствующих развитию туберкулеза.
- Впервые показано течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях выраженного эпидемиологического неблагополучия в Иркутской области и установлены факторы, способствующие летальному исходу у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.
Практическая значимость
- Показано негативное влияние распространения ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Иркутской области, дана характеристика эффективности выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, что позволяет обосновать основные направления совершенствования противотуберкулезной работы в регионе с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.
- Предложено формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией (лица, проживающие в промышленном центре, мужского пола, в возрасте 26-35 лет, ранее находившиеся в местах лишения свободы, парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией, употребляющие наркотические вещества, страдающие алкоголизмом, не имеющие приверженности к антиретровирусной терапии), требующих пристального внимания специалистов общей лечебной сети в отношении выявления и профилактики туберкулеза среди них.
- Факторами риска летального исхода у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, являются: позднее выявление туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, мужской пол; отсутствие антиретровирусной терапии.
- Метод иммуноферментного анализа для определения противотуберкулезных антител не может быть рекомендован в качестве скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией: частота обнаружения противотуберкулезных антител у больных ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных туберкулезом и сочетанной патологией.
Положения, выносимые на защиту
-
В Иркутской области имеют место две взаимосвязанные эпидемии – туберкулеза и ВИЧ-инфекции: несвоевременное выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и диагностика ВИЧ-инфекции на поздних стадиях у впервые выявленных больных туберкулезом способствуют неблагоприятному течению и летальным исходам туберкулеза.
2. Факторами риска, способствующими развитию туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемии туберкулеза, являются: возраст 26-35 лет, мужской пол, проживание в крупном промышленном центре, пребывание в местах лишения свободы в анамнезе, алкоголизм, употребление наркотических веществ, парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией, отсутствие приверженности к антиретровирусной терапии. Факторами риска летального исхода туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, являются позднее выявление туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, мужской пол, отсутствие антиретровирусной терапии.
3. Клиническая структура впервые выявленного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в отличие от больных туберкулезом характеризуется большим удельным весом запущенных, остропрогрессирующих и генерализованных форм. Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом и больных сочетанной патологией, приверженных к терапии и завершивших курс лечения в стационаре, не различается.
4. Метод иммуноферментного анализа для определения противотуберкулезных антител не может быть рекомендован в качестве скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией из-за повышенного антителообразования у больных ВИЧ-инфекцией.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях областного научного общества фтизиатров (Иркутск, 2008, 2009, 2010, 2012, 2013 гг.) и на научно-практической конференции с международным участием в г. Кяхта, 2008 г.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в практическую работу Иркутского областного противотуберкулезного диспансера. Основные положения исследования применяются в педагогической деятельности на кафедре туберкулеза Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. Полученные результаты использованы в подготовке двух пособий для врачей: «Выявление и профилактика туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией» и «Клинико-рентгенологические особенности и лабораторная диагностика хронических деструктивных форм туберкулеза органов дыхания».
Публикации результатов
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов работы и два пособия для врачей.
Личный вклад автора
Комплексное обследование 300 больных; анализ 39 историй болезни умерших пациентов с сочетанной патологией (туберкулез и ВИЧ-инфекция); обследование 147 больных с различной патологией для определения у них противотуберкулезных антител в сыворотке крови, забор крови у пациентов, центрифугирование и доставка сыворотки в лабораторию для определения противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа; формирование базы данных; анализ статистических отчетных форм учреждений; статистическая обработка материала.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста (включая список литературы и приложения) и состоит из введения и 6 глав, в том числе обзор литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственные исследования (глава 3,4,5), заключение (глава 6), а также выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 211 источника, из них 165 на русском и 46 – на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 27 рисунками.
