Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Глава 1.1 Факторы риска развития ВБИ 15
Глава 1.2. Приоритетные проблемы эпидемиологии и социально-экономическое значение ВБИ 18
Глава 1.3 Санитарно-гигиенические требования к использованию дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях и их роль в профилактике внутрибольничных инфекций 38
Глава 1.4 Санитарно-гигиенические требования к условиям пребывания пациентов в лечебно-профилактических учреждениях 47
Глава 2. Объем, материалы и методы исследования 56
Глава 2.1. Объем исследований 56
Глава 2. 2. Материалы и методы исследований 57
Глава 3. Эпидемиологический анализ заболеваемости внутри-больничными инфекциями в стационарах хирургического профиля 63
Глава 3.1. Закономерности развития эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в Иркутской области 63
Глава 3.2. Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в крупных городах Иркутской области 69
Глава 3.3. Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в многопрофильном стационаре г. Иркутска 73
Глава 4. Анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в травматологическом стационаре 78
Глава 4.1. Характеристика развития эпидемического процесса при гнойно-септических инфекциях 78
Глава 4.2. Этиологическая характеристика ГСИ у травматологических больных 85
Глава 4.3. Проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ 92
Глава 5. Внутрибольничные инфекции в родовспомогательных учреждениях г. Иркутска 104
Глава 5.1. Заболеваемость ВБИ новорожденных 104
Глава 5.2. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями у родильниц в родовспомогательных учреждениях 116
Глава 5.3. Этиологическая структура госпитальных инфекций в отделении недоношенных 119
Глава 5.4. Проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями 121
Глава 5.5. Гнойно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде и осложнения после операций у родильниц 127
Глава 5.6. Эпидемиологические особенности внутриутробных инфекций (ВУИ) у новорожденных 129
Глава 6. Окружающая среда и ее влияние на состояние здоровья совокупного населения 132
Глава 6.1. Санитарно-гигиеническая характеристика загрязнения воздушного бассейна г. Братска 134
Глава 6.2. Санитарно-гигиеническая характеристика стационаров хирургического профиля 145
Глава 6.3. Эпидемиологическая характеристика ВБИ у пациентов стационаров хирургического профиля 151
Глава 6.4. Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций в зоне техногенного загрязнения 163
Глава 6.5. Эпидемиологическая характеристика качества амбулаторно-поликлинической помощи больным хирургического профиля 169
Глава 6.6. Анализ качества амбулаторной хирургической помощи 170
Глава 6.7. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями у хирургических больных в условиях поликлиники 172
Глава 7. Оперативный эпидемиологический анализ гнойно- септических инфекций в хирургических отделениях 178
Глава 7.1. Развитие гнойно-септических инфекций в хирургическом отделении 179
Глава 7.2. Развитие гнойно-септических инфекций в хирургическом отделении условно чистого района 185
Глава 7.3. Микробиологическая характеристика гнойных осложнений пациентов хирургического профиля в зонах с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды 190
Глава 8 Эпидемиологический надзор за внутриболышчными инфекциями. (Концепция оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ) 208
Глава 8.1. Эпидемиологический надзор за ВБИ в стационарах хирургического профиля 213
Глава 8.2. Эпидемиологический надзор в родовспомогательных учреждениях 220
Глава 8.3. Подготовка медицинского персонала по вопросам профилактики ВБИ 229
Заключение 232
Выводы 250
Список литературы 252
Приложения 289
- Санитарно-гигиенические требования к использованию дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях и их роль в профилактике внутрибольничных инфекций
- Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в крупных городах Иркутской области
- Этиологическая структура госпитальных инфекций в отделении недоношенных
- Санитарно-гигиеническая характеристика стационаров хирургического профиля
Введение к работе
Проблема внутрибольничных (синонимы - госпитальные, нозокомиальные, ятрогенные, госпитализм) /инфекций в последние годы приобрели исключительно большое значение для всех стран мира - не только промышленно развитых, но и развивающихся. В этом отношении Российская Федерация не является исключением (Покровский В.И., Семина Н.А., 2000, Mangram A.J. et al, 1999).
Актуальность этой группы инфекций обуславливают, с одной стороны, высокий уровень заболеваемости, летальности, социально-экономического и морального ущерба, наносимого здоровью пациентов, а с другой стороны, внут-рибольничные инфекции (ВБИ) наносят существенный вред здоровью медицинского персонала (Семина Н.А. и др., 1997, Акимкин В.Г. и др. 1998, Wenzel M.D., Richard Р.,1990, Huskins W.C. et al., 1998, Dancer S.J., 1999).
ВБИ и, в первую очередь гнойно-септические, развивающиеся, как правило, у пациентов хирургического профиля, в последние годы приобрели исключительно большое значение для всех стран мира, как промышленно развитых, так и развивающихся.
Согласно опыту практических наблюдений, ВБИ возникают, по меньшей мере, у 5-7% больных, находящихся на лечении. С момента ввода в России официального учета и регистрации ВБИ (1990 г.) уровень заболеваемости составляет 1,5-1,9 на 1000. В абсолютных цифрах это составляет 50006 - 61536 заболеваний ВБИ в год. Однако в резолюции VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1997 г.) и Второй всероссийской конференции по ВБИ (1999 г.) было отмечено, что фактически в России ежегодно от ВБИ страдают более 2 млн. человек (в 33 раза больше официальной статистики).
В последние десятилетия в связи с бурным развитием медицины и изменением социально-экономического состояния страны появились дополнительные
факторы, способствующие росту заболеваемости ВБИ. К ним относятся значительный рост антибиотикорезистентных госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к воздействию дорогостоящих антибиотиков последнего поколения; сложность проведения дезинфекции и стерилизации дорогостоящей медицинской аппаратуры (в том числе эндоскопической техники); ухудшение социально-экономического положения населения страны, косвенно негативно влияющее на качество оказываемой медицинской помощи.
В Великобритании средний уровень ВБИ составляет 9,2% (Crowe M.J.,1998), в Испании 8,5% (Ivert Т. et al., 1991), в Норвегии 6,3% (Pettersen K.I., 1995), в Польше 4,7% (Gniadkowski М. et al., 1980), в Греции 6,8% (Gikas A. et al.,1999), в Германии 3-5% (Dachner F. et al.,1997), в Чехословакии 6,1% (Шра-мова Е.И. и др., 1992). Известно, что ВБИ стали приобретать широкое распространение и в небольших стационарах, и в больницах, расположенных в сельской местности. По данным F.A. Orrett et. al. (1998), в сельских больницах США ВБИ встречаются у 10% госпитализированных больных.
По данным официальной регистрации ВБИ, в Российской Федерации развиваются у 0,15% госпитализированных больных (Семина Н.А. и др., 1995). После введения обязательного учета ВБИ выборочные исследования, проведенные Межведомственным научным Советом по внутрибольничным инфекциям при Центральном НИИ эпидемиологии МЗ РФ под руководством профессора Н.А. Семиной, показали, что ВБИ возникают у 6,3% больных. При этом отмечаются их колебания от 2,8 до 7,9% (Семина Н.А. и др., 1995). Так известно, что в период с 1997 по 1999 годы в России зарегистрировано 50-60 тыс. случаев ВБИ (Семина Н.А. и др., 1999), а по расчетным данным авторов число случаев должно приближаться к 2,5 млн. В.Т. Соколовская (1992) по заболеваемости внутрибольничными инфекциями в стационарах хирургического профиля отмечает, что в условиях города они возникают в 14,6%, а в сельской местности в 2,2% случаев от госпитализированных больных.
Если оперировать только экономическими категориями, то для оценки ущерба от ВБИ характерны показатели США: потеря 6,4 млн. койко-дней в год, ежегодные государственные затраты на борьбу с ВБИ в количестве 375 млн. долларов при материальном ущербе для страны по этой причине в 10 млрд. долларов в год. Применительно к России последнего десятилетия, где достоверность статистики все- таки возрастает, экономических расчетов пока мало, однако можно с уверенностью предположить, что ВБИ, возникающие в стационарах, и проблемы, связанные с их ликвидацией и лечением поражаемых ими пациентов, требуют значительного бюджетного финансирования. Минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно, составляет более 5 млрд.рублей.
В Иркутской области официальный учет и регистрация ВБИ началась с 1985 года, т.е. на 5 лет раньше, чем в Российской Федерации. При этом ежегодно регистрируются 1027 случаев ВБИ в стационарах хирургического профиля. Учитывая, что сроки госпитализации удлиняются в среднем на 10 дней, стоимость оказания медицинской помощи больным с ВБИ в стационарах хирургического профиля обходится здравоохранению Иркутской области в 11,1 млн. рублей в год, при этом, не учитывается экономический ущерб от инфицированное пациентов гемоконтактными вирусными гепатитами. Таким образом, актуальность и значимость ВБИ, государственный масштаб проблемы требует разработки на федеральном и региональном уровнях специальных целевых программ, предусматривающих комплекс мероприятий по профилактике ВБИ. При этом региональные программы должны учитывать специфику лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), экологическую ситуацию территорий и способствовать снижению экономического ущерба. Назрела необходимость разработки и внедрения в практику здравоохранения научно-обоснованной системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно-профилактических мероприятий.
В основе решения этих проблем необходимо проводить обучение эпидемиологическим проблемам ВБИ медицинского персонала и специальную подготовку госпитальных эпидемиологов, как специалистов, в обязанность которых входит решение проблем по профилактике ВБИ в ЛПУ.
| Осознавая, что для успешной борьбы и профилактики ВБИ в стационарах хирургического профиля (стационары риска) необходимо создание региональных программ профилактики ВБИ. В условиях ограниченного финансирования современной медицины и учетом особенностей региона (эпидемиологических, климатогеографических, медико-социальных, экономических и др.) следует уделять особое внимание на наиболее важные направления профилактики ВБИ в стационарах хирургического профиля. К ним можно отнести улучшение материально-технического и санитарно-гигиенического состояния больниц, улучшение лабораторной диагностики, стерилизации, дезинфекции и разработки общих принципов эпидемиологического надзора по единой системе учета и регистрации ВБИ в хирургии в целях профилактики и снижении уровня заболеваемости.
Цель исследования — разработать научно обоснованную концепцию санитарно-эпидемиологического надзора за механизмами развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций с учетом экологических условий и профиля ЛПУ.
Задачи исследования
Внедрить единую систему учета и регистрации ВБИ в ЛПУ Иркутской области.
Провести эпидемиологический анализ динамики, структуры и уровня заболеваемости ВБИ в стационарах хирургического, травматологического профиля и в родовспомогательных учреждениях.
Изучить эпидемиологические особенности ВБИ в зонах с различной степенью техногенного загрязнения окружающей среды.
Дать эпидемиологическую оценку микробиологическому мониторингу в стационарах различного профиля и при различной степени загрязнения окружающей среды.
Разработать и теоретически обосновать адаптированную систему санитарно-эпидемиологического надзора в ЛПУ различного профиля в целях профилактики ВБИ.
Разработать методические подходы для профессиональной подготовки медицинского персонала по вопросам профилактики ВБИ.
Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые на основе эпидемиологического анализа заболеваемости ВБИ в ЛПУ за многолетний период времени получены данные о механизме развития эпидемического процесса в стационарах хирургического профиля и родовспомогательных учреждениях. Теоретически обоснованы и предложены новые методические приемы учета и регистрации ВБИ при ургентной и плановой хирургии.
На основании комплексного изучения установлены территории риска возникновения ВБИ и выявлены основные клинические проявления ВБИ в постоперационном периоде.
Проведен сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в крупных промышленных центрах и агропромышленных районах.
При проведении проспективного эпидемиологического наблюдения установлено, что факт замены стафилококковой флоры на грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы не свойственен для всех стационаров. В ряде случаев отмечена синхронизация эпидемического процесса.
Теоретически обоснованы, предложены и апробированы новые методологические подходы для организации и проведения эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях, при проведении оперативного эпидемиологического анализа установлена целесообразность санитарно-
гигиенических исследований стационара для установления факторов риска развития ВБИ.
Для оптимизации эпидемиологического надзора за ВБИ в стационарах различного профиля показано введение гигиенического блока для повышения эффективности профилактических мероприятий.
Впервые дана обобщающая характеристика клинических проявлений ВБИ у новорожденных и родильниц и показана этиологическая значимость, выделенных микроорганизмов в механизме развития эпидемического процесса. Выявлены и предложены сигнальные признаки эпидемиологического неблагополучия.
Установлена и дана эпидемиологическая оценка факторов риска развития ВБИ и внутриутробных инфекций у новорожденных.
Впервые на основе проведенных эколого-гигиенических исследований выявлены особенности механизма развития эпидемического процесса при ВБИ в зонах с различной степенью техногенного загрязнения. Установлено влияние суммарного загрязнения атмосферного воздуха на качественные характеристики микробных популяций циркулирующих в ЛПУ.
Установлено влияние техногенного загрязнения окружающей среды на взаимодействие популяций макро- и микроорганизмов и его влияние на тяжесть клинического течения и интенсивность эпидемического процесса при ВБИ в ЛПУ.
Полученные данные позволили разработать и обосновать концепцию санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в ЛПУ и адаптировать ее для стационаров хирургического профиля и родовспомогательных учреждений.
Практическая значимость
Проведенные эпидемиологические исследования, которые включали в себя: ретроспективный эпидемиологический анализ, оперативный эпидемиологи-
ческий анализ и эпидемиологическое обследование очагов ВБИ позволили разработать методические рекомендации «Эпидемиологическое обследование очагов госпитальных гнойно-септических инфекций» МЗ РСФСР. Их внедрение на территории Иркутской области позволило начать учет и регистрацию ВБИ с 1985 года, т.е. на 5 лет раньше официально введенного на территории Российской Федерации.
Микробиологические исследования, проведенные для обоснования профилактических мероприятий в очагах ВБИ позволили разработать методические рекомендации «Хлоргексидин биглюконат для санации и прерывания путей передачи госпитальной хирургической инфекции» МЗ РСФСР.
Проведенные санитарно-гигиенические, эпидемиологические и микробиологические исследования позволили разработать комплекс мероприятий, которые легли в основу методических рекомендаций М.Р.3.1.6.-00-200ІГ. «Профилактика внутрибольничных инфекций». Разработаны приемы оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ. Предложены новые, методические подходы к учету и регистрации ВБИ на госпитальном и в постгоспитальном периоде для больных хирургического профиля. Результаты исследований легли в основу разработки государственной социальной программы «Профилактика ВБИ» по Иркутской области на 2001-2002гг, утвержденной постановлением Законодательного собрания Иркутской области №6\11-ЗС от 29.03.2001г. с финансированием из бюджета в размере 12,6 млн. рублей. Подготовлено учебно-методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов, врачей-интернов и ординаторов «Внутрибольничные инфекции», утвержденную решением ЦКМС ИГМУ. Материалы работы широко используются в постдипломной подготовке врачей-эпидемиологов в Иркутском ГИУВе
Результаты работы внедрены в практическую деятельность здравоохранения Монголии и ЦГСЭН и ЛПУ в республиках Саха (Якутия) и Бурятии, Красноярском крае, Иркутской, Читинской областей.
По специально разработанной программе профессиональной подготовки госпитальных эпидемиологов ЛПУ подготовлено 199 врачей.
При проведении исследований получены свидетельства на 5 рационализаторских предложений. Под руководством автора представленной работы защищено и утверждено ВАК 3 кандидатские диссертации.
По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ в журналах (в том числе центральных), сборниках, материалах конференций, симпозиумов и конгрессов. Подготовлена и опубликована монография.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на:
Ленинградском обществе эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Ленинград, 1985);
Ленинградском обществе хирургов им И.И. Грекова (Ленинград, 1985);
Всесоюзной конференции «Стафилококковые инфекции»(Саратов, 1987);
Иркутском обществе «Эпидемиологов, микробиологов и паразитологов» (Иркутск, 1981,1990,1993,1996,2001,2003);
Русско-Японском симпозиуме (Иркутск, 1996);
1 и 2 Иркутской областной конференции «Внутрибольничные инфекции» (Иркутск, 1994,1996);
- 1 Красноярской краевой конференции «Внутрибольничные инфекции»
(Красноярск, 1997);
Амурской областной конференции госпитальных эпидемиологов (Благовещенск, 1997);
VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997);
Читинской конференции эпидемиологов (Чита, 1998);
- 2 Всероссийской конференции с международным участием «Внутри
больничные инфекции» (Москва, 1999);
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Казань, 2000 г.);
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальных инфекций» (Иркутск, 2001);
Международной Российско-Монгольской научно-практической конференции (Иркутск, 2001);
Итоговой сессии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2003);
Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003);
Заседании проблемной комиссии ИГМУ (Иркутск, 2004).
Положения выносимые на защиту
Официальная система учета и регистрации ВБИ не позволяет судить об истинных масштабах эпидемического процесса, что значительно снижает эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Внедрение адаптированной системы санитарно-эпидемиологического надзора для ЛПУ различного профиля способствует снижению заболеваемости ВБИ.
В районах техногенного загрязнения окружающей среды имеют место высокие уровни заболеваемость ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях и более тяжелые проявления клинических форм.
В ЛПУ, расположенных в зонах с высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду и человека, отмечается изменение этиологической структуры возбудителей ВБИ, выражающееся в снижении видового разнообразия микрофлоры с преобладанием наиболее агрессивных форм возбудителя.
Предложена система профессиональной подготовки медицинского персонала значительно повышающая эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с ВБИ.
Санитарно-гигиенические требования к использованию дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях и их роль в профилактике внутрибольничных инфекций
Переливание крови или ее препаратов, инъекции, производимые нестерильным инструментарием, могут способствовать распространению парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ - инфекции, цитомегаловирусной инфекции и др. (Розенталь Р.Л., 1984, Мукомолов С.Л. и др., 1992, Marztner J.A. et al., 1989). В настоящее время установлена возможность как экзогенного, так и эндогенного инфицирования. При этом в каждом типе стационаров необходимо выявить факторы риска, контингенты риска и вероятность возникновения ВБИ.
Для реализации эффективных мер профилактики целесообразно инвазив-ные вмешательства проводить только тогда, когда это абсолютно необходимо. За рубежом подчеркивают необходимость соблюдения при этом условий, гарантирующих безопасность. В частности, к катетеризации сосудов относятся как к весьма серьезной операции, проводя ее в полной «амуниции» - в маске, перчатках, стерильных халатах. При этом подчеркивают необходимость сведения до минимума продолжительности инвазивных процедур (Whitehouse J.D. et al., 1998).
Большое значение приобретает внедрение новых технологий, снижающих тяжесть и частоту инвазивных и оперативных вмешательств (эндоскопическая хирургия, лазерная хирургия). Более продуманной и рациональной должна быть тактика химиопрофилактики и химиотерапии (Orrett F.A. et al.,1998).
Резюмируя вышесказанное, становится очевидным, что в условиях стационара имеется ряд причин, которые, безусловно, влияют на интенсивность эпидемического процесса при ВБИ. Анализ литературы, предложение различных исследователей позволяет схематично представить основные причинно-следственные связи, определяющие неблагополучное санитарно-эпидемиологическое состояние лечебно-профилактических учреждений России. Данные по этим вопросам представлены на схеме 2.
Целесообразно специально остановиться на профилактике ВБИ у медицинского персонала. ВБИ медицинских работников - это 3-й пласт внутрибольнич-ных инфекций, который только недавно стал привлекать должное внимание национальных служб здравоохранения. Во всем мире гепатиты В, С, D рассматриваются как профессиональные заболевания медицинских работников, имеющих дело с кровью больных. В США регистрируется ежегодно 6000 — 9000 случаев заболеваний и 125 - 190 смертей от гепатита В среди медицинского персонала. Только в Москве (Семина Н.А. и др., 1997) в 1994 году заболели гепатитом В 107 медицинских работников, однако оформление профессиональных заражений гепатитом В в России поставлено недостаточно четко. Проблема профилактики заражений медицинского персонала в процессе профессиональной деятельности должна привлечь пристальное внимание руководителей лечебно-профилактических учреждений и санитарно-эпидемиологической службы. Предупредить заражение можно только, опираясь на комплекс мероприятий с акцентом при одних инфекциях — на вакцинацию (гепатит В, дифтерия), при других - на повышение неспецифических факторов защиты (грипп, ОРВИ) и при целом ряде инфекций - на соблюдение элементарных гигиенических правил. Глава 1.3 Санитарно-гигиенические требования к использованию дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреяедениях и их роль в профилактике внутрибольничных инфекций Важное место в системе профилактики ВБИ принадлежит правильной организации и проведению дезинфекционных мероприятий в ЛПУ и стерилизации изделий медицинского назначения. Необходимость в полноценных процедурах дезинфекции, стерилизации и удаления отходов подчеркивается в десят 39 ках статей (Трухина Г.М. и др., 1985,.Зуева Л.П. и др., 1989, Колосовская Е.Н.,1989, Лярский П.П. и др., 1989, Апретов Ю.Н., Хайруллин Ш.Г., 1990, Ки-риловских В.А, 1990, Филиппенко Л.И. и др., 1990, Ющук Н.Д. и др., 1993, Опарин П.С., 2001, Putala W.A., 1990, Knoll K.N., 1990, Whitehouse J.D. et al., 1998, Gould D. et al., 1999, Steelman V.M., 1999, Altman G.L., 2000), в которых сообщалось о возникновении инфекций в ЛПУ вследствие недостаточного обеззараживания предметов ухода за больными и несовершенной практики удаления отходов (Опарин П.С, 2001, 2003). В настоящее время нет нужды в стерилизации абсолютно всех предметов ухода за больными, поэтому в каждой больнице должны быть разработаны собственные указания по чистке, дезинфекции или стерилизации конкретных предметов, главным образом, в соответствии с их назначением. Известно (Яфаев Р.Х, Зуева Л.П.,1984),что передача микроорганизмов от источника инфекции к восприимчивому организму обеспечивается следующими путями: - аэрозольным - осуществляется при аспирации зараженной фазой аэрозолей в дыхательные пути или осаждении их на рану; - контактным - реализуется при соприкосновении с бельем, перевязочным материалом, а также через руки персонала при операциях, при проведении перевязок и различных медицинских манипуляций. Также возможна реализация и артифициального (Ковалева Е.П., Семина Н.А.,1993) механизма передачи, который реализуется: - инструментальным путем - осуществляется при контакте с инфицированными инструментами (эндоскоп, цистоскоп и др.); - имплантационным путем - осуществляется при использовании контами-нированного шовного и другого материала; - парентеральным - при инъекциях В этой связи дезинфекционные и стерилизационные мероприятия предназначены для прерывания пути передачи инфекции. При этом особое значение приобретает бактериологический контроль за внешней средой стационаров (Лившиц М.Л., 1989, Гоик В.Г. и др., 1997, Чахарьян В.В. и др.,1997, Опарин П.С., 2001, 2003). Однако в зарубежной литературе (Putala W.A.,1990, Тиллин-гаст Дж., 1997, Kunaratanapruk S. et al., 1998, Mangram A.J. et al., 1999, Luich R., 2000) подчеркивают, что регулярные микробиологические исследования проб, взятых с предметов в больнице, мало что дают, даже с точки зрения предупреждения ВБИ. Авторы считают целесообразным проводить такие исследования во время вспышечной заболеваемости. В то же время исследования, проведенные Н.Н. Филатовым (1997), свидетельствуют, что при лабораторном контроле в стационарах хирургического профиля в г. Москве, в 1996 году, положительные результаты при смывах - 2,6%, проб воздуха - 1,6%, положительные пробы на скрытую кровь - 0,5%, нестандартные пробы дезинфекционных растворов -3,4%, камерное обеззараживание постельных принадлежностей составило всего - 45%, из них неудовлетворительные результаты исследований на стерильность - до 2%, пророст бактериологических тестов при контроле работы дезинфекционных камер стационаров - более 6%. Исследования (Гоик В.Г. и др.,1997, Чахарьян В.В., 1997, Опарин П.С., 2001), проведенные в многопрофильных стационарах, свидетельствуют, что в 10% проб с объектов окружающей среды высеваются грамотрицательные микроорганизмы, а пробы воздуха в операционных (травматологических, хирургических и ожоговых отделений) в 1,8 раза превышают допустимые нормы. Положительные результаты бактериологического контроля при смывах рук врачей составляют от 3 до 30%, медсестер от 7 до 28% и санитарок от 8 до 20%. При этом выделяются микроорганизмы, способные вызвать инфекционные осложнения.
Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в крупных городах Иркутской области
В родовспомогательных учреждениях работа проводилась по программе которая предусматривала систему изучения санитарно-гигиенического режима и его соответствия соответствующим нормам и правилам. Все исследования проводились по изучению архитектурно-планировочных решений подразделений родовспомогательного учреждения. Дана оценка санитарному содержанию помещений, систем отопления, водоснабжения и вентиляции. Изучены и даны анализы параметров микроклимата.
Санитарно-микробиологический мониторинг проводили при обследовании объектов окружающей среды на наличие патогенных микроорганизмов, способных вызвать внутрибольничные инфекции. Плановый бактериологический контроль осуществлялся на определении общего микробного обсеменения и определения санитарно-показательных микроорганизмов (стафилококки, бактерии группы кишечной палочки и др.). При проведении бактериологических исследований набор помещений, в которых производился отбор проб, и перечень предметов окружающей среды, подвергающихся обследованию, определяли в соответствии с приказом МЗ РФ № 345 от 26.11. 1997 г.
Материал от родильниц и новорожденных в ЦРД забирался и исследовался с целью изучения этиологии ВБИ. Исследования проводили согласно методическим рекомендациям «Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологических исследований при возникновении гнойно-септических инфекций» Л., 1985.
Все выделенные возбудители, для подтверждения эпидемиологической гипотезы, были идентифицированы до видов, кроме того, проведено био- и серо-типирование выделенных культур с музейными штаммами микроорганизмов и диагностическими сыворотками. Определялась чувствительность к 17 антибиотикам, методом серийных разведений, с целью составления антибиотикограм-мы выделенных культур. Для изучения вирулентности выделенных возбудителей с помощью определения среднесмертельной дозы по методу Кербера использовались беспородные белые мыши.
В период эпидемической вспышки нами выделено и протипировано по всем перечисленным выше параметрам 48 культур из рода Клебсиелла.
Ретроспективный эпидемиологический анализ проведен в родовспомогательных учреждениях г. Иркутска в период с 1997 по 2000 год включительно. Всего за этот период изучены 62084 истории родов (форма № 096 У) и историй развития новорожденных (форма № 097 У). Проведен анализ заболеваемости новорожденных и родильниц по клиническим проявлениям ВБИ и этиологической роли микроорганизмов, вызывающих послеродовые осложнения. Изучены и выявлены факторы риска развития ВБИ у новорожденных и родильниц.
Проспективное эпидемиологическое наблюдение в соответствии с решением главного эпидемиолога комитета здравоохранения при администрации Иркутской области проводили в ЦРД на 150 коек, имеющем все отделения для оказания родовспомогательной помощи женщинам. Оперативный эпидемиологический анализ включал в себя проведение микробиологических, гигиенических, эпидемиологических исследований. При этом изучены исходы 2841 родов, операций кесарево сечение - 649.
Изучена этиологическая структура и клинические проявления ВБИ у 129 новорожденных и 10 родильниц. Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВУИ у 167 новорожденных, установлены факторы риска развития ВУИ.
Были использованы санитарно-гигиенические, микробиологические, эпидемиологические и статистические методы исследования. Оценка климато-метеорологических условий для рассеивания примесей и качества окружающей среды проводилось на основе наблюдений Братской обсерватории по гидрометеорологии и мониторингу загрязнения окружающей среды за 1995-1999 гг. в соответствии с требованиями «Критериев оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия», 1992 г.
На основе материалов (форма 2TII - воздух) ГМС и ЦГСЭН г. Братска, 1986 - 1999 гг., дана характеристика качественного и количественного состава выбросов в атмосферу.
Степень загрязнения воздушного бассейна изучаемой территории оценивалась на основе комплексного показателя «Р» (М.А. Пинегин, 1993 г.).
, Районирование изучаемой территории по степени загрязнения проведено на основе комплекса эколого-гигиенических исследований с учетом административного деления города.
Характеристика эпидемического процесса при ВБИ основывалась на ретроспективном анализе и оперативном наблюдении хирургических больных в условно чистом и загрязненном районах, при оказании стационарной и амбулаторной медицинской помощи.
В ретроспективном анализе использовались официальные данные о регистрации пациентов с ВБИ по сведениям статистических отделов городских больниц и ЦГСЭН, а также собственному расследованию по архивным сведениям из историй болезни, карт диспансерного наблюдения, журналам хирургического, перевязочного и физиотерапевтических кабинетов изучаемых больниц. Ретроспективную оценку микробиологического состояния воздуха и объектов стационаров, кожи рук и носоглотки персонала в изучаемых стационарах, а также микрофлоры пациентов, проводили по официальным учетно-отчетным формам и журналам регистрации бактериологических лабораторий ЦГСЭН, ГБ №1иГБ№2.
Проспективное наблюдение включало: динамическое слежение за всеми хирургическими больными с момента обращения за амбулаторной и стационарной помощью, лечением, в том числе и оперативным, наблюдение после выписки из стационара в поликлинических условиях. Параллельно клиническому и микробиологическому наблюдению пациентов, велось санитарно-гигиеническое и бактериологическое обследование воздуха и объектов окружающей среды стационаров, внешней среды - загрязнению атмосферного воздуха, воды питьевой, обсемененностью кожи рук персонала изучаемых больниц.
Микробиологические исследования завершались серотипированием, определялись чувствительность к антибиотикам и растворам дезинфектантов, применяемых в исследуемых стационарах и проводились в соответствии с действующими нормативными документами для микробиологических исследований. [
Результаты исследований, полученные с использованием эпидемиологических, гигиенических и экспериментальных методов подвергались статистической обработке, логическому сопоставлению и анализу с использованием персонального компьютера и интегрального статистического пакета Stadia в срезе Windows.
Для теоретического обоснования, разработки и внедрения санитарно-эпидемиологического надзора в ЛПУ различного профиля с учетом экологической обстановки проводилась организационно-методическая работа и обучение медицинского персонала участвующего в надзоре. Проведенные исследования позволили обосновать введение гигиенического блока в систему эпидемиологического надзора и адаптацию последнего к конкретному ЛПУ.
Этиологическая структура госпитальных инфекций в отделении недоношенных
При изучении развития эпидемического процесса под постоянным наблюдением находилось 289 травматологических больных. В связи с тем, что гра-мотрицательные микроорганизмы вызывали более тяжелые формы ГСИ, мы изучали эпидемиологические особенности развития гнойных осложнений именно этими возбудителями.
Среди пациентов было 185 мужчин (64,0 %) и 104 женщины (36,0 %). 37 человек в послеоперационном периоде перенесли гнойные осложнения, вызванные синегнойной палочкой и протеями. Данные о больных представлены в таблице 4.3.1.
Данные таблицы показывают, что более всего больных ГСИ наблюдалось среди лиц возрастной группы 26-40 лет. Таким образом, в наших наблюдениях пострадавшими от ГСИ, вызванных синегнойной палочкой и протеем, оказались больные наиболее активного возраста.
Если рассматривать по числу инфицирований, то также группа лиц 26-40 лет оказалась наиболее уязвимой. Однако, различия между отдельными возрастными группами оказались несущественными (t от 0,5 до 1,6).
По клинической картине больные распределились следующим образом (таблица 4.3.2).
В связи с тем, что ГСИ, вызванные синегнойной палочкой и протеями, у травматологических больных в большинстве своем (67,6 %) протекали тяжело (глубокое нагноение мягких тканей, остеомиелит), отмечалось более длительное пребывание в стационаре, по сравнению с теми больными, у которых осложнения не возникали. Среднее пребывание больных с аналогичными острыми травмами при неосложненном послеоперационном периоде составило 21,3±5,4 дня. У наблюдаемых нами больных с ГСИ, вызванными синегнойной палочкой и протеями, этот срок удлинялся на 38,6±8,9 дня, т.е. срок пребывания в стационаре более чем удваивался.
Следует отметить, что первичные ГСИ, вызванные грамотрицательной флорой, наблюдались сравнительно редко - 15 случаев (40,5 %). Чаще всего воспалительный процесс, вызванный синегнойной палочкой и протеем, наслаивался на другую гнойную инфекцию, как правило, стафилококковую (22 случая - 59,5 %). Наблюдалось также суперинфицирование, реинфицирование или одновременная инфекция, вызванная двумя сероварами синегнойной палочки. Протейная инфекция наблюдалась редко, всего 4 случая (7,8 %). Два раза культура высевалась одновременно с первичным высевом синегнойной палочки, один раз ГСИ, вызванная протеем, предшествовала синегнойной инфекции. Протейная инфекция была сравнительно непродолжительной: у двух больных культура {Pr.mirabilis) выделялась около месяца, у двух - выделение протея было однократным. Мы ставили перед собой следующие основные задачи: 1. определить место возможного заражения синегнойной палочкой и протеем; 2. определить возможные источники инфекции; 3. оценить вероятные пути заражения. Для решения поставленных задач мы изучали эпидемиологическую опасность персонала, носителей среди травматологических больных, больных ГСИ, контаминированность объектов внешней среды в операционных, перевязочных и палатах, провели сопоставление всех данных с хронологических и логических позиций. Для оценки эпидемиологической значимости медицинского персонала все сотрудники отделения подвергались динамическому лабораторному исследованию - 1 раз в квартал. Они исследовались на носительство синегнойной палочки и протея в носу, зеве и кишечнике, кроме того, они подвергались иммунологическому исследованию. Результаты бактериологических исследований представлены в таблице 4.3.3. Из таблицы видно, что носительство выше у медицинских сестер. Носительство протея было большим за счет обнаружения этого организма в кале. Носоглоточное носительство синегнойной палочки и протея было примерно одинаковым. Выявлена определенная мозаичность выделенных культур. Следует отметить, что у 10 человек (55,5 %) выделены госпитальные штаммы, у 3 человек (16,7 %) обнаружена последовательность выделения госпитальных штаммов. У 5 сотрудников (27,8 %) выявилось длительное носительство - от 7 месяцев до 1,5 лет одного и того же госпитального штамма. Для выявления носительства синегнойной палочки и протея госпитализированными больными нами было проведено их обследование в динамике - при поступлении в стационар, через 10 дней и 20 дней стационарного лечения.
Санитарно-гигиеническая характеристика стационаров хирургического профиля
Из рисунка 5.1.3 видно, что в ЦРД имеется значительный рост уровня заболеваемости новорожденных с максимальными подъемами в 2000 году до 36,9 %о и в 1999 году до 38,1%о. Низкий уровень заболеваемости 14,6 %о отмечен в 1994 году, но он все равно был достоверно выше (t 2), чем по всем родовспомогательным учреждениям г. Иркутска в целом. Сведения, представленные в таблице 5.1.3 и рисунке 5.1.3, свидетельствуют, что среднегодовой прирост уровня заболеваемости новорожденных в ЦРД составляет 10,0% ежегодно, о чем свидетельствует тенденция механизма развития эпидемического процесса за изучаемый период. В ЛРД заболеваемость новорожденных была достоверно ниже (t=4,7), чем в ЦРД, однако, так же как и в ЦРД, имеет место выраженная тенденция к росту уровня заболеваемости. Так, если средний многолетний показатель заболеваемости составил 13,6±0,4 %о (рис.5.1.2.), имеет место снижение уровня заболеваемости в 1994 году до 3,3%о и значительный подъем заболеваемости в 2000 году до19,8%о.
В ОРД и ГРД (рис.5.1.4 ) установлена тенденция снижения уровня заболеваемости. Особенно ярко этот процесс выражен в ОРД, где за изучаемый период заболеваемость снизилась почти в 3 раза и составила в 2000 году 6,9%о по сравнению с 1993 годом (началом наблюдения) -22,2 %о. При этом среднегодовое снижение уровня заболеваемости новорожденных в ОРД составляло 16,9%. Это, в первую очередь, можно объяснить тем, что ОРД первым в городе ввел в практику палаты совместного пребывания - «мать и дитя», что в свою очередь за короткий период времени - 6 лет - позволило снизить уровень заболеваемости новорожденных, В ГРД уровень заболеваемости новорожденных был достоверно выше, чем в ОРД (t=2,5). Однако, как и в последнем, в ГРД отмечена тенденция снижения уровня заболеваемости, которая в среднем составляла 25,0±0,4 %о. При этом отмечены годы подъема уровня заболеваемости 1996 -31,5%о и снижения 1997 - 19,8%о. Нам не удалось выявить эпидемиологических закономерностей, способных объяснить эти колебания уровня заболеваемости, что, скорее всего, связано с тем, что эпидемиологический анализ проведен за период с 1993 по 1998 годы.
В последующий период ГРД был перепрофилирован под хирургическое отделение городской клинической больницы № 1 г. Иркутска. В то же время исключить полученные материалы эпидемиологического анализа из работы мы посчитали нецелесообразным.
ВБИ у новорожденных встречались в разных клинических формах, из них ведущими были конъюнктивиты 29,4±1,3%; энтероколиты - 21,6±1,2, омфалиты - 18,2±1,1% и пневмонии 9,5±0,8% соответственно. Остальные клинические формы встречались значительно реже (таблица 5.1.4) и в своей сумме составляли 21,3% (рисунок 5.1.5). При анализе таблицы 30 обращает на себя внимание достоверный рост (t 2) заболеваемости пиодермиями и пневмониями. Так, если заболеваемость новорожденных в 1995 году пневмониями составила 1,2 на 1000 родившихся живыми, то к 2000 году этот показатель вырос в 4,7 раза и составил 5,6%о.
Практически не изменились показатели заболеваемости такими клиническими формами как сепсис (регистрировались единичные случаи заболеваемости), энтероколитами 4,4%о по средним многолетним показателям, ринитами и группой ВБИ, которые мы отнесли к прочим заболеваниям. Также отмечались единичные случаи перитонита, парапроктита, флегмоны и инфильтратов. Кишечные инфекции были представлены энтероколитами, дизентерией и сальмо-неллезом. Заболеваемость последними была зарегистрирована в 1995 году - 2 случая или 0,3 %о и в 1998 году тоже 2 случая, показатель заболеваемости 0,26%.
В 1996 году отмечалась групповая заболеваемость дизентерией. За период с 29 марта по 1 апреля в отделении патологии новорожденных родильного дома ГКБ № 1 было выявлено 8 случаев, из них 7 у детей, 1 - среди обслуживающего персонала (сестра-хозяйка этого же отделения).
Диагноз подтвержден бактериологически в 100% случаев. Выделена Shigella Flexneri 2 А. Из числа заболевших, среднетяжелая форма имела место у 6 детей. Тяжелых и легких форм зарегистрировано не было, кроме того, у двух детей возбудитель был выделен при отсутствии клинических проявлений, что расценено как транзиторное носительство. Данную вспышку мы внесли в таблицу 30 в раздел прочие, что почти в 2 раза увеличило долю этой группы ВБИ по сравнению с предыдущим 1995 годом.
Анализ проявления эпидемического процесса дизентерии с вовлечением в групповую заболеваемость 7 новорожденных детей и сестры-хозяйки показал, что передача инфекции осуществлялась посредством контактно-бытового механизма. Предполагаемый фактор передачи — предметы ухода за детьми: пеленки, соски, бутылочки, контаминированные шигеллами за счет больной сестры-хозяйки с последующим загрязнением рук персонала. Сестра-хозяйка уже 25, 26 марта находилась в остром периоде заболевания дизентерией и лишь 27 марта не явилась на работу. В последующем она поступила в инфекционный стационар, где и был выделен аналогичный штамм возбудителя. Данное суждение основано на следующих фактах и предпосылках: Учитывая послеродовой анамнез новорожденных (недоношенность, патология ЦНС и т.д.), в первые дни жизни детей при не сформировавшейся нормальной кишечной микрофлоре возник инфекционный процесс средней тяжести, и даже транзиторное носительство. Такие варианты возможны только при заражении малыми дозами возбудителя посредством предметов ухода, т.е. контактный путь передачи; Массовость вспышки (почти половина пострадавших); Средняя продолжительность инкубационного периода (3-5 дней); Эпидемиологическая связь между заболевшими детьми и больной дизентерией сестрой-хозяйкой отделения; Идентичность выделенного штамма Shigella flexneri 2 А. Таким образом, заболеваемость дизентерией в ГРД и заболеваемость новорожденных энтероколитами 4,4 на 1000 родов можно связать с нарушением санитарно-эпидемиологического режима в родовспомогательных учреждениях. Об этом косвенно свидетельствует эпидемиологическое расследование, проведенное в ГРД по случаю вспышки дизентерии.
