Введение к работе
Актуальность проблемы
Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции – одна из острейших проблем здравоохранения. По различным оценкам они поражают 5,0-10,0% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения (White M.C., 1993; Weinstein R.A., 2004г.). Пациенты с нозокомиальными инфекциями находятся в больнице в 2,5 раза дольше, чем пациенты без признаков инфекции, а риск летального исхода у них в 7 раз выше, по сравнению с подобными им по возрасту, полу, основной, сопутствующей патологии и тяжести больными (В.Г. Акимкин, 2003г.).
В структуре всех гнойно-септических инфекций до 85,0% составляют инфекции у пациентов с хирургическими вмешательствами (Е.Б. Брусина, 2004г., Б.Р. Гельфанд, 2006г.). По данным Н.Н.Филатова, М.Г.Аверьянова и В.Т.Соколовского (2008г.) частота нозокомиальных инфекций у больных после хирургических вмешательств составляет от 7,1% до 27,8% и зависит от объема хирургического пособия, степени инвазии и агрессии лечебно-диагностического процесса, характера основной, сопутствующей патологии и ряда других причин. При этом наиболее высокие риски для присоединения нозокомиальной инфекции имеют место в отделении реанимации и интенсивной терапии (Е.Б. Брусина, 2006 г., В.А. Руднов, 2006г., О.В. Ковалишина, 2008г.).
Одним из наиболее сложных и недостаточно изученных разделов госпитальной эпидемиологии являются гнойно-воспалительные заболевания в абдоминальной хирургии. По данным Б.Р. Гельфанда и соавт. (2006г.) количество таких пациентов с годами увеличивается, а летальность не имеет тенденции к снижению. Широкий спектр инфекционных процессов, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт, создает объективные трудности в трактовке этиологии возникающих гнойно-воспалительных заболеваний не только в месте оперативного вмешательства, но и в сопутствующих, или вновь возникающих, очагах инфекции. Несмотря на это проспективных эпидемиологических исследований по данному профилю отделений не проводилось.
По данным отделениям отсутствуют и объективные критерии оценки значения cross-контаминации в передаче инфекции, в том числе госпитальных штаммов, через руки персонала. Нет работ по определению качества и эффективности общепринятой в ЛПУ технологии антисептической обработки рук. В соответствии с вышеизложенным в качестве научного направления были определены заболеваемость нозокомиальными инфекциями в ОРИТ клиники абдоминальной хирургии и поиск эффективных профилактических мероприятий, в том числе по оптимизации технологии антисептики рук медицинского персонала.
Цель исследования – рационализация мероприятий по профилактике нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии многопрофильной больницы.
Задачи исследования
-
Провести эпидемиологический анализ заболеваемости нозокомиальными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области и г. Екатеринбурга за 2000-2009 гг.
-
Дать сравнительную оценку гнойно-септической заболеваемости в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии по данным официальной регистрации и результатам проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием стандартного определения случая (CDC).
-
Изучить характер микробного пейзажа возбудителей из патологических очагов у пациентов, рук медицинского персонала и объектов внешней среды отделения реанимации и интенсивной терапии за период с 2006 по 2009 гг.
-
Выявить факторы, приводящие к контаминации различных эпитопов пациента микрофлорой, циркулирующей в отделении реанимации и интенсивной терапии.
-
Усовершенствовать систему профилактики внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии за счет корректировки мероприятий, определяющих эффективность и качество антисептики рук.
Научная новизна
-
Впервые на территории Свердловской области, с высокотехнологичной системой оказания медицинской помощи, проведен углубленный анализ заболеваемости внутрибольничной хирургической инфекцией, определены ее структура и этиология. Дана оценка существующей системы эпиднадзора за нозокомиальными инфекциями в хирургии, в части диагностического и микробиологического мониторинга.
-
Получены новые данные по эпидемиологической характеристике нозокомиальных инфекций у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии, периодах их колонизации и роли госпитальных штаммов микроорганизмов в этиологии гнойно-септических осложнений. Представлены расчеты экономических затрат отделения на лечение пациентов с нозокомиальными гнойно-септическими инфекциями.
-
Впервые дана оценка эффективности и качества гигиенической антисептики рук медицинского персонала, определены причины высокой контаминации и разработаны рекомендации по ее оптимизации. Инновационные технологии гигиены и антисептики рук медицинского персонала одна из составляющих в системе антиинфекционной защиты пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии.
Практическая значимость
-
Углубленный эпидемиологический анализ заболеваемости нозокомиальными инфекциями пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии позволил установить время и факторы риска инфицирования, что необходимо для корректировки профилактических и противоэпидемических мероприятий.
-
Внедрение системы контроля за контаминацией микрофлорой, циркулирующей в ОРИТ объектов окружающей среды, рук и одежды персонала, позволило установить степень участия cross-контаминации в передаче инфекции и определить ключевые направления профилактики.
-
Инновационные решения в технологии гигиены и антисептики рук медицинского персонала позволяют повысить качество и эффективность их обработки и обеспечивают кратное снижение внутрибольничной заболеваемости гнойно-септическими инфекциями пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии.
Положения, выносимые на защиту
-
Регистрируемая внутрибольничная заболеваемость и основные ее проявления у пациентов клиники абдоминальной хирургии не соответствуют результатам эпидемиологической диагностики, проведенной по материала проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием стандарта определения случая. Существующая система эпиднадзора требует совершенствования в части информационной и диагностической подсистем.
-
Гнойно-септические инфекции в клинике абдоминальной хирургии характеризуются полиэтиологичностью, наличием нескольких одномоментно или последовательно возникающих очагов, интенсивной контаминацией микроорганизмами с признаками госпитального штамма, что требует постоянной корректировки эмпирической эскалационной и деэскалационной терапии, увеличивая на 30,0% затраты отделения на лечение.
-
Исходная степень микробной контаминации рук медицинского персонала и применяемые технологии гигиенической антисептики нуждаются в оптимизации в части объема применяемого средства и алгоритма его нанесения на руки при антисептической обработке.
-
Гигиена и антисептика рук персонала и качество средств дезинфекции, применяемых для текущих и генеральных уборок в отделении реанимации и интенсивной терапии имеют немаловажное значение при внутрибольничном инфицировании пациентов. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий и оптимизация технологии антисептической обработки рук персонала позволяют уменьшить риск распространения инфекции и снизить гнойно-септическую заболеваемость пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии в 2,3 раза.
Внедрение результатов исследования
Усовершенствованная система профилактики нозокомиальных инфекций у пациентов ОРИТ хирургической клиники внедрена в работу нескольких крупных многопрофильных больниц г. Екатеринбурга. Она предусматривает многоуровневый контроль состояния внешней среды ОРИТ, с использованием микробиологических исследований на сопоставимые фенотипы микроорганизмов с эпидемиологически значимых объектов и от пациентов, что позволяет объективно оценивать риски cross-контаминации в распространении внутрибольничных штаммов возбудителей.
Инновационные подходы к гигиене и антисептике рук медицинского персонала и оптимизация технологии гигиенической антисептики позволили в двух многопрофильных клинических больницах более чем в два раза снизить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями.
Материалы диссертации использованы при разработке:
- Методического пособия «Медицинские перчатки: выбор и использование» ИА «Профилактика. Ру», 2009 г.
- Методических рекомендаций «Гигиена и антисептика рук в медицинском учреждении» Екатеринбург, 2010 г.
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава на додипломном уровне (лекции, практические занятия) и последипломном уровне (интернатура по эпидемиологии, циклы специализации, общего и тематического усовершенствования врачей).
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована 08.10.2010 г. на межкафедральном собрании кафедр микробиологии, эпидемиологии, хирургических болезней стоматологического факультета, инфекционных болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава.
Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 17 докладах на конференциях:
- Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)», Екатеринбург, 2008 г.;
- Окружная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы вирусных инфекций», Екатеринбург, 2008 г.;
- 64-я Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов, с международным участием, Екатеринбург, 2009 г.;
-Окружная научно–практическая конференция: Развитие специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильной больнице, ХМАО, 2009 г.;
- III Всероссийский съезд средних медицинских работников, Екатеринбург, 2009 г.;
- Российская научно-практическая конференция, посвященная 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета, Томск, 2009 г.;
- VII научно-практическая конференция: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений, Москва, 2009 г.;
- Конференция в ГКБ № 14 «Внутрибольничные инфекции в ОРИТ хирургической службы», Екатеринбург, 2009 г.;
- X Международный Медицинский форум «Профилактика заболеваний – основа качества медицинской помощи и благополучия человека», Н. Новгород, 2009 г.;
- VIII научно-практическая конференция: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений, Москва, 2010 г.;
- Конференция в ГКБ № 14 «Внутрибольничные инфекции в ОРИТ хирургической службы», Екатеринбург, 2010 г.;
- 65-я Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых, Екатеринбург, 2010 г.;
- Четвертая окружная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы вирусных инфекций», посвященная 90-летию ФГУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций Роспотребнадзора, Екатеринбург, 2010 г.;
- XII международный конгресс МАКМАХ / ESCMID, Москва, 2010 г.;
- II Уральский конгресс по формированию здорового образа жизни, Екатеринбург, 2010 г.
- Научно-практическая конференция «Инновационные технологии в системе инфекционного контроля в ЛПУ», Екатеринбург, 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе 4 в изданиях рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2 глав собственных исследований. Заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 160 источников (81 отечественных и 79 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 13 рисунками.
Личный вклад автора
Соискателем проведены научно-информационный поиск, анализ и обобщение данных специальной литературы и сформулированы цель, задачи, основные направления исследований, разработана анкета оценки знаний медицинских работников по гигиене и антисептике рук. Автором лично проведены эпидемиологический анализ внутрибольничной заболеваемости хирургических больных в ЛПУ Свердловской области за 2001 – 2009 гг., анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии крупной многопрофильной больницы г. Екатеринбурга, проведены расчеты финансовых затрат отделения на лечение пациентов в случаях присоединения внутрибольничной инфекции. Были систематизированы и проанализированы результаты бакобследования пациентов с нозокомиальными инфекциями, данные санитарно-бактериологических исследований ООС отделения. Автором проведена оценка результатов опроса медицинских работников, исследовано качество гигиенической антисептики рук медперсонала отделения с последующей ее оптимизацией.
