Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема устойчивости к дезинфицирующим средствам (ДС) микроорганизмов изучается как отечественными, так и зарубежными исследователями на протяжении ряда лет (Пхакадзе Т.Я., 2002, Walsh S.E., 2003, Russel A.D. 2004, Афиногенов Г.Е., 2004, Гудкова Е.И., 2007).
Установлено наличие устойчивости в популяциях микроорганизмов различных видов к разнообразным химическим группам ДС (White D.G., 2001, Chapman J.S., 2003, Russel A.D. 2004, Гудкова Е.И., 2007). Резистентность к ДС возбудителей госпитальных инфекций (ГИ) является серьезным вопросом вследствие ее распространенности и влияния на эффективность дезинфекционных мероприятий. В связи с этим возникает необходимость разработки и внедрения мероприятий, направленных на предупреждение формирования и распространения устойчивых к ДС микроорганизмов, мониторинга их присутствия в ЛПУ. Такие мероприятия будут эффективны только при условии знания закономерностей этого явления. Рядом авторов подчеркивается необходимость разработки и широкого внедрения мониторинга устойчивости микрофлоры к ДС в целях повышения эффективности дезинфекционных мероприятий (Куракин Э.С., 2008, Шкарин В.В., 2008, Кова-лишена О.В., 2009).
Проблема устойчивости к ДС осложнена значительным расширением спектра применяемых ДС, отсутствием определенной стратегии и тактики применения ДС, недостаточным методическим обеспечением (Шандала М.Г., Соколова Н.Ф., 2005, Селькова Е.П. и др., 2006, Редгер Х.И. с соавт., 2006). Большой ассортимент ДС на основе различных химических групп, а также видовое многообразие госпитальной микрофлоры диктуют необходимость разработки четкой стратегии выбора и применения ДС в стационаре с учетом данных о чувствительности циркулирующих микроорганизмов, полученных при мониторинге устойчивости к ДС. В настоящее время можно говорить о необходимости разработки и широкого внедрения мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС в ЛПУ в рамках эпидемиологического надзора за ГИ (Благонравова А.С., 2004, Шкарин В.В., 2006, Ковалишена О.В., 2009).
Однако широкому внедрению мониторинга устойчивости препятствует отсутствие методик определения чувствительности микроорганизмов к ДС, утвержденных на федеральном уровне (Соколова Н.Ф., 2005, Шкарин В.В., 2008). Кроме того, необходимо полное и всестороннее изучение таких вопросов, как вероятность возникновения устойчивости к ДС, скорость ее формирования и сроки сохранения; факторы, влияющие на развитие устойчивости к ДС; влияние эпидемиологической ситуации в стационаре на распространенность и формирование устойчивости больничной микрофлоры.
Цель исследования:
Изучение факторов и условий, влияющих на формирование резистентности с целью методического обеспечения мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (ДС) в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями.
Задачи:
разработать методику определения чувствительности микроорганизмов к де зинфицирующим средствам;
оценить влияние на устойчивость к дезинфектантам тест-микроорганизмов клинических изолятов в условиях лаборатории и ЛПУ следующих факторов типа обрабатываемой поверхности, химической группы действующего веще ства ДС, вида микроорганизма;
изучить возможность экспериментального формирования устойчивости мик роорганизмов к ДС в лабораторных условиях, определить условия и срок появления резистентности;
провести сравнительную оценку характеристик эпидемиологической обета новки в отделениях и стационарах различного профиля в комплексе с мони торингом устойчивости к ДС;
изучить наличие/отсутствие связи между антибиотикорезистентностью и ус тойчивостью к ДС;
усовершенствовать методическое обеспечение оценки эффективности ДС н этапе лабораторных испытаний и при применении в ЛПУ, а также монито ринга устойчивости микрофлоры ЛПУ к дезинфектантам.
Научная новизна:
Разработана, апробирована, внедрена в практику новая чувствительная специфичная, валидная, воспроизводимая методика определения чувствительно сти микроорганизмов к ДС, составляющая основу методического обеспечен: мониторинга устойчивости в условиях практического здравоохранения.
Впервые на основе комплексных широкомасштабных клинических и экспе риментальных исследований определены факторы и условия, влияющие на устой чивость микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, такие как тип обраба тываемой поверхности, химическая группа действующего вещества, вид микроор ганизма.
Впервые в условиях эксперимента доказана возможность формирования ус тойчивости, определены факторы, влияющие на ее развитие, сроки возникновени приобретенной резистентности. Установлено, что неполная чувствительност микроорганизмов к ДС является прогностическим признаком формирования ус тойчивости.
Выявлены эпидемиологические и микробиологические особенности госпи тальных инфекций в комплексе с характеристикой устойчивости к ДС в глазно отделении многопрофильного стационара.
Установлено, что устойчивость к дезинфектантам и полиантибиотикорези стентность являются несвязанными самостоятельными характеристиками штам мов микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ.
Практическая значимость исследования:
Усовершенствовано методическое обеспечение мониторинга устойчивост к ДС в ЛПУ, как компонента эпидемиологического надзора за ГИ - разработанн-методика «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфи цирующему средству (варианты)» позволяет проводить исследование чувстви тельности госпитальной микрофлоры к дезинфектантам в любых бактериологиче ских лабораториях ЛПУ и учреждений Роспотребнадзора.
Разработаны рекомендации по совершенствованию тестирования чувствительности микроорганизмов к ДС и оценки эффективности дезинфектантов на этапе испытаний в лабораторных условиях и применения в практической деятельности ЛПУ.
Выявлены факторы и условия, способствующие формированию устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, что может использоваться в условиях практического здравоохранения для предупреждения распространения устойчивости, активизации мониторинга и коррекции дезинфекционного режима ЛПУ.
Показано, что резистентность к дезинфектантам является одной из характеристик эпидемиологической ситуации в ЛПУ, особенно при наличии эпидемического неблагополучия.
Внедрение в практику
Получено решение о выдаче патента на «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (варианты)» (заявка №2008123115 от 10.06.2008).
Результаты диссертационного исследования использованы при организации Центра мониторинга устойчивости на базе НИИ Профилактической медицины ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (акт внедрения от 01.09.2008); при подготовке следующих документов: приказ №722/663 Департамента здравоохранения г.Н.Новгорода «Об организации в МЛПУ Г.Н.Новгорода мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (от 22.12.2008), приказ №1537/466 Министерства здравоохранения Нижегородской области «Об организации мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (от 01.10.2008).
Разработанная методика «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)» внедрена в практическую деятельность проблемной научной лаборатории микробиологии НИИ ПМ ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» при проведении мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в рамках пилотного проекта на территории Нижегородской области (акт внедрения от 01.09.2008), а также в деятельность бактериологической лаборатории ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 28.09.2009).
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ФГУП «Профилактика» г.Н.Новгорода (акт внедрения от 01.09.2008).
Данные диссертационного исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам госпитальных и внебольничных штаммов микроорганизмов» (утверждены ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» и Министерством здравоохранения Нижегородской области 10.2008).
Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ФПКВ НижГМА при чтении лекций студентам, клиническим ординаторам, интернам, врачам, а также включены в программу работы постоянно действующей Школы-семинара госпитального эпидемиолога ЛПУ Нижегородской области (акт внедрения от 01.09.2009).
Положения, выносимые на защиту
Устойчивость микроорганизмов к ДС различается у тест-штаммов и клиниче ских изолятов, неодинаково проявляется на различных по свойствам поверхно стях, не связана с антибиотикорезистентностью, зависит от химической груп пы действующего вещества ДС, вида микроорганизма, условий в ЛПУ.
Формирование устойчивости к ДС происходит при воздействии суббактер цидных концентраций, что установлено в лабораторных условиях на модел формирования устойчивости к четвертичным аамониевым соединениям (ЧА у тест-штамма E.coli №906; появлению устойчивости предшествует стадия н полной чувствительности микроорганизмов.
Разработанный новый способ определения чувствительности микроорганизмо к дезинфицирующему средству (в двух вариантах - в растворе и на поверхи сти), обладает высокой чувствительностью, специфичностью, валидностью воспроизводимостью результатов, что позволяет использовать его в качеств методического обеспечения мониторинга устойчивости при проведении эп демиологического надзора за госпитальными инфекциями.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании пр блемной комиссии по иммунологии, инфекционной патологии и эпидемиологи ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (27.08.2009).
Материалы диссертации доложены на:
9-ом съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиол гов, микробиологов и паразитологов, 26 - 27 апреля 2007 г., г. Москва;
научной конференции молодых ученых с международным участием «Ак_ альные вопросы инфекционной патологии - 2007», 6-7 февраля 2008 г., г. Сані Петербург;
13-ой Нижегородской сессии молодых ученых, 2008 г.;
5-ой конференции молодых ученых России с международным участие «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 19 - 22 мая 200 г., г. Москва;
научно-практической конференции «Научно-техническое творчество мол дежи - путь к обществу, основанному на знаниях», 23 - 25 мая, 2008г., г. Москва;
7-ой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 2 - 3 і реля 2009 г., г.Москва.
14-ой Нижегородской сессии молодых ученых, 2009 г.;
региональном этапе конкурса программы «Участник молодежного научн инновационного конкурса» («У.М.Н.И.К.»), 25 апреля 2009 г.;
11-ом международном конгрессе МАКМАХ / ESCMID по антимикробно терапии, 27 - 29 мая 2009 г., г.Москва;
10-ом Международном Медицинском форуме «Профилактика заболевани - основа качества медицинской помощи и благополучия человека», 15-17 июн 2009 г., г. Нижний Новгород.
По материалам диссертации опубликовано 20 работ.
Структура и объем диссертации
