Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Состояние здоровья детей и подростков и ожирение в педиатрии 12
1.2. Понятие избыточной массы тела и ожирения 15
1.3. Диагностика избыточной массы тела и ожирения 15
1.4. Эпидемиология избыточной массы тела и ожирения 25
1.5. Этиология повышенной массы тела и ожирения 30
1.6. Клинико-патогенетическое значение избыточной массы тела и ожирения 35
1.7. Заключение 49
Глава 2. Материал и методы 51
Глава 3. Распространенность повышенной массы тела и ожирения среди детей и подростков школьного возраста, возрастные и клинические особенности
3.1 Оценка ИМТ обследованных школьников в соответствии с полом и возрастом 65
3.2. Антропометрические характеристики школьников, возрастных групп с наибольшей распространенностью ожирения 78
3.3 Корреляционный анализ антропометрических показателей обследованных школьников 9-13 лет 83
Глава 4. Клинические особенности допризывников с повышенной массой тела и ожирением
4.1. Антропометрические особенности обследованных допризывников с повышенной массой тела и ожирением
4.2. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы обследованных допризывников 92
4.3. Особенности взаимосвязи показателей белкового обмена и сердечно-сосудистых отклонений среди допризывников с избыточной массой тела и ожирением 94
4.4. Углеводный обмен в обследованной группе лиц допризывного возраста 95
4.5. Особенности жирового обмена среди обследованных лиц допризывного возраста 98
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов собственных исследований 103
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Диагностика избыточной массы тела и ожирения
- Антропометрические характеристики школьников, возрастных групп с наибольшей распространенностью ожирения
- Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы обследованных допризывников
- Особенности жирового обмена среди обследованных лиц допризывного возраста
Диагностика избыточной массы тела и ожирения
Данный показатель достаточно прост и удобен при использовании в медицинской практике и является одним из наиболее востребованных при оценке состояния! обследуемого. Также данный индекс широко используется в эпидемиологических исследованиях [Kirk S.F. et al.., 2009].
На данный момент существует определенность с критериями оценки повышенной массы тела и ожирения у лиц старше 18 лет - от 25 и 30 кг/м2, соответственно. Эти показатели используются по всему миру и рекомендованы ВОЗ [De Onis М., 1996]. Учитывая особенности развития детей и подростков, границы, дифференцирующие нормальную, повышенную массу тела и ожирение, вычисляются сложнее [Sweeting H.N., 2008].
В 2000 г. T.J. Cole проанализировал результаты национальных исследований шести стран, получив критерии оценки повышенной массы тела и ожирения для детей и подростков в возрасте от двух до 18 лет [Cole T.J., 2002]. Позже ВОЗ представила данные о нормах развития детей, как младшего, так и старшего возраста (табл.3.) [WHO Multicentre Growth Reference Study Group, 2006].
В нашей стране также исследовались показатели ИМТ у детей и подростков. В одной из работ [Ладодо К.С. и др., 1990] было показано, что ьндекс Кетле увеличивается с возрастом, принимая высокие значения уже с 3-х лет. Поэтому этот показатель считается наиболее объективным и простым в применении его в практической деятельности исследователя или врача [Беюл Е.А. и др., 1986; Ладодо К.С. и др., 1990].
Зарубежными авторами также было показано, что ИМТ изменяется с возрастом и особенно неоднозначно ведет себя в период полового созревания юношей и девушек. Исследование ИМТ на здоровых добровольцах показало, что в период раннего полового созревания отмечается резкое увеличение ИМТ у юношей, а в поздний подростковый период индекс Кетле постепенно снижается. У девушек также отмечается подъем ИМТ в ранний подростковый период, но нарастание ИМТ носит плавный характер, а не критический, как у юношей [Plourde G., 2002]. Также было показано, что наличие постоянно повышенного значения ИМТ на протяжении всего пубертатного периода является фактором риска развития ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний в половозрелом возрасте [Plourde G., 2002], как у мальчиков, так и у девочек [Baker J.L. et al., 2007].
При оценке ИМТ среди детей и подростков исходят из определенных значений перцентиля по отношению к унифицированным цифрам для заданного возраста и пола обследуемого [Мелитицкая А.В., 2006; Cole T.J., 2002; Weiss R., Kaufman F.R., 2008]. Обычно, выделяют 85-ю и 95-ю перцентили в таблицах, учитывающих возраст и пол обследуемых. Значения, меньше 85-й перцентили, соответствуют нормальному индексу массы тела; включая 85-ю перцентиль и до 94,9 - показатели, указывающие на наличие повышенной массы тела; ожирение диагностируется при ИМТ, равном или превышающим значения, соответствующие 95-й перцентили [Koplan J.P. et al., 2005] Однако, со статистической точки зрения, более правильно выделять 75-ю перцентиль как границу нормального значения массы тела [Митропольский А.К., 1971]. Кроме того, целесообразность подобного снижения порога, разграничивающего нормальный вес и повышенную массу тела, подтверждается современными исследованиями. В исследовании Ma G.S. и др. 75-я перцентиль ИМТ в качестве критерия повышенной массы тела оказалась значимой- в оценке риска развития сердечно-сосудистой патологии, таких как высокий уровень триглицеридов и липопротеидов ьизкой плотности, артериальной гипертензии, среди детей и подростков в Китае [Ma G.S., 2006]. Bj0rge Т. et al. (2008) также показал значительное увеличение риска смерти от ишемической болезни сердца во взрослом возрасте при ИМТ превышающим 75-ю перцентиль в возрасте от 14 до 19 лет [Bjorge Т. et al., 2008].
В другом исследовании была выявлена тенденция к увеличению и персистенции избыточной массы тела среди обследованных детей и подростков. Показано, что у лиц в возрасте 4,5 лет с ИМТ, соответствующим от 50-й до 75-й перцентилей, в 4 раза больше вероятность оказаться с повышенной массой тела в 12 лет, чем у их сверстников с ИМТ менее 50-й перцентили. Если ребенок в том же возрасте 4,5 лет имеет ИМТ, соответствующий от 75-й до 85-й перцентилей, подобная вероятность увеличивается более чем в 6 раз [Nader P.R. et al., 2006].
Кроме исследования роста и массы тела, для оценки телосложения обследуемого используют и более специфические методы, целью которых является дифференцированное выделение участков тела с максимальным скоплением жировой ткани.
Антропометрические характеристики школьников, возрастных групп с наибольшей распространенностью ожирения
Данные роста и веса учащихся получены в результате плановых диспансерных медицинских осмотров. В целом в исследование были включены данные 483 человек в возрасте от 5 до 16 лет (данные лиц 17 лет были исключены из дальнейшей обработки ввиду малого числа участников этого возраста), что составило 1122 отдельных показателей веса и роста (учитывая данные нескольких обследований одного учащегося в разные годы). Для каждого из детей был рассчитан индекс массы тела1 (ИМТ, см. ниже).
Для общей оценки распространенности избыточной массы тела, первоначально было проведено вычисление среднего показателя ИМТ в каждой возрастной группе соответственно полу обследованных. Далее, полученный показатель сравнивался с медианным значением ИМТ, соответствующим полу и возрасту группы (см. табл. 5.1,5.2) путем, отношения результата, полученного по изучаемой выборке с «нормативным» медианным показателем. В результате определялись возрастные группы в каждой из тендерных подпопуляций с максимальным статистически значимым отклонением от медианных показателей.
Отдельно проводилась оценка распространенности повышенной массы тела и ожирения в каждой из возрастных групп. Лица, имеющие значение ИМТ 95ой перцентили, относились в группу с ожирением. Повышенная масса тела устанавливалась при значении ИМТ 75-й, но менее 95-й перцентили. Обследованные со значением ИМТ 5-й и менее 75-й перцентили относились в группу с нормальным соотношением веса и роста.
На. рисунке 1 указано количество обследованных лиц в каждой из возрастных групп соответственно полу. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 возраст, лет
Из исследования была исключена одна девочка 9 лет с ИМТ 12,96 кг/м2, что соответствовало значениям, превышающим первую перцентиль, но меньшим по отношению к третьей перцентили в соответствующих возрасту и полу показателях.
В исследование не включались (или исключались) лица с серьезной хронической патологией, а именно два ребенка с установленными диагнозами бронхиальной астмы, трое детей с сахарным диабетом 1-го типа, один ребенок с псориазом, в лечении которого использовались гормональные препараты.
На втором этапе среди возрастных групп с наибольшей распространенностью повышенной массы тела и ожирения (по средним показателям для каждой группы), были выбраны лица, которым были проведены измерения окружности талии и бедер, калиперометрия. Всего было обследовано 65 мальчиков и 41 девочка, из них с нормальными показателями ИМТ было 27 мальчиков и 22 девочки (49 чел), с повышенной массой тела — 17 мальчиков и 8 девочек (25 чел), с ожирением — 21 мальчик и 11 девочек (32 чел), всего с избытком массы тела обследовано 57 школьников. На основе полученных антропометрических данных вычислялись индексы соотношения окружности талии и бедер (ОТ/ОБ) и соотношения толщины кожных складок под нижним углом лопатки и на уровне плеча (ТПлКС/ТТКС).
На третьем, этапе были исследованы допризывники, проходившие обследование в эндокринологическом отделении городской клинической больницы №70 г. Москвы по направлению районных военкоматов. В исследовании участвовали 42 человека в возрасте от 17 до 24 лет; средний возраст участников - 19.3 года (таблица № 6). Предварительно всеми участниками было подписано информированное согласие на участие в исследовании.
В исследование были включены лица с повышенной массой тела или ожирением. В исследование не включались лица, у которых на момент обследования была установлена эндокринологическая и/ или генетическая патология, при которой ожирение является одним из характерных симптомов заболевания (у одного из обследуемых в анамнезе диагноз микроаденомы гипофиза, один из допризывников страдает несовершенным остеогенезом, у обоих — хронический аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз).
Были исследованы рост и вес пациентов, окружности талии и бедер, показатели артериального давления, проводилась калиперометрия в трех стандартных точках.
Содержание жировой ткани в организме измеряли с помощью электронного определителя жировых отложений (Omron BF 306). Глюкозотолерантный тест проводился с использованием глюкометра и тест-полосок (Accu-Chek active).
Всем пациентам проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования: -общий клинический анализ крови, -общий клинический анализ мочи, -биохимический анализ крови, -электрокардиография, -обзорная рентгенография черепа. Ниже приведены подробные описания всех примененных в исследований методик. Индекс массы тела детей всех участников исследования вычисляли по. стандартной формуле: масса тела (кг) T= рост тела (м2) Полученные данные ИМТ детей и подростков (Г, 2 этапы исследования) сравнивались с центильными таблицами Всемирной организации здравоохранения для каждого пола и возраста, с точностью до года (см. табл. 7.1, 7.2) [WHO Multicentre Growth Reference Study Group, 2006].
Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы обследованных допризывников
Среди подростковых групп 13 лет между тендерными популяциями происходит некоторое сглаживание разницы по избытку массы тела за счет увеличения доли лиц с повышенной массой тела среди девушек (36,7%) и уменьшения таковой среди мальчиков-подростков (20,7%), при этом распространенность ожирения среди учениц уменьшается (3,3%), а в мужской группе остается достаточно высокой (37,9%). В 14 лет тенденция к сближению показателей по повышенной массе тела и ожирению среди тендерных групп еще более усиливается, в основном, на фоне значительного уменьшения количества учащихся мужского пола с ожирением (15%). Но число лиц с повышенной массой тела среди мальчиков-подростков 14 лет при этом становится больше (30% из группы).
В 15 лет рассматриваемая разница между популяциями девушек и мальчиков-подростков становиться несколько больше, что происходит, в основном за счет уменьшения показателей как по ожирению (ни одного случая), так и по повышенной массе тела (27,3%) у девушек. При этом в группе пятнадцатилетних подростков мужского пола наблюдается перераспределение показателей ожирения (11,1%) и повышенной массы тела в пользу последнего (33,3% - максимальная доля, повышенной-массы тела в возрастных группах этой тендерной группы). У обучающихся шестнадцатилетнего возраста, по сравнению с предыдущими возрастными группами, происходит инверсия показателей, так как распространенность и ожирения, и повышенной массы тела у мальчиков-подростков снижается (21,4 и 7,1%, соответственно), а показатель повышенной массы тела среди девушек приближается к таковому тринадцатилетних школьниц, составляя 36,4%. На рисунке 9 представлено графическое сопоставление показателей избыточной массы тела (совокупность доли лиц с повышенной массой тела и с ожирением) в группах школьников мужского и женского полов. Видно, что наибольшее расхождение приходится на возраст 9 лет, когда указанный показатель среди девочек является максимальным (47,3%), а в группе мальчиков — минимальным (26,6%), и 12 лет, когда, наоборот, доля лиц с избытком массы тела у мальчиков-подростков самая большая (62,7%), тогда как в группе девочек она уменьшается до 27,8%.
Исходя из данных, изложенных выше, в обследованной популяции школьников города Москвы, наиболее критический возрастной период в отношении возникновения избыточной массы тела, в том числе ожирения, приходится на предпубертатный и ранний пубертатный этапы развития. Это доказывается как превышением значений ИМТ относительно медианного нормативного показателя в возрастных группах 10-13 лет среди мальчиков и 9-10 лет среди девочек, так и максимальным в процентном соотношении количеством лиц с ожирением в указанных группах. В изученной когорте учащихся явное превалирование как избыточной массы тела в целом, так и ожирения, в частности, наблюдается в мужской тендерной группе. Средние значения среди всех возрастных групп (от 5 до 16 лет) по распространенности избыточной массы тела составляют 47,8% в мужской выборке и 32,4% - в женской, по распространенности ожирения — 23,0% в мужской выборке, 10,7 - в женской. Соответственно, показатели по распространенности повышенной массы тела среди возрастных групп 5-16 лет составляют 23,2% у лиц мужского пола и 21,8% у лиц женского пола (если исходить из общепринятых норм определения повышенной массы тела по ИМТ 85-й перцентили и 95-й перцентили, то данные будут следующими: 14,3% для мужской выборки и 10,7% - для женской). Средние показатели по всем обследованным учащимся (5-16 лет, оба пола) составляют 39,8% - по распространенности избыточной массы тела (ИМТ 75-й перцентили и выше), 22,5% - по распространенности повышенной массы тела (ИМТ 75-й и 95-й перцентили) и 12,6% - по распространенности повышенной массы тела с нижней границей от 85-й перцентили, 17,3% - по распространенности ожирения.
Наибольшие абсолютные показатели ожирения среди школьников мужского пола приходятся на возрастной период 12-13 лет и составляют около 38-39%, а наибольшая распространенность избыточной массы тела, наблюдаемая у мальчиков 11-13 лет, находится в промежутке от 58,6 до 62,7%. В женской когорте максимальный показатель ожирения выявлен у десятилетних девочек и составляет 25% а наибольшая распространенность избыточной массы тела (школьницы 9 лет) приближается к 50% (47,3%). Выявленные значения отражают резко неблагоприятную тенденцию в современной детско-подростковой популяции европейского мегаполиса.
Особенности жирового обмена среди обследованных лиц допризывного возраста
Для решения поставленных задач был проведен повозрастной анализ антропометрических данных учащихся среднего общеобразовательного учреждения г. Москвы с последующим непосредственным более детальным антропометрическим обследованием, лиц из возрастных групп с максимальными показателями ожирения и отклонения ИМТ,_ а также клиническое обследование лиц допризывного возраста с избыточным весом, проходящих обследование в эндокринологическом1 отделении ГКБ г. Москвы.
В результате первого этапа исследования наибольшее отклонение относительных показателей ИМТ, так же как и наибольшие показатели ожирения были выявлены в,группе девочек 9-10 лет и в группе мальчиков 10-13 лет. По данным 0:А. Шкляровойс соавторами (2000) среди школьников П-16 лет г. Великий Новгород чаще всего ожирение встречалось у подростков 16 лет: у 10;1% девушек и 3,9% мальчиков, тогда как в возрасте 12-15 лет данные показатели составляли 1,5 и 7,1%, соответственно, а среди 7-12-летних школьников только 2,4% девочек и 3,3% мальчиков были отнесены к группе лиц с ожирением. Косвенно также можно сравнить полученные в настоящем исследовании результаты, с данными Ремизова О.В: (2005), описывающих повозрастную динамику возникновения ожирения среди детей от периода новорожденности до 16 лет: в период от 5 до 16 лет чаще всего ожирение развивается в 10-12 лет (26,5%) и в 13-15 лет (21,5%), однако анализ проводился среди лиц с существующим ожирением, оценивался именно момент его возникновения, а также не проводилось тендерной оценки данных. Еще более отдаленные взаимосвязи можно провести с результатами, полученными при-исследовании липидного профиля девочек и девушек от 7 до 16 лет [ТрильВ.Е., 2002]: в работе показано, что «распространенность дислипопротеидемий детерминирована стадией полового созревания: самый высокий процент нарушений липидного обмена выявлен у девочек в начале периода полового созревания - 20,78 +/- 3,05% (р 0,05), самый низкий - с началом менархе - 13,36 +/- 2,14% (р 0,05). Так как выраженность избыточной массы тела отражается на липидном составе крови [СтарцеваА.И., 2005; Мелитицкая А.В., 2006; James W.P.T., 2008], вполне вероятно, что как раз в препубертатный для большинства лиц женского пола период 9-10 лет регистрируется- максимальная распространенность ожирения и дислипидемий, которая снижается с дальнейшем развитием подростка, переходящего в следующую стадию пубертата. К сожалению, не было обнаружено данных, оценивающих повозрастную динамику ИМТ среди детей и подростков мужского пола.
Интересен факт того, что в настоящем исследовании распространенность ожирения и избыточной массы тела в целом преобладают у обследованных мужского пола по сравнению с девочками и девушками, тогда как многие авторы, изучающие тендерные различия ИМТ, указывают на обратное соотношение [Шклярова 0:А. и др., 2000; БутроваСА., 2001; Ремизов О.В., 2005; Коваленко М.В., 2005; Garces С, Gutierrez-Guisado J. et al., 2005], объясняя это определенной разницей физиологии [БеюлЕ.А. и др., 1986]. Тем не менее, подробно изучив показатели ожирения среди детей и подростков по различным странам Sweeting H.N. (2008) пришла к-мнению, что на основе имеющихся данных устойчивой тенденции в преобладании ожирения той или иной тендерной группы в глобальном масштабе не наблюдается. Действительно, показатели по различным выборкам возрастных групп детей и подростков, обследованных в разные годы и разных странах значительно отличаются друг от друга. Например, данные по ожирению среди детей 6-9 лет от 1992 года выше у девочек, по сравнению с мальчиками, а среди лиц 10-18 лет, наоборот, в мужской выборке практически в 2 раза выше, чем в женской [Wang Y., Wang J., 2002]. В исследовании Tudor-Locke С. et al. (2008) также получены данные, показывающие превалирование ожирения в выборке детей и подростков 7-13 лет в 1995 и 2002 годах.
Однако показатели ожирения в количественном отношении, полученные по всей изученной выборке учащихся, пожалуй, имеют уникальный характер. Практически половина (47,8%) из обследованных детей и подростков мужского пола имеют ИМТ, превышающий 75-ю перцентиль, показатель ожирения составляет 23% (у девочек соответствующие показатели составляют 32,4%. и 10,7%), а интегральные значения составляют по ИМТ 75-й перцентили - 39,8%, по ИМТ 85-й перцентили - 29 9% (избыток массы тела), по ожирению - 17,3%. Единственная; работа, представляющая похожие данные, выполнена в Чили, где Adjemian D. et ah (2007) выявили распространенность избыточной массы тела среди учеников начальной школы, равной 51,1%, при этом уровень ожирения составлял 26,4%. К примеру, наиболее современные показатели по распространенности избыточной массы тела: среди венгерских учеников 11-16 лет - 23,4% [Barath A. et al., 2009], в Израиле - 17-24% (ожирение - 4-9%) (11-19 лет) в зависимости от пола и этнической» принадлежности [Kaluski N.D. et al., 2009], на Тайване среди учеников начальной, школы -30,2% (ожирение - 14,7%) среди мальчиков и 23,5% (ожирение - 9,1%) среди девочек [Chu N.F., Pan W.H., 2007], в Италии среди учащихся 8-9 лет показатели распространенности ожирения колеблются от 7,5 до 16,6% в зависимости от области [Binkin N. et al., 2009]. Таким образом, в изученной выборке учащихся выявлены очень высокие, по сравнению как с национальными [Ремизов О.В., 2005; Popkin В.М., 2006], так и с международными, показатели повышенной массы тела и ожирения, преимущественно за счет обследованных мужского пола.
