Содержание к диссертации
Введение
Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфек цией/СПИДом 12
ВИЧ-инфекция на начальных этапах развития эпидемического процесса в мире (начало 80-х годов - 1995 г.) 12
Характеристика современного этапа эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в мире 18
Распространение ВИЧ-инфекции/СПИДа в России 24
ВИЧ-инфекция среди заключенных пенитенциарной системы 33
Серологический скрининг населения России на ВИЧ-инфекцию 39
Молекулярно-эпидемиологический мониторинг за ВИЧ-инфекцией 43
Необходимость дальнейшего совершенствования системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в России 50
Противодействие распространению ВИЧ-инфекции 52
Роль государства и общества в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа 52
Стратегия профилактики ВИЧ-инфекции 58
Профилактика распространения ВИЧ-инфекции половым путем 68
Профилактика распространения ВИЧ-инфекции среди по требителей инъекционных наркотиков 72
Профилактика распространения ВИЧ-инфекции среди лиц из мест лишения свободы 78
Профилактика перинатальной передачи ВИЧ 86
Необходимость совершенствования системы профилактики на современном этапе развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции 90
Материалы и методы 95
Характеристика Дальневосточного федерального округа Российской Федерации 95
Группы обследуемых лиц 103
Методы исследования 105
Методы статистической обработки результатов исследований 109
Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе Российской Федерации 111
Динамика распространения ВИЧ-инфекции на административных территориях Дальневосточного федерального округа в период с 1989 по 1998 г.г 111
Анализ распространенности ВИЧ-инфекции на современном этапе развития эпидемического процесса в Дальнево сточном федеральном округе (1999-2003 г.г.) 117
Распределение ВИЧ-инфицированных лиц по возрасту и полу на втором этапе развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе (1999-2003 г.г.) 127
Характеристика путей распространения ВИЧ в Дальневосточном федеральном округе на втором этапе развития эпидемического процесса 134
Заболеваемость СПИДом и смертность среди ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных в Дальневосточном федеральном округе 144
Серологический скрининг населения Дальневосточного федерального округа на ВИЧ-инфекцию 149
Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции среди заклю ченных пенитенциарной системы 170
Эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции среди заключенных в Дальневосточном федеральном округе 171
Вирусные гепатиты у ВИЧ-инфицированных заключенных 190
Молекулярно-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе 200
Изучение информативности различных методических под- 200
ходов к субтипированию ВИЧ-1
Определение субтипов ВИЧ-1 на административных территориях Дальневосточного федерального округа 205
Генотипы вируса гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов Дальневосточного федерального округа 210
Профилактика ВИЧ-инфекции Дальневосточном федеральном округе 214
Роль Дальневосточного окружного Центра Минздрава России по профилактике и борьбе со СПИДом в осуществле нии научно-методической профилактической работы 215
Информационно-просветительская работа с населением Дальневосточного федерального округа 217
Результаты социологических исследований, проведенных среди населения Дальневосточного федерального округа... 225
Реализация в Дальневосточном федеральном округе программ «Снижение вреда» при внутривенном употреблении наркотиков 227
Профилактика ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учрежде ниях, расположенных на территории Дальневосточного федерального округа 233
Профилактика внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией в дальневосточном федеральном округе 235
Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе 236
Обсуждение 240
Заключение 270
Выводы 273
Практические рекомендации 275
Литература 276
- Характеристика современного этапа эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в мире
- Профилактика распространения ВИЧ-инфекции половым путем
- Методы статистической обработки результатов исследований
- Характеристика путей распространения ВИЧ в Дальневосточном федеральном округе на втором этапе развития эпидемического процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди многих проблем современного здравоохранения проблема ВИЧ-инфекции/СПИДа занимает особое место. Причиной этого являются пандемическое распространение вируса иммунодефицита человека, тяжелейшие социально-экономические последствия эпидемии, дорогостоящее лечение, отсутствие до настоящего времени средств специфической профилактики [112, 207, 221, 338, 344]. По экспертным оценкам специалистов ВОЗ, в мире в настоящее время насчитывается более 42 миллионов ВИЧ-инфицированных, из них только за 2002 год заразились 5 миллионов человек [322, 334, 336].
Сложившуюся на сегодняшний день обстановку по ВИЧ-инфекции/СПИДу в России нельзя рассматривать изолированно от ситуации в мире. С 1996 года Россия вступила в новую фазу эпидемии ВИЧ-инфекции, для которой наиболее характерным явилось распространение ВИЧ через кровь при инъекционном употреблении наркотиков [127]. В последнее время в России ежегодно увеличивается число случаев заражения в результате незащищенных половых контактов и случаев распространения ВИЧ от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку [120, 146]. Это свидетельствует о том, что эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа в России начинает затрагивать не только группы высокого риска, но и широкие слои населения.
К началу 2004 года число выявленных ВИЧ-инфицированных лиц составило в России 264462 человека, а пораженность населения страны ВИЧ-инфекцией - 182,2 случая на 100 тысяч населения. Количество заболевших СПИДом и умерших от него достигло 974 и 707 человек соответственно. В 2003 году употребление наркотиков, как фактор заражения, отмечено у подавляющего большинства (63,4%) ВИЧ-инфицированных лиц, на долю гетеросексуальных контактов пришлось 20,3% среди случаев с установленными факторами инфицирования [64, 130]. Более 37 тысяч россиян, зараженных ВИЧ-инфекцией/СПИДом, отбывают наказание в местах лишения свободы [59].
В настоящее время уделяется большое внимание изучению генетического разнообразия ВИЧ-1, которое позволяет выявлять закономерности развития эпидемии [21, 29, 70]. Проведенные молекулярно-генетические исследования продемонстрировали преобладание варианта ВИЧ-1 субтипа А в регионах России с наиболее широким распространением ВИЧ-инфекции.
Основные направления деятельности по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в России определены Федеральным Законом «О предупреждении в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». Существующая в России система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией дала свои положительные результаты, но в настоящее время нуждается в оптимизации и приспособлении к изменяющейся ситуации в России. Прогноз дальнейшего развития потенциала эпидемии ВИЧ-инфекции здесь неутешителен. По оценкам ведущих специалистов к 2012 году может быть заражено 2,5-3,0 миллиона российских граждан [122]. На сегодняшний день основным элементом сдерживания эпидемии считается превентивная работа с молодежью.
Для Российской Федерации характерна территориальная неравномерность распространения ВИЧ-инфекции, обусловленная географическими и социально-экономическими факторами. Наиболее пораженными ВИЧ являются города Санкт-Петербург и Москва, Московская, Оренбургская, Самарская, Свердловская и Иркутская области [68]. Фактически каждый субъект Российской Федерации представляет собой региональный вариант развития эпидемии ВИЧ-инфекции. В связи с этим, считаем целесообразным рассмотрение закономерностей развития эпидемии ВИЧ-инфекции в наиболее удаленном от центра России регионе -Дальневосточном федеральном округе.
Получить представление о современных закономерностях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на каждой отдельно взятой территории возможно только при комплексной оценке показателей распространенности ВИЧ-инфекции/СПИДа; значения ведущих путей и факторов заражения; уровней заболеваемости СПИДом и смертности от него; роли генетических вариантов ВИЧ-1,
определяющих развитие эпидемии в группах риска; результативности проводимых профилактических мероприятий. Выполнение этих исследований в Дальневосточном федеральном округе стало предметом данной научной работы.
Цель исследования: выявить особенности проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе Российской Федерации для оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Задачи исследования:
Провести анализ распространенности ВИЧ-инфекции/СПИДа на административных территориях Дальневосточного федерального округа и выявить факторы, влияющие на ее уровень.
Определить эффективность скринингового обследования на ВИЧ-инфекцию различных групп населения Дальневосточного федерального округа.
Выявить особенности проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в учреждениях пенитенциарной системы.
Установить частоту встречаемости генетических вариантов ВИЧ-1 среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, подвергающихся риску заражения в результате половых связей.
Оценить систему профилактических мероприятий, реализуемых на административных территориях Дальневосточного федерального округа.
Научная новизна работы.
Впервые выявлены особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции/СПИДа на Дальнем Востоке Российской Федерации. В Дальневосточном федеральном округе установлены более низкие показатели пораженности населения ВИЧ-инфекцией в сравнении с общероссийскими, показана крайне неравномерная распространенность ВИЧ-инфекции по административным территориям, связанная с интенсивностью миграционных процессов, плотностью населения и давностью выявления первого случая инфицирования.
Вскрыты закономерности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с установлением двух этапов эпидемии (1989-1998 г.г. и 1999-2003 г.г.) на различных
территориях Дальнего Востока. На втором этапе установлены более высокие темпы прироста новых случаев заражения; отмечено вовлечение в эпидемический процесс все большего числа женщин, подростков и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции; выявлено преимущественное распространение возбудителя среди потребителей инъекционных наркотиков.
Впервые определены основные пути распространения ВИЧ на административных территориях Дальнего Востока в различные промежутки времени и среди различных групп риска заражения. Установлена прямая и сильная корреляционная связь между болезненностью наркоманией и частотой выявления новых случаев ВИЧ-инфекции.
Впервые установлены закономерности распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В, С, D среди лиц, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы.
Показана целесообразность обследования на ВИЧ-инфекцию контингентов риска при сокращении масштабов скринингового тестирования.
В отличие от Европейской территории России, где преобладает ВИЧ-1 субтипа А, на Дальнем Востоке впервые выявлена гетерогенность возбудителя: циркуляция субтипов А и В среди потребителей инъекционных наркотиков и субтипов A, D и А/Е - среди лиц, заразившихся гетеросексуальным путем. Выявлены различия в распространении генетических вариантов ВИЧ-1 на материковой и островной территориях Дальнего Востока, что обусловлено различными географическими путями проникновения возбудителя.
Впервые по результатам социологических исследований дана оценка эффективности профилактических мероприятий, проводимых на Дальнем Востоке.
Практическая значимость работы.
Результаты диссертационной работы позволили получить данные о закономерностях современного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на Дальнем Востоке Российской Федерации.
На основании результатов нашей работы разработаны критерии прогрес-сирования ВИЧ-инфекции среди лиц, находящихся учреждениях пенитенциарной
системы; рекомендации по усовершенствованию эпидемиологического надзора и методов профилактики ВИЧ-инфекции на административных территориях Дальнего Востока; оценена информативность различных методов диагностики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С с целью выбора оптимального алгоритма обследования больных.
Разработана учебная программа для циклов подготовки врачей «Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов», на которых обучено более 500 медицинских работников Дальневосточного федерального округа.
Полученные новые теоретические данные используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Дальневосточного медицинского университета.
Фрагменты данной диссертационной работы включены в:
- монографию В.В.Богача и О.Е.Троценко «ВИЧ-инфекция на Дальнем
Востоке Российской Федерации», Хабаровск, 2001, 299 с;
пособие для врачей О.Е.Троценко и соавт. «Клинико-лабораторные критерии прогрессирования ВИЧ-инфекции среди лиц из мест лишения свободы», Хабаровск, 2004, 49 с;
пособие для врачей О.Е.Троценко и соавт. «Оценка информативности методов ИФА, иммуноблота, ПЦР и биохимических тестов в диагностике парентеральных вирусных гепатитовВ, С и ВИЧ-инфекции», Хабаровск, 2004, 50 с.
14 выпусков «Вестника Дальневосточного окружного Центра Министерства здравоохранения России по профилактике и борьбе со СПИД».
Указанные издания широко используются специалистами системы здравоохранения Дальневосточного федерального округа, что подтверждают акты внедрения.
Настоящая диссертационная работа является фрагментом комплексных научных исследований в рамках Договора на создание (передачу) научно-технической продукции между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Хабаровским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии «Клинико-эпидемиологический мониторинг за некоторыми при-
родно-очаговыми и антропонозными инфекциями и инвазиями в Приамурье» (№034/216/006, срок действия договора - с 01 января 2001 г. по 31 декабря 2005
г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
В настоящее время Дальневосточный федеральный округ является территорией со средним уровнем пораженности населения ВИЧ. Основным фактором распространения ВИЧ-инфекции является внутривенное употребление наркотиков. В период с 2001 по 2003 г.г. возросла роль и полового (гетеросексуального) заражения. Темпы прироста числа вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции в последние четыре года превышают аналогичные общероссийские показатели. В эпидемический процесс вовлекается все больше женщин и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
Среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, установлена более высокая пораженность ВИЧ по сравнению с аналогичным показателем среди всего населения Дальнего Востока. Отмечена высокая частота коинфициро-вания вирусами гепатитов В, С, D заключенных лиц с ВИЧ-инфекцией.
Среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, заразившихся половым (гетеросексуальным) путем, доминирует ВИЧ-1 субтипа А. Для материковых территорий Дальнего Востока характерна гомологичность субтипов ВИЧ-1, для островной территории - гетерогенность генетических вариантов вируса.
Профилактические мероприятия, реализуемые на Дальнем Востоке, являются эффективными в области повышения уровня знаний молодежи о ВИЧ-инфекции/СПИДе и в области изменения поведения потребителей инъекционных наркотиков, проявляющегося в снижении практики совместного использования шприцев.
Характеристика современного этапа эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в мире
Стремительное нарастание масштабов пандемии ВИЧ-инфекции в период с середины 90-х годов прошлого столетия по настоящее время привело к изменению ситуации в странах и регионах мира. К 1996 г. в глобальной статистике по ВИЧ/СПИДу уже более 10% всех случаев ВИЧ-инфекции связывали с передачей ВИЧ при внутривенных наркотических контактах [334]. В последующие годы этот показатель существенно увеличился в связи с развитием эпидемии среди потребителей наркотиков, в основном, в странах Восточной Европы и Центральной Азии [ПО, 125, 134,171].
Глобальные показатели распространенности ВИЧ и смертности от СПИДа возрастали со скоростью, несопоставимой с другими инфекциями. Так, в 1999 году в мире были инфицированы ВИЧ более 5,6 млн. человек, что составляло около 15 тысяч ежедневных случаев [ПО]. В настоящее время по данных различных исследователей в мире насчитывается уже от 34 до 53 млн. людей, зараженных ВИЧ [237, 322, 334, 336, 337, 338]. Среди взрослого населения с ВИЧ-инфекцией/СПИДом женщины составляют от 45 до 49%, детей в возрасте до 15 лет насчитывается до 3,2 миллионов [322, 336]. Ежемесячно в мире заражается 440 тыс. человек [45].
Распространение ВИЧ влечет за собой тяжелые социально-экономические последствия. В мире один из каждых 100 активных в половом отношении взрослых в возрасте от 15 до 49 лет заражен ВИЧ [334]. С начала эпидемии умерло от СПИДа около 30,9 млн. человек [322, 337]. Только за 2003 год вновь инфицировались 5 млн. человек, среди которых оказалось 700 тысяч детей до 15 лет. В 2003 г. умерли от СПИДа 3 млн. человек, в том числе 500 тысяч детей [45, 337].В мире насчитывается более 14 млн. детей — сирот, которые потеряли одного или обоих родителей в результате смерти от этого заболевания [336].
Отмечена различная интенсивность распространения ВИЧ-инфекции/СПИДа в отдельных частях земного шара. Подавляющее большинство ВИЧ-инфцированных (90-95%) проживает в развивающихся странах [267, 322]. Наибольшее их число приходится на Африку к югу от Сахары - по различным данным к концу 2003 г. оно составляло от 26,0 до 32,8 млн. человек [45, 322, 337]. Некоторые исследователи считают, что стремительному распространению ВИЧ-инфекции в этих районах способствовали гражданские войны, политические беспорядки и геноцид [146]. Здесь проживают до 90% больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом детей в мире [146, 261].
Отмечено, что в странах тропической и южной Африки ВИЧ-инфекция/СПИД встречается у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин [187].
В наибольшей степени поражены эпидемией ВИЧ-инфекции/СПИДа такие страны Африки, как Ботсвана, Лесото, Свазиленд, Зимбабве, Южно-Африканская Республика (ЮАР) [45]. В этих регионах Африки эпидемия находится уже в генерализованной стадии. В Ботсване, например, эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа достигла беспрецедентных масштабов - ВИЧ заражен практически каждый пятый житель этой небольшой африканской страны. Среди взрослых в возрасте от 15 до 49 лет превалентность достигла 39%, у пациентов кожно-венерологических учреждений - 53,2%, среди беременных - 34,8%. Это самая высокая превалентность ВИЧ-инфекции в мире [45]. Аналогичная ситуация наблюдается и в Свазиленде, где инфицировано ВИЧ около 40% населения в возрасте от 15 до 49 лет [187]. В ЮАР распространенность ВИЧ среди населения составляет 20,1%, а среди женщин в возрасте от 15 до 24 лет - около 31%. Установлено, что эпидемия СПИДа уже сейчас привела к резкому замедлению роста населения ЮАР [186].
Относительно меньше поражена ВИЧ-инфекцией Западная Африка, однако в некоторых ее странах показатель инфицированности ВИЧ продолжает расти.
В Нигерии, например, он составляет 5,8% населения. Среди отдельных стран Восточной Африки, например, в Эфиопии уровень распространенности ВИЧ среди взрослых достигает 6,4%, в Кении — более 15% всего населения. В Кении эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа уже вступила в генерализованную фазу [44]. Однако, в некоторых странах Африки, например, в Уганде, благодаря широкомасштабному проведению профилактических мероприятий удалось снизить показатель ин-фицированности населения - с 14% до 8% [334, 336].
Второе место по числу людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, приходится на Южную и Юго-Восточную Азию - 7,1 млн. человек [322, 337]. Однако уровень распространенности среди широких слоев населения здесь более низок по сравнению с Африкой и составляет в среднем около 0,6%. Лишь в двух странах - в Камбодже и Таиланде - он превышает 1%. В Камбодже уже имеет место генерализованная эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа, что означает выход ВИЧ-инфекции за пределы групп повышенного риска [44]. В этой стране в связи с чрезвычайно развитой сферой сексуальных услуг ВИЧ-инфекция распространяется преимущественно половым путем, половину больных ВИЧ/СПИДом составляют женщины [187]. В Индонезии ВИЧ-инфекция также распространяется быстрыми темпами, однако здесь более 75% новых случаев ВИЧ-инфекции, выявленных в 2003 году, были связаны с инъекционной наркоманией [44]. В Индии общее число ВИЧ-инфицированных колеблется от 4 до 6 млн. человек, но из-за большой общей численности населения распространенность ВИЧ остается невысокой - примерно 0,08% [45, 184, 334, 336].
В странах Латинской Америки число лиц с ВИЧ-инфекцией составляет примерно 1,6 млн. человек [322, 337]. Интенсивность эпидемии в странах этого региона носит весьма неоднородный характер. Наибольшее число людей с ВИЧ приходится на Бразилию, а самые высокие уровни распространенности вируса на Гайану - более 7% среди беременных из городских районов, 45% - среди женщин, занимающихся секс-бизнесом [334, 336]. В большинстве случаев передача ВИЧ в Латинской Америке происходит гетеросексуальным путем (Гондурас, Гватемала, Белиз). Но в некоторых странах Латинской Америки, например, в Мексике, Коста-Рике, передача ВИЧ происходит главным образом при гомосексуальных контактах. В Аргентине и Бразилии растет число ВИЧ-инфицированных среди потребителей наркотиков [334, 336].
Более 1,4 млн. ВИЧ-инфицированных людей приходится на Восточную Азию и Тихоокеанский регион [322, 337]. При этом, наибольшее число людей с ВИЧ приходится на Китай, в котором в настоящее время, по данным ЮНЭИДС и ВОЗ, проживают 840 тысяч ВИЧ-инфицированных и 80 тысяч больных СПИДом [45] .В этой стране в группу «риска» входят, в основном, проститутки и потребители наркотиков [45]. Уровень пораженности ВИЧ инъекционных потребителей наркотиков в отдельных крупных городах Китая достигает 20,5%, а работниц коммерческого секса - 10,3% [334, 336]. В структуре ВИЧ-инфицированных в Китае 68% приходится на лиц, заразившихся в результате введения наркотиков нестерильными шприцами, до 10% - на случаи заражения, связанные с нарушениями противоэпидемического режима при заготовке донорской крови частными фирмами [185].
ВИЧ оказывает опустошительное воздействие на население ряда островных государств Карибского бассейна. Здесь выявлено около 500 тысяч людей с ВИЧ/СПИДом, почти половина из них приходится на Гаити, где инфицировано более 6% взрослого населения. Не менее опасная ситуация наблюдается и на Багамских островах, где уровень пораженности взрослого населения составляет 3,5% [334, 336]. В большинстве стран Карибского бассейна распространению ВИЧ способствует незащищенный секс между мужчинами и женщинами. Однако в некоторых местах, например, в Пуэрто-Рико, передача инфекции связана, в основном, с употреблением наркотиков. На Гаити и Ямайке высок уровень распространенности ВИЧ среди мужчин - гомосексуалистов [334, 336].
Профилактика распространения ВИЧ-инфекции половым путем
В настоящее время среди молодежи реализуются, в основном, два основных пути заражения ВИЧ-инфекцией: парентеральный - при употреблении инъекционных наркотиков и гетеросексуальный. С целью предотвращения новых случаев ВИЧ-инфицирования гетеросексуальным путем необходимо сформировать у молодежи негативное отношение к сексуальной распущенности и случайным половым связям. Поскольку молодежь ведет активную половую жизнь, тактика прямых запретов часто оказывается неэффективной. Поэтому, как считают специалисты, открыто должны обсуждаться вопросы применения презервативов, так как доказано, что презерватив при правильном его использовании способен защитить от ВИЧ-инфекции на 99,5% [96].
Реклама презервативов широко используется во всем мире, как целенаправленное мероприятие по изменению индивидуального поведения [231]. Во многих странах профилактические мероприятия в виде распространения презервативов доказали свою эффективность. Так, исследования, проведенные в Индонезии, показали, что доступность презервативов явилась важным фактором повышения показателя их использования в группах риска, особенно у лиц, занятых в индустрии секса. Исследования, проведенные в Танзании, также показали, что пропаганда презервативов привела к снижению прироста распространения ВИЧ на 42% через два года после внедрения этой программы [231]. При этом, указанные программы по использованию презервативов реализовывались в комбинации с лечением 3111111, поскольку последние повышают риск заражения ВИЧ-инфекцией. Так, исследования в Малави выявили, что концентрация ВИЧ в семенной жидкости ВИЧ-инфицированных мужчин с уретритами была в 8 раз выше, чем у мужчин без таковых [231].
Перспективными для эффективной профилактики распространения ВИЧ гетеросексуальным путем являются программы на уровне общества. Так, политика правительства Таиланда, направленная на стопроцентное использование презервативов, привела к снижению распространенности ВИЧ с 10,4% в 1991 г. до 6,7% в 1995 году [231]. Благодаря устойчивым усилиям профилактики продолжается снижение распространенности ВИЧ в Уганде и Замбии, а также выравнивание уровней распространенности в Камбодже и Доминиканской Республике [185]. Используя опыт развивающихся стран, департамент здравоохранения округа Колумбия в США также объявил о реализации социальной программы борьбы с ВИЧ/СПИДом, предусматривающей бесплатное распространение презервативов. Автоматы по их выдаче будут установлены в доступных для населения местах [45].
Однако, как показали исследования, одного использования мужских презервативов недостаточно. В качестве дополнительных барьерных средств против заражения ВИЧ при сексуальных контактах могут быть использованы вагинальные противомикробные средства и женские презервативы [231]. Необходима также информационно-просветительская работа по изменению сексуального поведения. Так, исследование, проведенное в Уганде, показало, что снижение распространения ВИЧ в этой стране в большей степени связано со снижением количества половых партнеров и воздержанием, чем с использованием презервативов [185]. В настоящее время министерство здравоохранения Уганды вместе с министерством просвещения внедряют программу, направленную для выработки у подростков мотивации отказа от добрачного секса и от плохих друзей [45].
В Танзании в течение более 10 лет интенсивная санитарно-просветительская работа также привела к отказу многих мужчин от опасного сексуального поведения и выбору модели более безопасного секса - уменьшение числа половых партнеров и регулярное использование презервативов. Результатом стало снижение показателей выявляемое новых случаев ВИЧ-инфицирования в этой стране [187]. Аналогичная результативность профилактических программ отмечена и в Эфиопии [351].
Мощная санитарно-просветительская работа, интенсивная реклама презервативов и бесплатное обеспечение ими представителей групп повышенного риска (проститутки, инъекционные потребители наркотиков, водители-дальнобойщики, моряки и др.), проводимые в Таиланде на протяжении 12 лет, привели к концу 2002 года к снижению числа ежегодно регистрируемых случаев заражений в этой стране более, чем в 6 раз [45].
Благодаря мероприятиям, проводимым среди клиентов секс-бизнеса, и активному привлечению к этой работе женщин, оказывающих сексуальные услуги за плату, достигнуты большие успехи в профилактике ВИЧ-инфекции/СПИДа в Бангладеш, Бенин, Камбодже, Доминиканской республике и Таиланде [186].
В высокоразвитых странах, благодаря доступной информации и услугам по профилактике, уровень незащищенного секса снизился и вырос спрос на услуги по охране репродуктивного здоровья [334, 336]. Что касается гомосексуального пути распространения ВИЧ, то, благодаря раннему проведению в этих странах широких кампаний по профилактике ВИЧ-инфекции среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, частота новых случаев заражений этим путем к концу 80-х годов резко снизилась. Однако в конце 90-х годов в ряде высокоразвитых стран, особенно в США, вновь наблюдался рост числа мужчин-гомосексуалистов с ВИЧ-инфекцией, связанный с их рискованным поведением [329].
Методы статистической обработки результатов исследований
Для проведения статистической обработки двух сравниваемых показателей, выраженных в процентах (групп наблюдения), применяли критерий Стью дента (t) [99, 242]. С целью нахождения величины t определяли разность двух по казателей (РрРг) и среднюю ошибку каждого показателя - рт. Величину t нахо Р —Р дили по формуле: t= . 2 При этом, среднюю ошибку (рт) опреде ляли следующим образом: рт= I— -, где Р — относительная величина в процентах, п - общее число наблюдений. Выявляемое различие считали достоверным при t 2,0, если число наблюдений в каждой сравниваемой группе было 30. Вероятность ошибки при таком допущении оценивали как 0,05. При п 30 число степеней свободы определяли по формуле: п =п- 1 [99]. Для характеристики тесноты (силы) связи между количественными признаками использовали определение коэффициента ранговой корреляции по Спир-мену (rs). Считается, что коэффициент корреляции может принимать значения от -1 до +1, при этом, знак показывает направление связи (прямая или обратная), а абсолютная величина - тесноту связи. Для расчета коэффициента ранговой корреляции по Спирмену данные располагали по возрастанию и заменяли их реальными значениями рангов. При этом, рангом значения считали его номер в упорядоченном ряду.
Беря вместо значений их ранги, рассчитывали обычный (классический) коэффициент корреляции Пирсона [99, 242]. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена вычисляли по формуле: число парных наблюдений. Тесноту связи оценивали как слабую при значениях г 0,3; умеренную - при 0,4 г 0,7; сильную - при г 0,7. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием персонального компьютера Pentium Ш, программ Microsoft Word, Microsoft Excel. В развитии эпидемического процесса (ЭП) ВИЧ-инфекции на территории Дальневосточного федерального округа (ДВФО) можно выделить два периода. Первый - протекал с 1989 по 1998 г.г., характеризовался преимущественным распространением возбудителя половым путем и низкими темпами прироста случаев инфицирования. Второй этап наступил в 1999 г. - на три года позже по сравнению с европейской частью России. На этом этапе произошла смена ведущего пути распространения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) - на первом месте оказался парентеральный путь заражения, связанный с внутривенным употреблением наркотиков.
Темпы прироста числа случаев ВИЧ-инфицирования значительно возросли. В пределах ДВФО ЭП ВИЧ-инфекции на отдельных административных территориях имел свои особенности. Выявленные на каждом этапе изменения в проявлении ЭП ВИЧ-инфекции/СПИДа на административных территориях ДВФО описываются ниже. Первый случай инфицирования ВИЧ был выявлен на Дальнем Востоке России в 1989 г. у ребенка, заразившегося в нозокомиальном очаге Ростовской области, а к 1999 году инфекция была зарегистрирована практически на всех административных территориях округа, кроме Еврейской автономной области. Показатели выявляемое новых случаев ВИЧ-инфицирования были низкими и в среднем по округу не превышали 1,01 на 100 тысяч населения (табл. 4.1.1). Общая распространенность зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции к концу 1998 г. достигла 149 человек и составила 2,1 случая на 100 тысяч населения (табл. 4.1.2).
Характеристика путей распространения ВИЧ в Дальневосточном федеральном округе на втором этапе развития эпидемического процесса
Очевидное изменение ведущего пути распространения ВИЧ-инфекции в целом по округу произошло в 1999 году (рис.4.4.1). С 1996 г. среди вновь выявляемых в каждом текущем году ВИЧ-инфицированных лиц удельный вес внутривенного введения наркотических препаратов, как способа распространения ВИЧ, постепенно возрастал, достигнув максимума в 2000 г. - 86,2±0,9%. При этом, значимость полового пути заражения снижалась, достигнув к этому времени минимальных значений - 8,0±0,8%.
Вместе с тем, в период с 2001 по 2002 г.г. отмечено снижение удельного веса парентерального пути и увеличение роли полового пути распространения (табл. 4.4.1). Следовательно, несмотря на продолжающуюся ведущую роль парентерального введения наркотиков, эпидемиологическая значимость полового пути распространения ВИЧ в округе в этот период возросла. В 2003 году удельное значение парентерального пути распространения вновь несколько повысилось, составив 65,1+1,5%, а полового пути практически не изменилось - 16,5±1,2% среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных лиц.
Увеличение с 2001 года по настоящее время значимости полового пути распространения ВИЧ совпало с наблюдающимся в этот период ростом числа зараженных женщин в ДВФО, а также с более высокими темпами распространения инфекции среди них по сравнению с мужчинами. Эти особенности современного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции указывают на возможность дальнейшего возрастания роли гетеросексуального пути распространения ВИЧ на Дальнем Востоке России.
Следует отметить, что эпидемиологическая значимость полового пути распространения среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных лиц на отдельных административных территориях округа оказалась еще выше, чем в среднем по округу (рис. 4.4.2). Так, в 2001 г. все вновь выявленные случаи ВИЧ-инфекции в Еврейской автономной области (ЕАО) явились следствием незащищенных половых контактов. В Чукотском автономном округе (ЧАО) удельное значение полового пути распространения ВИЧ составило в этот год 75,0%. В 2002 г. наибольший удельный вес заражений половым путем отмечен в Сахалинской области, ЧАО и ЕАО - 52,4%; 50,0% и 42,9% соответственно. В 2003 г. значимость полового пути заражения оказалась наиболее высокой в Якутии, Сахалинской области и ЕАО -53,8%; 47,1% и 44,4% соответственно.
Таким образом, несмотря на отсутствие определенной направленности в динамике изменения удельного веса полового пути распространения ВИЧ, на ряде административных территорий округа (ЕАО, ЧАО, Сахалинская область, Республика Якутия) его значимость высока и явно превышает средние показатели по округу. В Приморском и Хабаровском краях удельный вес полового пути, по-прежнему, остается небольшим, а значимость парентерального пути заражения среди вновь выявленных в 2003 г. случаев ВИЧ-инфекции высока и не снижается - 67,5% и 71,2% соответственно.
Анализ структуры ведущих путей распространения ВИЧ среди суммарного числа зарегистрированных лиц на разных этапах эпидемического процесса показал, что в целом по округу доля парентерального пути на втором этапе возросла в 2,2 раза и составила 72,6% (табл. 4.4.2). В этот период наибольший рост числа заражений парентеральным путем отмечен в Приморском крае - в 6,7 раза, где их удельный вес составил 75,3% от общего числа заразившихся. Аналогичный показатель вырос также в Хабаровском крае - в 1,7 раза, в Амурской и Сахалинской областях - в 1,8 раза. В Камчатской области этот показатель, напротив, несколько снизился, а на других территориях практически не изменился, за исключением ЕАО, в которой случаи ВИЧ-инфекции на первом этапе не выявлялись.
Удельный вес полового пути распространения ВИЧ на втором этапе эпидемического процесса среди общего числа лиц, зарегистрированных в период с 1999 по 2003 г.г. уменьшился почти в 3,7 раза и составил 13,2+0,4% (табл. 4.4.3). Наиболее существенное (почти в 5,7 раза) снижение удельного значения полового
