Нарушения вегетативной регуляции системного артериального давления и их фармакологическая коррекция Окнин Владислав Юрьевич

Содержание к диссертации

Список сокращений 5

Введение 6

Глава 1. Обзор литературы 13

1.1. Общие вопросы вегетативной регуляции системного артериального
давления 13

1.2. Хроническая артериальная гипотензия 19

1. Эпидемиология, классификация 19

2. Хроническая артериальная гипотензия как самостоятельное заболевание, клинические проявления, вопросы этиологии и патогенеза 28

3. Современные подходы к лечению хронической артериальной ги-потензии 36

1.3. Эссенциальная артериальная гипертензия 39

4. Современные представления об этиологии и патогенезе АГ 39

5. Вопросы лекарственной терапии больных эссенциальной артериальной гипертензиеи, применение бета-адреноблокаторов 51

6. Проблема эректильной дисфункции при сердечно-сосудистой патологии и при лечении АГ 60 Глава 2. Материал и методы исследования 64

7. Материал исследования 64

8. Методы исследования 65

9. Общеклинические методы исследования 65

10. Психологическое тестирование 66

11. Суточное амбулаторное мониторирование артериального давления 66

12. Исследование периферического отдела ВНС методом вызванных кожных симпатических потенциалов 69

13. Исследование вегетативного баланса в ССС с помощью кардио-васкулярные тестов по D.J. Ewing 71

14. Анализ вариабельности ритма сердца 73

7. Исследование копулятивной функции 74

8. Фармакотерапия больных с нарушением регуляции системного

АД 74

2.2.9. Методы статистического анализа полученных данных 75
Глава 3. Результаты исследования 76

1. Результаты обшеклинических методов исследования больных с нарушением регуляции системного АД 76

2. Результаты психологического тестирования 81

3. Результаты суточного амбулаторного мониторирования АДу больных с нарушением регуляции системного АД до лечения 82

4. Результаты исследования состояния периферического отдела вегетативной нервной системы у лиц с нарушением регуляции системного АД методом вызванных кожных симпатических потенциалов 86

5. Результаты исследования симпатико-парасимпатических влияний в сердечно-сосудистой системе с помощью кардио-васкулярных тестов у

лиц с нарушением регуляции системного АД 89

3.6. Результаты исследования функционального состояния ВНС (вегета
тивный тонус, вегетативное обеспечение деятельности) у лиц с наруше
нием регуляции системного АД методом анализа вариабельности ритма
сердца 92
Глава 4. Фармакологическая коррекция нарушений регуляции системного
артериального давления ] 04

6. Фармакологическая коррекция артериальной гипотензии и ее клинических проявлений 104

7. Фармакологическая коррекция артериальной гипертензии бета-адреноблокаторами гидрофильного, липофильного и амфофильного типов 119

8. Результаты общеклинических методов исследования на фоне лечения 119

9. Результаты СМАД у больных АГ на фоне терапии бета-адреиоблокаторами гидрофильного, липофильного и амфофильного типов 122

4.2.3. Результаты анализа вариабельности ритма сердца у больных АГ
на фоне терапии бета-адреноблокаторами гидрофильного, липофильного

и амфофильного типов 126

4. Изучение копулятивной функции у больных АГ на фоне монотерапии бета-адреноблокаторами гидрофильного, липофильного и амфо-фильного типов !31

5. Анализ психо-вегетативного статуса, результатов СМАД и ВРС у больных АГ с целью выявления предиктров эффективности монотерапии бета-адреноблокаторами 134 Глава 5. Обсуждение полученных результатов 140

5. ]. Обсуждение результатов обшеклинических методов исследования
пациентов с нарушением регуляции системного АД 140

5.2. Обсуждение результатов исследования состояния периферического
отдела вегетативной нервной системы у лиц с нарушением регуляции сис
темного АД 151

5.3. Обсуждение результатов суточного амбулаторного мониторирова-

ния АД у больных с нарушением регуляции системного АД 158

6. Обсуждение результатов исследования функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с нарушением регуляции системного АД 162

7. Обсуждение результатов фармакотерапии больных с хронической артериальной гипотензией І 79

8. Обсуждение результатов фармакотерапии больных эссенциальной артериальной гипертензией бета-адреноблокаторами гидрофильного, липофильного, амфофильного типов 187 Выводы 197 Практические рекомендации 200 Список литературы 202 Приложение 259

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

Ак - амплитуда кожного потенциала кистей

Ас - амплитуда кожного потенциала стоп

ВКСП - вызванный кожный симпатический потенциал

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

Ипк - индекс проводимости кожного потенциала кистей

Ипс - индекс проводимости кожного потенциала стоп

КВТ - кардио-васкулярные тесты

ЛПс - латентный период кожного потенциала стоп

ЛС - лекарственные средства

МКФ - мужская копулятивная функция

ОВ - относительная вариабельность

ОП. - ортопроба

ПАТ - первичная артериальная гипотензия

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СВД - синдром вегетативной дистонии

СМАД - суточное мониторированне артериального давления

ССС - сердечно-сосудистая система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭД - эректильная дисфункция

ЭКГ - электрокардиограмма

Введение к работе

Роль нарушения регуляции системного артериального давления (АД) в патогенезе многих заболеваний чрезвычайно велика, а для таких состояний, как зс-сенцнальная и симптоматические артериальные гипертензии (АГ), цереброваску-лярные заболевания (субарахноидальное, внутри мозговое кровоизлияния, инфаркт мозга), первичная артериальная гипотензия (гипотоническая болезнь) и др. является ведущей (И.К. Шхвацабая, 1982 , Н.В. Верещагин и др., 1997, В.И. Ма-колкин, 1999, Г.Г Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.А. Карпов, 1999, И.Е. Чазова, 2002, А.И. Мартынов , 2003, И.Г. Фомина, А.Е. Брагина, 2004, Kaplan, 1994, D. Robertson, 1995, Kario, 1998, J. Chalmers et all., 2001, H.P. Adams, 2001, E. Braunwald, 2001, S. Winner, 2002 и др.).

Одним из существенных факторов патогенеза АГ является хронический эмоциональный стресс, согласно нейрогенной теории, выдвинутой Г.Ф. Лаигом (1950) и А.Л. Мясниковым (1954). Основное ее положение сводится к признанию в качестве ведущего звена патогенеза нарушений высшей нервной деятельности, возникающих под влиянием раздражителей внешней среды и приводящих в конечном счете к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и повышению АД (И.К. Шхвацабая, 1982).

В то же время хроническая артериальная гипотензия сопровождается снижением умственной и физической работоспособности, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, головной болью, головокружением, тревожно-депрессивными проявлениями, что также указывает на важную роль хронического эмоционального стресса в ее развитии (НС- Молчанов, 1962, Е.В. Гембицкий, 1982, А.В. Виноградов, 1987, А.Л. Верткий, 1997 и др.).

Тесная связь нарушений регуляции системного АД с хроническим эмоциональным стрессом является основой для психосоматического подхода к данному вопросу. При этом остается недостаточно ясным, каким образом психические нарушения реализуются в соматической сфере и через какие системы эти влияния опосредуются?

В отечественной науке благодаря исследованиям, проведенным под руководством A.M. Вейна, сформулирована последовательная трехчленная формула психических и соматических взаимоотношений: психические нарушения - изменения в вегетативной и эндокринной системах - соматические расстройства.

Основой для формирования психосоматического заболевания являются вегетативные нарушения (психо-вегетатианый синдром) при остром и хроническом стрессе, которые при определенных условиях (длительность и выраженность стресса, генетические, личностные особенности) приводят к стойкому нарушению адаптации, недостаточному или избыточному нарушению вегетативного обеспечения деятельности {A.M. Вейн, 1998).

Психовегетативный синдром является следствием функциональных нарушений неспецифических надсегментарных вегетативных образований (лимбико-ретикулярный комплекс), осуществляющих интегративную деятельность всех жизнеобеспечивающих систем организма (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, терморегуляторной, иммунной, психической, моторной, сенсорной, цикла сон-бодрствования и т.д.).

Традиционно, нарушения регуляции системного АД связывали с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), а гипотензию -парасимпатического. Возможность уточнения этих механизмов возникла благодаря появлению новых методов изучения состояния ВНС'. выделению и оценки ее периферического звена, количественного анализа симпатико-парасимпатических отношений методом вариабельности ритма сердца (ВРС), хронобиологи ческой оценки развития нарушений регуляции системного АД (Д. Жемайтите, 1977, P.M. Баевский, 1986, A.M. Вейн, А.Б.Данилов, 1991, P.M. Заславская, 1991, Л.И. Оль-бинская, А.И. Мартынов, Б.А. Хапаев, 1998, Р.А. Low, 1983, В.Т. Shahani, 1984, D.J. Ewing, 1986, S. Axelrod et al, 1987, R. Bannister and С Mathias, 1988, M. Pa-gani, 1989, O'Briaenetal, 1991, M. Malik et al., 1996).

Более полное представление о вегетативных патогенетических механизмах нарушений системного АД (артериальной гипер- и гипотензии) позволит оптимизировать их фармакологическую коррекцию.

Не менее актуальным является вопрос об уточнении влияния фармакотерапии на психовегетативный статус этих больных, так как от этого зависит эффективность лечения, переносимость препаратов, развитие побочных действий и осложнений при применении лекарственных средств (ЛС).

Для терапии АГ существует множество ЛС, различающихся по своим фар-макокинетическим свойствам, особенностям клинического эффекта и побочным действиям: липо- и гидрофильные бета-адреноблокаторы. ингибиторы и блокаторы РААС, диуретики, блокаторы кальциевых каналов (Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, 1993, В.И. Метелица, 1995, Е.Е. Гогин, 1997, Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.А. Карпов, 1999, А.Л. Верткин, 2002 А.Л., Сыркин, 2004, И.Е. Чазова, Ю.Н. Беленков, 2005, Cohen, 1989, В. Dahlof, І995, Appel, Stason, 1993. Kaplan. 2001, К. Wolf-МаІег, 2004 и др.). Тем не менее, до сих пор сохраняется актуальность поиска критериев эффективности конкретных препаратов, которые должны учитываться при их назначении в каждом отдельном клиническом случае.

Фармакотерапия хронической артериальной гипотензии, в отличие от АГ, не имеет четкого концептуального подхода. С одной стороны, это объясняется отсутствием до настоящего времени эффективных ЛС, повышающих АД и не имеющих при этом выраженных побочных эффектов (А.В. Сикорский, 1989, Лапин В.В., 1991, А.Л. Верткин, Е.Г. Силина, 1997, J. Tomas et al., 1981, Schmidt-Voigt, 1983, Robertson D., 1995). С другой стороны, если в случае АГ снижение системного АД является обязательной терапевтической целью даже при отсутствии жалоб со стороны больного, то при хронической артериальной гипотензии этот вопрос остается неясным.

В связи с теоретической и практической важностью указанных проблем была сформулирована цель работы.

Цель исследования:

Определить выбор лекарственных препаратов для коррекции артериальной гипер- и гипотензии на основе изучения роли вегетативной нервной системы в патогенезе нарушений системного артериального давления.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования.

9 Задачи исследования:

Исследовать клинические проявления вегетативных и эмоционально-личностных расстройств у больных с нарушением уровня системного артериального давления.

Изучить функциональное состояние центральных сегментарных, над-сегментарных и периферических отделов вегетативной нервной системы у больных с нарушением уровня системного артериального давления.

Оценить состояние механизмов хронобиологической регуляции системного артериального давления у данных больных.

Определить терапевтическую эффективность препаратов с различными механизмами действия (гипертензивные, метаболические и психотропные) у больных с хронической артериальной гипотензией.

Сравнить результаты гипотензивной терапии различными бета-адренобпокатарами, с учетом их влияния на вегетативные расстройства и цирка-дианные изменения артериального давления у больных эссенциальнои артериальной гипертензией.

Исследовать воздействие различных бета-адреноблокаторов на симпатико-парасимпатический баланс, эмоциональную сферу, цикл сон-бодрствование, циркадианный ритм артериального давления и копулятивную функцию у больных эссенциальнои артериальной гипертензией.

Выявить предикторы эффективности монотерапии бета-адреноблокаторами больных эссенциальнои артериальной гипертензией.

Научная новизна

У всех пациентов с нарушением регуляции системного артериального давления выявлено повышение активности надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, сопровождающееся разнонаправленными сдвигами в эмоциональной сфере. У пациентов с хронической артериальной гипотензией это проявляется преимущественно депрессивными нарушениями, а при эссенциальнои артериальной гипертензии - тревожными.

Впервые установлен факт нарушения проведения нервного возбуждения по периферическим симпатическим волокнам у пациентов с хронической артериальной гипотензией, показана патогенетическая роль периферического отдела вегетативной нервной системы у данных больных.

Впервые установлен факт избыточного симпатического обеспечения деятельности в ортостазе у пациентов с хронической артериальной гипотензией. Показана ведущая патогенетическая роль снижения активности центральных парасимпатических механизмов у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

У пациентов с хронической артериальной гипотензией было выявлено повышение суточной вариабельности диастолического артериального давления, а у больных эссенциальной артериальной гипертензией - снижение суточной вариабельности систолического и диастолического артериального давления. У пациентов с хронической артериальной гипотензией изменения циркадианных ритмов артериального давления объяснялись повышением парасимпатических влияний в сердечно-сосудистой системе в положении лежа, которые еще больше усиливались в период сна, а у больных эссенциальной артериальной гипертензией - недостаточностью центральных вагальных механизмов.

У части больных эссенциальной артериальной гипертензией была выявлена внутрисистемная вегетативная дезинтеграция в виде несовпадения акрофаз суточных профилей частоты сердечных сокращений и артериального давления.

В работе проведена сравнительная оценка влияния гидрофильных, липо-фильных и амфофильных бета-адреноблокаторов на вариабельность ритма сердца, суточный профиль артериального давления, психовегетативный статус и ко-пулятивнуга функцию больных эссенциальной артериальной гипертензией.

Установлено различное действие гидрофильных, липофильных и амфофильных бета-адреноблокаторов на центральные надсегментарные и сегментарные (симпатические, парасимпатические) механизмы вегетативной регуляции. Центральное действие бета-адреноблокаторов имело отражение в снижении избыточной ритмогенной активности в очень низкочастотном диапазоне спектра вариабельности ритма сердца. Бета-адреноблокаторы с липофильными свойствами

1! уменьшали выраженность тревожных расстройств у больных эссенциальной артериальной гипертензией. На фоне приема бета-адреноблокатора с гидрофильными свойствами происходило снижение нейрогенной симпатической и увеличением парасимпатической активности, при приеме бета-адреноблокаторов с липо-фильными свойствами - преимущественное повышение вагальной активности.

Практическая значимость

Показано, что в клинической картине больных с нарушением регуляции системного артериального давления можно выделить две группы симптомов. К первой группе относятся симптомы, непосредственно связанные с нарушением регуляции артериального давления, ко - второй - тревожно-депрессивные расстройства и полисистемные вегетативные проявления (синдром вегетативной дистонии). Для больных эссенциальной артериальной гипертензией более значимы расстройства, непосредственно связанные с нарушением уровня артериального давления и тревожные проявления. Выраженность синдрома вегетативной дистонии и депрессивных нарушений больше выражена у пациентов с хронической артериальной гипотензией.

Установлены ведущие направления в лечении больных с хронической артериальной гипотензией: воздействие на психо-вегетативные проявления и оптимизацию клеточного метаболизма. Показана высокая эффективность препаратов антидепрессивного ряда, действующих на обмен серотонина, в отношении астенических, алгических и психо-вегетативных расстройств у больных с хронической артериальной гипотензией.

Показано, что гипертензивные фармакологические препараты не являются первоочередными средствами лечения пациентов с хронической артериальной гипотензией.

Установлено, что на фоне монотерапии бета-адреноблокаторами у больных эссенциальной артериальной гипертензией наблюдалось, как снижение уровня системного артериального давления, так и редукция проявлений синдрома вегетативной дистонии, нормализация цикла сон-бодрствование и циркадианного ритма артериального давления.

Отмечено различное действие бета-адреноблокаторов на циркадианный ритм артериального давления: развитие гипотензивного эффекта преимущественно в дневное время при приеме гидрофильного атенолола, в ночное время - амфо-фильного бисопролола и равномерно в течение суток - липофильного метопроло-ла.

На фоне приема атенолола и метопролола выявлено снижение копулятив-ной функции у мужчин с эссенциальной артериальной гипертензией- Терапия би-сопрололом, напротив, способствовала увеличению скорости кровотока в пен ильной артерии при адекватной зрительной и лекарственной стимуляции.

Определены предикторы эффективности монотерапии бета-адреноблокаторами у больных эссенциальной артериальной гипертензией: совпадение акрофаз циркадианных ритмов артериального давления и частоты сердечных сокращений, отсутствие выраженных тревожных, депрессивных, вегетативных расстройств и нарушений сна.

Положения, выносимые на защиту

Гемодинамические нарушения и проявления синдрома вегетативной дистонии имеют различную клиническую значимость и влияние на качество жизни у больных с первичными нарушениями регуляции системного артериального давления (хронической артериальной гипотензией и эссенциальной артериальной гипертензий).

Характер и степень изменений центральных надсегментарных, сегментарных и периферических отделов вегетативной нервной системы важны для выбора приоритетных направлений лечения и прогноза фармакотерапии.

Выбор конкретного препарата для лечения пациентов с нарушенным уровнем артериального давления основывается на его фармакокинетических свойствах и особенностях действия на различные отделы вегетативной нервной системы.

Похожие диссертации на Нарушения вегетативной регуляции системного артериального давления и их фармакологическая коррекция

Медикаментозная коррекция артериальной гипертензии у больных с нарушением циркадного ритма артериального давленияТихонов Павел Павлович

Разработка системы поиска препаратов для коррекции нарушений когнитивных функций при нейродегенеративных заболеваниях в ряду лигандов глутаматных рецепторовГригорьев Владимир Викторович

Обоснование применения неоселена для коррекции нарушений антиоксидантной системы при позднем гестозе [Электронный ресурс]Белозерцева Евгения Петровна

Коррекция нарушений фармакодинамики и фармакокинетики лекарств, метаболизирующихся в печени, фитином, бензоналом и их комбинацией, при гипотрофии в постнатальном периодеМузафарова, Людмила Эдуардовна

Фармакологическая коррекция нарушений перекисного окисления липидов, вызываемых ксенобиотиками Валеева Илдария Хайрулловна

Фармакологическая коррекция нарушений энергетического обмена в печени при экспериментальной патологии [B]-окисления жирных кислотТимофеев Максим Сергеевич

Фармакологическая коррекция нарушений функциональной активности нейтрофилов у больных острым панкреатитомЛоктионов Алексей Леонидович

Фармакологическая коррекция нарушений электролитного гомеостаза) у больных тяжелыми формами псориазаЕсипова Евгения Александровна

Пути медикаментозной коррекции нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка и метаболических процессов у больных инфарктом миокардаЕлтищева Вера Владимировна

Фармакологическая коррекция нарушений регуляторных систем организма пиразидолом у больных розацеа с психоэмоциональными расстройствамиЗахарова Екатерина Евгеньевна