Оптимизация антибактериальной терапии сепсиса в многопрофильных стационарах [Электронный ресурс] Галкин Дмитрий Валентинович

Содержание к диссертации

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ л., 5

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ 7

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 7

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 7

ПРАКТИЧЕСКАЯ-ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ 8

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 9

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ 9

АПРОБАЦИЯ 9

ПУБЛИКАЦИИ.. 10

ЧАСТЫ 11

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПСИСА 11

1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ 11

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА... 13

3. ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА 17

4. ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА .....21

ГЛАВА 2. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА 24

2.1. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИС А 25

2.1.1. Антибактериальная терапия с позиций доказательной медицины 31

2.2. ИНТЕНСИВНАЯ И ДРУГАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ 37

ЧАСТЬ 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 41

ГЛАВА 3. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41

3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ 41

5. Характеристика пациентов для ретроспективного изучения распространенности сепсиса 42

6. Характеристика пациентов и дизайн исследования для оценки клинической эффективности и фармакодинамической активности цефоперазона/сульбактама 44

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ СЕПСИСА 56

3. ИССЛЕДОВАНИЕ ФАРМАКО ДИНАМИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ВОЗБУДИТЕЛЕЙ СЕПСИСА 59

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ 63

4.1. ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ СЕПСИСА В РОССИИ 63

1. Распространенность сепсиса в многопрофильных стационарах России...63

2. Распространенность сепсиса по данным официальной статистики 69

3. Распространенность сепсиса по материалам аутопсий 70

4.2. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЦЕФОПЕРАЗОНА/СУЛЬБАКТАМА 77

4. Исследуемые пациенты 77

5. Клиническая оценка 81

6. Лабораторная оценка 86

7. Оценка безопасности проводимой терапии 87

8. Описание нежелательных явлений, зарегистрированных

в исследовании 87

4.3. ФАРМАКО ДИНАМИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
ЦЕФОПЕРАЗОНА/СУЛЬБАКТАМА 91

9. Enterobacteriaceae 93

10. Pseadomonas aeruginosa 98

11. Грамотрицательные неферментирующие бактерии 99

12. Enterococcus spp 101

13. Staphylococcus aureus 102

ЧАСТЬ 3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105

ВЫВОДЫ 122

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123

ЛИТЕРАТУРА 125

4 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

B. fragilis - Bacteroides fragilis

C. difficile - Clostridium difficile
E. coli — Escherichia coli

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

P. aeruginosa — Pseudomonas aeruginosa

S. aureus — Staphylococcus aureus

S. maltophilia - Stenotrophamonas maltophilia

БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра

ИАИ - интраабдоминальные инфекции

ИКМТ - инфекции кожи и мягких тканей

ИМП - инфекции мочевых путей

ИНДП - инфекции нижних отделов дыхательных путей

ИРК - индивидуальная регистрационная карта

КТ - компьютерная томография

НЯ - нежелательное явление

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

СГМА - Смоленская государственная медицинская академия

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

NCCLS - National Committee for Clinical Laboratory Standards

Национальный комитет по клиническим лабораторным

стандартам, США МПК - минимальная подавляющая концентрация

МПК₅о - минимальная подавляющая концентрация для 50%> исследованных штаммов

МПК₉о - минимальная подавляющая концентрация для 90% исследованных штаммов

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на значительный прогресс в области диагностики и лечения инфекций в последние несколько десятилетий, сепсис остаётся одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Эпидемиологические исследования в Европе показывают, что его распространённость возрастает, а летальность достигает 28-50% [57, 149, 172]. В США за двадцать лет (1979-1999 гг.) частота сепсиса выросла более чем на 300%, увеличиваясь экспоненциально с 78 до 259 случаев на 100000 населения в год, а летальность от тяжелого сепсиса составила 28,6%, или 215000 случаев/год [33, 121]. Ежегодные экономические затраты на терапию сепсиса в США превышают 15 млрд. долларов [121].

По данным Минздравсоцразвития РФ, в 1999 г. в России зарегистрировано 1731 умерших от септицемии, или 1,2 случая на 100 тыс. населения, в 2000 и 2001 гг. - более 1880 умерших или 1,3 случаев на 100 тыс. населения. В 2002 и 2003 гг. количество летальных исходов несколько снизилось, не превысив 1500 случаев, а показатель составил 1,0 на 100 тыс. населения. Очевидно, что масштабы истинной распространенности сепсиса в России в несколько раз превышают данные официальной статистики. Сложившаяся ситуация, вероятно, связана с недостаточной клинической (использование разных критериев) и микробиологической диагностикой (отсутствие стандартизации исследований у данной категории больных).

Эффективная эмпирическая антибактериальная терапия позволяет в 1,5-2 раза снизить летальность у пациентов с сепсисом и предотвратить развитие септического шока [51, 110, 114, 119]. Адекватный выбор антибиотиков, в свою очередь, зависит от характера инфекции (внебольничная или нозокомиальная), локализации первичного очага и особенностей возбудителя [72, 82].

Для эмпирического лечения сепсиса возможно использование монотерапии (например, карбапенемами) или комбинации антибиотиков (бета-

лактам с аминогликозидом и/или метронидазолом). Дополнительную
возможность монотерапии тяжелых инфекций представляют

ингибиторозащищенные бета-лактамы [51]. Так, например, комбинация цефоперазона с сульбактамом позволяет восстановить природную активность цефалоспорина III поколения в отношении бета-лактамазопродуцирующих микроорганизмов. Кроме этого, сульбактам обладает собственной активностью против Acinetobacter spp. и В. fragilis [179, 180]. По мнению L. Bush и соавт., появление этого класса препаратов позволяет пересмотреть необходимость комбинированной терапии тяжелых инфекций, в том числе сепсиса [59].

В клинических исследованиях показано, что эффективность и безопасность цефоперазона/сульбактама сравнима с традиционной антибактериальной терапией у пациентов с тяжёлыми инфекциями -цефоперазон/сульбактам в комбинации с ванкомицином не уступал комбинации имипенема с ванкомицином по клинической эффективности (88% и 81% соответственно), профилю безопасности и частоте суперинфекций в проспективном рандомизированом исследовании у пациентов с нейтропенической лихорадкой [48].

Принимая во внимание результаты многоцентровых рандомизированных: исследований, показавших высокую клиническую эффективность и оптимальный профиль безопасности цефоперазона/сульбактама, монотерапию данным препаратом можно рассматривать как адекватный выбор у пациентов с бактериальным сепсисом [24, 181, 183, 185]. Кроме этого, септицемия входит в перечень официально утверждённых Минздравсоцразвития России показаний для назначения цефоперазона/сульбактама [8].

В связи с вышеуказанным, возникла необходимость в изучении распространенности сепсиса в России с использованием международных критериев, сравнения с данными официальной статистики и исследований в других странах, изучении клинических и микробиологических особенностей течения сепсиса, а также оценке эффективности и безопасности монотерапии

7 сепсиса цефоперазоном/сульбактамом в многопрофильных стационарах

России.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать подходы к оптимизации антибактериальной терапии сепсиса

на основании изучения его эпидемиологических, клинических и

микробиологических особенностей и оценки клинической и

фармакодинамической эффективности монотерапии сепсиса

цефоперазоном/сульбактамом в многопрофильных стационарах России.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать распространенность сепсиса в многопрофильных стационарах России с использованием единых международных критериев и провести сравнительную оценку заболеваемости и смертности от сепсиса по официальным данным и протоколам аутопсий.

2. Исследовать мнение врачей отделений реанимации и отделений хирургического профиля о сепсисе.

3. Установить основные источники инфекции у пациентов с сепсисом.

4. Исследовать структуру микрофлоры, вызывающей сепсис и определить ее чувствительность к антибактериальным препаратам с использованием современных микробиологических методов.

5. Оценить клиническую эффективность и безопасность цефоперазона/сульбактама в качестве монотерапии сепсиса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые:

Проведено многоцентровое исследование распространенности сепсиса в многопрофильных стационарах России с использованием международных диагностических критериев.

Выполнена сравнительная оценка эпидемиологии сепсиса по данным официальной статистики и протоколам аутопсий в г. Смоленске за период 2000-2004 гг.

Путём специального анкетирования изучено мнение врачей отделений реанимации и отделений хирургического профиля о сепсисе.

Изучены основные клинические проявления и исходы бактериального сепсиса у пациентов, получающих монотерапию цефоперазоном/сульбактамом, исследована структура микрофлоры, вызывающей сепсис в многопрофильных стационарах России и определена ее чувствительность к антибактериальным препаратам с использованием современных методов.

Исследована эффективность и безопасность цефоперазона/сульбактама в качестве монотерапии бактериального сепсиса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Проанализирована распространенность сепсиса в многопрофильных стационарах России с использованием международных критериев и проведена её сравнительная оценка с официальными данными и по данным протоколов аутопсий.

Разработана анкета для изучения мнения врачей отделений реанимации и отделений хирургического профиля о сепсисе.

Выявленные расхождения в подходах к диагностике позволяют предложить использование единых диагностических критериев для изучения эпидемиологии сепсиса в России.

Разработана индивидуальная регистрационная карта для проведения многоцентровых проспективных исследований эффективности антибактериальной терапии сепсиса.

Проведена оценка эффективности монотерапии бактериального сепсиса цефоперазоном/сульбактамом.

Разработаны предложения по оптимизации эмпирической монотерапии бактериального сепсиса.

9 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На защиту выносятся результаты изучения эпидемиологии и клинической симптоматики сепсиса различной бактериальной этиологии, структуры микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, эффективность и безопасность монотерапии сепсиса цефоперазоном/сульбактамом в многопрофильных стационарах России, а также разработанные на основе полученных данных предложения по оптимизации антибактериальной терапии сепсиса. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Основные положения работы используются при проведении сертификационных курсов повышения квалификации для врачей-бактериологов и лаборантов при Центре Госсанэпиднадзора в Смоленской области, а также на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии.

Цефоперазон/сульбактам включен в формулярный список лекарственных средств Смоленской областной клинической больницы, а также в формуляры стационаров, являющихся центрами-участниками исследования. Практические рекомендации внедрены в работу отделений реанимации и хирургии в стационарах г. Смоленска, микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии (НИИАХ). АПРОБАЦИЯ

Результаты исследования представлены на VII Школе по антимикробной терапии «Бактериология для клиницистов» в рамках X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», (Москва, 2003 г.), V международной конференции Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) «Антимикробная терапия» (Москва, 2002 г.), I Дальневосточной конференции МАКМАХ

«Антимикробная терапия» (Хабаровск, 2004 г.), 13 Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (Глазго, 2003 г.), 11 Международном конгрессе по инфекционным болезням (Канкун, 2004 г.), сертификационных циклах повышения квалификации по специальности «бактериология» для врачей-бактериологов и лаборантов при Центре Госсанэпиднадзора в Смоленской области (Смоленск, 2003-2004 гг.), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, госпитальной педиатрии, фармакологии, общей хирургии, микробиологии, сотрудников НИИАХ, микробиологической лаборатории Центра Госсанэпиднадзора в Смоленской области, аспирантов кафедры клинической фармакологии (Смоленск, 2005 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в центральной печати и 4 - в зарубежной печати.

ЧАСТЫ

Похожие диссертации на Оптимизация антибактериальной терапии сепсиса в многопрофильных стационарах [Электронный ресурс]

Разработка стандарта и формуляра противобактериальных средств с целью оптимизации применения антибиотиков в хирургическом стационареРязанов Виктор Валерьевич

Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс]Александрова Татьяна Владимировна

Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторингаШаповалова Юлия Сергеевна

Оптимизация антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных Klebesiella pneumoniae, в стационарах РоссииРябкова Елена Леонидовна

Оптимизация терапии послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля на основании фармакоэкономического анализаМедведев Виталий Геннадиевич

Фармакоэкономическая оптимизация терапии сезонного аллергического ринита у детейСлизова Татьяна Александровна

Головная боль у студентов многопрофильного среднего специального учебного учреждения (эпидемиология, особенности клиники, фармакоэпидемиология, оптимизация терапии).Тынтерова Анастасия Михайловна

оптимизация терапии больных шизофренией, осложненной алкогольной зависимостьюАвилова Анна Витальевна

Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс]Веселов Александр Валерьевич

Использование особенностей фармакокинетики противотуберкулезных препаратов с целью оптимизации комбинированной терапии больных туберкулезом легкихЧубарян Вартан Тарасович