Введение к работе
Актуальность темы. В России за последние 30 лет смертность и заболеваемость новообразованиями молочной железы возросли в 4 раза. В 2007 г. в России заболевших выявлено 51865 женщины, умерло от этой болезни 23064 пациентки (Джумабаев СУ. и.др.,1987; Зотов А. С. И др., 2005; Е. Б. Кампова-Полевая и др., 2006; Летягин В. П., 2006; Ганцев Ш. X., 2007; Тюляндин С.А. и др., 2009; Вельшер Л. 3. и др., 2009). К 2020 году прогнозируется увеличение ежегодной заболеваемости раком молочной железы до 2 млн. человек. С каждым годом в России и во всем мире неуклонно растет количество оперативных вмешательств на молочной железе, в том числе и при онкологической патологии. Основным этапом лечения пациенток, страдающих новообразованиями молочной железы, остается хирургический (Пак Д. Д. и др., 2007; Седов В.М., 2007; Малыгин С.Е., 2008; Подольская М. В., 2009; Высоцкая И.В. и.др., 2009; Кампос СМ. и др., 2009; Семиглазов В. В. и др., 2009). Так в Новосибирской области в 2010 году хирургический метод был использован у 100 % женщин с патологией молочной железы, что составило 741 пациентку. В последнее время большое значение придается роли цитокинов (интерлейкинов, интерферонов и др.) в патогенезе опухолевого роста и развитии иммунного ответа при онкологической патологии. Современная иммунология и молекулярная биология, изучающие интерлейкины и их значимость в поддержании иммунобиохимического гомеостаза организма, констатируют высокую значимость нарушения их баланса в цитокиновой сети как патогенетически значимого механизма возникновения и развития многих онкологических заболеваний (Горецкий Б. А. и др., 1989; Бережная Н. М., 1992; Lissom P. et al., 1997; Блинников А. А., 2008; Бережная Н. М., 2009). Известно, что интерлейкины участвуют в интеграции, активации и регуляции функций участников иммунного ответа, как на локальном, так и на организменном уровнях (Berghella А. М. et al., 1998; Matsumoto Т. et al.,1998; Телетаева Г. М., 2007; Киселев Л.П. и др., 2008). Кроме того, высокие концентрации ИЛ-1 и ИЛ-6, по мнению ряда авторов, свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе течения заболевания и коррелируют с частотой метастазирования (Lu С, 1992; Tilg Н. et al., 1994; Galdy С. et al., 1995; Krautwald S , 1998; Бережная H. M. и др., 2000; Чучкова H. Н. и др., 2007).
Частота ранних послеоперационных осложнений после радикальных операций на молочной железе по поводу злокачественной патологии (лимфоррея, кровотечение, диастаз краев раны, гематома, нагноение послеоперационной раны, некроз краев раны и др.) остается высокой и составляет 0,5 - 19,3 % случаев (Рамонова Л. П., 2001; Игнатов М. В., 2007; Бабина И. Л. и др., 2008; Локтионова О.В., 2010). Такие цифры послеоперационных осложнений, объясняются спецификой, таких операций, которые предусматривают удаление больших объемов тканей органа с прилежащими лимфатическими сосудами единым блоком, высокой
травматичности, частым нарушением регионального лимфоотока вследствие иссечения лимфатических коллекторов, что создает условия для развития и генерализации инфекции и ослаблению иммунитета. Кроме того, неоадъювантное лечение (полихимиотерапия, лучевая терапия) также ослабляет иммунные механизмы защиты пациенток (S. van Esser S. et al., 2008; Ибрагимова M. И. и др., 2008; Кухарев Я. В., 2009; Барсуков В. Ю. и др., 2009). После радикальной мастэктомии у больных развивается вторичный иммунодефицит, пик которого приходится на 2-3 сутки послеоперационного периода и зависит, главным образом, от характера оперативного вмешательства и/или от степени исходной иммунокомпрометированности больной (Ступин В. А., 2005; Рыбин О. Н., 2006; Брюзгин В. В. и др., 2008). Наличие сопутствующей патологии (ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронического холецистита и др.), а также пожилой возраст пациенток и наличие очагов хронической инфекции, являются отягощающими факторами, определяющими выраженность послеоперационного иммунодефицита и, как следствие, высокий риск развития инфекционных осложнений (Варлан Г.В., 2007). Развившиеся послеоперационные осложнения затягивают первичное заживление раны, увеличивают койко-день, не позволяют продолжить комплексное лечение, нарушают качество жизни, что неблагоприятно сказывается на дальнейшем прогнозе заболевания. Это и определяет важность разработки и внедрения в практику современных методик профилактики длительной лимфорреи и послеоперационных инфекций в хирургии молочной железы (Данилов К.Ю., 1988; Булыгин Г. В., 2006; Булынский Д. Н., 2009; Алешина Г. М. и др., 2009).
Определенные перспективы в области улучшения результатов хирургического лечения по поводу новообразований молочной железы в настоящее время связывают с воздействием на лимфоррею, самое часто встречаемое осложнение после радикальной мастэктомии, достигающее, по мнению различных авторов до 90%, при помощи использования новых методик оперативного вмешательства и определенных лекарственных препаратов. К сожалению, в доступной нам литературе мы не нашли работ отражающих местную деструктивно-воспалительную реакцию в ближайшем послеоперационном периоде у больных после радикальной мастэктомии и посвященных методикам, направленным на коррекцию течения воспалительного процесса у данной категории больных. Это и определило актуальность и цель настоящего исследования.
Цель исследования: изучить особенности проявлений системного и местного деструктивно-воспалительного процесса у больных после радикальной мастэктомии и влияние разработанного метода профилактики длительной лимфорреи и инфекционных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности проявлений системного и местного деструктивно-воспалительного процесса у больных после радикальной мастэктомии в ближайшем послеоперационном периоде при стандартном лечении.
-
Изучить активность системного и местного деструктивно-воспалительного процесса у больных после радикальной мастэктомии в ближайшем послеоперационном периоде при введении в регион микроциркуляции комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными свойствами.
-
Разработать метод профилактики длительной лимфорреи и инфекционных осложнений и изучить его эффективность в ближайшем послеоперационном периоде у больных после радикальной мастэктомии в сравнении со стандартным лечением.
Научная новизна:
Впервые установлено, что о характере воспалительной реакции можно судить по изменениям в раневом отделяемом (лимфе), что подтверждается характерными для воспалительного процесса изменениями цитологического состава, провоспалительных цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, а также лактоферрина и аутоантител к антигенам нативной ДНК лимфы у больных после радикальной мастэктомии в ближайшем- послеоперационном периоде при стандартном и предложенном методе лечении и эти данные в большей степени, чем в сыворотке крови отражают характер активности воспаления.
Выявили, что повышение количества нейтрофильных лейкоцитов до 15,1+2,18 в поле зрения; макрофагов с включениями гемосидерина - 5,3+3,13 в поле зрения в первые послеоперационные сутки и незначительное снижение этих показателей к седьмым суткам, доказывает наличие активного деструктивно - воспалительного процесса по данным исследования лимфы, и сохранении его активности к седьмым суткам послеоперационного периода, что предполагает возможность развития послеоперационных осложнений.
Впервые установлено, что судить о характере активности воспаления у больных после радикальной мастэктомии в раннем послеоперационном периоде можно по изменениям провоспалительных цитокинов, лактоферрина и аутоантител к антигенам нативной ДНК в лимфе. Полученные данные позволили сделать вывод, что в 1-е сутки послеоперационного периода при стандартном лечении проявления воспаления объективно выражены значительно сильнее по данным исследования в лимфе, чем в крови и что активность деструктивно-воспалительного процесса еще сохранялась к 7-м суткам, что является фактором риска развития послеоперационных осложнений.
Впервые установлено, что использование в комплексной схеме ведения послеоперационного периода пациенток после радикальной мастэктомии препарата Глутоксим приводит к значительному уменьшению активности деструктивно-воспалительного процесса и риска послеоперационных осложнений.
Научно-практическая значимость работы:
Разработан диагностический алгоритм, позволяющий выявить в ближайшем послеоперационном периоде на системном (в крови) и местном (в лимфе) уровне деструктивно-воспалительный процесс и дифференцированно воздействовать на имеющиеся нарушения и нормализовать местную деструктивно-воспалительную реакцию.
При использование предложенного метода профилактики длительной лимфорреи и инфекционных осложнений, удалось снизить активность воспаления, что позволило сократить послеоперационные осложнения на 22,9%, и полностью предотвратить развитие длительной более 1 месяца лимфорреи по сравнению с результатами, полученными при стандартном методе лечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Исследование раневого отделяемого из послеоперационной раны, в котором по составу доминирует лимфа, позволяет в большей степени судить о характере воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства после радикальной мастэктомии, чем исследование сыворотки крови.
-
Введение в регион микроциркуляции комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными свойствами, вызывает изменение цитокинового профиля, содержания лактоферрина и аутоантител к антигенам нативной ДНК в раневом отделяемом (лимфе), свидетельствующее о значительном уменьшении активности деструктивно-воспалительного процесса и риска послеоперационных осложнений у больных после радикальной мастэктомии в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Использование в комплексной схеме ведения послеоперационного периода пациенток после радикальной мастэктомии, предложенного метода профилактики длительной лимфорреи и инфекционных осложнений, продемонстрировало более высокую, чем стандартный метод лечения эффективность, о чем свидетельствовали: сокращение сроков лимфореи в 2,7 раза; нормализация деструктивно-воспалительных реакций в раннем послеоперационном периоде; уменьшение риска послеоперационных осложнений на 22,9%; возможность начать в положенные сроки адьювантную полихимиотерапию; сокращение койке—дней в 2 раза.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы» (г. Томск, 2008 г.); на научно-практической межрегиональной конференции с международным участием «Паллиативная помощь в онкологии» (г. -Кемерово, 2009 г.); на научно-практической IV региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск, 2009 г.); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, 2009 г.); на III съезде хирургов Сибири и
Дальнего востока (г. Томск, 2009 г.); на V региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск, 2010 г.); на международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд, 2010 г.), на X Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (г. Новосибирск, 2011 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, получена приоритетная справка заявки на изобретение № 2010144928 от 02.11.2010 «Способ профилактики гнойно-септических осложнений после радикальной мастэктомии».
Внедрение в учебный и лечебный процессы
Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедры онкологии ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России (раздел хирургическое лечение рака молочной железы) и научно-практическую деятельность Государственного бюджетного учреждения здравоохранения новосибирской области «Новосибирского областного онкологического диспансера» (ГБУЗ НСО «НООД»).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах печатного текста, иллюстрирована 38 таблицами, 15 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (324 источника, из них 173 отечественных и 151 зарубежных авторов).
