Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика и лечение воспалительных процессов в челюстно-лицевой области является актуальной проблемой медицины вследствие большой их распространенности. В последние годы не только увеличилось число больных с острым и хроническим воспалением мягких тканей лица и шеи, а также в челюстных костях, но и изменилось их течение (Робустова Т.Г., 2007; Тобоев Г.В., Коротких Н.Г., 2009). Увеличилось число случаев вялого затяжного течения воспалительных процессов со склонностью к хронизации и развитию осложнений. Это обстоятельство объясняется многими причинами. Наиболее важными из них являются: изменения неспецифической и иммунологической реактивности, вследствие хронических стрессов, нарушения питания, злоупотребления алкоголем, наркотической зависимости, а также неблагоприятной экологической ситуации (Тобоев Г.В., Коротких Н.Г., 2009; Шулаков В.В. и соавт., 2007). Указанные причины часто взаимодействуют и дополняют друг друга, приводя к нарушению течения воспалительного процесса, что требует внесения коррективов в лечение.
Проблема изучения механизмов нарушенной регуляции воспалительного процесса с целью выбора адекватных патогенетически обоснованных методов комплексного лечения и профилактики осложнений, является актуальной для стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и клинической патофизиологии. Известно, что течение воспалительного процесса зависит от показателей реактивности организма, опосредованных действием белков острой фазы, цитокинов, активностью системы фагоцитов, состоянием механизмов специфической резистентности, наследственных факторов, свертывающей -противосвертывающей, антиоксидантной и других систем организма (Воложин А.И., 1996; Маянский Д.Н., 2003; Удальцова Н.А., Ермолаева Л.А., Фаизов Т.Т., 2005; Тер-Асатуров ГЛ., 2005; Ксембаев С.С., Ямашев И.Г., 2006). Однако сочетание этих механизмов не определяет в полной мере все многообразие течения воспалительного процесса. В патогенезе воспаления существенная роль принадлежит молекулярным и клеточным механизмам иммунной системы (Маянский Д.Н., 2003). От степени и характера этих изменений в значительной степени зависит выбор тактики лечения воспаления и профилактики как местных, так и общих осложнений, в том числе со смертельным исходом (КаргиевХ.К., 1997).
Любой иммунный ответ определяется функцией иммунокомпетентных клеток, что опосредовано антигенраспознающими рецепторами TCR и BCR (Т и В-клеточные рецепторы), а также межклеточными взаимодействиями (Эфрон А.Г., 2005). При этом возникает каскад реакций, завершающийся активацией генов и синтезом про- и противовоспалительных цитокинов, являющихся важной составляющей межклеточных взаимодействий. Это определяет
интенсивность иммунного ответа и другах реакций в динамике воспаления (Соколова Т.Ф. и соавт., 2005; Громова А.Ю., Симбирцев А.С., 2005; Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008). Изменение синтеза медиаторов иммунного ответа - цитокинов приводит к нарушениям функциональной активности лимфоцитов и, как следствие, дизрегуляции течения воспалительного процесса.
Вопрос о характере нарушения иммунного статуса у пациентов с измененным (атипичным) течением воспалительного процесса в челюстно-лицевой области находится в стадии изучения (Mustafaev М. at al., 1998). Необходимо оценивать также функциональную активность факторов, обеспечивающих неспецифическую реактивность, состояние микробиоценоза и антиоксидантной защиты. Большой интерес в последние годы представляет изучение вопросов апоптоза - индуцированного, активапионного и генетически детерминированного отмирания клеток (Зенков Н.К. и соавт., 1999). С одной стороны апоптоз выполняет регуляторную функцию, а с другой, изменение интенсивности апоптоза характеризует состояние других звеньев реактивности и отражает неблагоприятные тенденции развития патологического процесса (Ярилин А.А., 1998; Kurita-Ochiai Т., Fukushima К., Ochiai К, 1997; Oishi К., MachidaK., 1997).
Многие доступные и широко используемые в практической медицине методы и средства лечения воспалительных процессов в том числе и в челюстно-лицевой области обладают однонаправленностью действия и способны вызывать побочные реакции (Фомичёв Е.В., 1999; Винницкий Л.И., 2000; Эфрон А.Г., 2005). Поэтому проблема поиска и клинической аппробации новых методов и средств обоснованных с позиций этиологии и патогенеза многонаправленного действия, обладающих хорошей переносимостью, является актуальной.
В доступной литературе имеются отдельные противоречивые сведения, касающиеся методов лечения воспаления с использованием различных иммуномодулирующих препаратов (Ковальчук Л.В. и соавт., 2000; Лесков В.П., Затевахин И.И., 2001; Медведев А.И., 2004; Иванова М.Б., Иванова О.И., Шатиль М.А., 2006; Латюшина Л.С., Долгушин И.И., 2006). Одним из современных иммунотропньгх препаратов, обладающих кроме иммуномодулирующего действия еще детоксикационным и антиоксидантным эффектом, является полиоксидоний (Некрасов А.В. и соавт., 2001). Эффективность его применения при лечении вялотекущего воспалительного процесса в челюстно-лицевой области на фоне измененных показателей иммунитета изучена не достаточно.
Целью настоящей работы является определение роли неспецифических и иммунньк нарушений у больных в патогенезе вялотекущего течения
воспалительных процессов в челюстно-лицевой области. На основании клинико-биохимических, микробиологических и иммунологических результатов исследования предложить обоснованное адекватное комплексное лечение больных с применением иммуномодулирующего средства полиоксидония.
Задачи:
-
Оценить патогенетическую роль гуморальных и клеточных показателей иммунитета при гипергическом течении воспаления в челюстно-лицевой области.
-
Установить характер изменений показателей иммунитета при вялотекущем (гипергическом) воспалении в сравнении с нормергическим и гиперергаческим воспалением.
-
Уточнить этиологическую роль ассоциаций микробных возбудителей используя сочетание современных методов исследований: ПЦР, ИФА, и аэробное и анаэробное культивирование.
-
Определить роль про- и антиоксидантной системы в патогенезе вялотекущего течения воспаления.
-
Обосновать показания к применению полиоксидония в комплексном лечении больных с атипично протекающим воспалением в челюстно-лицевой области. Провести анализ изменений показателей клеточного и гуморального звена иммунитета в результате применения полиоксидония.
-
Определить взаимосвязь между, состоянием иммунного статуса и клиническим течением воспаления при иммунодефицитном состоянии в результате традиционного лечения и применения полиоксидония в комплексном лечении больных.
Основные положення, выносимые на защиту
-
Снижение количества CD4+ клеток, нарушение соотношения CD^CDg лимфоцитов в сторону уменьшения, дисбаланс клеток, несущих активационные маркеры являются патогенетическими признаками вторичной иммунной недостаточности при гипергическом течении воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области.
-
Эффективным методом микробиологической диагностики является сравнительный анализ данных полимеразоцепной реакции, иммуноферментного определения антимикробных антител и бактериологического исследования с использованием анаэробной техники культивирования.
-
В механизме лечебного, действия иммуномодулятора полиоксидония в
комплексе лечебных мероприятий важная роль принадлежит уменьшению периода нормализации большинства измененных параметров иммунной реактивности, включающих величину иммунорегуляторного индекса, уровень экспрессии ранних и поздних маркеров на клетках иммунной и неспецифической защиты, а также готовности клеток к апоптозу.
-
Снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови, при гипергическом типе течения воспалительного процесса с большой долей вероятности говорит об уменьшении популяций CD3 и CD4 -лимфоцитов, что позволяет диагностировать наличие вторичной иммунной недостаточности и обосновать необходимость применения в комплексном лечении иммуномодулятора полиоксидония.
-
Показанием для применения полиоксидония является сниженная реактивность организма, приводящая к развитию вялотекущих форм воспаления. Противопоказанием к применению препарата является гиперергическое течение флегмон в челюстно-лицевой области.
Научная новизна
Научно доказано что, если возникновение и развитие острых воспалительных
процессов в мягких тканях челюстно-лицевой области сопровождающееся
вторичной иммунной недостаточностью, которая проявляется в
периферической крови снижением числа CD4+ клеток, соотношения CD4/CD8 клеток, дисбалансом клеток, несущих активационные маркеры CD23, CD25,CD71,HlADR,CD95,CD54,aHTH-IgM, то оно и характеризуется клиническими признаками вялотекущего воспаления. Тип течения воспалительного процесса в челюстно-лицевой области (нормергический, гипергический и гиперергический) зависит от показателей иммунного статуса, фагоцитарной активности лейкоцитов крови, состояния свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты.
Впервые установлено, что уровень свободнорадикального окисления связан не только с реактивностью, но и с объемом поражения тканей, и зависит от степени эндогенной интоксикации организма.
Включение в комплекс лечения флегмон иммуномодулятора полиоксидония способствует нормализации по сравнению с «традиционным» лечением показателей неспецифической реактивности. В механизме лечебного действия полиоксидония в комплексе лечебных мероприятий проводимых у больных важная роль принадлежит уменьшению периода нормализации большинства измененных параметров иммунной реактивности, включающих величину иммунорегуляторного индекса, уровня экспрессии ранних и поздних маркеров активации на клетках иммунной и неспецифической защиты, а также апоптоза, по сравнению с данными, полученными при «традиционном» лечении.
По результатам микробиологических исследований установлено, что
антибактериальный эффект проводимого лечения выше у больных, в лечении которых был использован полиоксидоний. Результат применения иммуномодулятора был наиболее выражен в отношении облигатных неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, что вероятно связано с увеличением выработки антител к этим микроорганизмам. Наибольшее ингибирующее действие отмечено по отношению к пептострептококкам и бактероидам, то есть к наиболее вирулентным видам патагенов. Механизм антибактериального действия полиоксидония, по всей видимости, реализуется путем стимулирования функции различных звеньев неспецифической и иммунной реактивности организма.
Лечебная эффективность полиоксидония проявляется в условиях адекватного хирургического, общего, местного медикаментозного лечения и обусловлена его иммуномодулирующим, детоксикационным и антиоксидантным действием, а также усилением фагоцитарной функции лейкоцитов.
Впервые показана тесная прямая корреляционная связь между абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови и также абсолютным числом субпопуляций СБз+ и CD4+ у пациентов с гипергическим течением воспалительного процесса. Снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови коррелирует с уменьшением популяций CD3+ и CD4+ и позволяет диагностировать наличие вторичной иммунной недостаточности.
Практическая ценность
-
Показанием для применения полиоксидония в челюстно-лицевой области является сниженная реактивность организма, клинически проявляющаяся развитием вялокущих форм воспаления, главным образом флегмон. Включение иммуномодулятора полиоксидония в комплексное лечение острых воспалительных процессов гипергического течения в челюстно-лицевой области основывается на совокупном клинико-лабораторном и иммунологическом обследовании пациентов при поступлении и в динамике наблюдения.
-
Диагностика гиперергического течения воспаления основывается на результатах клинико-лабораторных методов исследования неспецифической и иммунологической реактивности больного, микробиологического статуса, состояния антибактериальной активности Противопоказанием к применению полиоксидония является гиперергическое течение воспалительного процесса - флегмон в челюстно-лицевой области.
-
Предложена схема введения полиоксидония в комплексном лечении больных, включающая 6 внутримышечных инъекций препарата 1 раз в день по 6 мг вещества в комплексе с противомикробными препаратами, назначение
которых обосновано результатами бактериологического исследования, раневого отделяемого с помощью традиционного метода, применения полимеразоцепной реакции, ИФА, и противовоспалительной гипосенсибилизирующей терапии. 4. Скрининговыи анализ реактивности организма при воспалительном процессе в челюстно-лицевой области необходимо проводить в день поступления больного в клинику путем определения абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови. Снижение этого показателя свидетельствует о наличии вторичной иммунной недостаточности, и позволяет обосновать необходимость применения в комплексном лечении иммуномодулирующей терапии.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в научную работу кафедры патофизиологии стоматологического факультета МГМСУ, в научную и клиническую работу клиники госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Личное участие автора
Автором лично обследованы пациенты с воспалительными процессами в челюстно-лицевой области. Проведен научный анализ клинического течения, биохимических и иммунологических показателей в динамике лечения больных. Цифровые данные автор обработал методами вариационной статистики. Соискателем самостоятельно оформлены статьи по теме диссертации и написана работа, а также сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация работы Работа обсуждена на совместном заседании кафедры патофизиологии стоматологического факультета, лаборатории биотехнологии НИМСИ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО и кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Публикации По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе: 9 в журналах, рецензируемых ВАК, 3 учебных пособий для студентов и интернов.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 252 страницах рукописи, иллюстрирован 1 Ірисунками и 28 таблицами.
Список литературы включает 219 источников, в том числе 159 отечественных и 60 зарубежных авторов.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» на кафедре патофизиологии стоматологического факультета и на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
