Введение к работе
Актуальность проблемы рассеянного склероза (РС), остается приоритетной для неврологии и медицины в связи с продолжающимся ростом заболеваемости и дорогостоящими методами лечения (Малкова Н.А., Иерусалимский А.П., 2006; Гусев Е.И. и соавт., 2008; ., ., 2011). В мире насчитывается более 2,5 млн. больных РС, в том числе в России около 200 тысяч (Гусев Е.И. и соавт., 2004).
Рассеянный склероз - аутоиммунное заболевание, обусловленное развитием демиелинизирующих очагов воспаления в центральной нервной системе (ЦНС). Аутоиммунная природа данной патологии имеет как экспериментальные, так и клинические подтверждения (Столяров И.Д., 2003; Zhang J., 2004; . et al., 2008). В 90% случаев начало заболевания протекает в ремиттирующей форме, при которой периоды обострения чередуются с периодами полной или частичной ремиссии. Частые рецидивы приводят к нарастанию неврологического дефицита и инвалидизации пациентов (Гусев Е.И. и соавт, 2004; Завалишин И.А. и соавт., 2006).
Широкая распространенность РС и высокая степень инвалидизации среди лиц молодого трудоспособного возраста обусловливают необходимость совершенствования методов прогнозирования его течения и повышение эффективности лечения. Несмотря на внедрение в клиническую практику иммуномодулирующих препаратов, изменяющих течение РС, заболевание продолжает прогрессировать (Шмидт Т.Е., 2004; Байдина Т.В., Фотеева А.В., 2007; Goodin D.S. et al., 2002; . et al., 2003). Установлено, что через 10-15 лет от начала заболевания около 50% больных PC имеют трудности в самостоятельном передвижении и в выполнении профессиональных обязанностей, а через 20 лет - у 60% больных РС развивается инвалидность (Chapel H. еt al., 2008).
Учитывая, что даже в фазу полной клинической ремиссии иммунопатологические процессы и демиелинизация в ЦНС продолжаются, а иммунологические изменения опережают клинические (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2004; Демина Т.Л. и соавт., 2008), становится актуальным изучение характера изменений у больных РС в фазу ремиссии с целью выявления маркеров активности заболевания и предикторов обострения.
Участие макрофагов в иммунопатологических реакциях при РС и в фагоцитозе миелина, как заключительном этапе демиелинизации, обусловливает их ведущую роль в процессах прогрессирования заболевания (Столяров И.Д. и соавт., 2003; Hendriks J.J. et al., 2005; . et al., 2006; Cristophi G.P. et al., 2009). Выполнение однонаправленных функций резидентными макрофагами ЦНС и моноцитами периферической крови в патогенезе РС ( ., ., 2004; . et al., 2005), позволяет исследовать функциональную активность гематогенных макрофагов - моноцитов.
Отсутствие данных об особенностях метаболизма и функции моноцитов при РС аргументирует необходимость изучения функциональной активности моноцитов у больных РС. Рациональность хронобиологического подхода обусловлена высокой чувствительностью циркадианных ритмов к изменениям в организме (Комаров Ф.И., Раппопорт С.И., 2000; . et al., 2008; Keller М. et al., 2009), что открывает перспективы для разработки критериев донозологической диагностики патологических состояний.
Цель работы:
Определить особенности функциональной активности моноцитов периферической крови у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в стадии ремиссии на основе ритмометрического анализа и разработать критерии для прогнозирования обострений рассеянного склероза.
Задачи исследования:
Выявить особенности циркадианной организации поглотительной и переваривающей способности моноцитов периферической крови у больных ремиттирующей формой РС без обострений и с наличием 1-2 обострений в течение года в стадии ремиссии.
Установить наличие и степень зависимости между фагоцитарной активностью моноцитов, концентрацией в сыворотке крови свободного железа (Fe2+), МДА, МСМ, про- и противовоспалительных цитокинов и особенностями клинического течения ремиттирующей формы РС.
Провести анализ корреляций и оценить диагностическую значимость составляющих лабораторного статуса при разной степени активности ремиттирующей формы РС.
Разработать критерии для прогнозирования обострений ремиттирующей формы РС и оценить их информативность.
Научная новизна
Впервые у больных ремиттирующей формой РС (РРС) проведено исследование циркадианной организации функциональной активности моноцитов. Показано, что для стадии ремиссии РРС без обострений характерен десинхроноз с нивелированием ритмов стимулированных показателей фагоцитарной функции моноцитов. При РРС с наличием 1-2 обострений в течение года нивелирование ритмов характерно как для базальной, так и для стимулированной фагоцитарной способности моноцитов.
Впервые установлено, что при РРС, независимо от активности заболевания, напряжение фагоцитарной способности моноцитов сопровождается снижением их резервного потенциала. У больных РРС с обострениями повышение поглотительной и переваривающей способности моноцитов сопровождается ростом концентрации в сыворотке крови двухвалентного железа (Fe2+), МДА, МСМ, а также ИЛ-1 и ИЛ-2.
Десинхроноз поглотительной и переваривающей способности моноцитов при РРС с наличием 1-2 обострений способствует дезорганизации составляющих сидеремии и, как следствие, активизации процессов липопероксидации и эндотоксикоза.
Установлена прямая взаимосвязь между функциональной активностью моноцитов, показателями шкалы инвалидизации EDSS и индексом прогрессирования заболевания.
Впервые обоснована прогностическая значимость показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста моноцитов в качестве предикторов обострения ремиттирующей формы РС.
Научно-практическая значимость
На основе ритмометрического анализа определены особенности фагоцитарной активности моноцитов и сопряженные с ними биохимические изменения в сыворотке крови у пациентов со стабильным и с активным течением РРС, которые могут быть использованы в качестве маркеров прогнозирования обострений РРС.
Аргументирована информативная значимость способа прогнозирования обострений РРС, основанная на оценке базального и стимулированного НСТ-теста моноцитов периферической крови. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования течения ремиттирующего рассеянного склероза» (заявка на изобретение №2011132906/15(048515), приоритетная справка от 04.08.2011).
Положения, выносимые на защиту
Для стадии ремиссии ремиттирующей формы РС характерен десинхроноз фагоцитарной функции моноцитов. У пациентов с РРС без обострений в течение года обнаружено нивелирование циркадианных ритмов показателей резервной мощности. У больных РРС с наличием 1-2 обострений циркадианные ритмы нивелированы как для базальных, так и для стимулированных показателей. При ремиттирующей форме РС, независимо от активности заболевания, напряжение фагоцитарной способности моноцитов сопровождается снижением их резервного потенциала.
У пациентов с ремиттирующей формой РС фагоцитарная активность моноцитов и процессы липопероксидации и эндотоксикоза взаимосвязаны. Десинхроноз функции макрофагов приводит к нарушению баланса составляющих сидеремии и активации мембрано – дестабилизирующих процессов, приводящих к разрушению миелиновой оболочки нейроцитов и накоплению неврологического дефицита. Констатация патологических изменений в фазу ремиссии подтверждает непрерывность аутоиммунного процесса при ремиттирующей форме РС.
Взаимосвязь между клинико-анамнестическими данными (частотой обострений РРС, длительностью первой ремиссии и степенью прогрессирования заболевания), показателями фагоцитарной активности моноцитов, концентрацией Fe2+, МДА, МСМ, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4 аргументирует использование указанных параметров с целью определения активности ремиттирующей формы РС и прогноза его течения.
Ритмометрический анализ демонстрирует чувствительность показателей резервной мощности фагоцитарной активности моноцитов для оценки патологического процесса при ремитирующей форме РС. Логистический регрессионный анализ выявил достоверную информативную значимость спонтанного и стимулированного НСТ-теста моноцитов и концентрации ИЛ-4 для ранней диагностики грядущего обострения ремиттирующей формы РС.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры патологической физиологии, кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, а также внедрены в практику работы неврологического отделения ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница №2».
Апробация работы и публикации
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях и форумах «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2006, 2011, 2012), IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2009), XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. «Научные и прикладные аспекты здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.
Апробация диссертации состоялась 4 апреля 2012 г. на заседании проблемной комиссии в ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 15 таблиц и 20 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 68 отечественных и 153 иностранных источников.
