Введение к работе
Актуальность темы Проблема язвенной болезни (ЯБ) продолжает оставаться одной из актуальных в современной гастроэнтерологии, постоянно привлекая к себе внимание исследователей.
Роль Helicobacter pylori (H.pylori) в этиологии и патогенезе ЯБ в настоящее время не вызывает сомнения (Аруин Л.И., 1999; Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2000; Калинин А.В., 1999; Blaser M.J., 1998; Moran А.P., Wadstrom Т. 1998) и очевидным становится тот факт, что успешная антихелнкобактерная терапия приводит к значительному сокращению числа обострений заболевания (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Cas-pary W.F. et al., 1996; Holtman С, Layer P., 1994). Важно, что в результате эраднкации инфекции происходит снижение активности гастрита и факторов кислотно-пептической агрессии (уменьшение уровня секреции гастрина и пепсиногена, базальной и стимулированной продукции кислоты). Восстанавливается секреция бикарбонатов в слизистой оболочке и ее гидрофобные свойства (Баранская Е.К., 2000; El-Omar Е. et al., 1994; Go M.F., 2000; Konturek J., Domschke W., 1999). Описаны наблюдения о регрессии кишечной метаплазии и атрофии слизистой оболочки (Аруин Л.И. и соавт., 1998). Отмечено снижение пролиферации и апоптоза клеток эпителия желудка, усиленных под влиянием Helicobacter pylori (Fan X.G. et al.,1996; Herbay A., Hirabayashi K. et al., 1999; Rudi J., 2000; Watanabe S. et al., 2000; Vorobjova T. et al., 2001).
Эрадикация H.pylori в слизистой оболочке желудка представляет собой одну из трудных и интересных проблем. Хотя бактерия H.pylori чувствительна in vitro ко многим антибиотикам, попытки ликвидации in vivo часто терпят неудачу (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Giupczynski Y. et al., 1998; Tytgat G.N.J., 1994).
В настоящее время существует много различных схем лечения, но ни одна из них не обладает 100% эффективностью (Кудрявцева Л.В. и соавт., 1999; Dore М.Р., Graham D.Y., 1999; Megraud F.,1998).
В литературе приводятся данные об использовании в схемах эра-дикационной терапии антибиотиков различных классов, наибольший интерес из которых в настоящее время представляют современные
макролиды (Васильев Ю.В., 1998,1999; Ивашкин В.Т. и соавт.. 2001; Bazzoli F. et al., 2001; Bertoni G. et al., 1996; Cammarota G. et al., 1999).
Цель исследования.
Целью работы было определить эффективность антибиотиков -макролидов в эрадикации инфекции Н.pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и последствий их применения.
у Задачи исследования:
-
Определить эффективность в эрадикации Н.pylori схем тройной терапии, содержащих макролиды (кларитромицин, азитромицин), по сравнению со схемой, содержащей амоксициллин с метронидазолом.
-
Определить характер клинического течения ЯБДПК после терапии, содержащей макролиды (скорость заживления язвы, частота ре-цидивирования ЯБ).
-
Выявить гистологические изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке у больных ЯБДПК излеченных от инфекции II.pylori и у больных с персистенцией микроорганизма (выраженность и активность гастрита, выраженность кишечной метаплазии, выраженность атрофии).
-
Определить влияние микроорганизма Helicobacter pylori и эрадикации инфекции на апоптоз и пролиферацию эпителиоцитов слизистой оболочки желудка.
Научная новизна. Впервые в России для эрадикации инфекции H.pylori в составе трехкомпонентных схем использовался препарат - азитромицин в курсовой дозе Зг., сравнивалась эффективность тройных схем эрадикаци-онной терапии, содержащих и не содержащих современные макролиды (кларитромицин и азитромицин).
Показано, что наиболее эффективными для антихеликобактерного лечения являются тройные схемы, содержащие макролидные антибиотики. Впервые в нашей стране проведено контролируемое исследование азитромицина в качестве компонента эрадикационной терапии, ис-
следование эффективности и безопасности тройной терапии с азит-ромицином по сравнению с тройной терапией с кларитромицином.
Показано, что схемы эрадикационной терапии с метронидазолом, не содержащие макролидные антибиотики, мало эффективны в эради-кации Н.pylori и значительно уступают макролид-содержащим схемам.
Наряду с такими морфологическими признаками, как характер и выраженность воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, выраженность кишечной метаплазии и атрофии, исследованы пролиферация и апоптоз желудочного эпителия. Сделана попытка установить связь инфекции И.pylori с процессами клеточного обновления в желудке.
Установлено, что уничтожение Н.pylori приводит к исчезновению активности и уменьшению выраженности воспаления, имеется тенденция снижения уровня гибели клеток путем апоптоза. Впервые в отечественной практике получен эффект снижения апоптоза после успешной эрадикации Н.pylori, что может быть связано или с непосредственным влиянием микроорганизма на уровень апоптоза, или с активизацией апоптоза на фоне активного гастрита. Пролиферативная активность эпителиоцитов в ранние сроки после излечения остается повышенной.
Практическая значимость работы состоит в том, что результаты этого исследования позволяют более дифференцированно подходить к эрадикационной терапии ЯБ, внести коррекцию в схемы лечения больных ЯБДПК, опираясь на положительный опыт применения современных макролидов. Доказана возможность применения азитромицина, как эффективного компонента тройной эрадикационной терапии инфекции Н.pylori. Отработана доза азитромицина — 1г в день в течение трех дней в составе семидневного курса (в сочетании с омепразолом 20мг 2р. в день и с амоксициллином 1000мг 2р. в день). Такое применение препарата позволяет упростить схему лечения, что облегчает прием лекарств для больного.
Показана низкая эффективность метронидазола в составе тройной и даже квадротерапии, что позволяет исключить этот препарат из арсенала средств для эрадикационного лечения.
6 Показано, что наиболее высокий процент эрадикации Н.pylori наблюдается у больных с коротким анамнезом ЯБ, при длительном анамнезе высока вероятность неудачи антихеликобактерного лечения с сохранением бактерии. Наши результаты позволяют рекомендовать назначение эрадикационного курса - как первоочередное мероприятие при ЯБДГЖ, при первой манифестации заболевания.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова при изучении особенностей патогенеза ЯБ, характера заживления язвы, назначения дифференцированной эрадикационпой терапии, а также при чтении лекций студентам, ординаторам, слушателям факультета повышения квалификации и проведения занятий по пропедевтике внутренних болезней.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Схемы эрадикационпой терапии, содержащие макролидные антибиотики (кларитромицин, азитромицин) в сочетании с ингибитором протонной помпы и амоксициллином высоко эффективны в отношении инфекции H.pylori.
-
Азитромицин в схемах тройной эрадикационпой терапии может использоваться в суточной дозе 1 г. в течение трех дней.
3. Обсеменение слизистой оболочки желудка H.pylori у больных
ЯБДПК определяет выраженность и активность хронического гастри
та, а также изменение апоптоза и пролиферативной активности эпите-
лиоцитов.
Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 12 работ.
Апробация работы. Материалы исследований доложены на конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (март, 2002). По результатам работы сделаны доклады на 8-й научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2000), на 6-й и 7-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2000, 2001), на годичных конференциях ка-
федры пропедевтики внутренних болезней (2000, 2001), на Всероссийской научно-практической конференция с международным участием "Физиологические науки клинической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 2001), на 14-м международном конгрессе по гастродуоденальной патологии и инфекции Н.pylori (Страсбург, 2001), интернет-сессии национальной школы гастроэнтерологов и гепатологов (Ярославль, 2002).
Объем и структура диссертации
