Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное представление о роли молекулярно-генетических маркеров в установлении диагноза, определении прогностических особенностей течения заболевания и мониторинга остаточной болезни больных с омл и мдс (обзор литературы)... 9
1.1 Современные методы лабораторной диагностики больных острыми миелобластными лейкозами и миелодиспластическими синдромами...9
1.2. Характеристика и классификация ОМЛ и МДС ...15
1.2.1 Классификация ОМЛ...15
1.2.2 Классификация и этиопатогенез МДС...18
1.2.3 Возраст как независимый прогностический фактор у больных ОМЛ и МДС 20
1.3 Генетические аберрации, участвующие в патогенезе ОМЛ и МДС...23
1.3.1 Хромосомные нарушения и мутации генов при ОМЛ...23
1.3.2 Хромосомные нарушения и мутации генов при МДС...30
1.4 Анализ мутаций в генах FLT3, CKIT, NRAS и NPM1...33
ГЛАВА 2 Методы исследования и характеристика больных 48
2.1 Характеристика исследуемой группы больных ОМЛ...48
2.2 Характеристика исследуемой группы больных МДС ...49
2.3 Метод исследования хромосом...52
2.4 Методы анализа мутационного статуса генов FLT3, NPM1, CKIT и NRAS...53
2.5 Статистическая обработка полученных данных...58
ГЛАВА 3 Результаты исследования молекулярно-генетических особенностей больных с ОМЛ ...59
3.1 Общая характеристика мутационного статуса больных ОМЛ...59
3.2 Частота встречаемости и влияние на прогноз мутаций в гене FLT3 ...61
3.3 Роль мутаций в гене NPM1 у больных ОМЛ .65
3.4 Исследование группы больных ОМЛ с мутациями в гене NRAS...71
3.5 Прогностические особенности течения заболевания у больных ОМЛ с мутациями в гене CKIT 74
ГЛАВА 4 Результаты исследования молекулярно-генетических особенностей больных МДС ...77
4.1 Частота встречаемости и прогностические особенности мутаций генов FLT3, NPM1 и NRAS у больных МДС...77
ГЛАВА 5 Обсуждение .82
5.1 Обсуждение результатов исследования группы больных ОМЛ 82
5.2 Обсуждение результатов исследования группы больных МДС 96
Выводы...102
Практические рекомендации...103
Список сокращений...104
Список литературы...
- Характеристика и классификация ОМЛ и МДС
- Характеристика исследуемой группы больных МДС
- Частота встречаемости и влияние на прогноз мутаций в гене FLT3
- Обсуждение результатов исследования группы больных МДС
Характеристика и классификация ОМЛ и МДС
ОМЛ – это злокачественное заболевание крови, при котором происходит трансформация нормальных гемопоэтических клеток в неконтролируемо пролиферирующие, неспособные к дифференцировке лейкозные клетки. МДС объединяет клональные миелоидные заболевания, характеризующиеся дисплазией клеток костного мозга, типичными цитогенетическими аномалиями и вероятностью прогрессирования в ОМЛ [71]. Заболеваемость ОМЛ составляет примерно 2,3 на 100000 населения в год. За последние 20 лет она не претерпела существенных изменений. Стандартизованная по возрасту заболеваемость среди мужчин выше, чем среди женщин (2,9 и 1,9 на 100000 населения в год соответственно). С возрастом заболеваемость увеличивается: до 65 лет она составляет 1,3, после 65 лет – 12,6 на 100000 населения в год [89]. Средняя частота заболеваемости МДС составляет 4,3 на 100000 населения в год (медиана встречаемости заболевания 72 года) [150]. Хотя в настоящее время данные заболевания достаточно хорошо изучены, патогенетические механизмы их возникновения зачастую остаются неизвестными. К возможным этиологическим факторам относят: воздействие радиации или химических соединений (бензол), генетическую предрасположенность, предшествующую химиотерапию, курение или врожденные генетические синдромы [51].
Точный диагноз ОМЛ и МДС играет основную роль в распределении больных на группы риска и в принятии решения о выборе адекватной терапии. Начиная с 1970-х годов, диагностика ОМЛ и МДС подверглась значительным изменениям. Первоначально, единственными доступными диагностическими методами исследования были морфологические и цитохимические. В настоящее время в рутинную лабораторную практику по исследованию миелопролиферативных неоплазий входят следующие методы: классическая цитогенетика, молекулярная цитогенетика (флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) и сравнительная геномная гибридизация), молекулярная генетика (полимеразная цепная реакция (ПЦР), секвенирование) и иммунофенотипирование методом мультипараметрической проточной цитометрии (МПЦ) [53]. Использование современного спектра диагностических методов и анализ совокупности полученных данных позволяют улучшить понимание патогенетических механизмов возникновения заболевания, верифицировать по нозологиям и прогностическим группам в пределах одного варианта заболевания. Клональные хромосомные аберрации, являющиеся независимыми прогностическими факторами, обнаруживаются примерно у 50-60% больных ОМЛ и 30-50% пациентов с МДС [45]. Спектр хромосомных аномалий включает сбалансированные и несбалансированные перестройки: потеря/приобретение части или целой хромосомы, транслокации, инверсии, инсерции и другие, встречающиеся одиночно или в сочетании.
Молекулярные изменения, которые вовлекают гены, кодирующие факторы транскрипции, рецепторные тирозинкиназы, протоонкогены и супрессоры, также представлены широко [100]. Обнаружение молекулярных аномалий позволяет усовершенствовать биологическую классификацию ОМЛ и МДС и охарактеризовать случаи с нормальным кариотипом (НК). Таким образом, получение развернутой и более полной информации о конкретном пациенте с ОМЛ или МДС может быть достигнуто только с использованием комбинации всех методов. Проведение комплексного анализа дает возможность получить развернутую картину заболевания: морфологические, цитохимические методы исследования и МПЦ позволяют определить вариант заболевания, кариотипирование дает информацию о всех высокоспецифичных и редких клональных генетических перестройках, видимых под микроскопом, тогда как метод FISH, являясь дополнением к цитогенетике, позволяет обнаружить субмикроскопические аберрации. Молекулярные методы используются как для подтверждения результатов выше перечисленных исследований (уточняя также вариант перестройки), так и для мониторинга минимальной остаточной болезни (МОБ) и детекции мутаций в различных генах, благодаря более высокой чувствительности. Выбор маркера МОБ и метода его анализа требует учёта многих факторов. Классические морфологические и цитогенетические методы не обладают достаточной чувствительностью, а современные технологии (иммунофенотипирование методом МПЦ и различные варианты количественной ПЦР, в частности, обратнотранскриптазной ПЦР (ОТ-ПЦР)) при очевидных преимуществах в чувствительности и скорости анализа имеют особенности, осложняющие интерпретацию результатов (таблица 1) [73;120]. Например, иммунофенотипирование опухолевых клеток проводится на фоне подавляющего количества нормальных. Кроме этого, в динамике заболевания возможно изменение фенотипа клеток, что особенно характерно для острых лейкозов. Это подразумевает, что для мониторинга МОБ методом МПЦ необходимо детектировать не менее двух маркеров. Следовательно, не существует универсального метода для детекции МОБ, и для получения адекватной картины заболевания необходим комплексный подход как и в дебюте заболевания, с применением различных методов анализа.
Характеристика исследуемой группы больных МДС
Лечение пациентов с FLT3-ITD часто является трудной задачей, так как больные плохо отвечают на стандартные режимы химиотерапии. Поэтому альтернативным, рекомендуемым видом терапии для таких больных, может служить аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Использование алло-ТГСК достоверно увеличивает показатели ОВ и БРВ у больных ОМЛ с плохим прогнозом по сравнению с группой пациентов, получающих интенсивную химиотерапию. Вместе с тем высокий риск смерти, связанной с проведением алло-ТГСК (20%), а также тот факт, что после трансплантации данные пациенты остаются в группе высокого риска раннего рецидива делают спорным решение о проведении трансплантации [101].
Сигнальный путь рецептора FLT3 является удобной мишенью для ингибиторов тирозинкиназ (ИТК). В настоящее время найдены несколько видов соединений, прошедших разные фазы клинических исследований и показывающих различную эффективность при терапии больных ОМЛ с мутациями в гене FLT3. Сорафениб относят к наиболее изученным ингибиторам FLT3 первого поколения. Препарат показал отличную фармакокинетику и значительную активность в первой фазе исследований. Он специфично редуцирует основную массу лейкемических бластов в ПК (с 81% до 7,5%) и КМ (с 75,5% до 34%) [181]. Также активно проводится изучение активности других ингибиторов FLT3: AC220, CEP701, PKC412, SB1518, TG02 и т.д. Однако проблема резистентности пациентов к ингибиторам остается нерешенной. Результаты исследований показывают, что современные ИТК не являются высокоэффективными одиночными агентами для пациентов с ОМЛ с мутациями в FLT3, но есть данные об успешном их применении в комплексе со стандартной химиотерапией [128]. Протоонкоген CKIT (v-kit Hardy-Zuckerman 4 feline sarcoma viral oncogene homolog) локализован в локусе q12 хромосомы 4 человека и кодирует трансмембранный гликопротеин, который также как и FLT3 относится к семейству тирозинкиназ III типа, чьим лигандом является фактор стволовых клеток. CKIT (CD117) часто используют в качестве фенотипического маркера гемапоэтических стволовых клеток. В норме CKIT экспрессируется только в недифференцированных или слабо-дифференцированных клетках. После связывания рецептора со специфичным лигандом происходит его димеризация, фосфорилирование ключевых киназных сайтов, приводящее к активации сигнальных путей RAS/ERK, JAK/STAT и PI3K, Src киназ [106]. Активация данных путей при участии СKIT связана с пролиферацией, дифференцировкой, адгезией, секрецией, выживанием и реорганизацией клеточного цитоскелета.
Мутации рецептора CKIT были описаны при различных миелоидных заболеваниях. В ранних исследованиях была отмечена связь мутаций в CKIT с патогенезом при мастоцитозе, а позднее мутации в этом гене были также описаны у пациентов с ОМЛ и МДС/МПЗ (миелопролиферативные заболевания) [106]. Гиперэкспрессия или мутации CKIT приводят к неконтролируемой стимуляции пролиферации клеток, снижению чувствительности к апоптотическим сигналам, изменению в процессах миграции и адгезии. Вместе с тем снижение чувствительности к апоптозу способствует возникновению лекарственной резистентности [167]. У больных ОМЛ экспрессия гена CKIT наблюдается также на поверхности полностью дифференцированных клеток.
Мутации CKIT сравнительно редко встречаются у больных ОМЛ (2-8% всех случаев ОМЛ), и чаще ассоциируются с CBF-лейкозами (до 50% больных) и ОМЛ с трисомией 4 хромосомы (как одиночной, так и в сочетании с t(8;21)). В то же время мутации CKIT не были обнаружены у пациентов с t(15;17). Чаще всего мутации в гене CKIT детектируются у пациентов с вариантами M1, M4, M4eo и в 70% случаев M2. Активационные мутации CKIT в большинстве случаев выявляются в подмембранном домене, который регулирует димеризацию рецептора, а также в киназном домене. Наиболее часто встречающейся мутацией является замена аспарагиновой кислоты в положении 816 киназного домена CKIT (экзон 17). Данная мутация приводит к конститутивной активации рецептора. Позже была обнаружена еще одна активационная мутация в 17 экзоне – N822K. Мутации 8 экзона затрагивают иммуноглобулиновые домены рецептора и представлены инсерциями и делециями до 6-7 нуклеотидов в районе Asp419. Также выявляют тандемные дупликации в 11 и 12 экзонах подмембранного домена рецептора [175; 180]. Проведенные исследования исключают обнаружение сочетанных мутаций в генах CKIT и FLT3. Это связано с идентичными функциями, выполняемыми данными рецепторными тирозинкиназами в клетке и подтверждается тем, что мутации в этих генах ассоциированы с различными цитогенетическими поломками: в гене CKIT – с t(8;21) и inv(16), в гене FLT3 – c t(15;17) и НК-ОМЛ. У пациентов с t(8;21) наличие мутаций в CKIT ассоциировано с гиперлейкоцитозом в дебюте заболевания и неблагоприятным прогнозом [15]. Cairoli R. с соавторами отмечали, что у пациентов с мутацией D816 гена CKIT статистически выше вероятность рецидива и более низкий уровень безсобытийной выживаемости по сравнению с больными без мутации (13,5% против 80%, соответственно) [34]. В то же время Care R.S. с соавторами обнаружили, что наибольший негативный прогностический потенциал имеют мутации 8 экзона гена CKIT у больных с inv(16) [35]. Обнаружение мутаций в гене CKIT может определять выбор препарата таргетной терапии. Исследования показали, что лейкемические клетки с мутацией в данном гене чувствительны к таким ИТК, как Иматиниб и Сунитиниб. Данные препараты способны ингибировать независимое от лиганда фосфорилирование рецептора CKIT. Гливек обладает значительной активностью против СKIT дикого типа и СKIT с мутациями в подмембранном домене, но неэффективен в отношении CKIT с точечными мутациями в тирозинкиназном домене. BMS-354825 и Дазатиниб являются эффективными в обоих случаях [69; 91].
Другим не менее важным геном, мутации в котором имеют важное прогностическое значение для пациентов с ОМЛ и МДС, является нуклеофозмин В23 (NPM1). Ген, кодирующий нуклеофозмин локализован в положении 5q35, состоит из 12 экзонов и кодирует 3 изоформы протеина – B23.1, B23.2, B23.3. Белок В23.1 состоит из 294 аминокислот и экспрессируется во многих тканях [44]. Гидрофобный N-конец белка отвечает за образование димеров и определяет активность белка как шаперона. Центральная часть протеина участвует в образовании комплексов между гистонами и нуклеосомами, способствуя их ацетилированию и влияя, таким образом, на регуляцию экспрессии генов. Гидрофильный C-конец имеет РНК- и ДНК-связывающую активность и несет сигнал ядерной локализации, обеспечивающий локализацию белка в ядре (рисунок 13) [9; 65].
Частота встречаемости и влияние на прогноз мутаций в гене FLT3
Мутации в гене NRAS были обнаружены у 20 из 200 пациентов, что составило 10,0%. Чаще всего мутации встречались в 12 кодоне – у 13 (65,0%) из 20 больных. В 13 кодоне мутации обнаружили у 6 (30,0%) пациентов и в 61 кодоне – у 1 (5,0%) больного. Все мутации в 12 кодоне были представлены точечной заменой глицина на аспарагиновую кислоту (G12D). В 13 кодоне были найдены следующие замены: G13D (4 больных), G13V (1 больной), G13C (1 больной). В 61 кодоне была детектирована замена глутамина на аргинин (Q61R). У всех больных мутации в гене NRAS были обнаружены в гетерозиготе.
Распределение больных ОМЛ с мутациями в гене NRAS в зависимости от морфологического варианта показало, что мутации чаще встречались у больных с М2, а также М4 вариантами болезни. Не было обнаружено ни одной мутации в гене NRAS у больных с М0, М3 (р = 0,127) и М6 вариантами ОМЛ. В основном мутации обнаруживались у больных с de novo ОМЛ – у 19 (10,0%) из 190 пациентов и только у 1 пациента со вторичным ОМЛ из предшествующей лимфомы. При анализе клинических данных было установлено, что медиана возраста больных с мутациями в гене NRAS составила 53 года (22-73 года), в то время как медиана пациентов без мутации в этом гене была 55 лет (18-86 лет) (р = 0,192). Среднее количество лейкоцитов в ПК в дебюте заболевания у больных с мутациями в гене NRAS было незначительно выше (p = 0,128), чем у больных без мутаций (46,410 /л (4,4-140,010 /л) и 42,410 /л (0,6-400,010 /л), соответственно), тогда как среднее количество тромбоцитов в ПК наоборот было ниже (p = 0,285) – 58,810 /л (1,1-205,010 /л) и 70,810 /л (2,0-334,010 /л), соответственно. Среднее количество бластов в КМ в дебюте заболевания у пациентов с мутацией было выше (р = 0,096) по сравнению с больными без мутации (72,0% (39,4-87,6%) и 60,8% (20,0-100,0%), соответственно).
При оценке встречаемости мутаций в гене NRAS в зависимости от варианта кариотипа было выделено несколько групп больных: с благоприятным кариотипом – с t(8;21) и inv(16), с НК, с неблагоприятным кариотипом и с другими хромосомными аберрациями, в том числе с t(15;17). Обнаружили, что достоверно чаще мутации в NRAS встречались у пациентов с благоприятным кариотипом – у 6 (33,3%) из 18 больных (р = 0,001), в частности у больных с inv(16) – у 4 (66,7%) из 6 больных (р = 0,001). Половина из 20 больных с мутациями в гене NRAS имела НК. Также мутации были найдены у 4 (7,0%) из 57 пациентов с промежуточным прогнозом, у которых детектировали хромосомные поломки в виде трисомии 8-ой и 21-ой хромосом, а также t(10;12). Было отмечено, что один пациент из группы промежуточного прогноза с мутацией в NRAS имел t(3;3), единственный из всей исследуемой группы. В группе пациентов с t(15;17) и неблагоприятными хромосомными аберрациями ни у одного больного не было обнаружено мутаций в гене NRAS (р = 0,151 и р = 0,057, соответственно). Мутации в гене NRAS встречались в сочетании с мутациями нуклеофозмина (были найдены у 3 (7,3%) из 41 пациента), и не детектировались в сочетании с мутациями генов FLT3 и CKIT.
Было показано, что 58,3% больных с мутациями в гене NRAS достигали ПР по сравнению с 75,5% пациентов без мутации (p = 0,191). При анализе общей и безрецидивной выживаемости больных с и без мутаций в гене NRAS не было выявлено достоверно значимых отличий (р = 0,435 и р = 0,423, соответственно). Медиана ОВ и БРВ пациентов с и без мутаций в гене NRAS составила 9,0 и 10,6 месяцев, и 8,1 и 9,0 месяцев, соответственно (рисунок 41). Рисунок 41 – ОВ и БРВ больных ОМЛ с и без мутаций в NRAS
В группе пациентов с НК больные с мутациями в гене NRAS имели худшую ОВ и БРВ по сравнению с больными без мутаций – медианы составили 5,5 и 13,9 месяцев; 6,5 и 10,3 месяцев, соответственно. Однако эти отличия не были статистически значимыми (р = 0,856 и р = 0,650, соответственно) (рисунок 42). Рисунок 42 – ОВ и БРВ больных ОМЛ с и без мутаций в NRAS у больных с НК
Так как наиболее часто мутации в гене NRAS встречались у пациентов с благоприятным кариотипом, мы оценили влияние данных мутаций на течение заболевания в этой группе. При этом наблюдали тенденцию к ухудшению ОВ и БРВ у пациентов с мутациями (р = 0,214 и р = 0,160, соответственно) (рисунок 43).
Мутации в гене СKIT выявлялись у 6 из 200 пациентов, что составило 3,0%. Нами не были обнаружены мутации в 8 и 11 экзонах гена СKIT в данной группе, у всех 6 пациентов детектировалась замена аспарагина на валин в положении 816 (D816V) 17 экзона. Мутации D816V были детектированы у 3-х мужчин и 3-х женщин. Медиана возраста больных в с мутациями в гене СKIT составила 60 лет (47-74 года), а в группе пациентов без мутации – 55 лет (18-86 лет) (р = 0,346). Среднее количество лейкоцитов и тромбоцитов в ПК в дебюте заболевания у больных с мутациями D816V составило: 40,710 /л (2,1-10010 /л) и 86,710 /л (23,3-214,210 /л), соответственно по сравнению с 42,810 /л (0,6-400,010 /л) и 70,410 /л (1,1-334,010 /л), соответственно в группе больных без мутации (р = 0,962 и р = 0,899, соответственно). Средний процент бластов в КМ был равен 70,0% (36,0-96,0%) у больных с мутацией и 61,8% (20,0-100,0%) у пациентов без мутации (р = 0,757).
При анализе результатов цитогенетического исследования обнаружено, что из 6 пациентов с мутацией D816V у 3 пациентов установлен диагноз CBF-ОМЛ с t(8;21) (р = 0,001). У одного пациента при цитогенетическом исследовании выявили НК и у двух больных детектировали неблагоприятный кариотип с моносомией 7-ой хромосомы (р = 0,001). Мутации не были найдены ни у одного из 17 пациентов с t(15;17) и ни у одного из 6 больных с inv(16) (рисунок 44).
Распределение пациентов с мутациями в гене СKIT с учетом морфологического варианта заболевания показало у 3 (4,6%) из 6 больных М2 вариант, а у одного (2,1%) пациента – М4. У данных 4 пациентов был поставлен диагноз de novo ОМЛ, остальные 2 пациента с мутациями D816V имели вторичный ОМЛ из предшествующего МДС. Таким образом, из общей группы больных (10 пациентов) со вторичными ОМЛ у 2-х (20,0%) обнаруживались мутации в СKIT (р = 0,001).
Обсуждение результатов исследования группы больных МДС
Согласно литературным данным, МДС ассоциируется с наличием у больных разнообразных хромосомных аберраций, которые используются для подтверждения диагноза, определения группы риска и мониторинга МОБ [145]. Однако до половины пациентов с МДС имеют НК. Предполагается, что как и ОМЛ, МДС может рассматриваться как многоступенчатый процесс с участием мутаций тирозинкиназ (мутации I класса) и транскрипционных факторов (мутации II класса). Это подтверждается тем, что практически у всех пациентов с МДС с мутациями имеются дополнительные хромосомные аберрации [24]. В ходе исследования мутационного статуса больных МДС, было обнаружено, что мутации в генах FLT3, NPM1 и NRAS встречались у 10,0% пациентов. У всех, кроме одного пациентов мутации были одиночными. Не было обнаружено различия между группами больных с мутациями и без в отношении гендерного признака или возраста. Мутации достоверно чаще встречались у больных в возрасте от 60 до 69 лет (p = 0,012). У всех пациентов с мутациями был поставлен диагноз de novo МДС рефрактерная анемия с избытком бластов. Различные литературные источники подтверждают тот факт, что наиболее часто мутации выявляются у пациентов с первичными МДС с неблагоприятными вариантами, такими как, РАИБ или РАИБ-Т [140]. Почти все пациенты с мутациями принадлежали к группам хорошего и промежуточного прогноза, только у одного больного был идентифицирован комплексный кариотип.
Мутации в гене FLT3, особенно FLT3-ITD, часто встречаются при ОМЛ и имеют неблагоприятное влияние на течение заболевания. Что касается пациентов с МДС, то здесь прогностическое значение мутаций в FLT3 остается неопределенным. Частота встречаемости данных мутаций в среднем составляет 4% [76]. В нашей работе мутации в гене FLT3 были обнаружены у 5,0% больных МДС, при этом мутация FLT3-ITD была детектирована в 3,8% случаев, а FLT3KD в 1,2%, в сочетании с мутацией в гене NPM1. У всех 4-х пациентов с мутациями в гене FLT3 был установлен de novo МДС РАИБ, причем у трех пациентов количество бластов в КМ превышало 5%. У двух больных был обнаружен НК, один пациент имел одиночную аберрацию, один – комплексные изменения кариотипа. Таким образом, нам не удалось выявить корреляцию между наличием мутаций в гене FLT3 и вариантом кариотипа, больные распределялись и по разным прогностическим группам (R-IPSS) – с хорошим, промежуточным и крайне неблагоприятным прогнозом. Задачей нашего исследования являлся анализ влияния мутаций на прогноз течения заболевания. Проанализировав данные по каждому пациенту, мы получили следующие результаты. В ходе нашего исследования, одна из пациенток с мутацией FLT3-ITD с благоприятным прогнозом и низким количеством бластов хорошо отвечала на терапию, прогрессии заболевания не выявлено. У других трех пациентов наблюдалась трансформация и летальный исход в течение 1,1-6 месяцев. У одного из трех больных был неблагоприятный прогноз – наличие множественных хромосомных нарушений и избыточное количество бластов, ОВ была крайне низкой. У других двух пациентов с FLT3-ITD и FLT3KD+NPM1, несмотря на молодой возраст (у больной с FLT3-ITD) и хороший прогноз, была выявлена трансформация в ОМЛ. В целом, ОВ больных с мутацией FLT3-ITD была ниже по сравнению с пациентами без мутации, но различие не было значимым. Что касается прогностической значимости мутаций в гене FLT3, то исследователи отмечают значимое негативное влияние данной мутации на продолжительность жизни и риск трансформации [67]. Например, L-Y. Shih с соавт. [152] показали в своем исследовании негативное влияние мутаций FLT3-ITD на прогноз у больных МДС. У всех пациентов с FLT3-ITD они наблюдали трансформацию в ОМЛ в течение чытерех месяцев от начала заболевания. Медиана ОВ больных с FLT3-ITD была достоверно ниже, чем у пациентов без мутации. В некоторых других работах исследователям не удалось установить влияние мутаций в гене FLT3 на прогноз [47]. Было показано, что мутации в гене нуклеофозмина гораздо чаще (до 15%) встречаются у пациентов с диагнозом МДС/МПЗ, и только у около 4% больных с диагнозом МДС. В исследовании A. Bains с соавт. [21] было детектировано, что больные с одиночной мутацией в гене NPM1 имели низкий риск прогрессии в ОМЛ и длительную выживаемость. Однако если мутация встречалась в сочетании с мутациями в гене FLT3, то трансформация наблюдалась во всех случаях, а прогноз был крайне неблагоприятным. По нашим данным, частота встречаемости мутаций в гене NPM1 была достаточно низкой и составила 3,8% (в 2,5% случаев была обнаружена одиночно, в 1,3% - в сочетании с FLT3KD), возможно из-за небольшого количества больных с диагнозом МДС/МПЗ в исследуемой группе. Оба пациента с одиночной мутацией в нуклеофозмине имели промежуточный прогноз по результатам цитогенетического исследования. 75-летняя больная с РА и del(8q) жива без прогрессии в течение 17 месяцев от начала заболевания, несмотря на наличие такого неблагоприятного фактора как пожилой возраст. У 69-летнего пациента с мутацией в NPM1 и избытком бластом в КМ была найдена неблагоприятная аберрация del(7q), выживаемость составила 9 месяцев. Таким образом, из-за малого количества пациентов в данной группе и наличия у них неблагоприятных факторов, влияющих на прогноз, невозможно сделать заключение о значении мутаций в гене NPM1 в группе больных с МДС.
Частота встречаемости как и прогностическое влияние мутаций в NRAS сильно варьируют от исследования к исследованию. Используя современные технологии секвенирования в среднем мутации в гене NRAS встречаются в 0-6,0% случаев МДС. В основном это мутации 12 кодона. В некоторых исследованиях наблюдали значительное ухудшение ОВ и высокий риск прогрессии в ОМЛ у таких пациентов [162]. В других работах наличие мутаций в NRAS не влияло на прогноз [14]. В нашей работе мутации 12 кодона гена NRAS были выявлены в у 2,5% больных. Несмотря на хороший и промежуточный прогнозы, а также наличие у одной пациентки благоприятного маркера – делеции 5q, оба пациента прогрессировали в ОМЛ, ОВ составила около 16 месяцев. В целом, у больных МДС мутации в генах FLT3, NPM1 и NRAS являются достаточно редким явлением. Возможной причиной, как отмечают некоторые исследователи, является тот факт, что мутации возникают не в дебюте МДС, а к моменту его трансформации в ОМЛ [162]. Следовательно скрининг мутационного статуса может использоваться при мониторинге терапии больных МДС в качестве маркера прогрессии заболевания. Также при исследовании прогностического влияния мутаций в этих генах некоторые затруднения вызывают пожилой возраст подавляющего большинства больных с мутациями (старше 60 лет) и наличие избыточного количества бластов в КМ, так как эти группы сами по себе ассоциируются с высокой степенью риска трансформации. Так как патогенез МДС ассоциирован с аберрациями различных генов, функционирующих в качестве медиаторов основных сигнальных путей в клетке, дальнейшие исследования комбинаций таких повреждений, а также процесса активации сигнала являются критичными для выявления их потенциала в процессе трансформации в ОМЛ и понимания механизмов инициации данного заболевания.
