Введение к работе
Актуальность проблемы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – это один из наиболее эффективных методов лечения гематологических и онкологических заболеваний (Gratwohl A. et al., 2010). Главным фактором, ограничивающим широкое использование ТГСК, является развитие тяжелых осложнений – мукозита, инфекций, реакции «трансплантат против хозяина», полиорганной недостаточности (Lipkin A.C. et al., 2005). Вышеуказанные осложнения провоцируют развитие белково-энергетической недостаточности, дефицита и дисбаланса нутриентов, которые необходимы для репаративных процессов, восстановления кроветворения и иммунитета (Papadopoulou A. et al., 1997). Эти изменения приводят к увеличению различных осложнений и летальности при ТГСК (Arends J. et al., 2009).
Недостаточность питания – отягощающий фактор при проведении ТГСК – способствовала внедрению искусственного питания с 1980-х годов (Weisdorf S.A. et al., 1987). По данным зарубежных авторов, потребность в применении нутриционной поддержки у пациентов с аутологичной ТГСК составляет 37%, у больных с аллогенной ТГСК достигает 92% (Bearman S.I., 2000). В настоящее время современные методы энтерального и парентерального питания – неотъемлемая часть сопроводительной терапии при ТГСК, однако актуальной проблемой остается недостаточная эффективность существующей нутриционной поддержки в предотвращении развития белково-энергетической недостаточности. Известно, что белково-синтетическая дисфункция печени, патогенез которой связан с дисбалансом эссенциальных нутриентов – является фактором, определяющим общую выживаемость (Kharfan-Dabaja M.A. et al., 2010).
Усилия исследователей направлены на повышение эффективности схем нутриционной поддержки за счет использования глутамина, омега-3 жирных кислот, аргинина, таурина (Ziegler T.R., 2002). Однако, несмотря на значительное количество научных работ в области клинического питания у пациентов с ТГСК, в современной литературе не представлены данные о применении искусственного питания, сопровождающегося комплексной оценкой биологически важных макро- и микроэлементов и аминокислот. Анализ содержания кальция, магния, натрия, калия, цинка и меди в различных биологических средах, в частности в плазме и эритроцитах и динамический мониторинг метаболизма расширенного спектра аминокислот, включая цитруллин, орнитин, гомоцистеин, позволит представить более полную картину обмена нутриентов и создаст основы для выбора оптимальных программ нутриционной поддержки.
Цель исследования. Оценить роль нутритивного статуса и влияния различных схем нутриционной поддержки на развитие осложнений и выживаемость после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Задачи исследования:
-
Изучить нутритивный статус у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.
-
Определить оптимальные показания и схемы нутриционной поддержки у пациентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.
-
Определить влияние схем искусственного питания на показатели нутритивного статуса и переносимость трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
-
Усовершенствовать существующую технологию “Agilent” анализа 16 кодируемых аминокислот, включив в анализ аспарагин, глутамин, триптофан и некодируемые аминокислоты орнитин и цитруллин.
-
Изучить влияние высокодозной полихимиотерапии на обмен белков, изменения в группах серосодержащих, основных и разветвленных аминокислот в группе пациентов с острым миелобластным лейкозом.
-
Определить концентрации кальция, магния, натрия, калия, цинка и меди в плазме и эритроцитах и оценить их влияние на частоту осложнений при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Научная новизна исследования. Использованные впервые у пациентов с ТГСК модифицированные схемы нутриционной поддержки, включавшие повышенные дозы дипептида глутамина, комплексы витаминов и микроэлементов, привели к снижению выраженности процессов катаболизма и белково-энергетической недостаточности и уменьшению частоты развития таких осложнений как тяжелые формы мукозита и острая реакция «трансплантат против хозяина» III-IV степени. У больных с онкологическими и гематологическими заболеваниями обнаружены выраженные нарушения гомеостаза макроэлементов (кальций) на внутриклеточном уровне и микроэлементов (цинк и медь) на вне- и внутриклеточных уровнях, существенно нарастающих на фоне высокодозной полихимиотерапии. Для больных острым миелобластным лейкозом характерен выраженный аминокислотный дисбаланс, особенности которого ассоциированы с состоянием питания, а тяжесть усиливается при проведении высокодозной полихимиотерапии. Впервые показано, что у больных с гипотрофией уровень треонина может служить маркером мальабсорбции, либо ускоренного пассажа пищевого содержимого.
Научно-практическая ценность работы. Определены наиболее эффективные протоколы нутриционной поддержки у пациентов с ТГСК, которые позволяют снизить развитие клинических симптомов недостаточности питания, тяжелых форм мукозита и реакции «трансплантат против хозяина». Обнаруженные нарушения обмена макро-и микронутриентов на вне- и внутриклеточном уровнях и результаты анализа аминокислотного профиля крови, характеризуют метаболические и гомеостатические реакции, ведущие, в том числе, к развитию белково-энергетической недостаточности, что служит обоснованием для выработки индивидуальных режимов коррекции выявленных метаболических изменений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Осложнения режима кондиционирования при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток оказывают выраженное негативное влияние на показатели нутритивного статуса.
-
Применение схем искусственного питания, включающих дипептид глутамина, витамины, макро- и микроэлементы, оказывает более эффективное влияние на нутритивный статус и переносимость трансплантации гемопоэтических стволовых клеток по сравнению со стандартными схемами нутриционной поддержки.
-
Комплексное использование мониторинга гомеостаза кальция, магния, натрия, калия, цинка, меди, определение расширенного спектра аминокислот плазмы крови, общего белка и мочевины в сыворотке крови позволяет существенно повысить информативность оценки нутритивного статуса у пациентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.
Апробация и реализация работы. Результаты работы доложены на ХI-ой межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (СПб., 2011); 36-ом и 37-ом Ежегодных симпозиумах Европейской рабочей группы по трансплантации костного мозга (EBMT) (Австрия, Вена, 2010; Франция, Париж, 2011); в рамках LXXII-ой научной конференции молодых ученых «Аналитика как инструмент клинической химии» (СПб., 2011).
Основные положения диссертации внедрены в практическую работу ГУЗ «Городская клиническая больница №31» отделение трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии; Ленинградской областной клинической больницы, отделение онкогематологии №1.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, приложения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 34 таблицами. Список литературы содержит 139 источников: 12 на русском и 127 на иностранных языках.
