Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Методы исследования и характеристика пациентов 57
Глава 3. Сравнение режимов кондиционирования и их влияние на результаты после аллогеннои трансплантации гемопоэтических стволовых клнток 87
Глава 4. Осложнения раннего и позднего периодов пациентов после аллогеннои трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 119
Глава 5. Терапия рецидивов острого лимфобластного лейкоза высокого риска у детей и подростков до и после аллогеннои трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 150
Заключение 184
Выводы 206
Список сокращений 210
Список литературы
- Методы исследования и характеристика пациентов
- Сравнение режимов кондиционирования и их влияние на результаты после аллогеннои трансплантации гемопоэтических стволовых клнток
- Осложнения раннего и позднего периодов пациентов после аллогеннои трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
- Терапия рецидивов острого лимфобластного лейкоза высокого риска у детей и подростков до и после аллогеннои трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Введение к работе
Актуальность исследования
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самое частое злокачественное заболевание у детей, доля которого в структуре онкологической заболеваемости составляет около 25 %. Ежегодно в РФ ОЛЛ диагностируется более чем у 800 детей в возрасте до 18 лет. Выдающиеся успехи программной химиотерапии ОЛЛ в США, Европе и России привели к возможности достижения полного излечения у большинства детей с ОЛЛ, однако 5-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) варьирует в зависимости от наличия факторов риска течения заболевания от 30 до 92% (Pui CH., 2008; Карачунский А.И., 2011). Эффективность химиотерапии у детей ОЛЛ группы высокого риска остаётся неудовлетворительной – 5-летняя БРВ не превышает 31–40% (Pui CH., 2009; Moricke A., 2010), что связано с развитием резистентности злокачественного клона клеток к стандартной химиотерапии. Увеличение БРВ у детей с ОЛЛ высокого риска уже не может быть связано с интенсификацией доз цитостатических препаратов, возможные комбинации которых практически исчерпаны. Для улучшения эффективности лечения таких пациентов необходимо использовать принципиально новые подходы, не имеющие перекрестной резистентности с химиотерапией, основанные на применении «таргетных» препаратов и иммуноадоптивной терапии.
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) в качестве этапа программного лечения, сочетая компоненты цитостатического и иммуноадоптивного эффектов, является существенным фактором в повышении эффективности терапии детей с ОЛЛ высокого риска (Афанасьев Б.В., 2002; Зубаровская Л.С., 2003; Румянцев А.Г., Масчан А.А., 2003). Однако преимущества данного подхода не могут быть реализованы оптимальным образом ввиду постоянного изменения факторов прогноза группы высокого риска ОЛЛ, что осложняет принятие решения в пользу проведения одного из вариантов алло-ТГСК на ранних этапах лечения до возникновения первого рецидива с соблюдением баланса между риском смерти от заболевания и развитием осложнений, связанных с трансплантацией (Balduzzi A., 2005; Schrauder A., 2008). Развитие рецидива ОЛЛ – наиболее значимый неблагоприятный фактор, в случае которого выполнение алло-ТГСК общепризнано у всех пациентов при условии достижения ремиссии, за исключением больных с поздним экстрамедуллярным рецидивом. Общая выживаемость (ОВ) и БРВ детей и подростков с ОЛЛ, алло-ТГСК которым выполнена во 2 ремиссии, равна 60% и 47%, соответственно (Pui CH., 2011; Henze G., 2013).
Особую группу составляют пациенты с ОЛЛ, не достигшие ремиссии (первично-резистентные) или находящиеся в состоянии резистентного рецидива. Химиотерапия, включая высокодозную, не решает проблему излечения рефрактерных форм ОЛЛ (Tallen C., 2010), ОВ у детей данной категории не превышает 5%. Ежегодно в РФ неблагоприятные формы ОЛЛ диагностируются у 180-200 детей.
Степень разработанности
С появлением новых препаратов (флударабин, неларабин, клофарабин, блинатумомаб и др.) выбор терапевтических средств, увеличивающих вероятность достижения ремиссии у пациентов с ОЛЛ (высокий риск, рецидивы), существенно расширился (Kantarjian et al., 2000; Hoelzer D., 2013). Комбинация с алло-ТГСК является возможным методом лечения для пациентов с рефрактерными формами ОЛЛ (Dunsmore KP., 2012; Locatelli F., 2013). Однако эффективность иммуноадоптивного воздействия при ОЛЛ не достигает уровня чувствительности пациентов с хроническим миелолейкозом (ХМЛ) (Champlin R., 1999). В тоже время, для ОЛЛ не изучена возможность воздействия эффекта «трансплантат-против-лейкоза» за счет комбинированного влияния иммуноадоптивного эффекта алло-ТГСК, реализуемого посредством инфузий донорских лимфоцитов, в том числе несепарированных, NK – клеток, модифицированных CAR–Т-лимфоцитов, с другими однонаправленными факторами (ростовыми факторами, ингибиторами mTOR, ингибиторами тирозинкиназ, моноклональными антителами). При рецидиве и резистентном течении ОЛЛ у детей не разработаны варианты оптимальной подготовки пациентов к алло-ТГСК, не установлена эффективность различных типов алло-ТГСК в зависимости от источника ГСК (родственный, неродственный, гаплоидентичный донор) и режимов кондиционирования.
Миелоаблативные режимы кондиционирования (МАК), преимущественно с тотальным облучением тела (ТОТ), являются классическими вариантами подготовки пациентов с ОЛЛ к алло-ТГСК. Эффективность МАК зависит от стадии ОЛЛ на момент проведения алло-ТГСК, 5-летняя БРВ в 1 ремиссии равна 58-84%, во 2 ремиссии – 36-60%, рецидиве – 5% (Mehta PA., 2008; Tracey J., 2013). Основными причинами неудач при алло-ТГСК остаются высокая вероятность тяжёлых осложнений (инфекции, острая и хроническая реакции «трансплантат-против-хозяина» и др.), а также рецидивы основного заболевания. Кроме того, особое место у детей и подростков занимают поздние осложнения (эндокринные нарушения, потеря фертильности).
Использование режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (РИК) показало свою эффективность у взрослых пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями, в том числе, при различных стадиях ОЛЛ (ремиссия, рецидив) (Савченко В.Г., 2007; Mohty M., 2010). В последние годы получены первые данные об эффективности алло-ТГСК с РИК у детей с ОЛЛ в продвинутых стадиях заболевания (Verneris M., 2010; Афанасьев Б.В., 2010). Несомненные преимущества РИК – возможность существенного снижения цитостатической нагрузки при алло-ТГСК у детей с сохранением терапевтической эффективности за счет иммуноадоптивного воздействия. Внедрение алло-ТГСК с РИК у детей с ОЛЛ, группы высокого риска, чрезвычайно актуально, поскольку даёт возможность выполнить трансплантацию у пациентов с высокой степенью предлеченности и низким индексом Ланского/Карновского.
Рецидивы после алло-ТГСК развиваются у 24-65% пациентов в зависимости от стадии ОЛЛ на момент алло-ТГСК и являются одной из наиболее частых причин летального исхода. Несмотря на имеющиеся возможности терапии, в том числе применение химиотерапии, с помощью которой зачастую невозможно преодоление химиорезистентности, повторной алло-ТГСК, проведение которой связано с высокой летальностью, иммуноадоптивной терапии, воздействующей при отсутствии перекрестной резистентности и комбинации вышеперечисленных способов – лечение рецидивов сопряжено с рядом трудностей. В связи с этим предупреждение рецидивов является неотъемлемой частью ведения пациентов после алло-ТГСК, а клиническое значение уровня минимальной остаточной болезни (МОБ) после алло-ТГСК (Bader P., 2009), наряду с уровнем донорского химеризма, требует уточнения.
Таким образом, несмотря на достигнутые в последние годы успехи в терапии ОЛЛ у детей и подростков, результаты лечения прогностически неблагоприятных форм ОЛЛ остаются неудовлетворительными. Возможности интенсификации химиотерапии исчерпаны, в связи с чем возникает необходимость разработки новых терапевтических подходов в лечении детей и подростков с ОЛЛ группы высокого риска в зависимости от стадии заболевания. Современные протоколы программного лечения рецидивов после алло-ТГСК также требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования
Повысить эффективность терапии детей и подростков с острым лимфобластным лейкозом группы высокого риска с помощью внедрения различных вариантов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Задачи исследования
-
Определить прогностические факторы, влияющие на достижение долгосрочной ремиссии, общую выживаемость и летальность у детей и подростков с ОЛЛ после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в зависимости интенсивности режимов кондиционирования.
-
Оценить эффективность нуклеозид-содержащих схем в терапии ОЛЛ высокого риска в качестве этапа подготовки пациентов к алло-ТГСК.
-
Проанализировать влияние источников ГСК (типа доноров) на эффективность трансплантации у детей и подростков с ОЛЛ высокого риска, в том числе с резистентными формами течения заболевания.
-
Выявить особенности двух флударабин-содержащих режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (флударабин+бусульфан, флударабин+мелфалан) по сравнению с миелоаблативными режимами при проведении алло-ТГСК. Сравнить частоту и характер осложнений раннего и позднего периодов у пациентов после алло-ТГСК в зависимости от режимов кондиционирования, стадии заболевания и источников трансплантата.
-
Изучить факторы, влияющие на развитие рецидивов ОЛЛ высокого риска после алло-ТГСК в зависимости от вида трансплантации, уровня минимальной остаточной болезни и донорского химеризма.
-
Оценить возможности иммуноадоптивной терапии в упреждении и лечении рецидивов ОЛЛ после алло-ТГСК с примененим различных режимов кондиционирования.
-
Установить значение МОБ и донорского химеризма в различных периодах после алло-ТГСК для прогноза и определения тактики превентивной терапии рецидивов ОЛЛ.
Научная новизна
Характеристики эффективности алло-ТГСК (ОВ, БСВ, риск развития рецидива, причины летальности) при использовании РИК у детей и подростков с ОЛЛ существенно не отличались от МАК, ввиду этого РИК могут быть рекомендованы у данной категории больных. Предложены критерии для выбора интенсивности режима кондиционирования при алло-ТГСК у детей и подростков с ОЛЛ высокого риска. Установлено, что режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью по сравнению с миелоаблативными режимами кондиционирования имеют меньшую нейро-, гепато- и нефротоксичности, а также частоту геморрагических циститов, мукозитов в раннем периоде после алло-ТГСК. Показано, что у детей и подростков флударабин- и неларабинсодержащие программы являются эффективным этапом подготовки к выполнению алло-ТГСК. Определены факторы прогноза развития пострансплантационных рецидивов у детей и подростков с ОЛЛ высокого риска. Установлены оптимальные сроки динамического наблюдения за состоянием донорского химеризма и МОБ после алло-ТГСК у детей и подростков с ОЛЛ с целью профилактики рецидива и коррекции терапии. Показана эффективность применения иммуноадоптивной терапии в лечении и упреждении рецидивов ОЛЛ высокого риска после алло-ТГСК.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Проведенный анализ результатов алло-ТГСК с различными по интенсивности режимами кондиционирования у детей и подростков с ОЛЛ высокого риска, позволяет научно обосновать использование режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз. Показано отсутствие различия в клинической эффективности РИК и МАК, при этом РИК имеют преимущества, касающиеся меньшей вероятности развития осложнений в раннем периоде после алло-ТГСК, что дает возможность применять данные режимы кондиционирования у детей и подростков с ОЛЛ с высокой степенью «предлеченности». При развитии рецидива после алло-ТГСК с РИК в большей степени возможна реализация иммуноадоптивного эффекта по сравнению с МАК алло-ТГСК. Определены возможные пути преодоления резистентности при ОЛЛ: до алло-ТГСК – применение новых комбинаций ХТ, а также проведение гаплоидентичных алло-ТГСК, использование посттрансплантационной терапии (иммуноадоптивной, таргетной, комбинированной).
Методология и методы исследования
В работе использованы эмпирические: наблюдения, сравнения, измерение, счет, моделирования, а также теоретические методы исследования: гипотетические и общелогические (аналогии, абстрагирования, индукции и дедукции). Основываясь на принципах диалектической логики (объективности и всесторонности рассмотрения, конкретности и историзма) использовался комплексный системный исследовательский подход.
Положения, выносимые на защиту
-
Алло-ТГСК является важным этапом лечения ОЛЛ у детей и подростков группы высокого риска, в том числе у пациентов с высокой степенью «предлеченности» и рецидивом заболевания.
-
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток с режимами кондиционирования со сниженной интенсивностью доз у детей и подростков с ОЛЛ сопоставимы по эффективности в достижении ремиссии и показателей общей выживаемости с алло-ТГСК с миелоаблативными режимами кондиционирования.
-
Режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью доз имеют меньшую вероятность развития ранних осложнений после алло-ТГСК, включая нейро-, гепато- и нефротоксичности.
-
Флударабин- и неларабинсодержащие программы химиотерапии эффективны в достижении ремиссии у пациентов с рецидивирующими формами ОЛЛ и являются этапом подготовки для последующего проведения алло-ТГСК.
-
Динамическое наблюдение за МОБ и состоянием донорского химеризма создает условия для своевременного назначение превентивной противорецидивной терапии (иммуноадоптивной, в том числе в комбинации с ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) и/или химиотерапией), что является необходимым при лечении детей и подростков с ОЛЛ группы высокого риска после одного из вариантов алло-ТГСК.
Степень достоверности
Степень достоверности результатов проведенного исследования подтвержается большим объемом наблюдений, адекватным набором оцениваемых показателей, выбором для обработки материалов методов статистичекого анализа, соответствующего цели и задачам исследования и современному уровню науки.
Основные положения диссертации внедрены в практическую работу в отделение химиотерапии лейкозов детской городской больницы №1 (СПб), клиники НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой, НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова.
Материалы диссертации используются в лекциях и на практических занятиях для постдипломной подготовки педиатров, гематологов и детских онкологов на кафедре гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова. Опубликовано методическое пособие для врачей.
По теме диссертации опубликовано 95 работ (из них 63 в зарубежных журналах), в том числе 16 статей (и 6 тезисов) в научных журналах и изданиях рекомендуемых ВАК РФ.
Материалы и основные положения работы доложены на 27 конференциях.
Апробация результатов
Апробация диссертации проведена 06.09.2013 на совместном заседании проблемной комиссии «Онкология, молекулярная медицина и трансплантология» и кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им.И.П.Павлова.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 38 таблицами, 61 рисунком. Библиографический указатель включает 272 литературных источников, из них – 24 отечественных авторов и 248 зарубежных авторов.Работа выполнена на кафедре гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО, НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им.Р.М.Горбачевой ПСПбГМУ им.И.П.Павлова (директор – доктор медицинских наук, профессор Б.В.Афанасьев).
Методы исследования и характеристика пациентов
Анализ многочисленных клинических исследований показал, что ОЛЛ у детей и подростков является биологически гетерогенным заболеванием. Основным достижением в лечении ОЛЛ у детей стала разработка риск-адаптированной терапии, согласно которой интенсивность лечения должна соответствовать группе риска. Стратификация пациентов построена на определении факторов прогноза, определяющих ту или иную группу риска. Основными прогностическими факторами, которые используются во всех программах лечения ОЛЛ у детей, являются возраст, имму но фенотип лейкозных клеток, инициальный лейкоцитоз, наличие экстрамедуллярных поражений, характер хромосомных изменений, ответ на индукционную терапию и уровень минимальной остаточной болезни (МОБ) после курса индукции ремиссии (Масчан М.А., 2006). К неблагоприятным фактором прогноза относятся медленный ответ на гормональную профазу, отсутствие ремиссии после индукционной терапии (неэффективность индукции), младенческий лейкоз (лейкоз у детей до года), Ph-позитивный ОЛЛ. (Bhojwani D., 2010).
Прогноз, основанный на оценке раннего ответа на терапию, является достаточно чувствительным, объективным и точным, зачастую более значимым чем другие клинические и цитогенетические предикторы. Несмотря на то, что точные биологические факторы, определяющие ранний ответ на терапию не установлены, тем не менее скорость ответа на начало терапии - результат динамического взаимодействия между химиочувствительностью лейкозных клеткок, эффективностью выбранной терапии и фармакогенетикой организма пациента. Исследовательская группа BFM традиционно оценивала уровень б ластов в периферической крови на 8 день гормональной профазы. Наличие в крови менее 1000 бластов в микролитре расценивался как хороший ответ, более 1000 бластов/мкл - плохой. По результатам протокола ALL-BFM-90, 5-летняя БСВ пациентов с плохим ответом составила 34%, с хорошим- 82% (Schrappe M.et al. 2000). Кроме того, для оценки ответа на терапию применяется морфологическое исследование аспирата костного мозга на 7, 15 и после окончания курса индукции. (SancUund JT., 2002; Moricke А., 2013). При хорошем ответе количество бластов должно быть менее 5%. По результатам ряда исследований для оценки ответа в большей степени имеет значение выявление признаков злокачественностных бластов (Borowitz MJ. et al., 2008, Сатрапа D., 2009; Biondi A., 2009; Yang Y-L., 2012). Таким образом, было введено понятие "минимальная остаточная болезнь" (МОБ).
МОБ - объем остаточных лейкозных клеток, которые не выявляются с помощью световой микроскопии. Для определения МОБ используется проточная цитофлуориметрия, молекулярно-биологическое выявление продукта реарранжировки генов иммуноглобулинов и Т-клеточного рецептора или химерного транскрипта. Каждый из этих методов имеет преимущества и недостатки. Проточная цитофлуориметрия выявляет экспрессию антигенов, который не встречается на нормальных клетках, так называемый, аберрантный лейкемический имму но фенотип. С помощью этого метода адекватную мишень для определения МОБ удается выявить у 80% пациентов. К преимуществам цитофлуориметрии также относятся доступность, возможность дистанционного выполнения анализа в референс-лабораториях и высокая чувствительность.
Выявление продуктов реарранжировки генов иммуноглобулинов и Т-клеточного рецептора с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР) обладает еще большей чувствительностью и возможностью применения у большинства пациентов. Недостатками является нестабильность мишени, что может привести к ложноотрицательным результатам. Этот метод достаточно трудоемкий, требует высокой квалификации лабораторного персонала. Проводится детальный анализ первичного образца по выявлению уникальной мишени для каждого пациента. С учетом нестабильности мишени требуется определение нескольких маркеров, которые будут использоваться для контроля за уровнем МОБ (Eckert С,2013). Самым чувствительным методом является молекулярно-биологическое определение химерных генов (BCR/ABL, TEL/AML, MLL/AF4 и др.), но применение этот метод возможно не более чем у 35 % детей с ОЛЛ. Результаты всех методов определения МОБ совпадают, поэтому использование любого из них является допустимым (Neale GA. Et al, 1999).
Исследовательская группа BFM распределила пациентов на 3 группы в зависимости от уровня МОБ, который определяли у детей с ОЛЛ после индукционной (ТІ) и консолидирующей (Т2) терапии с помощью ПЦР (определение мутаций генов Т-клеточного рецепторов и иммуноглобулинов): МОБ-стандартный риск (МОБ 10"4 в ТІ и Т2), МОБ- промежуточный риск ( 10" , но 10"3), МОБ-высокий риск ( 10"3 в Т2). В зависимости от этих уровней 10-летняя бессобытийная выживаемость составила 93%, 74%, и 16%, соответственно (Flohr Т. et al, 2008). В исследовательском госпитале Св. Иуды (США) предложено определение МОБ на 15 день терапии и после индукции с помощью проточной цитофлуориметрии, что позволяет выявить пациентов с минимальной вероятность развития рецидива ( 5%) и больных с вероятностью рецидива более 75%. Определение МОБ на столь ранних этапах терапии позволяет выявить группу пациентов, которым необходимо интенсифицировать терапию, вплоть до выполнения алло-ТГСК в первой ремиссии. Мониторинг МОБ имеет значение, как при проведении химиотерапии, так и алло-ТГСК, в том числе до (Bader P. et al, 2002; Foster ЛІ. 2011; Leung W., 2012) и, в большей степени, после алло-ТГСК, так как позволяет своевременно оценить необходимость применения иммуноадоптивной терапии.
Сравнение режимов кондиционирования и их влияние на результаты после аллогеннои трансплантации гемопоэтических стволовых клнток
Эндотелиопатии посттрансплантационного периода выделены в отдельную группу среди ранних осложнений напрямую связанных с токсическим воздействием режима кондиционирования. Одна из них - веноокклюзионная болезнь (ВОБ), печеночная форма - тяжелое осложнение и результат гепатотоксичности цитостатических препаратов (Bearman S.I. et al., 1995; Coppell JA, 2010). Клиническими проявлениями ВОБ являются гипербилирубинемии, быстрый рост размеров печени и задержка жидкости в первые 35-40 дней после алло-ТГСК. По данным различных исследователей после алло-ТГСК с МАК ВОБ встречается у 8 - 64% пациентов из них у 25% больных является причиной смерти. После алло-ТГСК с РИК ВОБ развивается крайне редко, менее в 2% случаев (Carreras Е. et al.,2011). M.Mohty et al. (2000) наблюдал ВОБ только у одного из двадцати одного пациентов после алло-ТГСК с РИК. A.Picardi et al. (2004) представил данные о том, что ни у одного из 22 больных после алло-ТГСК с РИК не отмечено ВОБ, что подтверждено в другом исследовании. (Buffart Т.Е., 2005). Другое осложнение, связанное с поражением эндотелия, трансплантассоциированная тромботическая микроангиопатия по данным различных авторов встречается с одинаковой частотой у 7-15% пациентов после МАК и РИК алло-ТГСК (Laskin BL, 2011). Неинфекционное поражение легких -идиопатический пневмонический синдром (ИПС) - одно из самых тяжелых осложнений, так как до сих пор являетя причиной смерти 60-80% среди пациентов, у которых это осложнение развилось. После РИК алло-ТГСК ИПС наблюдается только у 2% больных, в после МАК алло-ТГСК - у 8% (Panskaltsis-MortariA., 2011).
При использовании РИК с тотальным облучением тела (Maloney D.G., 2002) отмечалась низкая частота приживления ГСК, отторжение наблюдалось у 20% пациентов с последующим восстановлением собственного гемопоэза. Показатели гематологической токсичности были, примерно, одинаковыми при различных РИК. Восстановление количества нейтрофилов выше 0,5 х 109/л происходит в среднем с 11 по 15 дня после алло-ТГСК, а тромбоцитов выше 20,0 х 109/л - с 8 по 13 день. Короткая продолжительность нейтропении снижает риск возникновения инфекционных осложнений. Важным преимуществом использования РИК при алло-ТГСК является уменьшение потребности в гемокомпонентах. По данным F.Weissinger (2001) тромбоконцентраты переливали 100% пациентам после миелоаблативных доз в режиме кондиционирования и только 23%) больных после применения РИК. Трансфузии эритроцитарной массы проводили у 96%) и 63 % больных, соответственно. При этом среднее количество гемокомпонентов, перелитых одному пациенту, при традиционных трансплантациях было значительно больше. По мнению этого же автора на пострансплантационную трансфузионную терапию оказало влияние степень несовместимости донора и реципиента по системе АВО.
Геморрагический цистит является результатом использования в режиме кондиционирования циклофосфана, что характерно для ранних циститов (в первые 72 часа после XT), или присоединения вирусной инфекции ( ВК палиомавирус, ЦМВ и аденовирус) для поздних ГЦ, возникающих через 2 и более недель пол се алло-ТГСК. R.Yamamoto (2003) не удалось обнаружить различий в частоте возникновения геморрагического цистита после РИК алло-ТГСК или МАК. По данным другого исследования после РИК алло-ТГСК проявления и продолжительность этого осложнения были менее выражены (Silva Lde P., 2010).
В связи с увеличением колическтва выполняемых алло-ТГСК, все больше пациентов выздоравливает от основного заболевания, и все более актуальной становится задача не только излечить, но и уменьшить агрессивность терапевтического воздествия, чтобы избежать развития поздних осложнений (Schuiterna Г, 2013). Выздоровевшие люди должны стать полноценными членами общества. Их качество жизни должно соответствовать таковому здоровых людей. Одним из основных современных направлений развития лечения злокачественных заболеваний является уменыпее агрессивности программ лечения за счет уменьшения токсичности (Sundberg КК., 2010; Diller L., 2011; Tomlinson D., 2011). РИКи снижаю вероятность развития поздних осложнений, которые являются результатом суммирования высоких доз предшествующей стандартной терапии, что, особенно актуально у детей и подростков (Norkin М., 2012). К этим осложнениям в первую очередь относятся задержка физического и полового развития у детей и отдаленные нарушения со стороны различных систем и органов. Артериальная гипертензия после алло-ТГСК с МАК отмечается через 2 и более лет у 21,4% пациентов, с РИК - у 5% больных. Среди эндокринных нарушений на первом месте находится гипогонадизм, который встречается у 36,3% пациентов после МАК алло-ТГСК и только у 7% больных после РИК (Abou-Mourad YR., 2010; Bernett, 2010; Mohty M., 2011).
Таким образом, высокодозная химиотерапия и облучение, применяемые в режимах кондиционирования и использованием стандартных доз цитостатических препаратов при алло-ТГСК, являются причиной большого количества тяжелых осложнений и связанной с ними летальности. Алло-ТГСК с МАК может применяться только у пациентов имеющих хорошее общее состояние. Значительная часть детей и подростков с ОЛЛ, несмотря на наличие показаний, не могут быть кандидатами для алло-ТГСК ввиду ограничения по общему состоянию, сопутствующим заболеваниям, связанным с предшествующим лечением. В этом случае альтернативным методом терапии может быть использование РИК алло-ТГСК, предназначенных для неполной эрадикации опухоли, достижения иммуносупрессии необходимой для приживления трансплантата и создающей условия для развития иммунной реакции «трансплантат-против-опухоли». Режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью доз не проводят полную эррадикацию клеток реципиента, это уже задача для Т-клеток донора. Процесс элиминации и приживления трансплантата длится в течение длительного периода времени (месяцы, годы). Для его ускорения пациентам могут потребоваться дополнительные инфузии донорских лимфоцитов (Afzal S., 2009). В этом случае введение донорских лимфоцитов служит индуктором реакции «трансплантат-против-лейкоза».
Осложнения раннего и позднего периодов пациентов после аллогеннои трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Десятилетняя общая выживаемость пациентов не зависела от иммунологического варианта ОЛЛ (Т-клеточный или В-клеточный) (Log rank 0,257), типа донора (совместимый родственный или совместимый неродственный) (Log rank 0,408), совместимости по группе крови (ABO) (Log rank 0,830), источника ГСК (КМ или ПСКК) (Log rank 0,613). Содержание CD 34+клеток 4,45х106/кг или 4,45х106/кг в трансплантате оказывало влияние на ОВ только при использовании клеток КМ 58% и 38% , соответственно (Log rank 0,045) (табл. 12.).
До недавнего времени ТГСК являлась единственным методом терапии одной из самых прогностически неблагоприятных форм ОЛЛ - с транслокацией (9;22) (Ph-позитивный ОЛЛ). С открытием и внедрение в клиническую практику ингибиторов тирозинкиназ прогноз для больных Ph-позитивным ОЛЛ улучшился, но вопрос о месте алло-ТГСК в терапии данного варианта ОЛЛ остается неразрешенным. Мы приводим анализ собственных данных об эффективности алло-ТГСК у детей и подростков с Ph+ОЛЛ.
Ввиду особого прогностического значения t(9;22) пациенты с ОЛЛ, Ph+ были выделены в отдельную группу (п=22). Общая выживаемость всех пациентов с ОЛЛ, Ph+ составила 55%, при пропорциональном распределении на момент алло-ТГСК по всем стадиям, в том числе с включением пациентов, имевших рецидив заболевания (рис.16). Десятилетняя ОВ пациентов с ОЛЛ, Ph+, трансплантированных в 1 клинико-гематологической ремиссии, составила 89%, вне 1 ремиссии - 27%. ОВ детей от 4 до 10 лет составила 86%, ОВ детей и подростков от 11 до 21 года - 34% (табл. 13). 1,0"
Пятнадцать пациентов, у которых ТГСК была выполнена до 2008 года, не принимали ИТК до ТГСК. Иматиниб в комбинации с противорецидивной химиотерапией применялся у 5 больных для лечения рецидива. Двое пациентов с первично-резистентным течением до ТГСК так же получали иматиниб. В связи с неэффективностью иматиниба в качестве второй линии эти 2 пациента принимали дазатиниб. Десятилетняя общая выживаемость пациентов, не получавших ИТК, составила 68%, 10-летняя ОВ больных с ИТК - 29% (рис. 17), что свидетельствует по нашим данным в пользу более раннего выполнения алло-ТГСК для пациентов с Ph+ОЛЛ. Применение ИТК не минуемо отложит проведение алло-ТГСК, что может негативно сказаться на отдаленных результатах. 1,0
В группе пациентов с Ph+OJIJI было проанализировано влияние стадии на момент ТГСК на общую выживаемость. Десятилетняя ОВ пациентов, у которых ТГСК была выполнена в 1 клинико-гематологической и цитогенетической ремиссии (п=9, из них у 6 пациентов не было молекулярно-генетической ремиссии), составила 89%, во второй клинико-гематологической и цитогенетической ремиссии (п=6, из низ у 3 не было молекулярно-генетической ремиссии) - 25% , в других стадиях ОЛЛ (п=7) - 29% (Log rank 0,037) (рис. 18).
Общая 10-летняя выживаемость детей и подростков с Ph+ ОЛЛ в зависимости от стадии на момент ТГСК (синяя линия - 1 ремиссия, зеленая линия - 2 ремиссия, фиолетовая линия - другие стадии)
При сравнении 10-летней ОВ пациентов с Ph-позитивным ОЛЛ (89%), которым выполнили алло-ТГСК в первой ремисии, с пациентами, у которых алло-ТГСК проведена в других стадиях ОЛЛ (27%), получены статистически значимые различия (Log rank 0,011) (рис. 19).
Возможные для анализа факторы прогноза - возраст (до 10 лет или старше) и стадия заболевания (1 ПКГР и другие стадии) на момент алло-ТГСК, факт применения ИТК до алло-ТГСК, источник ГСК, интенсивность режима кондиционировния, также подтвердили статистическое значение только стадии заболевания (р=0,011) и возраста (р=0,037) для 10-летней ОВ у данной категории больных (табл. 13). Таблица 13 Общая выживаемость детей и подростков с Ph+OJIJI после алло-ТГСК в зависимости от стадии заболевания, возраста и применения ИТК Параметры сравнения N 10-летняя ОВ Log rank Факт применения ИТК до ТГСК - ИКТ+ шст- 7 15 29% 68% 0,119 Стадия ОЛЛ на момент алло-ТГСК- 1ПКГР- Вне 1 ремиссии 9 13 89% 27% 0,011 Возраст на момент алло-ТГСК- от 4 до 10 лет- от 11 до 21 года 7 15 86%34% 0,037 Значимым фактором, влияющим на ОВ пациентов с Ph+ОЛЛ является раннее выполнение ТГСК (в 1 ремиссии).
Таким образом, при сравнении всех данных, вполне закономерно, стадия заболевания и возраст на момент алло-ТГСК являлась определяющими факторами влияния на 10-летнюю ОВ пациентов (Log rank 0,000 и 0,008, соответственно).
Десятилетняя общая выживаемость пациентов не зависит от иммунологического варианта ОЛЛ (Т-клеточный или В-клеточный), от типа донора (совместимый родственный или совместимый неродственный), от совместимости по группе крови (АВ0), от источника ГСК (КМ или ПСКК). Клеточность трансплантата оказывает влияние только при трансплантации ГСК костного мозга.
Результаты применения гаплоидентичной ТГСК у пациентов с рефрактерными формами ОЛЛ В отдельную группу были выделены пациенты (п=28) с рефрактерным течением ОЛЛ высокого риска, которым была выполнена гаплоидентичная алло 104 тгск. Особенностью проведения гаплоидентичной алло-ТГСК явилась возможность достижения ремиссии в группе ОЛЛ с резистентным к предшествующим курсам XT рецидивом. Приживление ГСК состоялось у 24 (86%) пациентов, из них после гаплоидентичной алло-ТГСК все больные достигли состояния ремиссии. Трехлетняя общая выживаемость всех пациентов этой группы составила около 28% (рис.21). месяцы
При анализе общей выживаемости пациентов после гаплоидентичной алло-ТГСК сравнили влияние возраста реципиента, иммунологического варианта ОЛЛ, источника ГСК, донора, совместимость по КИР-лиганду в паре донор-реципиент, манипуляции с трансплантатом, интенсивности режимов кондиционирования, профилактики РТПХ, терапии до и после гаплоидентичной алло-ТГСК, наличия клиничиских проявления острой и хронической РТПХ.
Общая 3-летняя выживаемость пациентов с рефрактерным течением Т-ОЛЛ после гаплоидентичной алло-ТГСК составила 26%, с В-ОЛЛ - 32% (Log rank 0,405). Трехлетняя ОВ пациентов от 1 года до 13 лет - 36%, ОВ больных от 14 до 21 года - 21% (Log rank 0,164). Выбор донора - мать или отец -также не влиял на ОВ: 33% и 27%, соответственно (Log rank 0,767).
Учитывая, что эффективность алло-ТГСК, выполненной в ремиссии, значимо лучше. Семнадцать пациентов (60,5%) перед гаплоидентичной алло-ТГСК получали химиотерпию с целью циторедукции. Трехлетняя ОВ этих пациентов составила 45%, ОВ больных, которым не проводилась циторедуктивная химиотерапия - 0% (Log rank 0,029) (рис. 22).
В качестве режимома кондиционирования РИКи проводили 11 (39,5%) пациентам, МАКи - 17 больным (60,5%). Трехлетняя ОВ составила 28% и 31%, соответствеено (Log rank 0,913).
Циклоспорин А использовался в качестве основного препарата профилактики оРТПХ у 21 (75%) больного, такролимус - у 7 (25%) пациентов. Трехлетняя ОВ при применениии циклоспорин-содержащих схем профилактики острой РТПХ составила 32%, 3-летняя ОВ при использовании такролимус-содержащих схем - 26% (Log rank 0,718).
Терапия рецидивов острого лимфобластного лейкоза высокого риска у детей и подростков до и после аллогеннои трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Сопоставимая эффективность РИК с МАК при проведении алло-ТГСК у детей и подростков с ОЛЛ не связана с применением равнозначных по механизму действия цитостатических препаратов, основанных на синергизме. Более того, ввиду разнообразия возможных режимов, используемых при РИК, отдаленные результаты могут зависеть как от комбинаций препаратов, так от особенностей развития осложнений раннего и позднего периодов.
С целью сравнения двух, наиболее часто используемых протоколов РИК, в исследование включено 17 (47%) пациентов, получивших в качестве режима кондиционирования флударабин + бусульфан и 19 (53%) пациентов, получивших флударабин + мелфалан. Среди пациентов, получивших режим кондиционирования флударабин + бусульфан, были 3 (18%) пациента с Т-клеточным вариантом ОЛЛ и 14 (82%) больных с В-клеточным. По стадиям заболевания на момент алло-ТГСК пациенты распределились следующим образом: 1 ремиссия подтверждена у 3 больных, 2 ремиссия - у 10 пациентов, 3 и последующие ремиссии - у 2 детей, резистентные рецидивы - у 2 больных.
В группе пациентов с режимом, состоящим из флударабина и мелфалана, было 9 (47% ) больных с Т-клеточным ОЛЛ и 10 (53%) пациентов с В-ОЛЛ. Два ребенка на момент алло-ТГСК были в 1 ремиссии, 8 пациентов - во 2 ремиссии, 1 больной - в 3 ремиссии, у одного ребенка отмечалось первично-резистентное течение заболевания и у 7 больных - резистентный рецидив. Средний возраст пациентов в обеих группах быт одинаковым 12 лет (р=0,920). Пациентов от 1 до 18 лет было 15 (88%) человек в группе, получивших флударабин+бусульфан, 15 (79%) детей в группе пациентов, трансплантированных с режимом кондиционирования флударабин+мелфалан, больных от 19 до 21 года - 2 (12%) больных и 4(21%) пациентов, соответственно.
Пациентам с режимом кондиционирования, состоящим из флударабина и бусульфана, было выполнено 4 (23,5%) родственных и 13 (76,5%) неродственных алло-ТГСК. Пациентам с режимом кондиционирования, состоящим из флударубина и мелфалана, было выполнено 4 (21%) родственных и 15 (79%) неродственных аллоТГСК (р=0,858).
В качестве источника ГСК был выбран КМ для 11 (65%) пациентов первой группы и для 10 (53%)%) пациентов второй группы, ПСКК для 6 (35%) пациентов первой группы и для 9 (47% ) пациентов второй группы (р=0,516).
При анализе 10-летней общей выживаемости пациентов, которым алло-ТГСК была выполнена в ремиссии ОЛЛ, достоверных различий после применения режимов кондиционирования на основе флударабин + бусульфан и флударабин + мелфалан не получено, 10-летняя ОВ составила 64% и 40% соответственно (Log rank 0,345) (рис. 36). Десятилетняя БСВ также не различалась - 38%) и 36%, соответственно (Log rank 0,590) (рис.37).
Таким образом, сравнение двух флударабин-содержащих режимов (флударабин+бусульфан, флударабин+ мелфалан) показало отсутствие явных преимуществ в эффективности одного из них при алло-ТГСК у пациентов с ОЛЛ, высокого риска.
Сроки приживления ГСК донора, оцененные на основании критериев ЕВМТ (по уровню восстановления нейтрофилов и тромбоцитов), были одинаковы в группах с МАК и РИК. У пациентов после алло-ТГСК с РИК восстановление гранулоцитов ( 0,5 х 109 /л) происходило в среднем на Д+18 (Д+8-Д+38): в 1 группе - Д+18 (Д+8-Д+38), во 2 группе - Д+22 (Д+14-Д+37). Восстановление гранулоцитов у пациентов после МАК отмечалось в среднем на Д+18 (Д+10-Д+49) (р=0,546): в 1 группе -Д+17 (Д+Ю-Д+32), во 2 группе -на Д+21 (Д+11-Д+49). У 8 пациентов после аллоТГСК с РИК не было снижения уровня тромбоцитов меньше 25,0 х 109/л, у остальных этого уровня тромбоциты достигли, в среднем, на День+18 (Д+9-Д+40)) после алло-ТГСК. У 3 пациентов из этой же группы не было снижения тромбоцитов меньше 50,0 х 109/л, у остальных восстановление количества тромбоцитов выше этого уровня было, в среднем, на День+24 (Д+9-Д+67).
У пациентов после алло-ТГСК с МАК восстановление тромбоцитов до 25,0 х 109/л происходило, в среднем, на День+18 день (Д+6-Д+53). Уровнень тромбоцито достигал 50,0 х 109/л, в среднем на День+23 (Д+9-Д+53).
Неприживление трансплантата отмечалось у 8 пациентов на фоне резистентного рецидива: у 4 больных после РИК и у 4 детей после МАК. У одного пациента (с высоким уровнем МОБ на момент трансплантации) после алло-ТГСК с РИК восстановился собственный гемопоэз и через 4 месяца после трансплантации развился резистентный костномозговой рецидив. У двух пациентов, несмотря на наличие второй ремиссии на момент родственой алло-ТГСК с МАК, зафиксировано неприживление. Один из них умер через 1 месяц после алло-ТГСК с МАК до восстановления от полиорганной недостаточности, тромбоза верхней полой вены, развившихся на фоне токсических и инфекционных осложнений, второго пациент умер от второго резистентного рецидива на фоне восстановившегося собственного кроветворения.
