Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Регуляция фолликулогенеза в стимулированном овариальном цикле 12
1.2. Полиморфные генетические факторы, оказывающие влияние на овариальныи ответ на фоне контролируемой овариальной стимуляции 13
1.3. Современные представления о процессах созревания in-vivo и in-vitro 18
1.4. Значение антиоксидантной системы и генов детоксикации в метаболизме ооцита и эмбриона 26
1.5. Значение воспаления и иммунной системы матери для имплантации эмбриона 29
1.6 Организация главного комплекса гистосовместимости у человека 34
Глава 2. Объем и методы исследования 39
Глава 3. Клиническая характеристика женщин и мужчин в репродуктивно здоровых супружеских парах и бесплодных парах, участвующих в программе экстракорпорального оплодотворения 53
Глава 4. Полиморфизм генов системы детоксикации и HLA II класса в репродуктивно здоровых супружеских парах и бесплодных парах, участвующих в программе экстракорпорального оплодотворения 67
Глава 5. Полиморфизм генов системы детоксикации и HLA II класса и результаты контролируемой овариальной стимуляции 75
Глава 6. Полиморфизм генов системы детоксикации и HLA II класса и результаты культивирования эмбрионов в программе ЭКО 79
Глава 7. Полиморфизм генов системы детоксикации и HLA II класса и имлантация эмбриона после переноса в полость матки 90
Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Современные представления о процессах созревания in-vivo и in-vitro
- Клиническая характеристика женщин и мужчин в репродуктивно здоровых супружеских парах и бесплодных парах, участвующих в программе экстракорпорального оплодотворения
- Полиморфизм генов системы детоксикации и HLA II класса и результаты контролируемой овариальной стимуляции
- Полиморфизм генов системы детоксикации и HLA II класса и имлантация эмбриона после переноса в полость матки
Современные представления о процессах созревания in-vivo и in-vitro
Вспомогательные репродуктивные технологии, включая гиперстимуляцию яичников и забор незрелых ооцитов с последующим завершением созревания in vitro, нарушают нормальный ход естественного созревания и приводят к формированию ооцитов со сниженной способностью к последующему развитию. Несмотря на то, что мейоз (созревание ядра) может пройти без нарушений, существует еще целый ряд процессов, происходящих в цитоплазме ооцита, завершение которых является необходимым условием полноценного развития после оплодотворения. Успешное завершение этих событий является независимым от созревания ядра и собирательно относится к созреванию цитоплазмы. Ооцит, не прошедший стадию созревания цитоплазмы, имеет низкое качество и таким образом не способен к дальнейшему нормальному развитию [158].
Нужно отметить, что в настоящее время процессы, наделяющие ооцит способностью к нормальному развитию, в полной мере не ясны. До тех пор, пока не удалось понять все механизмы, вовлеченные в процесс формирования качественного ооцита, все усилия по использованию вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия являются в лучшем случае малоэффективными. Исходя из этого, компоненты, определяющие качество ооцита, и их влияние на способность к нормальному эмбриональному развитию после оплодотворения, должны быть тщательно изучены.
Во время роста и развития ооцит приобретает способность к возобновлению и завершению мейотического деления и вступлению в процесс оплодотворения, а также к инициации и нормальному ходу эмбрионального развития [110]. В процессе приобретения этих качеств в цитоплазме ооцита происходят изменения, которые включают такие клеточные процессы, как накопление мРНК в ходе транскрипции [107, 148, 201], трансляция [238], посттрансляционные изменения протеинов [164] и ультраструктурные изменения [224, 246].
Во время роста ооцита в пределах фолликула наблюдается экспрессия большого числа генов [213]. Некоторые из синтезирующихся протеинов, таких как факторы-промоторы созревания, участвуют в мейотическом делении и контроле клеточного цикла [251]. Другие генные транскрипты и соответствующие им белковые продукты могут быть вовлечены в клеточные процессы, имеющие критическое значение для последующего развития до и после активации генома зиготы [72, 118]. На модели мышей выявлено, что формирование бластоцисты зависит от транскриптов ооцита, синтезирующихся до оплодотворения [37, 230].
Способность к последующему развитию также зависит от размера фолликула [89, 90, 190]. Во время фазы роста ооциты, находящиеся в неактивном состоянии, накапливают большое количество информационной РНК и белков, функция которых реализуется после оплодотворения и заключается в регуляции эмбрионального развития в предимплантационный период [230]. По-видимому, ооциты из маленьких фолликулов не успевают пройти стадию созревания цитоплазмы. Это может отражать дефицит накопления в них мРНК и белков [89, 190, 239].
Взаимосвязь между ооцитом и окружающими его клетками кумулюса является критически важной для развития полноценного ооцита в фазу овуляции. На модели ооцитов свиней было показано, что яйцеклетки зависят от присутствия окружения, состоящего из фолликулярных клеток. Это выражается в формировании специфических клеточных сигналов, которые координируют рост и созревание ооцитов [172]. На животной модели было также продемонстрировано важное значение секреции клеток кумулюса для формирования способности ооцитов к последующему развитию [101].
Протеины, синтезируемые яйцеклеткой, также в свою очередь необходимы для нормального хода фолликулогенеза [126]. Рост ооцита во время фолликулогенеза регулируется протеинами, синтезируемыми гранулезными клетками [219], которые в свою очередь регулируются факторами-производными белкового синтеза яйцеклетки [171]. Кроме того, перед овуляцией секретируемые ооцитом протеины сигнализируют соматическим клеткам о начале овуляции. Результаты недавних исследований показали, что и ооциты, и клетки кумулюса продуцируют протеины (сигнальные молекулы) и мембранные клеточные рецепторы, которые вовлечены в регуляторный цикл «ооцит-гранулезные клетки» [150]. Таким образом, изучение транскрипционной активности ооцитов и клеток кумулюса является необходимым этапом в изучении факторов, влияющих на способность к последующему развитию.
Лечение бесплодия в большинстве случаев включает назначение экзогенных гонадотропинов для агрессивной стимуляции яичников к формированию максимального количества зрелых ооцитов, которые затем забираются для оплодотворения in vitro. На мышиной модели было показано, что стимуляция яичников приводит к задержке эмбрионального развития, повышает процент образования аномальных бластоцист, вызывает задержку роста и увеличивает частоту внутриутробной гибели эмбриона и плода [249]. Указанное влияние стимуляции яичников на качество ооцитов может быть связано с потерей непосредственного взаимодействия между ооцитом и клетками кумулюса [69]. Негативные эффекты стимуляции могут быть обусловлены тем, что качество ооцитов снижается вследствие инициации аномального развития еще до стадии пронуклеусов [249]. Аналогичные неблагоприятные эффекты суперовуляции на качество ооцитов могут наблюдаться при использовании ВРТ. Так, после оплодотворения in vitro наблюдается задержка эмбрионального развития, а после родов зачастую фиксируется низкая масса тела новорожденного. Анализ качества ооцитов, включающий оценку молекулярных маркеров способности к последующему развитию, мог бы быть использован в новых протоколах стимуляции. Альтернативным подходом является забор ооцитов без использования режимов стимуляции на стадии незрелой яйцеклетки для последующего созревания in vitro [158].
Имеются сообщения лишь о двух удачных исходах процедуры у человека, в которых использовались эмбрионы, полученные после оплодотворения незрелых ооцитов [55, 198, 227]. Лишь небольшой процент исходного пула незрелых ооцитов, помещенных в систему для созревания, способны к развитию до стадии бластоциста и имплантации с последующим развитием беременности [53]. В то же время, более ранние исследования показывают, что незрелые человеческие ооциты способны к инициации и завершению созревания ядра in vitro, и часть из них может быть оплодотворена. Тем не менее, данные ооциты в большинстве случаев неспособны к поддержанию последующего эмбрионального развития [68, 83, 84]. Это указывает на то, что созревание ооцитов in vitro не может быть достигнуто в обычных условиях. Возможность успешного созревания ооцитов in vitro без предшествующей стимуляции гонадотропинами обеспечит получение ооцитов от женщин, направленных на овариэктомию, в программах донорства ооцитов [198], у пациенток с синдромом поликистозных яичников [242], кроме того, этого позволит подобрать наиболее оптимальную схему лечения бесплодных пациенток. Созревание ооцитов in vitro еще не достаточно эффективно и не подходит для рутинного клинического применения. Существующие протоколы с забором незрелых ооцитов из нестимулированных фолликулов обеспечивают лишь 2-13% вероятности наступления беременности [63, 168, 180, 243]. Таким образом, несмотря на возможность завершения созревания ооцита in vitro в настоящее время, получаемые в результате ооциты характеризуются сниженным потенциалом к последующему развитию. К сожалению, пока не существует метода определения завершенности созревания цитоплазмы кроме как наблюдение за результатом оплодотворения, эмбрионального и фетального развития. Ооцит, прошедший созревание in vitro зачастую имеет нарушенный энергетический метаболизм и сниженный потенциал к последующему развитию. Это может отражать дефицит среды созревания, собственные особенности ооцита или обе эти составляющие вместе. Однако, несмотря на способность адекватно контролировать свой метаболизм в последующем такой ооцит будет демонстрировать сниженную выживаемость. Регуляция метаболизма питательных веществ контролируется на нескольких уровнях, включая наличие субстрата в окружающей среде, транспортные системы и плазматическую мембрану, активность ферментов и их регуляцию [117]. Эти механизмы могут иметь критическое значение для ооцита в плане формирования фундаментальной основы для последующего созревания ядра и цитоплазмы. Это обстоятельство было хорошо продемонстрировано на примере эмбрионов, которые теряли способность к нормальной регуляции собственного метаболизма при культивировании in vitro даже в течение короткого промежутка времени [116, 161, 237], то же самое можно сказать о культивации ооцитов. Результаты предыдущих исследований показывают, что окислительный метаболизм является центральным звеном в образовании энергии во время созревания ооцитов у млекопитающих [54, 60, 207]. Было также показано, что повышение уровней гликолитической активности ассоциируется с ростом потенциала к последующему развитию в коровьих ооцитах [157].
Клиническая характеристика женщин и мужчин в репродуктивно здоровых супружеских парах и бесплодных парах, участвующих в программе экстракорпорального оплодотворения
Всего обследовано 208 супружеских пар. Основную группу составила 141 супружеская пара, направленная на прохождение программы ЭКО и ПЭ в связи с женским бесплодием, обусловленным непроходимостью или отсутствием маточных труб. Контрольную группу составили 57 супружеских пар, имеющих одного и более здорового ребенка при указании на нормально протекавшие у женщины беременность и роды. В анамнезе женщин контрольной группы не было случаев невынашивания беременности, перинатальной смертности, рождения детей с ВПР, периодов бесплодия, указаний на применение методов ВРТ.
Репрезентативной чистой контрольной группы здоровых супружеских пар сформировать не представлялось возможным. Сравнительная характеристика анамнестических данных и соматического статуса женщин обследуемых групп приведена в таблицах 6, 7, 8.
Средний возраст женщин контрольной группы на момент обследования составил 41,8 ± 1,5 год.
По профессиональной принадлежности женщины были разделены на рабочих, служащих, учащихся и безработных. Высшее и средне-специальное образование имели соответственно 59,6% и 40,4% обследованных, из которых 66,7% занимались интеллектуальным трудом (табл. 6).
При анализе данных по перенесенным заболеваниям у женщин контрольной группы выявлено, что инфекционно-простудные заболевания в анамнезе отмечались у 55 (96,5%) женщин, детские инфекции-у 8 (14,0%), тонзиллит-у 12 (12,3%) женщин (табл. 7). Соматически здоровыми были 35 (61,4%) женщин контрольной группы. Экстрагенитальная патология имела место в 38,6% случаев и проявлялась преимущественно заболеваниями желудочно-кишечного тракта (10,5%), сердечно-сосудистой системы (8,8%), органов дыхания (8,8%) и мочевыделительной системы (8,8%). Одна женщина контрольной группы страдала хроническим гайморитом (1,8%) (см. табл. 7).
Средние показатели роста и массы тела у женщин контрольной группы составили соответственно 164,0 ± 1,1 см и 69,1 ± 2,1 кг; средний индекс массы тела (ИМТ) - 25,6 ± 0,7 кг/м2. Избыточная масса тела среди женщин контрольной группы отмечалась в 43,9% случаев, ожирение I степени имело место у 6 обследованных (10,5%) (см. табл. 7).
Гинекологические заболевания в анамнезе имели 11 (19,3%) женщин данной группы: в 3,5% и 5,3% случаев соответственно имели место эндометрит и сальпингоофорит, в 5,3% диагностировались заболевания шейки матки, у 2 женщин (3,5%) на момент обследования определялась миома матки.
Средний возраст менархе составил 11,9 ±0,3 лет. Своевременное становление и правильный характер менструальной функции отмечались соответственно у 98,2% и 94,7% женщин контрольной группы. Раннее становление менструальной функции имело место в 1,8% случаев, у 3 обследованных (5,3%) определялась альгодисменорея и гиперменорея (см. табл. 8).
Средний возраст начала половой жизни составил 20,5 ± 0,6 лет. На одну женщину в контрольной группе в среднем приходилось 2,5 ± 0,2 беременностей. Медицинские аборты отмечены в анамнезе у 33 (57,9%) женщин (табл. 8).
Основную группу составили женщины из бесплодных супружеских пар, направленных на прохождение программы ЭКО и ПЭ в связи с бесплодием, обусловленным непроходимостью или отсутствием маточных труб.
Возраст женщин основной группы был несколько ниже по сравнению с контролем (41,8 ±1,5 год) и составлял в среднем 34,5 ± 0,6 лет. Высшее и средне-специальное образование имели соответственно 64,5% и 35,5% бесплодных пациенток. По сравнению с контрольной группой, в которой все женщины принадлежали к категории служащих, в основной группе социальное положение пациенток было более разнообразным: служащими были 63,1% (89 из 141) представительниц группы, рабочими являлись 15,6% женщин (22 из 141); 6,4% пациенток (9 из 141) из бесплодных пар занимались частным предпринимательством; к категории безработных отнесли себя 14,9% обследованных пациенток (21 из 141). По роду своей профессиональной деятельности 4,3% (6 из 141) женщин из основной группы подвергались воздействию неблагоприятных факторов: отмечалось пылевое и шумовое загрязнение рабочего места, в то же время у женщин контрольной группы профессиональных вредностей отмечено не было (см. табл. 6).
Сравнительный анализ данных по перенесенным заболеваниям у женщин основной и контрольной групп показал, что у пациенток с бесплодием достоверно чаще, чем у репродуктивно здоровых женщин имеются указания в анамнезе на детские инфекции (31,9% и 14,0% в основной группе и в контроле соответственно, р = 0,010, ОШ = 2,7 (1,3 - 5,9)), в частности, на ветряную оспу, коревую краснуху, на аппендэктомии (16,3 и 5,3% соответственно, р = 0,038, ОШ = 3,1 (1,1 - 8,9)) (см. табл. 7).
Соматическая патология у женщин с бесплодием отмечалась несколько чаще, чем у женщин контрольной группы (43,3%) и 38,6% соответственно, р = 0,541). Структура экстрагенитальной патологии у женщин основной группы была сопоставима с данными контроля. У женщин обеих групп наиболее часто отмечались заболевания мочевыделительной системы (14,2%, 8,8% в основной группе и в контроле соответственно), органов дыхания (11,3%, 8,8% в основной группе и в контроле соответственно), желудочно-кишечного тракта (5,0%, 10,5% в основной группе и в контроле соответственно), хронический тонзиллит (12,8%, 12,3% в основной группе и в контроле соответственно), (см. табл. 7).
Средние показатели роста у пациенток с нарушенной репродукцией были сходны и сопоставимы с данными в контрольной группе (166,2 ±1,8 и 164,0 ±1,1 см в основной группе и в контроле соответственно). Средние показатели массы тела у женщин основной группы равнялись 61,9 ± 2,6 кг, что было достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы (69,1 ±2,1 кг, р = 0,034) (см. табл. 6). Среди пациенток с нарушенной репродукцией отмечались больные с дефицитом массы тела (8,5%), в то время как среди контрольной группы обследованных с пониженным питанием отмечено не было (р = 0,020, ОШ= 11,1 (1,4 - 88,5)). Избыточная масса тела наблюдалась у 19,9% пациенток основной группы, что было достоверно реже, чем в контрольной группе (43,9%, р = 0,001, ОШ = 0,3 (0,2 - 0,6)). Вероятно, подобные отличия связаны с возрастной разницей между женщинами основной и контрольной групп. Ожирение I и II степени в группе бесплодных женщин было зафиксировано соответственно в 4 и 1 случае (2,8% и 0,7%).
Характер становления менструальной функции в обследуемых группах не имел значимых отличий (см. табл. 8). Так, средний возраст менархе у пациенток основной группы равнялся 13,6 ±0,6, у здоровых женщин -13,3 ±0,2 лет. Раннее становление менструальной функции (до 11 лет) отмечено у пациенток основной группы и женщин контрольной группы в сходном проценте случаев (2,1% и 1,8% в основной группе и в контроле соответственно). Однако, позднее менархе (после 15 лет) имело место только у пациенток с нарушенной репродукцией - у 6 пациенток основной группы (4,3% и 0,0% в основной и контрольной группе соответственно, р = 0,185). Нарушение менструальной функции среди пациенток основной группы наблюдалось несколько чаще по сравнению с контрольной группой (12,8% и 5,3% в основной группе и в контроле соответственно, р = 0,136). Нарушение ритма по типу олигоменореи отмечали 3 пациентки основной группы (2,1%) при отсутствии таковых в контрольной группе. Болезненные менструации имели место у 7,1%) женщин основной группы, у женщин контрольной группы альгодисменорея наблюдалась в 5,3% случаев. Повышенную менструальную кровопотерю в виде меноррагии отмечали 12 пациенток основной группы (8,5%) и 3 женщины контрольной группы (5,3%) (см. табл. 8).
Средний возраст начала половой жизни у женщин в основной и в контрольной группе составил соответственно 18,9 ±0,6 и 20,5 ± 0,6 лет. На раннее начало половой жизни (до 18 лет) указали 34 женщины с бесплодием (24,1%). В контрольной группе у всех обследованных возраст начала половой жизни приходился на 18 лет и старше (см. табл. 8).
Гинекологические заболевания в анамнезе бесплодных женщин по сравнению с женщинами с нормальной репродукцией встречались чаще с высокой степенью достоверности (100,0% и 19,3% соответственно, р 0,001). Значительно превалировали указания на острый и хронический аднексит (87,2% и 5,3% соответственно, р 0,001), эктопическую беременность (46,1% и 0% соответственно, р 0,001), спаечный процесс в малом тазу (42,6% и 0% соответственно, р 0,001). Несколько чаще у бесплодных женщин, чем у женщин с ненарушенной репродукцией в анамнезе отмечались заболевания шейки матки (8,5% и 5,3% соответственно, р 0,05) и миома матки (7,1% и 3,5% соответственно, р 0,05). Указания на наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) 1-Й степени в анамнезе было у 18 бесплодных женщин (12,8%) при отсутствии таковых в контроле (р 0,05) (см. табл. 7). Перед вступлением в программу ЭКО очаги эндометриоза у этих женщин были санированы.
Акушерский анамнез пациенток из бесплодных супружеских пар был следующим. У 32,6% женщин имели место указания на медицинские аборты, у 8,5% - на одни роды, у 46,1% - на эктопическую беременность.
Средняя продолжительность бесплодия у женщин основной группы составляла 8,4 ±1,6 лет. Первичное и вторичное бесплодие имело место соответственно у 25,5% и 75,5% женщин.
Полиморфизм генов системы детоксикации и HLA II класса и результаты контролируемой овариальной стимуляции
Результаты контролируемой овариальной стимуляции представлены в таблице 14.
В среднем в результате овариальной стимуляции сформировалось 9.2 ± 1,1 и было пунктировано 9,1 ± 1,1 преовуляторных фолликулов. При этом было получено 7,3 ± 1,0 ооцитов. По результатам микроскопического анализа 5.2 ± 0,7 (74,5 ± 3,7%) ооцитов получили положительную оценку по критериям зрелости и качества и использовались в дальнейшем в процедуре ЭКО.
В зависимости от количества ооцитов, полученных при трансвагинальной пункции, все пациентки основной группы были подразделены на четыре подгруппы. Так называемый «бедный» овариальный ответ имел место у 34 женщин (25,0% ), которые составили подгруппу А-1; подгруппу А-2 составила 51 женщина (37,5%) с умеренным овариальным ответом; хороший овариальный ответ имел место у 27 пациенток (19,9%) - подгруппа А-3; подгруппу А-4 составили 24 женщины (17,6%) с максимальным овариальным ответом..
Средний возраст, анамнестические данные и результаты клинического обследования женщин всех четырех подгрупп были сопоставимы.
Достоверно значимых отличий в частотах распределения аллелей и генотипов в генах семейства глутатион-Б-трансфераз в подгруппах бесплодных женщин с различным овариальным ответом на индукцию суперовуляции при сравнении их между собой и с контрольной группой в настоящем исследовании получено не было.
Результаты анализа полиморфизма генов главного комплекса гистосовместимости, проведенного в пределах сформированных подгрупп (см. гл. 5.1) представлены в таблице 15.
Согласно результатам молекулярно-генетического обследования у женщин с «бедным» овариальным ответом (подгруппа А-1) достоверно чаще, чем у пациенток, у которых в ответ на применение индукторов фолликулогенеза было получено двенадцать и более ооцитов (подгруппа А-4), в генотипе присутствовал аллель HLA-DQA Г 0201 (16,2% и 2,1% в подгруппах А-1 и А-4 соответственно, р = 0,013, ОШ = 6,3 (1,5-27,7)). Значимые результаты были также получены при сравнении частоты указанного аллеля в подгруппах женщин с умеренным овариальным ответом (подгруппа А-2) и максимальным ответом яичников (подгруппа А-4) (18,6% и 2,1% в подгруппах А-2 и А-4 соответственно р = 0,003, ОШ = 7,4 (1,8 - 30,3)) (табл. 15).
Анализ частоты встречаемости аллелей во взаимосвязи с количеством ооцитов, полученных при овариальной стимуляции, также выявил пониженную частоту аллеля HLA-DQB І 03 01 у пациенток с умеренным ответом яичников на стимуляцию суперовуляции по сравнению с женщинами с максимальным овариальным ответом (11,8% и 25,0% в подгруппах А-2 и А-4 соответственно, р = 0,008, ОШ = 0,4 (0,2 - 0,9)) (табл. 15).
Дополнительно проведенный сравнительный анализ частоты встречаемости аллелей в подгруппах основной группы и контрольной группе женщин дал следующие результаты.
Сравнение подгруппы А-1 с контролем показало значимое повышение частоты встречаемости аллеля HLA-DRB1 10 у пациенток с «бедным» овариальным ответом (7,4% и 0,0% в подгруппе А-1 и контроле соответственно, р = 0,005, ОШ = 18,1 (2,4 - 136,8)) (табл. 15). Проведенный корреляционный анализ Кендалла выявил наличие обратной статистически достоверной сильной связи между частотой встречаемости в генотипе женщины аллеля HLA-DRB1 \0 с одной стороны и количеством полученных при индукции суперовуляции ооцитов с другой (коэффициент корреляции X = -0,95, р = 0,042).
Вместе с тем, присутствие аллеля HLA-DQB1 03 в генотипе пациенток подгрупп А-1 и А-2 отмечалось достоверно реже по сравнению со здоровыми женщинами (22,1%, 22,5% и 41,3% в подгруппе А-1 и А-2 и контроле соответственно, р = 0,009 для подгруппы А-1, р = 0,004 для подгруппы А-2). В результате проведенного корреляционного анализа Кендалла была показана прямая достоверная корреляционная связь между частотой встречаемости аллеля HLA-DQB1 03 и выраженностью овариального ответа (коэффициент корреляции т=0,95, р = 0,042).
Аналогичные данные получены при сравнительном анализе встречаемости аллеля HLA-DQB 1 0301 в подгруппах основной группы и группе репродуктивно здоровых женщин (11,8% и 24,0% в подгруппе А-2 и в группе репродуктивно здоровых женщин соответственно р = 0,022, ОШ = 0,3 (0,2-0,8))).
Таким образом, повышение частоты встречаемости аллеля HLA-DQA1 020\ и снижение носительства аллеля HLA-DQB7 0301 у женщин со сниженным ответом яичников на стимуляцию может указывать на их значение для овариального ответа и фолликулогенеза. Носительство аллеля HLA-DQA1 020\ вероятно является прогностически неблагоприятным фактором и видимо требует более тщательного подхода к планированию и ведению овариальной стимуляции для получения адекватного ответа яичников с минимальным риском осложнений. В то же время наличие в генотипе аллеля HLA-DQB1 0301 может служить маркером удачного исхода процедуры стимуляции с возможностью получения достаточного количества зрелых ооцитов.
Полиморфизм генов системы детоксикации и HLA II класса и имлантация эмбриона после переноса в полость матки
Из 494 дробившихся эмбрионов перенесено в полость матки было 238, все переносившиеся эмбрионы имели высокую оценку по критериям морфологии бластомеров. 81 перенесенный эмбрион кроме положительной морфологической оценки имел также высокую скорость дробления.
Всего перенос эмбрионов был выполнен в 119 случаях (119 из 136 процедур, 87,5%). У всех женщин осуществлялся перенос 2 эмбрионов высокого качества по морфологическим критериям. Беременность, подтвержденная измерением в крови уровня ХГ через 2 недели после переноса эмбрионов, была зарегистрирована в 20 случаях, что составило 14,7% в расчете на одну попытку лечения и 16,8% в расчете на перенос эмбрионов.
Факт наступления беременности после процедуры ПЭ был выбран в качестве критерия разделения женщин на подгруппы на завершающем этапе исследования. Таким образом, из 119 женщин, принявших участие в заключительной фазе программы ЭКО - переносе эмбрионов в полость матки, беременность наступила у 20 пациенток (16,8% - подгруппа Е-1), отсутствие наступления беременности имело место у 99 женщин (83,2% - подгруппа Е-2).
Анализ возрастного состава указанных подгрупп, клинических данных, результатов культивирования эмбрионов и особенностей проведения процедуры переноса (количество эмбрионов и день переноса) не выявил достоверных различий между указанными подгруппами.
Достоверных отличий в частотах распределения аллелей и генотипов в генах семейства глутатион-Б-трансфераз в подгруппах женщин с различным исходом процедуры переноса эмбриона при сравнении их между собой и с контрольной группой в настоящем исследовании получено не было.
Результаты анализа полиморфизма генов HLA II класса в подгруппах женщин, сформированных с учетом исходов процедуры ПЭ представлены в таблицах 23 и 24.
Проведенное молекулярно-генетическое обследование показало, что женщины, у которых после процедуры ПЭ наступила беременность (подгруппа Е-1), несколько реже, чем пациентки без наступления беременности (подгруппа Е-2) были носительницами аллелей HLA-DRB1 QI (2,5% и 11,1% соответственно, р = 0,093), HLA-DQA1 0\0\ (5,0% и 17,2% соответственно, р = 0,075) и HLA-DQB1 0502 (0,0% и 5,1% соответственно, р = 0,146). Значимые результаты при сравнении двух подгрупп были выявлены для разницы в частоте встречаемости аллелей группы HLA-DQB1 05 (2,5% и 21,7% соответственно, р = 0,007 ОШ = 0,2 (ОД - 0,6)), аллеля HLA-DQB 1 0501 (2,5% и 15,7% соответственно, р = 0,026 ОШ = 0,6 (0,3 - 0,8)).
В то же время частота аллеля HLA-DRB1 15 была выше подгруппе пациенток с наступлением беременности (17,5% и 6,1% в подгруппе Е-1 и Е-2 соответственно, р = 0,015, ОШ = 3,34 (1,3-8,8)). В этой же подгруппе отмечалась тенденция к повышению частоты аллелей HLA-DQA1 040\ (7,5% и 1,5% соответственно, р = 0,061) DQB1 020\ (27,5%» и 13,6% соответственно, р = 0,055) и DQB1 0305 (2,5% и 0,0% соответственно, р = 0,168) (см. табл. 23).
Анализ распределения гаплотипов по генам системы HLA II класса в подгруппах женщин с различными исходами ПЭ показал, что среди пациенток с наступившей беременностью (подгруппа Е-1) по сравнению с женщинами без наступления беременности (подгруппа Е-2) имело место достоверное снижение частоты встречаемости гаплотипа HLA-DQAl 0\Q\/2-DQBl 050V2 (2,5% и 17,2% соответственно, р = 0,014 ОШ = 0,2 (0,1-0,7)), а также тенденция к снижению частоты гаплотипов HLA-DRB1 0\-DQA/ 0101 (2,5% и 10,1% соответственно, р = 0,216) и HLA-DRB1 01-DQA1 0101-DQB1 0501 (2,5% и 8,1% соответственно, р = 0,211) (см. табл. 24).
Сравнение частоты носительства женщинами гаплотипов по генам системы HLA II в подгруппах женщин с различными исходами ПЭ дал следующие результаты. В группе пациенток, у которых после ПЭ наступила беременность, количество женщин-носительниц гаплотипов DQA1-DQB1 0101/2-0501/2 было достоверно ниже, по сравнению с пациентками с ненаступившей беременностью (30,3% и 5,0%, р = 0,023, ОШ = 0,2 (0,1 - 0,7).
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о наличии ассоциации между наличием у женщины аллелея HLA-DQB1 0501, отсутствием аллеля HLA-DRB1 \5, носительством гаплотипа HLA-DQA1 0\0\I2-DQB 1 050112 и повышением риска неудачного исхода процедуры ПЭ.
![Влияние аллелей полиморфных генов системы HLA II класса, фолатного обмена, гемостаза и детоксикации на репродукцию человека [Электронный ресурс]](/i/i/4357/184412.png "Влияние аллелей полиморфных генов системы HLA II класса, фолатного обмена, гемостаза и детоксикации на репродукцию человека [Электронный ресурс] Бескоровайная Татьяна Сергеевна")
