Введение к работе
Актуальность исследования. Дистрофические заболевания вульвы, к которым относятся склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия и их сочетание - смешанная дистрофия, характеризуются длительно протекающими мучительными клиническими симптомами, заключающимися в болезненности, зуде, диспареунии, дизурии. Данные симптомы значительно снижают качество жизни пациенток, приводя к неврозам и депрессивным состояниям, вегето-сосудистым и неврологическим нарушениям (Манухин и др., 2008; Макаров О.В. и соавт., 2012). Большинство пациенток находятся в постменопаузе, но все чаще встречаются упоминания о заболевших в препубертатном, пубертатном, репродуктивном и перименопазуальном периоде (Хашукоева А.З. и соавт., 2011, Чулкова О.В., 2012; Chan L., 2010).
Дистрофические заболевания вульвы рассматриваются как фоновые для возникновения рака вульвы (Зуев В.М., 2003; Костава М.Н., 2003; Иванов А.Е., 2009), частота малигнизации варьирует в пределах 9-49% (Жаров А.В., 2011).
Существующие методы лечения дистрофических заболеваний, к сожалению, нельзя признать эффективными. Так консервативные методы, включая физиотерапевтические, временно снижают проявление симптоматики, но не оказывают значительного влияния на морфологические признаки заболевания, не предохраняют от возникновения рецидивов и не предупреждает возможного развития рака вульвы. Длительность консервативного лечения и большое число противопоказаний к нему приводят к невозможности его проведения у значительной части пациенток.
Более эффективна лазерная терапия низкоинтенсивным излучением, однако и этот метод характеризуется значительным количеством рецидивов, продолжительным лечением, включающим большое количество процедур (Зуев В.М., 1998; Мостовникова В.А., 1998; Манухин И.Б., 2008).
Хирургические методы лечения, включающие криодеструкцию, лазерную
коагуляцию, вульвэктомию, отличаются высокой травматичностью, частыми
осложнениями и рецидивами (Прилепская В.Н., 2000; Stucker М. 2005). г\ч V
\ ! ! ) ''
Весьма актуальным является исследование возможностей новых методов лечения дистрофических заболеваний вульвы, одним из которых является фотодинамическая терапия (ФДТ). Е.А. Чулковой и соавт. (2007) был разработан метод ФДТ с применением фотосенсбилизатора (ФС) первого поколения аласенс в виде 20% мази. Но применение мази аласенс имеет серьезные недостатки: глубина проникновения ФС невелика (до 2 мм), период накопления в патологическом очаге достаточно длительный (4-6 часов).
В настоящее время разработаны фотосенсибилизаторы второго поколения на основе хлорина Е6, одним из которых является фотодитазин. Он обладает рядом преимуществ по сравнению с ФС первого поколения: имеет стремительную фармакодинамику (1,5-2 ч), значительную глубину проникновения (до 1 см), высокую избирательность накопления в патологической ткани и адекватный квантовый выход синглетного кислорода, что определяет его высокую фотодинамическую активность в деструкции патологической ткани. Однако апробированных методик ФДТ лечения дистрофических заболеваний вульвы с использованием ФС фотодитазин в настоящее время нет, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования Изучить возможность применения и оценить эффективность фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин в лечении пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы.
Задачи исследования
-
Провести спектрографические исследования фармакодинамики ФС фотодитазин в слизистой вульвы при внутривенном введении и разработать методику лечения с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин.
-
Оценить возможности и эффективность применения фотодинамической терапии с использованием отечественного фотосенсибилизатора второго поколения фотодитазин для лечения дистрофических заболеваний вульвы.
-
Сравнить результаты лечения дистрофических заболеваний вульвы методом ФДТ при внутривенном введении фотосенсибилизатора фотодитазин и аппликации фотодитазипа местно в качестве 0,5% геля-пенетратора.
-
Оценить противовирусный эффект ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин у пациенток, инфицированных ВПЧ.
Научная новизна
Впервые изучена возможность применения фотосенсибилизатора второго поколения фотодитазин для лечения дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии. Доказана эффективность лечения дистрофических заболеваний вульвы методом ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин при его внутривенном введении. На основании результатов исследования получен патент РФ на изобретение № 2482893 «Способ лечения дистрофических заболеваний вульвы» от 27.05.2013.
Впервые была изучена динамика накопления фотосенсибилизатора фотодитазин в патологических тканях вульвы при его внутривенном введении и определено время между введением препарата и началом сеанса фотодинамической терапии.
Проведена сравнительная оценка эффективности лечения дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии при внутривенном введении фотосенсибилизатора фотодитазин и при нанесении фотодитазина местно в качестве 0,5% геля-пенетратора.
Изучен противовирусный эффект ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы, инфицированных ВПЧ.
Практическая значимость работы
Применение фотодитазина в качестве фотосенсибилизатора для лечения дистрофических заболеваний вульвы методом ФДТ позволяет достигнуть высокой эффективности лечения после одного сеанса ФДТ (при внутривенном использовании фотодитазина - 89,3%, при использовании геля-пенетратора -
78,8%) и 100% эффективности - после повторного сеанса ФДТ в случаях развития рецидива. Простота выполнения ФДТ, быстрая реабилитация больных позволяют рекомендовать этот метод для использования в амбулаторных условиях.
Благодаря низкой токсичности препарата фотодитазин и хорошей переносимости больными процедуры ФДТ, метод можно применять для лечения пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией, имеющих противопоказания для проведения консервативных и высокотравматичных хирургических методов лечения с применением анестезиологического пособия.
Применение разработанного метода дает возможность проводить вторичную профилактику рака вульвы путем снижения вероятности злокачественной трансформации дистрофических процессов вульвы, особенно у пациенток, являющихся носителями ВПЧ.
Положения, выносимые на защиту
1. Фотосенсибилизатор фотодитазин при внутривенном введении избирательно
накапливается в тканях вульвы у пациенток с дистрофическими заболеваниями
вульвы, максимум накопления соответствует 120 минутам от момента введения
фотосенсибилизатора. Это время является оптимальным промежутком между
внутривенным введением фотодитазина и началом сеанса ФДТ.
2. Фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизатора
фотодитазин показала высокую клиническую эффективность при лечении
дистрофических заболеваний вульвы: устранение клинических симптомов
заболевания, долгосрочное и полное восстановление функционально
полноценного эпителиального покрова вульвы. В немногочисленных случаях
рецидивов повторная процедура ФДТ с использованием фотосенсибилизатора
фотодитазин обесечивала полное клиническое выздоровление.
3. Эффективность фото динамической терапии с использованием внутривенной
формы введения фотосенсибилизатора фотодитазин выше, чем при местном
использовании фотодитазина в виде геля-пенетратора.
4. ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин обладает
противовирусным действием, что позволяет рекомендовать данный метод в
качестве вторичной профилактики развития рака вульвы у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в клиническую практику гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №55 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач - к.м.н. О.Е. Куликова) и ГБУЗ МСЧ №33 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач — д.м.н. М.Р. Иманалиев). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.
Апробация диссертации
Полученные результаты были доложены и обсуждены на 5-й Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2011), I Всероссийской конференции с Международным участием «Актуальные вопросы фотодинамической терапии и фотодиагностики» (Москва, 2012), Laser Helsinki 2012 International Congress, (Helsinki, 2012), XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012), VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013), 6-й Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2013), XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013), II Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы фотодинамической терапии и фотодиагностики» (Москва, 2013), XXVII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2014).
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации и акушеров-гинекологов ГБУЗ ГКБ №55 Департамента Здравоохранения г. Москвы, протокол №9 от 28 мая 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, отражающих её основное содержание, из них 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию пациенток, анализу клинико-лабораторных исследований, спектрометрии, лечению дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии с применением фотосенсибилизатора фотодитазин, динамическому наблюдению больных после проведенного лечения, статистической обработке полученных данных и анализу результатов исследования.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 138 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 источник, из них 97 — отечественных, и 54 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 39 рисунками.
