Введение к работе
Актуальность темы. Бесплодие является одной из важных проблем современной медицины. Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем (НазаренкоТ.А., 2010). Снижение рождаемости в России, наблюдающееся с 1992 г., явилось общей тенденцией и для коренных народов Республики Саха (Якутия). Территория Якутии составляет 18% от территории Российской Федерации (3103,4 тыс. км), 40% которой находится за полярным кругом, в зоне вечной мерзлоты. Географическое положение республики и суровые климатические условия обостряют любое негативное воздействие промышленной деятельности на экологическую обстановку и здоровье населения.
Численность населения Республики Саха (Якутия) составляет 958,3 тыс. чел. (на 01.01.2011 г.), из них якуты - 365, 2 тыс. По сравнению с данными переписи 1989 г. население в республике сократилось на 123 тыс. человек. Сокращение численности населения связано с большим миграционным оттоком и сокращением естественного прироста населения. Уровень рождаемости в республике в 2002 г. составлял 2,04 ребенка, против 2,23 необходимых для простого воспроизводства населения. В этой связи в условиях сложного социально-экономического состояния демографическая ситуация коренного населения Севера, в частности, Якутии, вызывает оправданные опасения. Проблема бесплодного брака и влияние факторов окружающей среды на репродуктивное здоровье женщин, остается малоизученной в этом регионе (Захарова Т. Г., 2009).
В структуре бесплодия трубно-перитонеальный фактор занимает лидирующее положение (40-72%) (Савельева Г.М.,2004; Штыров С.В.,2005). Этиологическим фактором трубно-перитонеального бесплодия являются деструктивные изменения в маточных трубах инфекционного генеза (Буянова С.Н.,2009). После перенесенного воспалительного процесса в придатках матки на фоне аутоиммунного оофорита развиваются яичниковая недостаточность и бесплодие (Ness R.B., 2006). На сегодняшний день ведущим методом преодоления трубно-перитонеального бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение (Корсак В.С., 2006). Широкое использование методов вспомогательной репродуктивной технологии в лечении различных форм женского бесплодия диктует необходимость поиска достоверных маркеров, оценивающих функциональное состояние репродуктивной системы. Исследование функционального состояния яичников позволяет выбрать тактику ведения, методы лечения и подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям (Назаренко Т.А.,2008г).
Был выполнен ряд исследований по изучению репродуктивного потенциала девушек и женщин в зависимости от региональных особенностей (Семятов С.Д., 2010; Хамошина М.Б., 2007; Карахалис Л.Ю., 2008). Однако изучение вопросов связанных с особенностями функционального состояния яичников, частоты и структуры женского бесплодия у коренных жительниц, проживающих в РС (Якутия), не проводилось. Также не изученным остается вопрос о выборе тактики ведения женщин коренного населения Севера с трубно-перитонеальным бесплодием. В этой связи, исследование в данном направлении имеет теоретическое и практическое значение.
Цель исследования: на основании изучения факторов риска трубно-перитонеального бесплодия у коренных жительниц Севера и функциональной активности яичников при этой патологии разработать тактику ведения для восстановления репродуктивной функции.
Задачи исследования:
1. Изучить факторы риска и структуру причин женского бесплодия по результатам ретроспективного анализа амбулаторных карт коренных жительниц Севера с бесплодием.
2. Определить функциональное состояние яичников у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием и без него по результатам исследования гонадотропных, овариальных гормонов, ингибина В и АМГ в сыворотке крови.
3. С помощью ультразвуковой эхографии изучить состояние овариального резерва и допплерометрические параметры гемодинамики в строме яичников, их взаимоотношения с показателями гормонов крови у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием и без него.
4. Оценить эффективность лечения у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием.
5. На основании установленных закономерностей разработать алгоритм тактики ведения коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием с учетом функционального состояния яичников.
Новизна исследования. Изучена структура женского бесплодия у коренных жительниц Севера, где преобладает трубно-перитонеальное (50,2%). Изучены факторы риска трубно-перитонеального бесплодия, среди которых важную роль играют неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и низкий социально-экономический уровень коренного населения в сочетании с климато-географическими особенностями.
Показано, что функциональная активность яичников снижена у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием в 35% случаев, у приезжих женщин с этой же патологией - в 7,5%, у коренных жительниц без нарушения фертильной функции - в 13,3%.
Выявлено, что у коренных жительниц Севера снижен ответ яичников на гонадотропную стимуляцию, меньше преовуляторных фолликулов, хуже качество ооцитов, снижена частота их оплодотворения и последующего дробления, замедлен темп развития эмбрионов в культуре и в 2,5 раза ниже частота наступления беременности в программе ЭКО.
Восстановление фертильности у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием разработанного алгоритма позволяет повысить результат до 23%.
Практическая значимость. Определена прогностическая значимость факторов риска в развитии трубно-перитонеального бесплодия у коренных жительниц Севера. Разработан алгоритм, основанный на этиологических факторах, функции яичников по содержанию гонадотропных, стероидных гормонов, ингибина В, АМГ в сыворотке крови, эхографических и эндоскопических данных. Выбор тактики ведения женщин при этой патологии с помощью алгоритма позволяет восстановить фертильность у 23%. Эффективность ЭКО составляет 15,2%.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены и применяются на клинической базе Республиканской больницы №1 – Национального центра медицины. В практическую деятельность внедрен алгоритм ведения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Материалы диссертационного исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института Северо-Восточного Федерального университета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В структуре женского бесплодия у коренных жительниц Севера преобладает трубно–перитональная форма (50,2%). Одним из значимых факторов риска наряду с общеизвестными являются неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и низкий социально-экономический уровень коренного населения в сочетании с климато-географическими особенностями.
2. У коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием и без него имеет место снижение функционального резерва яичников по сравнению с приезжими женщинами с трубно-перитонеальным бесплодием.
3. Восстановление фертильности у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием при помощи разработанного алгоритма по показателям функции яичников, эхографических и эндоскопических данных позволяет повысить результат до 23% случаев.
Апробация материалов диссертации. Результаты диссертации представлены на научно-практической конференции «Современные технологии в акушерстве и гинекологии» (Якутск, 2008 г.); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской генетики на Крайнем Севере» (Якутск, 2009 г.); Республиканском обществе акушеров-гинекологов Республики Саха (Якутии) (Якутск, 2009г., 2010г.); Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Якутск, 2011г.).
Диссертация апробирована 11.11.2011 г. на заседании проблемной комиссии кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития (г. Благовещенск), 17.02.12 г. на расширенном заседании научно-координационного совета кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития (г.Пермь).
Публикации. По теме диссертации в местной и центральной печати опубликовано 7 научных работ, из них в рекомендуемых в ВАК журналах - 3.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 56 источников на русском и 99 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 1 схемой.
