Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние десятилетия ознаменованы значительными успехами методов вспомогательной репродукции в лечении различных форм женского и мужского бесплодия (Апшина МБ 2002, Кулаков ВИ, Прилепская ВН 2001) Неотъемлемой частью вспомогательных репродуктивных технологий является стимуляция функции яичников с целью достижения роста нескольких фолликулов и получения множественной овуляции Спектр препаратов - индукторов овуляции постоянно расширяется и совершенствуется (Яворовская К А 2002, Назаренко ТА 1998) Основные особенности и закономерности фолликулогенеза, стероидогенеза, количества и качества ооцитов, процессы оплодотворения и эмбриологии в индуцированном цикле охарактеризованы многочисленными исследованиями (Боярский К Ю 1997, Gregory F , Enckson G 2001) Продемонстрировано наличие различных вариантов ответа яичников на экзогенную стимуляцию адекватный, гиперэргический, «бедный» и полное отсутствие ответной реакции (Kligman I, Rosenwaks Z 2001) В связи с этим внимание исследователей направлено на изучение исходного функционального состояния яичников, - так называемого «овариального резерва» или способности яичников адекватно отвечать на экзогенную стимуляцию (Боярский К Ю 1998) Предполагается, что оценка состояния овариального резерва позволит прогнозировать адекватность и эффективность используемого метода индукции овуляции и в конечном итоге, оптимизировать тактику лечения бесплодия Вместе с тем, критерии, определяющие функциональное состояние яичников, недостаточно четко представлены литературе, а мнения ученых на этот счет противоречивы Основное значение придается уровню ФСГ в раннюю фолликулиновую фазу, но нет единства мнений об абсолютном значении «критического уровня» ФСГ Указывается на возможное значение концентраций эстрадиола, содержания ингибина-В, результатов функциональных проб с прямыми и непрямыми индукторами овуляции, ультразвукового и допплерометрического исследования яичников (Боярский К Ю 2002) Таким образом, четкое определение параметров овариального резерва в литературе отсутствует Окончательно не установлена роль факторов, влияющих на функциональное состояние яичников (возраст больной, перенесенные оперативные вмешательства на яичниках и так далее) (Джабраилова ДМ 2001, Калинина ЕА 2002, Смольникова В Ю 2002)
В связи с этим целью исследования явилась оптимизация тактики лечения бесплодия у женщин путем определения функционального состояния яичников, выделения параметров, характеризующих овариальный резерв и факторов, влияющих на функциональную активность яичников
Были поставлены следующие задачи
Оценить клинико-анамнестические характеристики женщин, имеющих бесплодие при наличии в анамнезе операций на яичниках и без оперативных вмешательств
Оценить функциональное состояние репродуктивной системы у обследуемых пациенток
Определить особенности фолликуло-, стероидогенеза и эффективность лечения бесплодия у наблюдаемых пациенток
Изучить маркеры овариального резерва и установить их корреляционную связь с функциональной активностью яичников
Определить понятие овариального резерва, выделить наиболее значимые маркеры для его оценки
6 Провести сравнительный анализ функционального состояния яичников у
пациенток, перенесших резекцию яичников и энуклеацию кист яичников
Научная новизна исследования
В ходе работы показано влияние таких факторов, как возраст и перенесенные оперативные вмешательства на яичниках на функциональное состояние яичников Определено понятие овариального резерва и выделены наиболее значимые маркеры, характеризующие функциональное состояние репродуктивной системы В соответствии с коэффициентом ранговой корреляции Спирмена показана значимость этих параметров в прогнозировании ответа яичников на экзогенное введение гонадотропинов В работе впервые в России определены нормативные значения ингибина-В и значимость определения этого показателя для оценки овариального резерва Показано, что проведение щадяших оперативных вмешательств на яичниках по поводу доброкачественных кист или СПКЯ не ведет к снижению овариального резерва, в то время как резекция яичников приводит к ухудшению способности яичников отвечать на стимулирующее лечение, особенно у женщин старше 30 лет Показано, что несмотря на нарушение репродуктивной функции наилучшие показатели овариального резерва зарегистрированы у женщин с СПКЯ
Практическая значимость.
Разработаны и рекомендованы для применения в клинической практике методы оценки овариального резерва у женщин с бесплодием Показано отрицательное влияние резекции яичников по поводу доброкачественных кист на состояние овариального резерва и сохранение овариального резерва при проведении энуклеации кист яичников, что позволяет у каждой конкретной женщины прогнозировать перспективы лечения бесплодия различного генеза, определять индивидуальный риск, связанный с применением оперативных методов, риск осложнений индукции овуляции Предложен алгоритм обследования и лечения пациенток при обнаружении доброкачественных кист яичников Проведенная работа показала, что внедрение в алгоритм обследования пациенток с бесплодием параметров оценки функциональных возможностей яичников позволяет повысить эффективность и безопасность лечения бесплодия Выявление факторов, способствующих снижению функционального резерва яичников позволит своевременно предупреждать их негативное воздействие.
Положения, выносимые на защиту:
I Резекция яичников негативно сказывается на состоянии овариального резерва, что выражается в повышении уровня ФСГ, снижении уровня ингибина-В, уменьшении объема
яичников и числа антральных фолликулов в них, причем у женщин после 30 лет имеет место более выраженное снижение функции яичников
2 Овариальный резерв - важная составляющая часть репродуктивного потенциала
женщин, заключающаяся в возможности яичников обеспечивать рост полноценных
фолликулов, содержащих здоровые, способные к оплодотворению яйцеклетки Наиболее
значимыми маркерами овариального резерва являются ФСГ, ингибин-В, объем яичников и
число антральных фолликулов в них Успех лечения бесплодия зависит от состояния
овариального резерва пациенток, у женщин, перенесших операции на яичниках,
регистрируется «бедный» ответ и снижение частоты наступления беременностей
3 При наличии доброкачественных образований яичников у женщин
репродуктивного возраста целесообразно проводить энуклеацию кист без повреждения
яичниковой ткани, что способствует сохранению овариального резерва и репродуктивного
потенциала пациенток
Реализация полученных результатов
Результаты исследования внедрены в работу отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ГУ НЦ АГиП РАМН Материалы диссертации представлены на ХШ международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», Санкт-Петербург, 2003 г, XIV международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», Москва, 2004 г, II международном конгрессе по ВРТ, Москва, 2005 г , XV международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», Чебоксары, 20О5г, а также, в виде лекций для практических врачей на тему «Бесплодный брак и современные возможности вспомогательных репродуктивных технологий» на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им ИМ Сеченова По теме диссертации опубликовано 9 научных работ
Апробация работы
Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 5 сентября 2005 г и заседании апробационной комиссии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 15 сентября 2005 г
Структура и объем диссертации
