Введение к работе
Актуальность проблемы.
Известно, что к концу даже физиологически протекающей
беременности, показатели центральной и периферической гемодинамики притерпевают значительные изменения, проявляющиеся тахикардией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления. Считается, что при всей гемодинамической неоднородности, у здоровых беременных преобладающим является нормокинетический тип кровообращения. [Астахова Т.В., Медведев Б.И., 1989; Кирющенков А.П., Тарховский М.Л. 1990].
Биологическая оправданность перестройки системы кровообращения при физиологически протекающей беременности заключается в том, что увеличение объема циркулирующей крови сопровождается повышением емкости сосудистого русла в то время, как возросшая производительность сердца сочетается с уменьшением общего периферического сопротивления.
Совсем по-иному функционирует сердечно-сосудистая система у беременных с артериальной гипертензией. Основными функциональными нарушениями при этом являются генерализованный артериолоспазм, приводящий к серьезным нарушениям гемодинамики. [Sibai В.М., Graham S.M., McCubin J.N., 1987], сочетающейся со снижением объема циркулирующей плазмы и значительном скоплении жидкости в интерстициальном пространстве [Foreman Ch., 1989].
Вышесказанное предопределяет направленность терапевтической концепции у беременных с артериальной гипертензией (входящих в группу риска по материнской и перинатальной смертности), основными слагаемыми которой являются полноценная коррекция волемических нарушений и синдрома артериальной гипертензии. Среди этих задач
особая роль принадлежит рациональной антигипертензивной терапии, которая и по сей день нередко проводится шаблонно, без учета патофизиологических механизмов регуляции кровообращения [Сгепу А., Ronin-Walknowska Е., Zbislawska Р., 1990].
Хотя в литературе и встречаются отдельные работы, в которых оценивается роль гемодинамических нарушений при артериальной гипертензии, однако в них нет аргументированных рекомендаций по подбору антигипертензивных средств при различных видах артериальной гипертензии в зависимости от типа гемодинамики. По-прежнему остается открытым вопрос о том, какой именно режим кровообращения характерен для одного или другого вида артериальной гипертензии при беременности.
Разработать патогенетически обоснованный алгоритм современной терапии различного вида артериальной гипертензии при беременности в зависимости от типа центральной гемодинамики.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
С помощью тетраполярной импедансной плетизмографии идентифицировать и классифицировать различные типы гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией.
Оценить эффективность гипотензивных препаратов трех различных групп (селективных Р-блокаторов, антагонистов кальция, агонистов центральных а2-адренорецепторов) в лечении артериальной гипертензии у беременных в зависимости от типа гемодинамики.
Изучить влияние данных гипотензивных препаратов на состояние плацентарного комплекса у беременных с артериальной гипертензией.
Разработать алгоритм профилактики и патогенетического лечения артериальной гипертензии при беременности в зависимости от типа центральной гемодинамики.
На основании комплексного изучения гемодинамических и лабораторных характеристик у беременных с артериальной гипертензией, обоснована необходимость индивидуально направленной фармакологической коррекции синдрома артериальной гипертензии в соответствии с режимом кровообращения. При этом аргументировано использование конкретных фармакологических агентов в зависимости от исходного типа гемодинамики, что позволило разработать показания к применению локрена, нифедипина, допегита.
Установлена взаимосвязь между особенностями течения беременности и постнатальных исходов у беременных с артериальной гипертензией и режимом кровообращения. Доказана высокая эффективность проведения патогенетической терапии артериальной гипертензии с целью профилактики хронической плацентарной недостаточности.
Нами обоснована эффективность применения индивидуально направленной антигипертензивной терапии в зависимости от исходного режима кровообращения и срока беременности у пациенток с различными видами артериальной гипертензии, а также
профилактических курсов антиоксидантной терапии и терапии, улучшающей реологические свойства крови.
Доказано, что изменение показателей центральной гемодинамики под воздействием проводившейся антигипертензивной терапии способствовала улучшению течения беременности и состояния плода.
Полученные данные дают возможность практическим врачам дифференцированно подойти к выбору гипотензивных средств в зависимости от исходных гемодинамических нарушений.
Использование комплексной терапии в соответствии с разработанным нами алгоритмом позволяет в значительной мере улучшить исходы беременности и родов для матери и новорожденного.
І.Для каждого вида артериальной гипертензии характерны определенные типы гемодинамики.
С целью коррекции гемодинамических нарушений, возникающих у беременных с артериальной гипертензией, целесообразно дифференцированное назначение локрена, нифедипина, допегита в зависимости от типа гемодинамики.
Использование комплексной патогенетической терапии позволяет улучшить течение беременности и родов, добиться благоприятных постнатальных исходов у беременных с различными видами артериальной гипертензии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Полученные результаты внедрены в работу родильного отделения городской больницы №8 г.Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии Российского Государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на научном форуме "Новые технологии в акушерстве и гинекологии" (Москва, 1999 г.), на форуме "Мать и дитя" (Москва, 2001 г.), на IV Съезде Российской ассоциации специалистов перенатальной медицины "Регионализация и совершенствование перенатальной помощи" (Москва, 2002 г.), на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ и сотрудников городской больницы №8 (Москва, 2002г.).
По материалам диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, изложения полученных результатов, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 7 рисунками. Указатель литературы включает 350 источников, из них 88 отечественных и 262 зарубежных авторов.
