Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы сочетанных доброкачественных заболеваний матки (литературный обзор) 12-59
1.1. Сочетанные доброкачественные заболевания матки 12-22
1.2. Онкологический риск при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки 22-3 О
1.3. Иммунологические аспекты патогенеза доброкачественных заболеваний матки 3 0-40
1.4. Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки 40-52
1.5. Эмболизация маточных артерий 52-59
Глава 2. Материал и методы исследования 60-82
Глава 3. Клиническая характеристикаи больных 83-102
Глава 4. Результаты собственных исследований... 103-163
4.1. Сравнительная оценка эффективности УЗИ и МРТ в диагностике сочетанных доброкачественных заболеваний матки 103-122
4.2. Результаты исследования экспрессии гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) и гена PRAME при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия 123-132
4.3. Витальная компьютерная фазометрия в изучении иммунологических показателей при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки 133-156
4.4. Особенности цитокинового профиля у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки 157-163
Глава 5. Хирургического лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки 164-185
Глава 6. Эмболизация маточных артерий - современный метод лечения больных миомой матки и сочетанными доброкачественными заболеваниями матки 186-209
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 210-241
Выводы 242-245
Практические рекомендации 246-247
Список литературы 248-294
- Сочетанные доброкачественные заболевания матки
- Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки
- Сравнительная оценка эффективности УЗИ и МРТ в диагностике сочетанных доброкачественных заболеваний матки
- Эмболизация маточных артерий - современный метод лечения больных миомой матки и сочетанными доброкачественными заболеваниями матки
Введение к работе
Доброкачественные заболевания матки (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия) представляют одну из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. В большинстве случаев (по данным разных авторов от 40 до 85%) наблюдается их сочетание, что усложняет подбор адекватных методов лечения, наиболее актуальных для больных репродуктивного возраста. Изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) представляют огромную научную, медицинскую и социальную значимость с позиции частоты встречаемости, нарушений функций репродуктивной системы и отсутствия адекватных методов лечения [11, 25, 37, 57, 116, 120, 145, 165, 178]. Возникает большое число вопросов, касающихся как тактики ведения таких больных, так и методов лечения. Можно предположить. наличие взаимных стимулирующих процессов в развитии этих заболеваний.
Развитие молекулярной биологии, медицинской генетики, клинической иммунологии позволило доказать наличие генетических, гормональных и иммунологических нарушений в патогенезе миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия. Установлено, что в модуляции активности эндо- и миометрия, помимо гормонов, могут играть роль другие биологически активные соединения, осуществляющие ауто-паракринную регуляцию клеточного роста, такие, как полипептидные факторы роста и цитокины [21, 97, 118, 153, 158, 159, 160; 171, 180, 192, 195, 300, 317, 389]. В« то же время, представляет особый интерес дальнейшая разработка вопросов патогенеза миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия в контексте развития сочетанных гиперпластических заболеваний матки, а также современных критериев диагностики и адекватной терапии [83,156,170,381,389,392]. Онкологические аспекты миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия представляет одну из наиболее важных и дискуссионных проблем в гинекологии. Основу разногласий составляют сведения о частоте злокачественной трансформации при этих заболеваниях, которые достаточно противоречивы. По мнению ряда исследователей, риск развития рака матки оказывается существенно выше при сочетании заболеваний эндо- и миометрия [21, 25, 73; 271, 399]. В связи с этим поиск новых, высокоинформативных методов ранней диагностики сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия имеет большое практическое значение, особенно для женщин репродуктивного возраста.
Вопросы лечения, больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Вместе с тем хирургические методы занимают все более прочное положение среди других, видов лечения; Внедрение В; гинекологическую; практику эмболизации маточных артерий (ЭМА), позволяет пересмотреть некоторые аспекты хирургического лечения заболеваний матки и избежать радикальных операций, особенно в случаях, когда имеется высокий риск оперативного вмешательства [136, 147, 176, 367]. Не вызывает сомнения эффективность лечения- ЭМА: при миоме матки- как метода; воздействующего на размеры матки (регрессия-миоматозных узлов) и снижающего кровопотери. Остается невыясненным возможность использования ЭМА- приг сочетании- миомы; и гиперпластическими процессами эндометрия;
Исходя из; данных, литературы,, предполагающих: однонаправленность, механизмов; развития сочетанных доброкачественных процессов, матки можно предположить, что изучение факторов; участвующих; в? развитии? гиперпластических процессов; эндо- и биометрия позволит разработать комплекс методов диагностики и лечения этой категории больных.. Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения сочетанных доброкачественных поражений тела матки и гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с использованием современных лучевых, иммунологических, генетических методов исследования и хирургических технологий.
Задачи исследования
1. Выявить варианты сочетаний доброкачественных заболеваний матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) у больных репродуктивного возраста.
2. Представить морфологическую характеристику тканей, удаленных во время хирургического лечения, у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия).
3. Изучить клинико-анамнестические факторы, предрасполагающие к развитию сочетанных доброкачественных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста.
4. Определить наиболее характерную клиническую симптоматику сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия в зависимости от морфологических особенностей и степени распространения патологического процесса, вариантов сочетания поражений.
5. Представить значимость методов визуализации (УЗИ, MPT органов малого таза) в алгоритме ведения (выборе доступа, объема, особенности оперативного вмешательства) больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки. 6. Выявить характер нарушений морфофункционального статуса иммунокомпетентных клеток и особенности цитокинового профиля на системном и локальном уровнях у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.
7. Оценить значимость генетического обследования больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки; представить прогностическую роль теломеразы и гена PRAME.
8. Определить критерии выбора различных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, гистероскопия) и объемов операции у женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки репродуктивного возраста в зависимости от вариантов сочетания поражений, локализации и распространенности процесса. Определить роль эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечении этого контингента больных.
9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с сочетанными. доброкачественными заболеваниями матки репродуктивного возраста, в том числе с использованием эмболизации маточных артерий.
10. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по алгоритму обследования и лечения больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом гистологически верифицированном материале проведен анализ частоты выявления сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и биометрия у женщин репродуктивного возраста (данные отделения оперативной гинекологии Центра). Изучены клинические предпосылки и особенности течения заболевания при наиболее часто встречающихся сочетаниях доброкачественных процессов матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) с учетом их морфологических особенностей. Дана сравнительная оценка диагностической ценности ультразвукового метода исследования органов малого таза, в том числе интраоперационного, магнитно-резонансной томографии, гистероскопии, лапароскопии в комплексном обследовании больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо - и миометрия.
Впервые изучена роль активности фермента теломеразы - показателя состояния пролиферативных процессов в тканях эндо- и миометрия, и определена возможность ее использования для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей матки. Исследован ген PRAME в периферической крови и тканях матки, удаленных во время оперативных вмешательств, и выявлена его активность в тканях с морфологической картиной аденомиоза и гиперплазии эндометрия.
На основании анализа данных прижизненной компьютерной фазометрии описаны и идентифицированы витальные портреты клеточных элементов периферической крови и перитонеальной жидкости у больных с сочетанием миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия. Выявлено значение провоспалительных цитокинов периферической крови5 и перитонеальной жидкости в нарушении иммунного гомеостаза при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки. Разработана тактика хирургического лечения при различных сочетаниях гиперпластических процессов, матки с использованием современных эндоскопических доступов, дана сравнительная оценка результатов лечения после традиционных и эндоскопических операций. Изучены ближайшие и отдаленные результаты эмболизации маточных артерий у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия. Практическая значимость
На основании проведенного исследования предложены методы обследования и ранней дифференциальной диагностики сочетанных доброкачественных заболеваний матки. В работе представлен алгоритм обследования, критерии выбора к объёму и доступу хирургического лечения при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста. Дана оценка эффективности определения активности теломеразы для мониторинга течения заболевания и выявления риска злокачественного перерождения у женщин репродуктивного возраста при сочетанных заболеваниях эндо- и миометрия.
Анализ результатов изучения цитокинового профиля и других факторов иммунной системы, отражающих состояние гомеостаза в целом, позволило конкретизировать механизмы иммунологических нарушений на системном и локальном уровнях, а также оценить значение каждого из них в появлении клинических симптомов.
В работе подтверждена клиническая эффективность использования комплексного подхода к лечению (хирургического и медикаментозного) сочетанных доброкачественных заболеваний матки. Показана нецелесообразность ЭМА при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки.
Положения, выносимые на защиту.
1. Сочетанные доброкачественные заболевания матки, в репродуктивном возрасте сопровождаются выраженными нарушениями функций многих органов и систем, обусловленными. осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом больных, большим, числом перенесенных и сопутствующих заболеваний, внутриматочных хирургических вмешательств, воспалительных процессов, что вызывает снижение компенсаторно-приспособительных механизмов и резервных возможностей организма.
2. Комплексное обследование больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки с применением неинвазивных (УЗИ, MPT) и инвазивных (гистероскопия, лапароскопия биопсия эндо- и миометрия) методов исследования позволяет диагностировать сочетанную патологию матки, определить тактику ведения больной. Исследование активности теломеразы является доклиническим тестом, способствующим раннему выявлению злокачественных поражений при сочетанных заболеваниях матки, что особенно актуально при планировании операций с сохранением функций репродуктивных органов.
3. В развитии и прогрессировании сочетанных доброкачественных заболеваний матки важное значение имеет нарушения иммунного статуса. Изменения морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток и продукции цитокинов, нарушение их соотношения определяют уровень дисбаланса между процессами пролиферации и апоптоза на системном и локальном уровнях, и лежат в основе развития указанных патологических процессов.
4. У женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия) хирургическое лечение следует выполнять в строго обоснованном объеме и, по возможности, в рамках одного вмешательства эндоскопическим или комбинированным доступами. Проведение ЭМА при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки нецелесообразно. Комплексное • восстановительное лечение после органосохраняющих операций улучшает репродуктивный прогноз.
Сочетанные доброкачественные заболевания матки
Длительная, насчитывающая не одно десятилетие история изучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщин не смогла разрешить целый ряд вопросов. Нечеткость терминологии, отсутствие должных представлений о патогенезе различных видов доброкачественных изменений эндо- и миометрия, склонность пролиферативных процессов к рецидивированию, онкологическая настороженность и отсутствие единой тактики лечения определяют необходимость дальнейших поисков в выявлении общих закономерностей и специфических особенностей развития сочетанных доброкачественных заболеваний матки у женщин различных возрастных групп. Особое значение имеет повышение эффективности диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста.
В последнее десятилетие существует термин «доброкачественные гиперпластические процессы репродуктивной системы», включающий в себя различные нозологические формы заболевания гормонозависимых органов женщины. С точки зрения морфологии к истинно- гиперпластическим процессам матки относятся изменения эндометрия в виде различного вида гиперплазии и полипов слизистой оболочки матки. Многие исследователи считают перечисленные изменения фиброматозными опухолями матки. К доброкачественным гиперпластическим изменениям мышечного слоя матки относят и миому, так как она повторяет структурные особенности прилежащей ткани [25, 74, 185]. С аналогичных позиций к доброкачественным изменениям матки гиперпластического типа можно отнести и аденомиоз, поскольку составляющая его ткань в значительной мере состоит из пролиферирующего или гиперпластически измененного подобного эндометрию эпителия [25, 92].
Доброкачественные заболевания матки, по существу, объединяют различные заболевания со специфической эпидемиологией, морфологической организацией, топографической характеристикой и клиническим течением. Основная черта сходства доброкачественных гиперпластических изменений эндо- и миометрия - клеточная пролиферация стромальных и паренхиматозных элементов, не являющаяся ни признаком воспаления, ни злокачественного новообразования. К этим заболеваниям относят миому матки, аденомиоз, гиперплазию эндометрия [18, 40, 132, 234]. Актуальность данной проблемы требует максимальной информации о сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия, что можно достигнуть только при научно обоснованном использовании современных диагностических приемов и в дальнейшем определить тактику ведения данного контингента больных.
По мнению некоторых авторов, многие сочетания болезней не случайны, а закономерны, имея общие механизмы в определенных звеньях патогенеза, что требует углубленного изучения [30, 94, 95]. При сочетании нескольких заболеваний одно из них является основным заболеванием, а второе сопутствующим (или сочетанным). По мнению А.А. Крылова (2000), основной, из имеющихся у больного нескольких заболеваний, правомерно считать нозологическую единицу, которая сама по себе или вследствие своих ( осложнений вызывает в данное время необходимость первоочередного лечения, ввиду наибольшей угрозы трудоспособности и жизни, а при , определенных условиях порождает непосредственную причину смерти [94]. Сочетанное заболевание - то, которое представляет сравнительно меньшую опасность для здоровья и жизни больного [3, 181]. Вновь формирующаяся болезнь нередко клинически доминирует и как бы «затушевывает» проявления своей предшественницы. Однако нередко вторая болезнь, возникшая на фоне предшествующей болезни, отягощает первую. Сосуществование и взаимное влияние заболеваний усложняет диагностику. В медицинской практике давно сформировалось представление о синтропий и дистропии болезней. Синтропия - это такой вид полипатий, когда болезни как будто «тянутся» одна к другой или готовят почву одна для другой. В основе синтропий, или закономерных частых сочетаний определенных болезней, выявляют общность или близость этиологических и патогенетических факторов. Под дистропией понимают закономерно редкое сочетание или даже невозможность сосуществования определенных болезней. Проблема синтропий весьма актуальна во всех областях медицины и затрагивает интересы не только теоретических, но и клинических дисциплин, гинекологии в частности. Одними из самых частых заболеваний у женщин репродуктивного возраста, по данным многочисленных исследований, являются миома матки, внутренний эндометриоз (аденомиоз) и гиперпластические процессы эндометрия, а также их сочетание [6, 11, 21, 23, 46, 58, 65, 88, 110, 113, 117, 151, 164, 375, 391]. Как видим, этой проблеме в разное время уделяли внимание виднейшие отечественные и зарубежные ученые. Но и по сей день скорее вопросов больше, чем ответов. В. литературе встречаются различные мнения относительно- причины возникновения, пускового механизма, первичности, сочетаемости и т.д. этих заболеваний. По данным Е.В. Уваровой (1983), пик- заболеваемости доброкачественными- гиперпластическими заболеваниями матки приходится на возраст 35-45 лет [184]. Н".В. Єтарцева (1982), а позднее и Н.М. Подзолкова и соавт. (2003) отмечают, что женщины, которым была проведена радикальная- хирургическая операция- по поводу миомы матки, и аденомиоза, были в возрасте 40-50 лет [137, 163]. Как видим, страдают этими заболеваниями женщины в наиболее работоспособном периоде жизни. По данным А.Н. Стрижакова (1997) и А.Л. Тихомирова (2006), внутренний эндометриоз сопутствует миоме матки в 12-60% случаев [166, 176, 177]. В исследованиях Л.В. Адамян (1998) такое сочетание обнаружено в 42% случаев [11]. А в работе В.П. Баскакова (1990) у 80-85% пациенток встречается сочетание миомы матки и эндометриоза матки [22]. Из наблюдений И.О. Майер (1983) следует, что среди 39 женщин, подвергнутых гистерэктомии по поводу патологических маточных кровотечений, внутренний эндометриоз был диагностирован только у 15 больных, тогда как у 21 пациентки он сочетался с миомой матки [114]. Е.М. Вихляева, Б.И. Железнов и др. (1998) отмечают, что частота сочетания миомы матки и гиперпластических изменений эндометрия варьирует от 30,1 до 58% [37].
В.П. Бохман и соавт. (1987) в своей работе указывают так же на то, что при миоме матки гиперпластические процессы эндометрия выявляют в 2,5 раза чаще, чем у пациенток, не имевших гинекологических заболеваний и других факторов риска развития пролиферативных процессов эндометрия. При бессимптомном течении миомы матки гиперпластические процессы эндометрия были диагностированы у 16,1% больных, тогда как при маточных кровотечениях заболевания эндометрия - у каждой второй пациентки [32].
Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки
Е.И. Чазов (1999) считает, что прогресс современной медицины во многом обусловлен появлением новых методов диагностики, ибо правильная диагностика обеспечивает успех в лечении- больного. По его мнению, диагноз - это гипотеза, которую в истину превращают конкретные факты и, прежде всего, данные объективных методов обследования больного [194].
С этих позиций невозможно себе представить современную медицину без эхографии, эндоскопии в разных ее вариантах, а также компьютерной" и магнитно-резонансной томографии. Эти, методы не только облегчают диагностику заболеваний, но и изменяют наше представление об их распространенности [53, 65, 71, 157, 189].
Одним из широко используемых методов- диагностики в гинекологической практике является ультразвуковое исследование. Это обусловлено как информативностью и безвредностью для больных, даже при многократном проведении исследований, так и отсутствием противопоказаний, что подтверждает многими исследователями [54, 61, 62, 185, 188, 190, 232, 243]. Для выявления гиперпластических процессов матки с помощью ультразвукового сканирования разработаны диагностические критерии и определены сроки проведения эхографии, позволяющие получить наиболее достоверную информацию о происходящих изменениях [43, 133, 183,249].
Наиболее характерными признаками миомы матки с межмышечным расположением узлов являются увеличение ее размеров (прежде всего переднезаднего), особенно на ранних стадиях заболевания, деформация полости контуров матки и появление в ней одиночных или множественных округлых образований с несколько меньшей по отношению к окружающим тканям эхогенностью. Выявление подслизистых миоматозных узлов с центрипетальным ростом основано, прежде всего, на определении деформации, срединного маточного эха (М-эха). Иногда при подобном расположении миоматозных узлов может появиться в центре матки достаточно четко контурируемое округлое или овальное образование, которое лучше визуализируется при заполнении полости, матки изотоническим раствором хлорида натрия [250]. По мнению Долгих В.Т. (2001) наибольшая трудность в диагностике заболевания возникает в случаях подбрюшинной локализации- миоматозных узлов, pacпoлaгaющиxcя на тонком основании- ("ножке"): У таких больных акустическая картина напоминает таковую при- придатковых образованиях, а наличие в таких миоматозных узлах дегенеративных изменений может имитировать эхографическую картину кистозного образования [69].
Несмотря на возможные диагностические ошибки, многие авторы рассматривают эхографию как основной метод для выявления миомы матки (52, 130). По данным литературы, точность ультразвуковой диагностики данного заболевания может достигать 95% [121], однако некоторые исследователи сообщают о несколько меньших цифрах - 80-88% [69, 77].
По данным А.И. Гуса (1996), достоверность исследования зависит от локализации миоматозных узлов, составляя для интерстициальнои миомы матки 95%, подслизистой - 90%, подбрюшинной - 85%. Наряду с выявлением расположения миоматозных узлов эхография позволяет определить и размеры опухоли. При этом минимальные размеры узлов, которые могут быть диагностированы с помощью ультразвукового сканирования, составляют при как межмышечном их расположении, так и при подслизистом или подбрюшинном - около 2-3 мм [52].
Для диагностики внутреннего эндометриоза ряд авторов рекомендуется двукратное УЗ-сканирование в пред- и постменструальные дни [51, 52, 63, 111]. Эхографическая картина, так же как точность диагностики зависит от степени распространения заболевания. При 1-стадии эндометриоза матки фиксируют появление вблизи М-эха эхонегативных структур диаметром 0,2-0,3 см в предменструальные дни и утолщение М-эха до 0,4-0,5 см впервые 2-3 дня после окончания менструации. У больных со II и III степенью распространения патологического процесса на сканограммах отмечается появление кольцевидных эхонегативных структур диаметром 0,2-0,5 см, наиболее четко визуализирующихся в предменструальные дни и имеющих тенденцию к увеличению в этот период времени. При очаговых формах аденомиоза на сканограммах в толще миометрия появляются округлыеобразования повышенной эхогенности и чаще всего без четких границ. В.Н. Демидов и соавт. (1997) считает, что правильный диагноз эндометриоза матки приї степени распространения процесса оказалось возможным установить в 20% случаев, при II степени поражения - в 68% и при III степени - в 88% [69]. Точность диагностики очаговой формы аденомиоза составила 72%, узловой - 77%. Однако другие авторы сообщают о меньшей информативности эхографии в диагностике внутреннего эндометриоза [156, 166].
Как следует из большинства публикаций, эхографическое исследование, проведенное на 5-7-й день менструального цикла, позволяет выявить полипы и гиперплазию эндометрия у большинства больных [52, 53, 62]. Формирование гиперпластических изменений в слизистой оболочки тела матки, как правило, сопровождается появлением на сканограммах образований повышенной эхогенности в зоне расположения М-эха [52, 64]. Исходя из данных, утолщение срединного М-эхо более 0,5 см свидетельствует о развитии в эндометрии гиперпластического процесса. При этом железистая гиперплазия слизистой оболочки тела матки определяется в виде образований повышенной эхогенности овальной или округлой формы в большинстве случаев с наличием анэхогенных включений. К. Дж. Пауэрстейн с соавт..(1985) и M.G. Казарян (1988) считают, что для= эхографической картины; полипов и, железисто-кистозной гиперплазии; эндометрия характерно? большое сходство,, однако приводимые критерии различий позволяют провести дифференциальный! диагноз между этими формами заболевании [48, 81]- Прежде всего:, к ним следует отнести наличие границ между выявляемым образованием и стенками матки, появление вокруг него тонкого эхонегативного ободка, а также расширение полости матки и заполнение ее однородным жидкостным содержимым.. Полученные результаты свидетельствуют о высокой точности ультразвуковой; диагности ки в: выявлении различных форм; гиперпластических процессов эндометрия; Так по сообщениям ВїИі Кулаковашсоавт. (1990)j достоверность эхографии при;железисто-кистозной;Типерплазии;слизистой;оболочки тела матки может достигать,92-95%[105].
Сравнительная оценка эффективности УЗИ и МРТ в диагностике сочетанных доброкачественных заболеваний матки
Преимущественная локализация узлов: в I группе - межмышечно-субсерозная (47%), субмукозная (26%); во II группе межмышечно/субмукозная (42%), межмышечно/субсерозно/субмукозная (27%), в IV группе - межмышечно/субсерозная (51%).
Эхографическими критериями миомы матки являются увеличение размеров матки, деформация контуров, появление в стенках матки округлых или овальных образований с ровными контурами. Патогномоничными критериями подслизистой миомы матки в наших исследованиях были: деформация срединного маточного эха, образование округлой формы с ровными контурами и средней эхогенностью внутри расширенной полости матки. В отличие от полипов эндометрия подслизистые миоматозные узлы обладают более высоким уровнем звукопроводимости.
Характерными ультразвуковыми признаками внутреннего эндометриоза (аденомиоза) в- результате проведенной работы оказались следующие: появление отдельных участков повышенной эхогенности в миометрии; неравномерность толщины и зазубренность базального слоя, эндометрия; увеличение размеров тела матки в основном за счет передне-заднего размера; контуры всегда четкие; асимметрия толщины стенок; наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки; анэхогенные включения диаметром, 2-6 мм в области эхогенной зоны и в ряде случаев жидкостные полости диаметром, 3,3-6- мм, содержащие мелкодисперсную взвесь; в- месте расположения патологического образования множественные, средней и, низкой- эхогенности, близко расположенные полосы, ориентированные-перпендикулярно к полости сканирования; в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, дальнего - анэхогенные зоны.
Узловая форма внутреннего эндометриоза при эхографии констатирована у 6% от всех обследованных больных. Величина узлов колебалась от 1,2 мм до 3,1 мм в диаметре. В основном узлы располагались межмышечно.
Наиболее характерные признаки узловой формы аденомиоза: наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, округлой или овальной формы, содержащей мелкодисперсную взвесь; не всегда четкие контуры образования; в патологическом очаге средняя и низкая эхогенность. Количество узлов во всех исследованиях было единичным.
У 70% больных определялось существенное, равномерное повышение эхоплотности стенок матки. Если в норме эхоплотность стенок расценивается как низкая, то приэндометриозе чаще выявляется средняя. Переходно-соединительная зона при аденомиозе на УЗ-изображении характеризуется избыточным утолщением слизистой оболочки матки и преобладанием пролиферативных процессов в эндометрии на протяжении всего цикла. Проведенный анализ эхографической картины эндометрия свидетельствует о том; что ультразвуковая семиотика гиперпластических процессов отличалась выраженным полиморфизмом, но больше всего неоднородностью структуры эндометрия и наличием полиповидных разрастаний в полости матки. Полипы,визуализировались в виде овальных или округлых образований, имеющих повышенную эхогенность, однородную- эхоструктуру, четкие и ровные контуры. Таким образом, специфичность УЗИ- при сочетанных доброкачественных, заболеваниях матки составила 87,7%, чувствительность - 82,5%, точность,- 73,2%. Представленные данные свидетельствуют о том, что эхография является ценным методом, который способствует значительному улучшению диагностики сочетанных доброкачественных заболеваний матки. Магнитно-резонансная томография проведена у 51 пациентки, каждой из которых предварительно было: проведено ультразвуковое исследование органов малого таза. Основными показаниями к проведению МРТ были: - сложности в точной диагностике после проведения всего комплекса традиционных клинико-диагностических исследований, включая данные УЗИ; - существенные различия клинической картины заболевания и данных УЗИ. Из обследованных больных у 24 (47%) констатировано сочетание миомььматки и аденомиоза; у 6 (11,6%) - миома матки-и,гиперпластические процессы» эндометрия;; у 16 (31,3%) - аденомиоз ш гиперпластические процессы; эндометрия, и у 5 (9 8%); миомам матки; аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия. МРТ проводили в первую фазу менструального цикла; при- не полностью опорожненном; мочевом пузыре и очищенной; толстой кишке. Для более точной дифференциальной диагностики 9 пациентам была проведена; повторная MP-томография органов малого таза во второй фазе. Исследование начинали с обзорного снимка органов брюшной полости и малого таза; уточняя состояние: мочевыделительной системы.,, мочевого: пузыря; маткии придатков;, их «топографиюш взаимное:расположение.
Эмболизация маточных артерий - современный метод лечения больных миомой матки и сочетанными доброкачественными заболеваниями матки
В данной главе приведены результаты комплексного обследования и лечения 37 пациенток, поступивших в отделение гинекологии Главного военного клинического госпиталя ВВ МВД России в 2004-2006г.г. В ходе обследования все пациентки были разделены на две подгруппы: / подгруппа - 15 женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия); // подгруппа - это 22 пациентки, у которых выявлена только миома матки. Все больные имели показания к хирургическому лечению. Целью исследования было оценить эффективность лечения пациенток с заболеваниями эндо- и миометрия эмболизацией маточных артерий. Критериями включения в исследование послужили следующие обстоятельства: желание сохранить не только матку, но и сохранить менструальный цикл, а также нереализованная детородная функция. Возраст больных колебался от 28 до 43 лет в обеих подгруппах. Средний возраст составил 36,3±8,4 лет. Большинство пациенток обеих групп 27 (72,9%) беспокоили обильные и длительные менструации со сгустками, сопровождающиеся слабостью, головокружением. Болевой синдром был у 67,5% пациенток, из них у 54,5% он сочетался с меноррагиями, что, бесспорно, снижало их выносливость, физическую активность и трудоспособность. Каждая третья больная указывала на обильные менструации с менархе продолжительностью 6 дней и более. Анемия на момент поступления или в анамнезе имела место у 17 (45,9%) пациенток. Уровень гемоглобина варьировал от 75 до 120 г/л. Частое мочеиспускание отмечали 13 (35,1%) больных, запор - 9 (24,3%). Подавляющее большинство женщин предъявляли несколько жалоб. Более подробно жалобы больных по подгруппам представлены в табл. 20.
Анализ семейного анамнеза свидетельствовал о том, что в 27% случаях у ближайших родственниц наблюдали миому матки (со слов больных). Также обращает на себя внимание высокий процент онкологических заболеваний 29,7 (11 семей).
Средний возраст наступления менархе составил 13,5±3,3 года. Менструальный цикл установился сразу у 26, через 1 год и более - у 11 женщин. До появления первых жалоб у 20 (54,05%) пациенток менструации были регулярными. На умеренные менструальные выделения указывали 23 (62,1%) женщины. Ациклические кровотечения были у 14 (37,8%) пациенток. Представляет интерес анализ репродуктивной функции у больных с сочетанной доброкачественной патологией матки и миомой матки, свидетельствующий о её нарушении у большинства пациенток (табл. 21). У 33 (89,1%) обследованных было от 1 до 9 беременностей. У 1 пациентки из I подгруппы было 9 беременностей, из которых 8 закончились искусственными абортами. Общее количество беременностей в I и II подгруппах было 51 и 59 соответственно. В подгруппе с сочетанными заболеваниями матки на одну пациентку приходилось 3,4 беременности, тогда как в подгруппе с миомой матки - 2,6. Так же было установлено, что в подгруппе с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки частота искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей была почти в 1,5 раза выше, чем подгруппе с миомой матки. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе имели 26,6% и 13,6%) женщин из I и II подгруппы. Роды в анамнезе были у 13 и 19 женщин в I и II подгруппах соответственно, через естественные родовые пути в I подгруппе у 10 (66,6%) женщин, во II - у 17 (77,2%). У 1 пациентки из I подгруппы в анамнезе роды через естественные родовые пути доношенной двойней, и во II подгруппе у 1 женщины - тройней (роды также через естественные родовые пути). Первичное бесплодие при регулярной половой жизни отмечено у 2 женщин в I подгруппе и у 1 из II подгруппы. В детском и пубертатном возрасте большинство - 30 (81%) пациенток перенесли, нередко в различных сочетаниях, корь, ветряную оспу, краснуху, паротит, скарлатину, грипп, ревматизм, что могло привести к развитию гормональных дисфункций, в том числе в репродуктивной и других системах организма. При этом наиболее часто отмечали корь (43,2%) и ветряную оспу (37,8%). Аппендэктомия была выполнена 3 пациенткам, тонзиллэктомия - 4 пациенткам. Мы подробно проанализировали экстрагенитальную заболеваемость в группах, которая представлена в табл. 22. У данной категории больных наиболее частыми соматическими заболеваниями были: анемия (60 и 50%) и болезни желудочно-кишечного тракта (53,3 и 31,8%), варикозное расширение вен нижних конечностей (40 и 36,3%) соответственно в I и II подгруппах. Поливалентная аллергия - по 40% в каждой подгруппе. У 25 пациенток налицо сочетание двух заболеваний и более. В среднем на 1 больную приходилось 3,6 и 2,8 соответственно экстрагенитальных заболеваний.
