Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Проблема ожирения при беременности 9
1.2.Современные представления о нейроциркуляторнои дистонии 20
Глава II. Материал и методы исследования 34
2.1. Общеклиническое обследование 35
2.2. Биохимические методы исследования 36
2.3. Функциональные методы исследования 39
2.4. Гормональные исследования 42
2.5. Методика превентивной терапии осложнений гестации у женщин с ожирением и нейроциркуляторнои дистонией 44
2.6. Статистическая обработка данных 45
Глава III. Клиническая характеристика обследованных больных 45
Глава ІV.Результаты собственных исследований» 60
4.1. Особенности состояния ФПК при НЦД и ожирении 60
4.2. Особенности биохимии крови НЦД и ожирении 71
4.3. Особенности липидного обмена НЦД и ожирении 74
4.4. Особенности ПОЛ и АОС НЦД и ожирении 78
4.5. Особенности гемостазиограммы НЦД и ожирении 80
4.6. Особенности центральной гемодинамики НЦД и ожирении 82
4.7. Особенности течения беременности и родов НЦД и ожирении 87
4.8. Клиническая характеристика новорожденных 98
Глава V. Оценка эффективности превентивной терапии 102
Глава VІ.Обсуждение полученных результатов 116
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список использованной литературы 145
- Проблема ожирения при беременности
- Биохимические методы исследования
- Особенности состояния ФПК при НЦД и ожирении
- Особенности центральной гемодинамики НЦД и ожирении
Введение к работе
Одной из главных задач современного акушерства является углубленная разработка теоретических и практических вопросов профилактики и лечения различной акушерской патологии, рационального ведения родов, снижение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.
Среди патологических состояний, на фоне которых развивается беременность, особое место занимает ожирение. Проблема ожирения имеет медико-социальное значение.
Социальное значение ожирения заключается в том, что оно создает предпосылки для развития гипертонической болезни, инфаркта миокарда, сахарного диабета, бесплодия и других заболеваний [Дермотт М., 1988].
Ожирение отмечается у лиц различных профессий, однако, согласно данным исследований В.А.Шатерникова (1985), Gour (1989), Н.С.Луценко (1990), наиболее часто это патологическое состояние развивается у лиц, занятых малоподвижным трудом, беременных и кормящих женщин. Количество беременных с ожирением составляет 9-20% от общего числа беременных [Шехтман М.М., 2000].
Развитию ожирения во время беременности способствуют многие причины. Во-первых, еще довольно широко распространено мнение, что питание беременных должно быть «за двоих», во-вторых, во время беременности повышается основной обмен, усиливаются функции всех пищеварительных желез и значительно ускоряются анаболические процессы.
Имеются основания полагать, что ожирение служит фактором, предрасполагающим к возникновению нарушений вегетативной нервной системы и, как следствие, к развитию сосудистых изменений [Holtorff, 1994].
В акушерстве проблема нейроциркуляторной дистонии продолжает сохранять свою актуальность, так как это патологическое состояние
вызывает серьезные осложнения беременности, родов, послеродового периода, приводит к увеличению перинатальной смертности и отрицательно влияет на дальнейшее нервно - психическое развитие детей [Омаров С-М.А., 1978,ПророковаВ.К., 1986, Бергман А.С., 1983].
За последние 10 лет частота нейроциркуляторной дистонии (НЦД) у беременных увеличилась более чем в 3 раза и составила 19,8% от числа всех заболеваний внутренних органов [Козинова О.В., 2001].
Изменению вегетативной нервной системы во время беременности способствуют гормональные изменения [Culhart E.,S., 1986], повышение нагрузки на сердечно - сосудистую систему на фоне увеличения ОЦК, изменения гемостаза и развития маточно-плацентарного круга кровообращения, действующего по принципу артериовенозного шунта [Шехтман М.М., 2000; Козинова О.В., 2001].
Многие аспекты отдельно взятых нозологических форм ожирения и нейроциркулятоной дистонии с позиций перинатального акушерства уже изучены.
Сочетание же ожирения и нейроциркуляторной дистонии — серьезных экстрагенитальных патологий — не просто сложение проблем, а сочетание взаимоотягчающих факторов. Эти вопросы остались неизученными и требуют своего дальнейшего исследования.
Исходя из этого, изучение особенностей гестации у данной категории женщин является актуальной проблемой.
Цель исследования Совершенствование комплекса мер пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией, снижение перинатального риска и улучшение исходов беременности и родов для матери и плода.
Задачи исследования.
Изучить течение беременности и перинатальные исходы при сочетании ожирения и нейроциркуляторной дистонии.
Определить состояние фетоплацентарного комплекса, включая маточно-плацентарно-плодовый кровоток, при сочетанной патологии.
Оценить центральную гемодинамику у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.
Изучить перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у беременных.
Разработать систему превентивных мероприятий, направленных на снижение осложнений у данного контингента женщин.
Новизна исследования.
Впервые изучены особенности гестации у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией различных форм.
Впервые представлены с позиций перинатального акушерства взаимоотношения в системе мать - плацента — плод при данной ассоциированной патологии.
Впервые представлены данные о состоянии липидного обмена и системы антиоксидантной защиты сыворотки крови у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.
Впервые разработана система превентивных мероприятий, направленных на улучшение исходов гестации у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.
Практическая значимость работы
Результаты настоящего исследования имеют значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией. Показано, что предложенный нами
алгоритм обследования и ведения женщин с данной патологией эффективен в 84,5% наблюдений и может быть применен в повседневной практике. Внедрение результатов в практическое здравоохранение.
Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.
Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ДГМА.
Апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН (№5) 12 мая 2009г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии, 10 июня 2009г.
По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография.
Личный вклад автора
Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц , «Биостатистика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, разработка методов профилактики и лечения женщин с миомой матки и доброкачественными образованиями яичников проведены автором
самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 177 листах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 12 рисунков.
Указатель литературы включает 349 источников: 216 - на русском языке и 133 - на иностранных языках.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией
нарушения обмена липидов, состояния антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов способствуют повышению частоты развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности, невынашивания, аномалий родовой деятельности и хронической внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода. Метаболизм у беременных с НЦД и ожирением характеризуется напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена липидов, свидетельствует о наличии необратимых процессов в системе антиоксидантной защиты при ожирении III степени и сопутствующей патологии.
Пациентки с НЦЦ и ожирением относятся к группе высокого перинатального риска, в связи с чем, их обследование должно проводиться с применением современных перинатальных технологий.
Беременные с данной ассоциированной патологией должны быть госпитализированы в стационары высокого риска в сроках 37-38 недель, что позволит достоверно снизить частоту осложнений беременности и родов.
Разработанная система превентивной терапии эффективна, способствует улучшению перинатальных исходов у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.
Проблема ожирения при беременности
Ожирение - избыточное отложение жировой ткани - может быть самостоятельным заболеванием (избыточное ожирение) и симптомом различных заболеваний ЦНС или желез, не имеющих протоков (вторичное ожирение) [Добротина А.Ф., Егорова Н.А. и соавт., 2000г].
Социальное значение ожирения заключается в том, что оно создает предпосылки для развития гипертонической болезни, инфаркта миокарда, сахарного диабета, бесплодия и других заболеваний [Дермотт М., 1998г].
Этиология и патогенез ожирения очень сложны и до настоящего времени недостаточно изучены. Большинство авторов считают, что в генезе ожирения основная роль принадлежит алиментарному фактору, особенно если переедание начинается в детском возрасте. [Луценко Н.С.,1968г; Егорова Н.А.,1988г].
Во многих семьях до сих пор широко распространено мнение, что питание тем лучше, чем оно жирнее и слаще. Употребление в пищу большого количества рафинированных и концентрированных продуктов, содержащих преимущественно жиры и углеводы, приводит к резкому повышению энергетической ценности пищи, которое достигает 20900 25000кДж.
Данные исследования С.А. Потика и соавт.(1989г) свидетельствуют о прямой зависимости между потреблением хлебобулочных изделий, круп, муки, мяса, жира, картофеля, сахара и нарастанием массы тела.
Е.А. Беюл и соавт.(1989г) подтверждают, что 90% людей с ожирением переедают. Авторы также отмечают нарушение ритма питания у 47% больных ожирением, что проявляется в потреблении максимально энергетически ценной пищи вечером и сокращении числа приемов пищи до 1-2 раза в день. Энергетическая перегрузка организма (постоянная, в результате потребления энергетически ценных продуктов питания, нарушения ритма употребления основного питания, или периодическая, связанная с привычкой передать по поводу различных празднеств или другими причинами) приводит к активизации синтеза жирных кислот, триглицеридов, холестерина и, тем самым вызывает нарушение динамического равновесия между липолизом и липогенезом в жировой ткани в сторону последнего [Haenel, Masek, 1984; Шатерников В.А., 1985].
Ожирение отмечается у лиц различных профессий, однако, согласно данным исследований В.А. Шатерникова (1985); Gour(1989); Н.С. Луценко (1990), наиболее часто это патологическое состояние развивается у лиц, занятых малоподвижным трудом, беременных и кормящих женщин. Избыточное питание беременной женщины приводит к внутриутробной гиподинамии плода. Между маточно-плацентарным кровообращением и движениями плода имеется тесная связь. Шевеления и дыхание плода усиливают приток крови к плаценте и, тем самым, повышают приток кислорода и питательных веществ. Частое и энергетически ценное питание беременной приводит к постоянному снабжению плода высокопитательными веществами, что исключает необходимость его движений. Это приводит к возникновению гиперцеллюлярной формы ожирения, которая трудно поддается лечению [Квиткова Л.В., Ушакова Г.А., КлиоринА.И.,1988]. Появлению ожирения во время беременности способствуют многие факторы. Мнение о том, что беременная должна есть «за двоих» до сих пор распространено среди населения. Во время беременности повышается основной обмен, усиливаются функции всех половых желез, что способствует повышению аппетита. Многие беременные во П половине беременности ограничивают двигательную активность, кроме того, во время беременности значительно ускоряются анаболические процессы. [Голота В.Я.,1972; Самборская Е.П.; Гутман Л.Б., 1984]. В акушерской практике целесообразно пользоваться классификацией, в которой выделяют три вида ожирения: - алиментарное; - церебральное; - эндокринное. Эта классификация помогает при первой явке в женскую консультацию решить вопрос о необходимости специализированного (эндокринологического, неврологического) наблюдения. В классификации ожирения выделяют также стадии -прогрессирующую или стабильную, формы - осложненную или не осложненную и степени ожирения - их четыре. При I степени ожирения избыток массы тела составляет 10-29%, при II - 30-49%, при III - 50-99%, IV - 100% и более (морбидное ожирение). Для определения степени ожирения, прежде всего, необходимо определить надлежащую (идеальную) массу тела. Самым простым является формула Брока:
Биохимические методы исследования
Определение уровня общих липидов проводили по методу Chnowy V. (1975) с использованием диагностических наборов фирмы «Lahema» и выражали в мг/мл. Общий холестерин в сыворотке крови определялся ферментативным методом в ммоль/л с помощью набора реагентов «Новохол-А» фирмы «Вектор - Бест» (Новосибирск). Содержание фракции - липопротеидов изучалось с помощью осаждающего реагента (фосфорновольфрамовая кислота и хлористый магний) с калибратором (водный раствор холестерина - 1,29 ммоль/л) наборами реактивов «ЛВП - Холестерин - Ново». Уровень триглицеридов определялся ферментативным колориметрическим методом по Gottifried и Rosenberg (1973) в модификации Н.Л. Асланяна с помощью набора реагентов «Триглицериды — Ново» в ммоль/л. Исследование перекисного окисления липидов (ПОЛ)- и антиоксидантной системы крови (АОС) проводилось следующими методами: определение уровня молекулярных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) и оснований Шиффа (ОШ). Содержание ДК оценивали по УФ - спектру поглощения раствора липидов в метанолгексане при длине волны 233нм. На спектрофотометре Сф-26 фирмы «Ломо» (С - Петербург). Содержание ДК в пробе рассчитывали, исходя из величины молярного коэффициента экстинции для сопряженных диенов полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), равном 2,1 на 10000м-1 см-1 и выражали в единицах относительной плотности на 1мг общих липидов.
Основания Шиффа определялись с помощью флуориметрического метода по Fletcher D (1973) при длине волны возбуждения 365 нм и длине волны эмиссии 420 нм на приборе «Флуорометр АСО - 1». Полученные результаты выражались в относительных единицах на 1 мг общих липидов. Регистрация интенсивности свечения, индуцированной хемилюминесценции (ИХЛ) осуществлялась на биохемилюминометре БХЛ — 06 («Биофармавтономика», Россия). Значения ИХЛ представляли в импульсах в секунду. Полученные результаты выражали в показателях максимальной интенсивности ИХЛ (I мах) и светосуммы за 60 сек (S).
Для выявления сдвигов сосудисто — тромбоцитарного, коагуляционного и фибринолитического звеньев гемостаза исследовались следующие показатели: фибриноген А по методике Р.А. Рутберг (1961); фибриноген В по методике A. Commine (1948); этаноловый тест по методике Godal et al (1971), в модификации Лычева В.Г. (1975); количество тромбоцитов в мазке крови; определение толерантности плазмы к гепарину по J. Oumsen (1959); время свертывания по Lee White (1955); время рекальцификации плазмы по Bergehart Roka (1954); протромбиновый индекс по AJ. Quick; ретракция кровяного сгустка и фибринолитическая активность по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника (1961); тромбиновое время по Э. Сирман(1957).
Определение Д-димера в плазме проводилось на рефлектометре NycoCard READER II (Nycomed, Норвегия) с помощью тест-карт NycoCard D-Dimer (Nycomed, Норвегия). Принцип: Д-димер связывается с конъюгатом антитело-золото, что проявляется изменением цвета образца. Интенсивность окрашивания пропорциональна содержанию Д-димера в исследуемом образце.
Показатель Международного нормализованного отношения (MHO) вычислялся по соотношению ПВ (протромбинового времени) больного и ПВ стандартной плазмы с поправкой на активность используемого тромбопластина. MHO = (ПВб/ПВст) в степени ISI, где ISI - международный индекс чувствительности, указываемый производителем тромбопластина.
Особенности состояния ФПК при НЦД и ожирении
Ожирение и НЦД, а также связанные с ними изменения в организме, влияют на состояние внутриутробного плода. Учитывая множественные акушерские осложнения в процессе гестации у женщин с ожирением и НЦД, нами для оценки состояния фетоплацентарного комплекса и определения гемодинамических параметров в каждом триместре беременности неоднократно проводилось УЗИ. В зависимости от выявленных эхо - признаков нами определялась стадия ультразвуковой структурности плаценты. Проведенные исследования показали, что в первом и начале второго триместра беременности значительных различий в структуре плаценты женщин обследованных групп не выявлено, поскольку ультразвуковая характеристика включала только месторасположение плаценты и степень ее созревания, которая у всех женщин в обеих группах в сроках до 24 недель была 0 степени. Вместе с тем, в более поздние сроки (27-28 недель), выявлялись изменения структурности плаценты, старение хориальной мембраны, увеличение ее шероховатости, появление углублений с визуализацией базального слоя с эхо - включениями в паренхиме. Проведенный анализ зависимости степени созревания плаценты от срока гестации показал, что в обеих группах без исключения для срока 24 -25 недель характерна 0 степень зрелости плаценты. При дальнейшем прогрессировании беременности, в сроке 31-32 недели 0 стадия зрелости плаценты определялась только у 1 (0,9%) женщины в 1А основной группе, у 3 (6,0%) в 1Б группе сравнения, у 1 (3,3%) во 2Б группе сравнения и у 5 (10,0%) в контрольной группе. У женщин основной группы чаще выявлялась 1-я (38,2%) и, особенно, И-я (60,9%) степень созревания плаценты, для беременных с ожирением наиболее характерной была 1-я степень зрелости плаценты (52,0%) и достоверно реже (42,0%) II степень созревания плаценты. Выявленная II степень зрелости плаценты у беременных с ожирением и НЦД в сроке гестации 31-32 недели указывает на выраженное развитие недостаточности фетоплацентарного комплекса.
При дальнейшем изучении состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с ожирением и НЦД в сроки беременности 37-40 недель была выявлена отчетливая тенденция к более раннему старению плаценты, в сравнении с сонограммами, полученными у женщин из группы контроля.
Оценивая данные ультразвуковой плацентографии при сроке временности 37-40 недель следует отметить, что 0 степень зрелости плаценты не определялась ни у одной женщины в обследованных группах. II степень зрелости плаценты наблюдалась у подавляющего большинства женщин контрольной группы (82,0%) и у 64,0% 1Б группы сравнения. Таким образом, исследования показали, что при воздействии ожирения в сочетании с НЦЦ, особенно гипертензивного типа, происходит более быстрое старение плацентарной ткани, что указывает на напряжение компенсаторных механизмов фетоплацентарной системы, направленных на нейтрализацию неблагоприятных воздействий на развивающийся плод.
Следовательно, ультразвуковое исследование плаценты у беременных 1А и 2А основной группы обнаружило в них достоверно чаще встречающийся комплекс разнообразных патологических процессов относительно других сравниваемых групп, что указывает на усиление дистрофических процессов в плаценте, и на ее деструктивные изменения.
При проведении допплерометрического исследования в сосудах МППК было обнаружено, что с прогрессированием беременности у женщин с ожирением в сочетании с НЦД происходит постепенное увеличение диастолической скорости кровотока в маточной артерии, в связи с чем отмечается снижение индексов сосудистого сопротивления пульсационного индекса (ПИ) и повышения систоло-диастолического отношения (С/Д) в этом сосуде.
Из приведенной таблицы 9 видно, что за счет более выраженного повышения систолической составляющей у беременных женщин страдающих ожирением в сочетании с НЦД, исходное систоло-диастолическое отношение было несколько выше, в сравнении с пациентками других групп, это увеличение особенно заметно при сроке гестации 27 недель и более.
Особенности центральной гемодинамики НЦД и ожирении
Во время беременности предъявляются повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Увеличение объема циркулирующей крови, включение дополнительного плацентарного кровообращения, усиление обменных процессов, направленных на обеспечение потребностей растущего организма плода — вот приблизительный перечень основных причин существенных изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у беременных. Степень выраженности этих изменений даже среди здоровых беременных различная.
У беременных, страдающих ожирением и НЦД, в большей степени нагрузка ложится на сердечно-сосудистую систему, что, в свою очередь, может вызвать срыв ее компенсаторно-приспособительных механизмов. Следовательно, оценка функциональных и резервных возможностей сердечно-сосудистой системы беременных с ожирением и НЦД, своевременный прогноз возможных осложнений и их профилактика имеет большое значение при оценке степени риска беременности и родов, выработке тактики ведения и родоразрешения, что, несомненно, способствует снижению различных перинатальных осложнений.
Особое значение для решения данной проблемы приобретает изучение центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда у беременных с ожирением и НЦД. Данные исследования дают нам представление не только о степени нарушений и функциональном напряжении сердечно-сосудистой системы, но и позволяют получить прогностические данные об исходе беременности и родов, как для матери, так и для плода.
Важными являются показатели, характеризующие сократительную способность миокарда - фракция выброса (ФВ), работа левого желудочка (РЛЖ), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ).
Исследование гемодинамики выявило в 1А основной группе тахикардию, значительное снижение среднего диастолического давления, повышение общего сосудистого сопротивления, резкое снижение относительно должных возрастных физиологических величин разовой и минутной производительности сердца. УИ уменьшается в среднем на 13,6%, СИ на 21,8%, а ОПСС достоверно возрастает на 24,6% во 2А основной группе относительно 2 Б группы сравнения. Показатели УИ в 1А и 2А основной группе в 1,1 раза ниже против показателей группы контроля. На 12,6% в 1А, на 11,3% во 2А основной группе, на 19,9% в 1Б группе сравнения и на 22,5% меньше показатель ОПСС по сравнению с группой контроля. Выявленные изменения показателей центральной гемодинамики при сочетании ожирения и НЦД свидетельствуют о формировании преимущественно гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением сократительной активности миокарда и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления (таблица 20). Увеличение минутного объема крови за счет тахикардии и увеличение ударного объема при нестабильно высоком артериальном давлении, мы отметили у 82,7% 2А основной группы, тогда как соответствующие изменения имели место у 56,7% беременных 2Б группы сравнения и 42,0% в 1Б группе сравнения.
По данным литературы, наиболее выраженным изменением кардиогемодинамики во время неосложненной беременности считается увеличение минутного объема, что подтверждается нашими исследованиями в группе контроля. На величину МО влияют ЧСС и УО, которые также возрастают по мере прогрессирования беременности. У большинства беременных с НЦД величина минутного объема крови ниже, чем в других обследованных группах. ЧСС также была достоверно выше. Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии у этих женщин компенсаторных изменений со стороны гемодинамики, что, возможно, связано со снижением функциональных и резервных возможностейхимпато адреналовой системы. Большая частота гипокинетического типа кровообращения у беременных с НЦД свидетельствует о недостаточном увеличении минутного объема сердца у пациенток как с «чистой» НЦД, так и при сочетании НЦД с ожирением по мере прогрессирования беременности. По мнению некоторых исследователей [176], данное обстоятельство может обусловить неадекватную интенсивность маточно-плацентарной перфузии, следствием чего является нарушение развития плода. При эхокардиографическом исследовании сердца у обследованных беременных было выявлено, что при НЦД эхокардиографические показатели существенно отличаются от таковых в группе контроля и при изолированном ожирении (таблица 21).
Похожие диссертации на Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией
