Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 8
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 29
ГЛАВА III Клиническая характеристика обследованных больных 40
ГЛАВА IV Результаты объективных, инструментальных и лабораторных методов исследования 62
ГЛАВА V Обоснование и оценка эффективности дифференцированного подхода к выбору оперативного лечения пролапса гениталий 75
Заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Указатель литературы 94
- Материалы и методы исследования
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Результаты объективных, инструментальных и лабораторных методов исследования
- Обоснование и оценка эффективности дифференцированного подхода к выбору оперативного лечения пролапса гениталий
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов по-прежнему остается в центре внимания врачей-гинекологов, что обусловлено не только тенденцией к увеличению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов хирургического лечения. Пролапс гениталий приводит не только к гинекологическим, но и социальным проблемам: потере трудоспособности, социальной дезадаптации, психоневротическим нарушениям. Среди больных, находящихся на лечении в гинекологических стационарах, 28-38,9% - женщины с данной патологией, а среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, - 15% [1, 33, 119].
За последнее время заметно расширились представления об этиологии и патогенезе развития пролапса гениталий, однако ни одна из множества теорий не дает полного объяснения всех причин возникновения ПТО. К ряду возможных факторов риска относят беременность и роды, особенно осложнившиеся перинеальной травмой; нарушения связочного аппарата; хроническое повышение внутрибрюшного давления; гипоэстрогения; нарушение иннервации и кровообращения тазового дна; биохимические изменения в тканях промежности. Особенно широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани, согласно которой пролапс гениталий является лишь частным проявлением полиорганной недостаточности соединительной ткани на уровне репродуктивной системы [15, 102].
Более того, были получены интересные факты о генетической обусловленности данной патологии путем выявления зависимости между
аллельным распределением гена GPIIIa и развитием ПТО, а также частотой развития рецидива после проведенного лечения [54].
В настоящее время насчитывается несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна. Однако все специалисты отмечают большое число рецидивов лечения ПТО и неполных эффектов в восстановлении нормального положения половых органов. По данным отечественных авторов частота рецидивов пролапса гениталий составляет от 6 до 33% [21, 43, 63].
Все это свидетельствует о том, что лечение больных с ПТО на данном этапе, к сожалению, по-прежнему далеко от совершенства. Вышеуказанное определило актуальность темы диссертации в настоящее время.
Цель исследования: улучшить состояние здоровья женщин с пролапсом гениталий на основании разработки дифференцированного выбора метода его лечения.
Задачи исследования
Выявить частоту рецидивов пролапса гениталий после различных реконструктивно-пластических операций.
Установить возможные причины рецидива пролапса гениталий.
Обосновать дифференцированный выбор первичного и повторного хирургического лечения.
Оценить эффективность предложенного метода.
Научная новизна исследования
Расширены представления об основных звеньях патогенеза рецидива пролапса гениталий, разработан научно обоснованный алгоритм дифференцированного выбора хирургического лечения ПТО.
Практическая значимость
На основании полученных результатов были разработаны и внедрены в практику рекомендации по дифференцированному выбору метода хирургической коррекции первичного и повторного пролапса гениталий.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Учет суммарного количества всех факторов риска, приведших к развитию пролапса гениталий, комплексное обследование и адекватное оперативное пособие по устранению ПТО позволяют предотвратить возникновение рецидива.
Выявить группу риска по развитию пролапса культи шейки матки/влагалища после лапаротомной гистерэктомии можно на основании следующих параметров: высокий паритет, родовой перинеальный травматизм, наличие симптомокомлекса ДСТ, аднексэктомия с обеих сторон, сочетанная с гистерэктомией.
Наличие аллеля PLA2 гена GPIIIa прогнозирует «защищенность» тканей промежности от нарушений межклеточных контактов, но не может гарантировать отсутствие развития пролапса гениталий при их механических травмах.
Хирургическая коррекция пролапса гениталий в соответствии с дифференцированным подходом к выбору метода операции с учетом возраста пациентки, длительности заболевания, факторов риска развития ПТО, наличия сопутствующей гинекологической патологии обеспечивает высокую эффективность оперативного лечения различных форм пролапса гениталий и улучшает качество жизни женщин. Апробация работы
Работа выполнена в 2006 - 2008 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой -профессор В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов -Городской клинической больнице №64 (главный врач - д.м.н., профессор Е.Е.
Тюлькина, зав. гинекологическим отделением - к.м.н. В.И. Димитрова). Молекулярно-биологичексий анализ гена GPIIIa проводился в диагностической лаборатории «Диасан» (лицензия №16552/8011).
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Результаты исследований по теме диссертации были представлены на региональном научном форуме «Мать и дитя» в 2007 г., опубликованы в 3 печатных работах (статьи, тезисы).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, 29 таблиц. Построена по классической схеме, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 130 источников: 60 на русском и 70 - на других языках.
Материалы и методы исследования
Опущение и выпадение внутренних половых органов является одной из наиболее актуальных проблем гинекологии, интерес к которой возрастает с каждым годом, что связано, как минимум, с двумя причинами. Во-первых, количество больных с данной патологией не только не уменьшается, но, напротив, увеличивается, и в следующие 30 лет прогнозируется рост таких пациенток более чем в два раза [92]. Во-вторых, несмотря на большое количество предложенных оперативных методик, частота рецидивов остается высокой [27, 32, 48].
Данное заболевание непосредственно не угрожает жизни больной, тем не менее, неизменно прогрессируя, приводит к функциональной недостаточности различных систем и органов, что в свою очередь влечет за собой физические страдания у пациентки
В современной литературе имеются достаточно разноречивые сведения о частоте пролапса гениталий (от 1 до 45-50% в популяции). Так, по данным Краснопольского В.И., Кулакова В.И., ПТО наблюдается у 15-30% женщин, а у женщин старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40% [21, 57]. По данным других авторов, среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий достигает 50-60% и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80% в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита [4, 5, 56]. Помимо этого, в последние годы во всем мире наблюдается тенденция к увеличению числа пациенток репродуктивного возраста, имеющих клиническую картину несостоятельности мышц тазового дна [50, ПО]. По данным Bump R.C., женщины фертильного возраста составляют не менее одной трети числа пациенток с пролапсами [75]. Также следует отметить, что дополнительную группу больных с ОиВВПО составляют пациентки с пролапсом культи влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом, не имевшие ранее пролапса гениталий. По данным Beer М., частота данной патологии составляет 2-5% [68], а при наличии до экстирпации у пациенток опущения или выпадения тазовых органов риск пролапса культи влагалища после радикальных операций возрастает до 12%.
Еще одной проблемой перинеологии являются рецидивы пролапса гениталий, по данным В. Е. Радзинского [43], частота их составляет 33,3-40%, по данным других авторов [22, 63] — 33-61,3%. В связи с этим изучение причин и механизма возникновения рецидива пролапса, анализ ошибок, допущенных при выполнении «первой» операции, выработка принципов лечебной помощи таким больным представляет значительный интерес для практической медицины.
В настоящее время нет единой точки зрения о причинах возникновения пролапса гениталий, поэтому данную патологию принято считать полиэтиологичной.
Основной причиной развития пролапса гениталий многие авторы считают несостоятельность тазового дна в обеспечении полноценной поддержки тазовых органов, так как основная нагрузка по удержанию органов малого таза ложится именно на мышечный слой тазового дна [84, 107, 116, 121, 122]. Большинство исследований, проведенных в последнее время, подчеркнули значение мышечного компонента поддерживающего аппарата как важной составляющей тазового дна [103]. Поперечнополосатые мышцы выполняют опорную функцию для тазовой фасции, поэтому, в некотором смысле их можно считать непосредственно поддерживающими тазовые органы структурами, состоящими в основном из волокон, находящихся постоянно в состоянии частичного сокращения. Мышечная слабость может быть результатом, как первичного поражения мышечных волокон, так и следствием нарушения их иннервации [67].
К пусковым факторам в возникновении ПТО относят патологию связочного аппарата матки. Круглые и кардинальные связки матки, связки, подвешивающие яичники, представляют собой пучки соединительнотканных и гладкомышечных волокон, при постоянной нагрузке быстро удлиняются и становятся не способны обеспечить определенное положение внутренним органам [16, 47, 109].
Уже не вызывает сомнения тот факт, что развитие пролапса гениталий связано с предшествующими беременностями и родами через естественные родовые пути. ПТО крайне редко возникает у нерожавших женщин, об этом свидетельствуют работы многих авторов [65, 73, 74, 117]. Различия же во мнениях специалистов касаются лишь, что именно непосредственно приводит к несостоятельности тазового дна. Одни исследователи считают основной причиной пролапсов травму промежности в родах [30, 112, 125], другие, напротив, полагают, что роды без рассечения промежности в дальнейшем ухудшают функциональную полноценность тазового дна [88]. Тем не менее, любые влагалищные роды, с или без рассечения промежности, могут быть фактором, травмирующим тазовое дно по причине нарушения иннервации тканей промежности в процессе родов [72], а также снижения тонуса промежности после родоразрешения, который никогда не восстанавливается до исходного уровня [39, 69]. В то же время, исследованиями Peschers U.M. [95] выявлено, что напряжение мышц тазового дна у женщин значительно снижается на 3-8 день после родов через естественные родовые пути и не меняется после проведения операции кесарева сечения. Соответствующим состоянию накануне родов оно становится спустя 6-10 недель, максимально возрастая только через 12 месяцев. Следовательно, развитию ПТО может способствовать короткий, менее года промежуток между родами
Однако рядом ученых было проведено исследование, которое не выявило достоверных различий в частоте развития пролапсов у женщин, имеющих в анамнезе роды per vias naturales или кесарево сечение. Таким образом, сама беременность может провоцировать развитие ПТО в связи с повышенной нагрузкой на тазовое дно в течение длительного времени [80, 83, ПО, 111, 124].
Еще одним фактором риска развития пролапса гениталий является хроническое повышение внутрибрюшного давления, к которому приводят: тяжелый физический труд, хронический кашель, затруднения при дефекации, наличие опухолей брюшной полости, длительное статическое положение [17, 24,38,53,106,112].
Существуют теории развития пролапса гениталий в зависимости от степени выраженности тазовой и подкожно-жировой клетчатки женщины. Груздев К.С, Малиновский М.С. установили, что частота пролапса гениталий значительно возрастает в периоды массовых войн, голодания и неблагоприятных бытовых условиях [13, 28]. Ткаченко Д.Ф. нередко наблюдал пролапс у женщин астенического телосложения и после резкого снижения массы тела [52].
Клиническая характеристика обследованных больных
Кашлевая проба и проба с натуживанием (проба Вальсавы) проводились при наполненном мочевом пузыре. В первом случае женщину, находящуюся в литотомической позиции, просили покашлять. Во втором случае пациентке предлагалось потужиться. При этом фиксировалась потеря мочи.
Проба Бонне также подтверждает факт недержания мочи при напряжении. При помощи тупфера мочевой пузырь со стороны передней стенки влагалища смещают в сторону лобковой кости, как бы возвращая его в нормальное положение, и просят пациентку потужиться.
Исследование шейки матки проводили при помощи зеркал, с применением расширенной кольпоскопии. При необходимости производилось цитологическое исследование материала, взятого из цервикального канала, эпителия влагалищной порции шейки матки и с зоны стыка эпителиев.
Бимануальное влагалищное исследование проводили по стандартной методике. Пальпаторно оценивалось состояние шейки матки, консистенция, размеры и положение матки в малом тазу, состояние придатков, наличие объемных образований и спаечного процесса в малом тазу.
При подозрении на опухолевые процессы тазовых органов производилось ультразвуковое исследование малого таза. Использовались трансабдоминальный и трансвагинальный датчики с частотой излучения 5,0 МГц на аппарате "Aloka SSD 500". Исследование проводилось по общепринятой методике в стандартном порядке.
Для определения состояния влагалищного биотопа производилось бактериологическое и бактериоскопическое исследование влагалищных мазков. Материал забирался разовыми шпателями и зондом из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища.
Бактериоскопия проводилась световым иммерсионным микроскопом после окраски по Граму или монохромной окраски метиленовым синим. Различались четыре степени чистоты влагалищного отделяемого: 1 степень - единичные лейкоциты, большое количество лактобацилл, флора скудная, палочковая; 2 - лейкоциты до 10 в поле зрения, большое количество лактобацилл, флора умеренная, палочковая; 3 - лейкоцитов 10 - 30 в поле зрения, лактобацилл мало, флора смешанная, умеренная; 4 — лейкоциты сплошь, лактобациллы отсутствуют, флора смешанная, в основном кокковая, обильная. При выявлении воспалительного процесса производилось бактериологическое исследование содержимого цервикального канала для определения возбудителя и чувствительности его к антибиотикам. После назначалось лечение инфекции с учетом возбудителя с последующим контрольным посевом отделяемого цервикального канала. В процессе работы были использованы традиционные методы клинического обследования - клинический анализ крови, мочи, изучение биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, коагулограмма, определение групповой принадлежности и резус-фактора, постановки реакции Вассермана и тесты на ВИЧ-инфекцию, электрокардиография, рентгеноскопия органов грудной клетки. При наличии симптомов нарушения функции внутренних органов больные были обследованы специалистами соответствующего профиля: кардиологом, окулистом, урологом, эндокринологом, невропатологом. Все полученные данные заносились в индивидуальные карты-опросники, с целью дальнейшей статистической обработки. Исследование генотипа по гену GPIIIa Кровь для исследования брали из пальца методом отпечатка второй капли на фильтровальную бумагу размерами 1,5x1,5 см, пропитанную раствором нейтрального №ЭДТА («Sigma», США). В дальнейшем из отпечатка вырезался сектор, который использовался для получения ДНК-матрицы. Сектор кровяного пятна вымачивали в 250 мкл раствора 0,15М NaCl и 0,1% тритонаХЮО («Sigma», США), перемешивали и инкубировали при комнатной температуре 20 мин. Затем осаждали центрифугированием на микрофуге «Eppendorf» (Германия) 10 мин при 10 000 об/мин. Убирали супернатант. Осадок суспензировали в 200 мкл 0,1% тритона XI00, полученную смесь центрифугировали 10 мин. при 10 000 об/мин, супернатант убирали. Полученный осадок дважды промывали 500 мкл ЮмМ трисНО («Sigma», США) путем суспензирования и осаждения центрифугированием при вышеуказанных условиях. Затем ресуспензировали в 50 мкл ЮмМ трисНО и выдерживали 10 мин. на кипящей водяной бане с последующим быстрым охлаждением (для денатурации ДНК и получения гомогенного раствора). Электрофорез ДНК проводили на аппарате «Bio-Kad» в 0,8% агарозном геле («Sigma», США). Краска для нанесения образцов содержала 0,25% ДНК многоканального МС 2 («Терцик», Россия). В бромфенолового синего, 0,25% ксиленцианола и 50% глицерина в воде («Sigma» США). Полимеразную цепную реакцию (ГЩР) проводили с использованием амплификатора работе использовали синтезированные в лаборатории биоорганической химии Российского Университета Дружбы Народов (РУДН) ДНК матрицы и праймеры со структурой GP3L1459 (5 ) gga ctt etc ttt ggg etc ctg и GP3L1728 (51) cac ctg ctt cag gtc tct ее: праймеры ЮмкМ (1,5 о.е/мл), буфер 10х стандартный, 15мМ MgCb, смесь dNTP по 2,5мМ каждого dNTP, ДНКматрица 20 нг/мкл, термостабильная полимераза 0,5 ед/мкл. Для каждой пробы использовались: І.ПраймерОРЗЬ 1459 " 1 мкл 2. Праймер GP3L-1728 1 мкл 3. Буфер 10х 2,5 мкл 4. Смесь нуклеотидфосфатов 2 мкл 5. ДНК-матрица 1 мкл 6. Термостабильная полимераза 1 мкл 7. Вода до объема смеси 25 мкл Программа амплификации состояла из 35 циклов при следующих условиях для каждого из них: 94С - 40 сек; 60С - 30 сек; 72С - 90 сек.
Результаты объективных, инструментальных и лабораторных методов исследования
При выборе метода оперативного лечения пролапса гениталий необходим индивидуальный подход с учетом всех факторов риска, приведших к ПТО, возраста пациентки, длительности заболевания, наличия сопутствующей гинекологической патологии, данных объективного осмотра состояния промежности (степень выраженности ПТО).
Женщинам с изолированным опущением стенок влагалища, с длительностью заболевания до 5 лет, легкой степенью выраженности симптомокомлекса ДСТ, имеющим в анамнезе 1-2 родов, не осложненных перинеальной травмой, на основании проведенного исследования обосновано оперативное лечение в объеме: передняя, задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой. При отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (травмы промежности в родах, роды крупным плодом, быстрые, преждевременные роды, большое количество прерванных беременностей), длительности пролапса гениталий более 5 лет было обосновано оперативное лечение с использованием синтетических материалов (TVM).
Кольпоперинеолеваторопластика была проведена 12 пациенткам (2 из I группы и 10 и II группы). И для реконструкции тазового дна трем женщинам из II группы была использована сетка «gynecare gynemesh». Наиболее распространенным осложнением в послеоперационном периоде было нарушение самостоятельного мочеиспускания, отмечавшегося в первые 5 суток у трех (20%) пациенток. Адекватное мочеиспускание восстановилось в среднем к 9-10 суткам после операционного периода.
У пациенток репродуктивного возраста с неполным выпадением матки в сочетании с опущением стенок влагалища, имеющим ПТО до 5 лет, с низкими показателями родового травматизма в анамнезе и легкой степенью выраженности симптомокомлекса ДСТ мы сочли наиболее эффективной операцией кольпоперинеолеваторопластику в сочетании с различными методами фиксации матки (укорочение круглых связок по Дартиг-Вебстеру). Такие операции были произведены пяти женщинам из II группы. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Неполное/полное выпадение матки длительностью более 5 лет в сочетании с гинекологической патологией (миома матки, аденомиоз, цервикоз, рецидивирующая гиперплазия эндометрия) стало основным показанием для влагалищной гистерэктомии с обязательным наложением шва по МакКоллу и пластики передней, задней стенок влагалища, леваторопластики. По предложенной методике было прооперировано 23 женщины (6 из I группы и 17 из II группы). Разновидностью данного вида оперативного пособия явилась влагалищная экстирпация культи шейки матки в сочетании с кульдопластикой по МакКоллу и пластикой влагалища, которая была произведена 13 женщинам (3 из I группы и 10 из III группы). Хирургическая коррекция выпадения культи шейки матки была сопряжена с определенными трудностями в связи с наличием спаечного процесса в брюшной полости, невыраженностью связочного аппарата, а также пузырноматочнои складки, что создавало высокий риск ранения мочевого пузыря. В послеоперационном периоде инфильтрат в области культи влагалища наблюдался у трех пациенток (8,3%). Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия с положительным эффектом. Дополнительных оперативных пособий в данных случаях не потребовалось. Затруднение при мочеиспускании испытывали 7 женщин (19,4%) в первые 6-7 суток после операции, которое разрешилось к 10-12 суткам.
Пациенткам пожилого возраста, не имеющим заболеваний матки и придатков и не живущим половой жизнью, наиболее эффективной операцией по устранению полного выпадения матки мы сочли старый метод срединной кольпоррафии вследствие малой травматичности и минимального оперативного риска. Данный вид операции был выполнен 22 женщинам (3 из I группы, 5 из II и 14 из III группы). Послеоперационный период протекал без осложнений.
Наиболее сложными были женщины с рецидивом пролапса гениталий, поскольку они уже имели в анамнезе неудачный опыт хирургической коррекции ПТО, что привело к формированию рубцовой ткани в области предшествующего оперативного вмешательства, а также нарушению топографо-анатомических взаимоотношений тазовых органов. Кроме того, в большинстве случаев (72%) имело место утяжеление степени пролапса.
Пластику влагалища в качестве самостоятельного метода коррекции рецидива ПТО возможно применять при легкой степени пролапса гениталий. В то же время использование данной оперативной методики в дополнение к основному этапу операции является обязательным.
Обоснование и оценка эффективности дифференцированного подхода к выбору оперативного лечения пролапса гениталий
Современный взгляд на проблему пролапса гениталий формируется с учетом значительной распространенности заболевания среди пациенток различных возрастных групп, разноречивости данных о механизмах развития ПТО и возникновения рецидивов, недостаточной эффективности традиционных методов лечения и, как следствие, низким качеством жизни и неудовлетворенности пациенток после проведенного оперативного лечения.
Уже не вызывает сомнения тот факт, что возникновение ПТО обусловлено множеством причин, и манифестация заболевания происходит при так называемом «накоплении» факторов риска. В пользу этой теории говорит то, что женщины в группе без пролапса достоверно моложе пациенток с различными формами ПТО. Чем женщина старше, тем более отягощенный анамнез по количеству факторов риска развития генитального пролапса она имеет.
В мировой литературе нет подробных данных о влиянии соматического анамнеза на возникновение ПТО. Однако проведенный нами анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии позволил выявить, что пациентки с генитальным пролапсом больше отягощены соматически. При сравнении групп с рецидивом ПТО и без него установлено, что женщины, пришедшие на повторную пластическую операцию, имеют в анамнезе больше заболеваний сердечно-сосудистой (50%), пищеварительной (64,3%) и костной (50%) систем. Получившая же в настоящее время широкое распространение теория о системной дисплазии соединительной ткани [15, 31] нашла свое подтверждение в наших исследованиях: средняя степень выраженности симптомокомплекса ДСТ чаще встречалась у женщин с рецидивом ПТО и пролапсом культи шейки матки/влагалища. Тяжелая степень не выявлена ни у одной пациентки.
Традиционно основной причиной развития пролапса гениталий считаются предшествовавшие беременности и роды, и чем выше паритет, тем более вероятно возникновение ПТО в дальнейшем [ПО, 111, 112]. Среди обследованных пациенток большая часть женщин имела свыше 3 беременностей, и лишь в группе без пролапса количество беременностей редко превышало 1-2. Среднее количество родов было выше у пациенток с пролапсом гениталий без рецидива, однако процент травматизации промежности во время родов у них был меньше, чем среди пациенток с рецидивом ПТО и выпадением культи шейки матки/влагалища после лапаротомной гистерэктомии. Полученные результаты соответствуют, литературным данным о связи пролапса гениталий с родами как таковыми [88] и непосредственно травмой промежности в родах [112].
Было установлено, что женщины с пролапсом гениталий чаще имеют в анамнезе аборты и самопроизвольные выкидыши, что свидетельствует о влиянии малых операций на обменные, нейтрофические и эндокринные процессы в тазовых органах и, как следствие, на течение генитального пролапса.
Немаловажно влияние состояния тазового дна на биоценоз влагалища [35]: в группе без пролапса гениталий преобладала I степень чистоты влагалищного отделяемого, максимальные показатели III степени чистоты влагалищного содержимого встречались в группах с рецидивом ПТО и выпадением культи шейки матки/влагалища.
Что касается увеличения частоты пролапса гениталий среди женщин постменопаузального возраста [56], то было установлено, что почти у половины женщин (42,5%)с пролапсом гениталий без рецидива и у трети женщин с рецидивом ПТО манифестация заболевания произошла на фоне наступившей менопаузы.
Среди пациенток после лапаротомной гистерэктомии частота удаления придатков с обеих сторон вместе с маткой у женщин с пролапсом культи шейки матки/влагалища был в 6 раз выше, чем у пациенток без ПТО после надвлагалищной ампутации матки: 29,2% и 5,0% соответственно. Следовательно, возникающий после менопаузы, как естественной, так и хирургической, эстрогенный дефицит приводит к ухудшению кровообращения и микроциркуляции тканей промежности, снижению тонуса, прочности и эластичности тазового дна, и развитию либо прогрессированию пролапса гениталий, что соответствует данным литературы [94].
Таким образом, проведенное нами исследование выявило следующие факторы риска развития пролапса гениталий: отягощенный соматический анамнез, в частности наличие заболеваний, входящих в симптомокоплекс ДСТ; присутствие в анамнезе более 3 беременностей, а также большого количества родов; травмы промежности в родах; неоднократные выскабливания стенок полости матки по поводу абортов и самопроизвольных выкидышей; гипоэстрогения. Чем больше факторов риска, тем раньше манифестирует пролапс гениталий, быстрее прогрессирует и труднее поддается хирургической коррекции.
Помимо этого мы получили факты, свидетельствующие о генетической предрасположенности к развитию ПТО. Исследование на предмет аллельного распределения гена GPIIIa показало высокую частоту носителей аллеля А2 среди женщин III и IV группы (после лапаротомной гистерэктомии), данные показатели в 1,5 раза превысили популяционные. Наличие аллеля А2 обеспечивает предрасположенность к более прочному межклеточному взаимодействию, и, как следствие, генетическую «защищенность» от нарушения межклеточных контактов в соединительной и мышечной тканях [35]. Женщины с пролапсом культи шейки матки/влагалища по совокупности факторов риска были приближены к пациенткам с рецидивом ПТО, но средний возраст проявления первых признаков заболевания был самым большим, поэтому можно судить о том, что генетическая защита тканей отдалила развития пролапса гениталий, но не смогла полностью его предотвратить. Последним фактором, инициировавшим процесс развития ПТО, по-видимому, стала гистерэктомия. Пациентки же без пролапса после надвлагалищной ампутации матки были наименее отягощены по наличию факторов риска, и частота аллеля А2 превысило данные показатели в популяции. Следовательно, присутствие аллеля А2 в генотипе играет положительную роль в обеспечении стойкой адгезии, качественных межклеточных контактов и защите тканей промежности от развития генитального пролапса, но только при прочих равных условиях. Гомозиготный вариант А1А1 ассоциирован с ухудшением качества межклеточных контактов, адгезивных свойств и увеличивает риск развития ПТО.
