Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные подходы к проведению искусственного прерывания нежелательной беременности в первом триместре и пути снижения послеабортных осложнений (обзор литературы) 8
1.1 . Медико-социальные аспекты аборта 8
1.2. Медикаментозное прерывание беременности 12
1.3. Современные методы профилактики осложнений после искусственного аборта 19
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 26
2. 1. Материалы исследования 26
2.1.1. Общая клиническая характеристика обследованных женщин 27
2. 2. Методы исследования 30
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 37
3.1. Результаты обследования женщин 37
3.2. Клинический анализ медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности 39
3.3. Результаты хромато-масс-спектрометрического исследования 45
3.3.1 Динамика содержания углеводных компонентов, особенности течения раневого процесса в эндометрии при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности 45
3.3.2 Оценка инфекционного фактора по динамике содержания летучих жирных кислот и токсических метаболитов в периферической крови и эндометрии. 49
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов собственных исследований 58
ВЫВОДЫ 71
Практические рекомендации 72
Список литературы 73
- Медико-социальные аспекты аборта
- Медикаментозное прерывание беременности
- Общая клиническая характеристика обследованных женщин
- Клинический анализ медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности
Введение к работе
В условиях демографического кризиса сохранение репродуктивного здоровья женщин - одна из наиболее важных задач современной медицины. К сожалению, несмотря на наличие разнообразных высокоэффективных методов контрацепции, частота абортов в России на протяжении последнего десятилетия остается стабильно высокой [3, 11]. В настоящее время приблизительно у каждой десятой пациентки выполнение искусственного аборта сопровождается воспалительными осложнениями, риск которых значительно повышается при наличии отягощенного инфекционного анамнеза [73].
В последние годы наряду с традиционным хирургическим прерыванием беременности и мини-абортом во многих странах мира применяют медикаментозный аборт с использованием антипрогестинов. В Российской Федерации этот метод разрешен с использованием препарата мифепристон (Мифегин, «Roussel-Uclaf», одобрен государственным фармакологическим комитетом Минздрава России — протокол 111-6 от 30 декабря 1999г, регистрационный номер-П-8-242 №1011033) при сроках, не превышающих 42 дня аменореи. Медикаментозное изгнание плодного яйца считается менее травматичным по сравнению с кюретажем или вакуум-экскохлеацией [79,87,133]. Однако при этом, существует риск более длительного нахождения отторгшихся некротических тканей в полости матки. Такое содержимое является хорошей питательной средой для патогенной флоры [1;7], что гипотетически может привести к увеличению частоты воспалительных осложнений в послеабортном периоде и нарушению физиологических процессов заживления эндометрия. В этой связи представляется актуальным сравнительное изучение специфики течения репаративных процессов в эндометрии, а также частоты и характера воспалительных осложнений у женщин группы риска после применения различных методов прерывания беременности.
Цель исследования: Повысить безопасность аборта у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений.
Для достижения указанной цели определены следующие задачи:
Исследовать особенности течения послеабортного периода у женщин группы риска по гнойно-септическим осложнениям при выполнении медикаментозного и хирургического аборта в 1-м триместре беременности.
Изучить специфику течения репаративных процессов в эндометрии после различных видов прерывания беременности.
Определить возможности применения метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии в экспресс - диагностике бактериальной флоры.
4. Разработать хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической
диагностики послеабортных осложнений у женщин группы риска.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
У женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеабортном периоде предпочтительным является медикаментозное прерывание беременности
Течение фаз раневого процесса при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности отличается. При медикаментозном способе прерывания беременности происходит параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани. При хирургическом прерывании беременности наблюдается замедление регенеративных процессов в эндометрии (на 18-21 сутки).
Для диагностики и прогнозирования послеабортных гнойно-септических
осложнений наиболее информативными показателями являются ЛЖК, ТМ и маркеры метаболических нарушений (изожирные кислоты, N-ацетилмоннозамин, N-ацетилглюкозамин).
Научная новизна. На современном методическом уровне изучены особенности клинического течения послеабортного периода у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений при выполнении медикаментозного и хирургического прерывания беременности.
Впервые для сравнительной оценки характера течения раневого процесса и обменных нарушений в эндометрии при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности использован высокоинформативный метод газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).
Разработаны хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической диагностики послеабортных осложнений медикаментозного прерывания беременности.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования модифицирован алгоритм обследования и ведения пациенток после различных методов прерывания нежелательной беременности в I триместре.
На основании клинического и биохимического методов исследования показано, что методом выбора прерывания нежелательной беременности у женщин группы риска по гнойно-септическим осложнениям является медикаментозный аборт.
Изучена диагностическая ценность метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии, который позволяет с высокой точностью проводить экспресс-диагностику послеабортных осложнений, что позволяет рекомендовать этот метод для использования в широкой клинической практике.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, проводимых сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
7 последипломного образования» Росздрава. Основные рекомендации используются в практической деятельности гинекологического отделения медицинского центра «УРО-ПРО на Таганке» г. Москвы.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа написана по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.
Диссертация изложена на 101 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 7 рисунками, 3 схемами, 12 таблицами, содержит ссылки на 139 отечественных и 127 зарубежных научных трудов.
Медико-социальные аспекты аборта
Искусственное прерывание нежелательной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин [3;73;140] . По этой причине Всемирная Организация Здравоохранения признала аборт серьезной проблемой охраны репродуктивного здоровья женщин во многих странах (ВОЗ, 1994, 1999). В Российской Федерации стратегические задачи в области охраны репродуктивного здоровья населения определены Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 годы и Планом мероприятий по ее реализации.
В контексте данных документов проблема абортов, несмотря на установившуюся тенденцию к снижению их числа, признана одной из наиболее социально значимых. По данным Минздравсоцразвития России в 2006 году зарегистрировано 1 млн. 407 тыс. абортов. Следует подчеркнуть, что за последние 10 лет количество абортов сократилось вдвое, так, в 1997 г. число абортов, сделанных в России составило 2,3 млн. Наметившаяся тенденция наиболее отчетливо прослеживается за последние 3 года, когда отмечено снижение абсолютного числа абортов на 11,3% и, что особенно важно, в возрастной группе подростков до 14 лет на 30,4%, 15-19 лет — на 15,9%. Уменьшилась частота криминальных абортов — на 13,3%), а также материнской смертности после абортов — на 13,6%. Показатель абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми на 2005г. составляло 104,6, а в 2006г. -96,0. Эти данные указывают на то, что в России искусственный аборт продолжает оставаться основным средством регулирования рождаемости, о чем свидетельствуют такие показатели, как отношение числа абортов к числу родившихся живыми и мертвыми и число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста [3]. Вместе с тем, аборт по-прежнему является одной из ведущих причин материнской смертности, нередко приводит к воспалительным заболеваниям половых органов, бесплодию, и в целом отрицательно влияет на течение последующих беременностей и родов, увеличивая частоту невынашивания, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [7; 16; 20; 25; 96].
К сожалению, несмотря на наметившуюся тенденцию к сокращению числа абортов, в группе первобеременных женщин этот показатель остается стабильно высоким. Известно, что такой исход первой беременности негативно сказывается на перспективе сохранения репродуктивной функции женщины. По мнению многих авторов на выбор женщины во многом оказывает влияние семейное положение, поведение окружающих, а также позиция общества. Так женщины, не состоявшие в браке, прерывали первую беременность в 3,5 раза чаще, чем замужние [29;71;115].
В последние годы особенно обострилась проблема беременности у девочек-подростков. В России более 2000 абортов ежегодно производится у подростков до 14 лет [19;35;124]. Акселерация физического и полового развития подростков, уменьшение роли семьи в воспитании детей, усиление влияния на сознание и поведение молодежи лидеров, стремление казаться взрослой и многое другое привело к омоложению сексуальной активности подростков, появлению ранних беременностей, как следствие, росту гинекологических и венерических заболеваний [37;48;127].
Инструментальное прерывание беременности, как и любое хирургическое вмешательство, сопровождается значительным стрессом, провоцирующим у женщин, особенно подростков, различные невротические и психоэмоциональные расстройства - депрессию, беспокойство, чувство вины, страха, неопределенно-дискомфортное состояние [6;7;62]. В многочисленных работах подчеркивается, что каждая третья респондентка принимала решение о прерывании беременности с большим трудом, почти половина - с колебаниями и сомнениями [27; 92; 117].
Современные женщины наряду с традиционной причиной прерывания беременности (наличие детей) все чаще указывают экономические и социальные факторы. Плохие семейные отношения, которые зачастую связаны с социальными условиями (безработица одного из супругов, материальный недостаток), являлись причиной прерывания беременности у 9,7% женщин в 1989 году и 10,5%-в 1998 году [71; 73].
В литературе большое внимание уделяется осложнениям аборта. К наиболее частым относят воспалительные заболевания органов малого таза, которые в перспективе неблагоприятно влияют на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщины, становясь причиной бесплодия, эктопической беременности, хронической тазовой боли [100; 64].
По мнению многих авторов в патогенезе развития инфекционно-воспалительных заболеваний матки после искусственного аборта ведущую роль играют расширенная полость матки, заполненная кровью, и присоединившая инфекция [112] . При изучении специфики цервикальной флоры до и после медицинского аборта ряд авторов выявили преобладание в ней грамположительных анаэробных кокков и бактероидов, которые обнаруживались в 72-79% исследованного материала [65; 129; 130]. Разрывы шейки матки, следствием которых является анатомическая истмико-цервикальная недостаточность, приводят к невынашиванию при следующей беременности [25].
Медикаментозное прерывание беременности
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ; 1999) при рассмотрении эпидемиологии искусственного аборта, эффективности и безопасности применяемых методов и организации службы выполнения абортов сделала ряд рекомендаций. Одна из них сформулирована следующим образом: «Разработать нехирургический метод выполнения аборта, нетоксичный для женщины и нетератогенный при применении эффективной дозы, надежно обеспечивающей полное изгнание продуктов зачатия, пригодный для применения в неклинических условиях и экономически приемлемый для женщин во всех странах». Кроме того, научная группа ВОЗ (1999) сформулировала ряд рекомендаций по данной проблеме и пришла к заключению, что, во-первых, медикаментозные методы прерывания беременности в медицинском учреждении увеличивают возможность выбора и могут внести свой вклад в улучшение репродуктивного здоровья, а, во-вторых, требуются дальнейшие исследования для улучшения современных медикаментозных методов выполнения искусственного аборта посредством апробации и внедрения в клиническую практику новых фармацевтических средств с характеристиками, превосходящими ныне существующие или имеющие иной механизм действия.
Проблеме эффективности и безопасности медикаментозного аборта в отечественной литературе посвящены отдельные сообщения [1; 7; 81]. Одним из современных щадящих методов является медикаментозное прерывание беременности. Препаратом, используемым для осуществления медикаментозного аборта является мифепристон (RU 486). Он представляет собой синтетический стероидный препарат производный группы 19-норстероидов замещенный в 11 р-положении п-диметиламинофенильной группировкой [102]. Обладая очень сильным сродством к рецепторам прогестерона и глюкокортикоидов, мифепристон действует in vitro и в экспериментах на животных как конкурентный антагонист этих гормонов [5; 132]. Основываясь на том факте, что мифепристон, несмотря на высокое сродство к прогестероновым рецепторам (ПР), не проявляет прогестагенного эффекта, а напротив, ингибирует действие прогестерона в организме, было предложено использовать его для прерывания беременности.
Действие прогестинов и антипрогестинов на уровне эндометрия, миометрия и других тканей репродуктивной системы опосредуется ПР, обнаруженными как в эндометрии, так и в миометрии [238]. ПР существует в двух изоформах - ПР-А и ПР-В. Структуры обеих изоформ близки, хотя В изоформа содержит фрагмент из 164 аминокислот в аминотер-минальной части, отсутствующий у А-изоформы. После связывания с ПР прогестины, и антипрогестины вызывают изменения в конформации ПР и его превращение из несвязывающейся с ДНК-формы в форму, которая связывается с ДНК. Эта трансформация сопровождается потерей белков теплового шока и димеризацией. Активированный комплекс прогестерона с димерным ПР связывается с гормончувствительными элементами (HRE) в промоторной области гормончувствительных генов и в присутствии других ядерных транскрипционных факторов, увеличивает скорость транскрипции этих генов, продуцируя агонистические эффекты на клеточном и тканевом уровнях [235]. Таков, в самых общих чертах механизм, лежащий в основе антипрогестагенного дествия мифепристона. Обе изоформы ПР обладают различными эффектами на транскрипцию. Полагают, что тип димера ПР гомодимер или гетеродимер (АА, ВВ или АВ) в итоге может определять характер биологического ответа стероидного лиганда в организме, т.е. проявление прогестин-антагонистического, агонистического или антиэстрогенного эффектов [235]. Так, ингибирование А-изоформой ПР опосредуемой эстрогенами транскрипции гена может объяснить антиэстрогенную активность мифепристона, который напрямую не связывается с эстрогенным рецептором. Не менее важным,является тот факт, что уровни экспрессии А- и В-изоформ ПР могут варьировать в различных тканях и меняться в течение фолликулярной и лютеиновой фаз менструального цикла.
Мифепристон является антипрогестином с высоким сродством к ПР. Его относительная связывающая активность с ПР человека в 2-10 раз превышает сродство прогестерона. Механизм, по которому антипрогестины индуцируют кровотечения и аборт, нельзя считать окончательно выясненным, но главными мишенями его действия являются децидуальная ткань и миометрий. Как известно, отсутствие сокращений матки во время беременности поддерживается высоким уровнем прогестерона. Введение мифепристона приводит к увеличению сокращений матки почти у всех женщин. Отделение эмбриона от стенки матки с последующим увеличением ее сокращений приводит к снижению концентраций человеческого хорионического гонадотропина (который во время беременности секретируется в кровь после прикрепления бластоцисты и, связываясь с рецепторами лютеинизирующего гормона (ЛГ), поддерживает секрецию прогестерона), что приводит к лютеолизу [358]. Продукция простагландинов клетками децидуальной ткани возрастает, уменьшается активность простагландин-дегидрогеназы и таким образом индуцируются сокращения матки. Считают, что в каскаде событий, ведущих к повышенной сократимости матки после блокады действия прогестерона мифепристоном, задействовано много различных факторов [154]. Помимо влияния на миометрий и функцию децидуальной ткани, мифепристон индуцирует размягчение и расширение шейки матки у беременных и небеременных женщин, причем этот эффект опосредуется не простагландинами, а возможно, обусловлен стимуляцией металлопротеиназ и модулированием избыточной миграцией воспалительных клеток в шейку матки [213]. В больших дозах мифепристон обладает также антиглкюокортикоидной активностью [157].
Общая клиническая характеристика обследованных женщин
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава и на базе медицинского центра «УРО-ПРО на Таганке» г. Москвы. Хромато-масс-спектрометрические исследования проводились в клинико-биохимической лаборатории КДО ФГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского Федерального Агентства Росмедтехнологии.
Под наблюдением находились 165 женщин, относящихся к группе риска по развитию послеабортных гнойно-септических осложнений. Критериями включения для группы риска служили частые внутриматочные вмешательства, хорионамнионит, эндометрит, хронический сальпингоофорит, эндоцервицит, кольпит, дисфункция яичников в анамнезе, а также наличие различных хронических экстрагенитальных заболеваний, имеющих инфекционно-воспалительный генез.
Основную группу составили 100 обследованных пациенток, у которых прерывание нежелательной беременности выполняли путем медикаментозного аборта. Для прерывания беременности применялся таблетированный синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона -мифепристон (торговое наименование «Мифепристон»). Мифепристон назначался однократно в виде таблеток в дозе 600 мг (3 табл. по 200мг.). Через 36-48 часов пациентки принимали простагландин - мизопростол (торговое наименование «Миролют») в дозе 400 мкг ( 2 табл. по 200 мкг.), а спустя 3 часа - еще 400 мкг препарата. Препараты принимались в присутствии врача после получения согласия пациентки. Наблюдение осуществлялось в течение 2-3 часов, после чего женщины могли покинуть лечебное учреждение, получив необходимые рекомендации. Трудоспособность при этом сохранялась полностью
Группу сравнения составили 65 пациенток, которым медицинский аборт был произведен путем инструментального выскабливания стенок полости матки.
Общая клиническая характеристика обследованных женщин.
Все обследованные женщины были в возрасте от 15 до 45 лет. Средний возраст пациенток в первой группе составил 26,42±8,65лет, а во второй -34,36±5,56 лет (рис №1). Большая часть пациенток в обеих группах была в возрасте 20-29 лет. Частота экстрагенитальных заболеваний различной локализации по группам представлена в табл. 1.
Как следует из представленных данных у женщин основной группы чаще наблюдались детские инфекции (60% против 46% в группе сравнения), хронические воспалительные заболевания желчного пузыря (10% против 0% в группе сравнения). В целом, у пациенток обеих групп инфекционный индекс был высокий (2,18) с наличием нескольких хронических очагов инфекций, что позволило отнести их в группу риска по развитию послеабортных воспалительных осложнений.
При анализе гинекологической заболеваемости (табл.2) отмечена аналогичная закономерность. Сексуально-трансмиссивные инфекции встречались с одинаковой частотой в основной и группе сравнения (36,0% и 33,8 % соответственно), в то время как хронический эндометрит чаще выявляли в основной группе (49% против 26,1% в группе сравнения).
Возраст менархе колебался от 10 до 15 лет и составил в среднем 12,9±1,4 года. У большинства пациенток (88,7%) отмечался регулярный менструальный цикл. Нарушение менструального цикла, чаще всего по типу олигоменореи, наблюдалось у 13 (11,3%) пациенток.
Возраст начала половой жизни колебался от 14 до 22 лет и в среднем составил 18,3±1,7 лет, 67 (58%) обследованных состояло в браке.
Все женщины вели регулярную половую жизнь. Настоящая беременность была первой у 51 (30,9% ) пациенток, на наличие в анамнезе более двух медицинских абортов и родов указывали 66 (40%) и 77 (46,6%) обследованных соответственно.
Данные, представленные в таблице 3, подтверждают, что доля искусственного прерывания первой беременности оказалась высокой в основной группе (34%), превышая аналогичный показатель в группе сравнения (26,1%). Осложненное течение послеабортного периода наблюдалось у каждой 2-ой обследованной (58% и 46,1% соответственно в I и II группах соответственно).
Таким образом, все женщины, включенные в исследование, были, сопоставимы по возрасту, характеру экстрагенитальной и гинекологической патологии, в большинстве наблюдений имели нормальную менструальную функцию. Эти данные вполне закономерны, так как сам по себе факт наступления беременности исключает наличие серьезных нарушений репродуктивной функции.
Клинический анализ медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности
Оценка переносимости и побочных эффектов мифепристона и мизопростола осуществлялась по следующим показателям: слабость, тошнота, рвота, диарея, гипертермия, болевой синдром, данные, о которых представлены в таблице 6. Следует отметить, что все указанные симптомы наблюдались после приема мизопростола. Мифепристон все женщины переносили хорошо.
Выраженные схваткообразные боли в низу живота отмечали 12% пациенток, что потребовало назначения спазмолитических средств (но-шпа, баралгин).
В основной группе экспульсия плодного яйца у 95% женщин произошла на 2-е сутки (через 36-48 часов) после приема мифепристона, что было подтверждено результатами трансвагинального ультразвукового сканирования. Клинически отторжение и изгнание плодного яйца проявилось кровянистыми выделениями из половых путей, которые в течение первых 3 дней были более интенсивными, чем при обычной менструации.
Продолжительность кровяных выделений при медикаментозном прерывании беременности в среднем варьировала от 7 до 14 дней (7,8±1, дня). У 7 (7%) пациенток наблюдались скудные кровянистые выделения, продолжающиеся до 18 дней (табл.7).
У 5 (5%) пациенток после медикаментозного прерывания беременности была проведена консервативная терапия кровотечения (дицинон, памба) в, течение 2 дней. Хирургического вмешательства с целью гемостаза не потребовалось ни в одном наблюдении. Следует подчеркнуть зависимость продолжительности кровяных выделений от срока гестации. Так при сроке беременности до 2 недель у 17 (17%) пациенток, продолжительность кровяных выделений была меньше 10 дней. В то же время при сроке беременности от 3 до 6 недель у 65 (65%) продолжительности кровяных выделений увеличилась до 15 дней.
При анализе контрольных ультрасонограмм пациенток, которым проведено прерывание беременности, особое внимание обращали на толщину эндометрия.
Как видно из таблицы 8, при медикаментозном прерывании беременности толщина М-эхо на 14-16 сутки в среднем составила 11,5±5,3мм. У 58 (58%) пациенток состояние М-эхо было нормальным: толщина его колебалась в пределах 4-10мм (среднее значение 7,25±5,1мм), контуры ровные, четкие, эндометрий по структуре соответствовал середине цикла или фазе пролиферации. В 39% случаев было выявлено расширение полости матки до 7-8мм, отмечалось наличие гипоэхогенных структур (рис.3) гистологическим исследованием. Анализ случаев неэффективности прерывания беременности с помощью препарата мифепристон выявил наличие у одной из пациенток острого эндометрита в анамнезе после предыдущих абортов, у другой - хориоамнионита что, по-видимому, привело к повреждению рецепторного аппарата матки и сократительной способности миометрия.
При хирургическом методе прерывания беременности толщина эндометрия составила 9,5±4,1 мм. У 3 (4,65%) женщин наблюдались эхо-негативные или средней эхогенности структуры, связанные со стенкой матки или свободно расположенные в полости матки с неровными границами разных диаметров. Описанные эхографические признаки соответствовали выраженным признакам острого эндометрита.
Примером служит больная Е., 39 лет (№ и/б 995-тг) обратилась в клинику через 7 дней после хирургического прерывания нежелательной беременности с жалобами на боли над лоном постоянного характера, повышение температуры тела до 38,5, умеренными кровянистыми выделениями из половых путей. При УЗИ выявлено: на фоне расширения полости матки с жидкостным компонентом имеется пристеночное эхо-негативное включение с неровными границами размерами 0,6 см. Заключение: острый эндометрит, остатки плодного яйца после искусственного аборта. В последующем диагноз подтвержден гистероскопией и морфологическим исследованием соскоба.
По данным УЗИ у 21,6 % женщин выявлено увеличение общих размеров матки, гиперэхогенные включения в полости, а также прерывистый анэхогенный контур стенок полости матки. Отмечалась перифокальная неоднородность стенок полости матки в виде участков повышенной эхогенности, что соответствовало признакам эндометрита без остатков плодного яйца (рис.4.)
![Эффективность транскраниальной электростимуляции в профилактике послеоперационных осложнений у больных миомой матки [Электронный ресурс]](/i/i/4601/196699.png "Эффективность транскраниальной электростимуляции в профилактике послеоперационных осложнений у больных миомой матки [Электронный ресурс] Юдин Сергей Александрович")
