Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1 Тромботические и тромбоэмболические осложнения в структуре материнской смертности 13
1.2 Особенности системы гемостаза у беременных и родильниц с пороками сердца... 23
1.3 Тромбофилии и сердечно-сосудистые заболевания 30
1.4 Противотромботическая профилактика у беременных, рожениц и родильниц с
пороками сердца 39
Глава II. Материалы и методы исследования 46
II.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных 46
II.2. Методы исследования гемостаза 66
Глава III. Выборочный ретроспективный анализ материнской смертности в Российской Федерации от тромбоэмболических осложнений за период 1997-2001 г 76
Глава IV. Ретроспективный анализ материнской смертности в перинатальном центре при 67 ГКБ за период 1990-2003 г 89
Глава V. Принципы прогнозирования и профилактики тромбоэмболических осложнений при ведении беременных с искусственными клапанами сердца 120
Глава VI. Принципы противотромботической терапии у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, сопровождающимися легочной гипертензией ... 158
Глава VII. Принципы противотромботической терапии при ведении беременных с заболеваниями сердца и тромбозами в анамнезе 184
Глава VIII. Принципы противотромботической терапии у беременных с пороками сердца и нарушениями ритма 207
Глава IX. Принципы противотромботической профилактики при абдоминальном родоразрешении женщин с заболеваниями сердца 223
Глава X. Обсуждение полученных результатов 249
Выводы 288
Практические рекомендации 292
Список литературы 296
- Тромботические и тромбоэмболические осложнения в структуре материнской смертности
- Ретроспективный анализ материнской смертности в перинатальном центре при 67 ГКБ за период 1990-2003 г
- Принципы противотромботической терапии у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, сопровождающимися легочной гипертензией
- Принципы противотромботической терапии у беременных с пороками сердца и нарушениями ритма
Введение к работе
Прогресс и успехи медицинской науки и практики, совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией путем создания специализированных кардиологических перинатальных центров, отделений интенсивной терапии, а также разработка новых методов в лечении сердечной недостаточности, хирургическая коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца позволили значительному числу женщин познать радость материнства [26, 34]. В структуре экстрагенитальной заболеваемости отмечается неуклонный рост количества пациенток с патологией сердечно-сосудистой системы: в 1995 г в нашей стране их число составляло 7,7%, в 2000 г - 10,2%. Однако заболевания сердечно-сосудистой системы являются третьей наиболее частой причиной материнской смертности и наиболее важной не акушерской причиной. Таким образом, сочетание беременности и сердечно-сосудистой патологии у матери представляет опасность как для матери, так и для плода в связи с развитием акушерских, перинатальных и соматических осложнений. Среди последних значительное место занимают тромбозы и тромбоэмболии. Несмотря на достижения в решении проблемы тромботических осложнений, эта патология продолжает оставаться важнейшей причиной материнской заболеваемости и смертности, особенно у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями [98, 115, 148, 161]. По приводимым в литературе данным, удельный вес тромбозов и эмболии в структуре причин материнской смертности составляет в европейских странах от 8% (Германия) до 26,3% (Швейцария) (E.Royston, a.d.Lopes 1989). По данным Серова В.Н. и Макацария А.Д. (1987) смертность от тромбоэмболии составляет 1-1,6 на 10000 родов [107].
Как показали исследования последних лет, тромбоэмболические осложнения связаны с развитием синдрома хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Таким образом, тромбофилическое состояние во время беременности, на фоне которого и возникают тромботические осложнения, обусловлено сочетанием физиологической
(
гиперкоагуляции в этот период, гемодинамических расстройств, а также во многих случаях приобретенных и генетических дефектов гемостаза [18, 44, 51, 67, 70, 72, 80, 87, 115, 123]. Последние в настоящее время в связи с углублением знаний в области клинической гемостазиологии и совершенствованием методов диагностики рассматриваются как один из важнейших факторов риска тромбоэмболических осложнений. Своевременное выявление АФС и генетических форм тромбофилии у беременных (таких как мутации FV Leiden, протромбина G20210A, метил ентетрагидрофолатредуктазы С677Т), в том числе с сердечно-сосудистой патологией, позволяет оптимизировать противотромботическую профилактику у данной группы больных.
Возможность диагностирования повышенной наклонности к тромбозу появилась благодаря появлению молекулярных маркеров тромбофилии: комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагментов 1+2 протромбина, продуктов деградации фибрина /фибриногена, (в том числе Д-димера). Они позволяют не только выявить состояние активации свертывающей системы крови, но и оценить эффективность антикоагулянтной терапии.
Поскольку тромбоэмболические осложнения продолжают оставаться одной из ведущих причин материнской смертности, не прекращается поиск оптимальной схемы противотромботической профилактики, отвечающей критериям как эффективности, так и безопасности для матери и плода.
Все вышеизложнное свидетельствует об актуальности темы и планируемого исследования, которое направлено на изучение причин материнской смертности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, разработку современных методов диагностики и профилактики тромботических осложнений у беременных и родильниц групп высокого риска.
Цель исследования
Изучение патогенеза, совершенствование принципов прогнозирования и профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с сердечнососудистыми заболеваниями и высоким риском развития тромбозов
Задачи исследования
Изучить новые патогенетические механизмы (генетические тромбофилии, АФС) развития тромбофилических состояний, тромбозов и тромбоэмболических осложнений у беременных с сердечнососудистыми заболеваниями (искусственные клапаны сердца, легочная гипертензия, нарушение сердечного ритма и рецидивирующие тромбозы в анамнезе).
На основании архивных данных изучить основные причины материнской смертности у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (имевших место в перинатальном центре при 67 ГКБ с 1982 по 1998 г).
Изучить основные причины тромбоэмболических осложнений как материнской смертности в общей популяции по данным Российской Федерации за период 1997-2001 годы.
Изучить состояние системы гемостаза, маркеры тромбофилии, особенности тромбофилических состояний и принципы противотромботической профилактики у беременных с искусственными клапанами сердца.
Изучить состояние системы гемостаза, маркеры тромбофилии, особенности тромбофилических состояний и принципы противотромботической профилактики у беременных с пороками сердца, и легочной гипертензией.
Изучить раннюю и отсроченную материнскую летальность (в течение первого года после родов) у больных с искусственными клапанами сердца и легочной гипертензией.
Изучить состояние системы гемостаза, маркеры тромбофилии, особенности тромбофилических состояний и принципы противотромботической профилактики у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и тромбозами в анамнезе.
Изучить состояние системы гемостаза, маркеры тромбофилии, особенности тромбофилических состояний и принципы противотромботической профилактики у беременных с нарушением сердечного ритма.
Изучить возможность и оценить эффективность и безопасность применения антагониста витимина К - варфарина для длительной противотромботической профилактики у больных с сердечнососудистыми заболеваниями (искусственные клапаны сердца, легочная гипертензия, нарушение сердечного ритма и рецидивирующие тромбозы в анамнезе).
10. Изучить влияние абдоминального родоразрешения на процессы
активации внутрисосудистого свертывания и прогрессирования
тромбофилии у пациенток с исходными нарушениями
тромбогеморрагического характера, обусловленными сердечно
сосудистыми заболеваниями и акушерскими осложнениями.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале обобщен большой клинический опыт работы специализированного кардиологического родильного дома по ведению гестационного периода у больных с сердечнососудистыми заболеваниями (искусственными клапанами сердца, легочной
9 гипертензией, нарушением сердечного ритма и рецидивирующими тромбозами в анамнезе) и опыт прогнозирования и профилактики тромбоэмболических осложнений.
В работе изучены новые патогенетические механизмы развития тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (искусственными клапанами сердца, легочной гипертензией, нарушением сердечного ритма и рецидивирующими тромбозами в анамнезе). Впервые у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с различной степенью нарушения гемодинамики исследованы молекулярные маркеры тромбофилии: тромбинемии (комплексы тромбин-антитромбин - ТАТ, фрагменты F1+2 протромбина) и фибринемии (Д-димер). Определена их диагностическая и прогностическая значимость.
Исследованы и другие причины тромбофилии: на большом материале материале изучена и обобщена роль циркуляции антифосфолипидных антител, АФС и ряда генетических форм тромбофилии в патогенезе акушерских и тромботических осложнений.
Впервые проведен анализ отсроченной материнской летальности у больных с искусственными клапанами сердца и легочной гипертензией; впервые показана роль ранней и перманентной профилактики в раннем и отдаленном послеродовом периоде.
Показана роль контролируемого применения низкомолекулярных гепаринов во время беременности, родов и послеродовом периоде, а также антагониста витамина К - варфарина в послеродовом и послеоперационном периодах для профилактики акушерских и тромботических осложнений.
Практическая значимость
Впервые на большом клиническом материале путем всестороннего анализа причин тромбофилии у беременных и родильниц с сердечно-
10 сосудистыми заболеваниями была показана значимость учета сопутствующих проявлений предрасположенности к тромботическим осложнениям.
Показана значимость развития и прогнозирования сердечной недостаточности, наличия клапанных протезов даже в условиях коррекции гем о динамических нарушений, легочной гипертензии у беременных в формировании тромбофилической готовности. Кроме этого, определены акушерские осложнения, при которых у беременных с заболеваниями сердца формируются тромбофилические осложнения. К ним относятся синдром потери плода, угроза прерывания беременности, гестоз, абдоминальное родоразрешение, послеродовые гнойно-септические осложнения, при которых интенсивная тромбопрофилактика и купирование ДВС-синдрома являются обязательными составляющими мероприятий по предупреждению тромбозов.
В работе впервые показана этапность диагностики скрытой и реальной тромбофилии для практического использования в условиях акушерского стационара и перинатальных центров, основанные на анализе маркеров тромбообразования и реальной гиперкоагуляции. Выделены ранние признаки тромбинообразования (F1+2, ТАТ) и фибринообразования (ПДФ, РКМФ и Д-димер) в качестве признаков проявления патологической активации системы гемостаза и основных лабораторных (патогенетических) показаний для начала профилактической медикаментозной тромбопрофилактики.
В работе показаны преимущества применения НМГ перед НГ у беременных с антифосфолипидным синдромом, легочной гипертензией и искусственными клапанами сердца для длительной превентивной профилактики прогрессирования ДВС-синдрома и тромбофилии.
Показана роль комплексной тромбопрофилактики, включающей раннее начало применения противотромботических препаратов для снижения степени тромбофилии накануне родоразрешения и операции кесарева сечения. Показано значение контрольных тестов оценки биологического действия противотромботических препаратов: НМГ, НГ, антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов для увеличения эффективности и безопасности
противотромботической профилактики в динамике гестационного процесса у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и акушерскими осложнениями.
Основные положения, выносимые на защиту
Беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (искусственными клапанами сердца, легочной гипертензиеи, нарушением сердечного ритма и рецидивирующими тромбозами в анамнезе) представляют группу высокого риска развития . тромбоэмболических осложнений в связи с сочетанием нарушения гемодинамики, циркуляции АФА и антифосфолипидного синдрома и генетических форм тромбофилии, обусловливающими прогрессирование внутрисосудистого свертывания крови .
У беременных с сердечно- сосудистыми заболеваниями независимо от степени нарушения гемодинамики определяются молекулярные маркеры тромбофилии - ТАТ и Д-димер, указывающие на интенсификацию внутрисосудистого свертывания крови.
У беременных с искусственными клапанами сердца в 100% случаев определяется иммунная форма тромбофилии - антифосфолипидный синдром.
Контролируемое применение НМГ во время беременности, родов и послеродовом периоде, и антагониста витамина К — варфарина в послеродовом периоде патогенетически оправдано, эффективно и безопасно.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные данные внедрены в практику Перинатального центра для беременных с сердечно-сосудистой патологией и нарушениями гемостаза на базе городской клинической больницы №-67 г. Москвы, специализированного терапевтического отделения той же больницы.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей городской больницы №67 г. Москвы.
Структура и объем работы
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа представлена на 328 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами.
Библиографический указатель включает 133 работы на русском и 200 -на иностранных языках.
Тромботические и тромбоэмболические осложнения в структуре материнской смертности
Материнская смертность по МКБ-Х определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Все случаи материнской смертности могут быть подразделены на две группы: - смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами - смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин; - смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами - смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности [119, 120, 121, 122]. Показатель материнской смертности является важнейшим критерием качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений. Вычисляется в абсолютных цифрах и выражается как отношение числа случаев смерти матерей от прямых и косвенных причин к числу живорожденных [124]. Материнская смертность является демографическим и интегральным показателем и зависит от взаимодействия экологических, социальных, гигиенических, культурных и медицинских факторов [15, 119, 120]. Ежегодно у 200 млн. женщин в мире наступает беременность и у 138 млн. она заканчивается родами [23]. По данным ВОЗ, в связи с беременностью и родами в мире каждый день умирает 1400 женщин, ежегодно - более 585 000 [25, 36]. В развивающихся странах доля родов составляет 86% от числа родов во всем мире, а материнская смертность 99%) от всех материнских смертей в мире [297]. Материнская смертность в разных странах резко колеблется от 870 на 100 000 родов в ряде стран Африки до 1-3 в Канаде и Швеции. В большинстве экономически развитых стран (США, Англии, Германии, Японии, Гонконге, Израиле и др.) этот показатель в 90-е годы XX столетия снизился ниже 10. За период с 1995 по 1999 годы он в среднем составил 2,8 в Австрии, 5,8 в Германии, 6,4 в Англии [23, 25, 105, 120, 307]. Наиболее низок этот показатель в странах, где высокий уровень экономики сочетается с решением социальных проблем, хорошей защитой окружающей среды, качеством оказания медицинской помощи, санитарной культурой населения [36]. Значительное улучшение (снижение) показателя материнской смертности во всех ныне экономических странах началось примерно с 30-х годов двадцатого столетия (в то время этот показатель в среднем составлял 500) [105, 129]. Так, например, в США в 1940 году материнская смертность составляла 376 на 100 000 рожденных живыми, в 1960 году она составила 37, а уже в 1980 году только 9, с дальнейшей тенденцией к снижению [297, 307]. Главными факторами, представлявшими ее падение почти в 100 раз явились - кроме экономических, социальных и гигиенических факторов -успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний, создание перинатальных центров, понимание эпидемиологии материнской смертности и выявление групп высокого риска беременности и родов, существенное улучшение дородовой диагностики и дородового ведения беременных, в ряде стран - развитие семейной медицины, одной из задач которой является улучшение дородового наблюдения всех беременных [15, 19, 45, 48]. Особое значение имело совершенствование службы крови, возможность ее фракционирования и использования компонентов для трансфузий [36]. Наконец, к медицинским факторам, без которых немыслимо было бы осуществление охраны здоровья женщин, явились развитие Фарминдустрии и хорошее оснащение родильных домов [48, 60]. В Российской Федерации, несмотря на тенденцию к снижению, материнская смертность остается высокой и составляет за последние пять лет в среднем 45 на 100 000 родившихся живыми. Это в 6-8 раз выше, чем в США, Англии и Германии, в 17 раз выше, чем в Австрии, в 20-30 раз выше, чем в Канаде, Швеции Швейцарии [105, 106, 121]. Как и в прежние годы, уровень материнской смертности имеет существенные различия по территориям. По данным Госкомстата России, наиболее высоким этот показатель остается в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, где за период с 1997 по 2000 годы он составил в среднем 63,5 и 66,6 на 100 000 родившихся живыми соответственно. В Южном федеральном округе этот показатель равен в среднем 35,9; в Приволжском -44,4; в Центральном - 39,2; в Северо-западном - 39,2; Уральском - 51,5 [15, 113, 116, 119, 120, 124]. На 44 территориях за этот период отмечен рост показателя материнской смертности и абсолютного числа умерших, особенно выраженный в Республике Бурятия, Ивановской, Смоленской, Читинской, Магаданской и Сахалинской областях, Кабардино-Балкарской, Чувашской и Удмуртской Республиках, Корякском АО [25].
В структуре причин материнской смертности на первом месте продолжает оставаться смертность беременных, рожениц и родильниц, на втором месте - смертность после абортов, на третьем - после внематочной беременности. Эти показатели, по данным Госкомстата России, составили в 1997 году 62,6; 24,3 и 8,5; в 1998 году - 70,1; 22,8 и 7,1; в 1999 году - 66,9; 24,2 и 8,9; в 2000 году - 66,2; 27,1 и 6,6 соответственно [85, 101, 108].
Высокая смертность беременных, рожениц и родильниц как от причин, непосредственно связанных с беременностью и ее ведением, так и от косвенных причин, обусловлена отягощенным социальным, соматическим и акушерским анамнезом, отсутствием ответственного отношения к собственному здоровью самих женщин, а также с организационными, тактическими и клиническими ошибками медицинского персонала при оказании медицинской помощи [36, 56, 60, 105].
Ретроспективный анализ материнской смертности в перинатальном центре при 67 ГКБ за период 1990-2003 г
Специфическая профилактика (антиагрегантная, антикоагулянтная, инфузионная), в случаях, когда она проводилась, проводилась неграмотно.
Наиболее типичными ошибками в тактике лечения больных с тромбоэмболическими осложнениями являются позднее начало проведения специфической противотромботической терапии и неправильный подбор дозировки препаратов для специфической противотромботической терапии.
Из-за отсутствия материально-технической базы на поликлиническом уровне не были выполнены или были выполнены несвоевременно специальные диагностические исследования (ТАТ, ПДФ) и, следовательно, не проводилась ранняя профилактика тромбоэмболических осложнений.
Недостаточно эффективно проводилась профилактика и лечение обострений хронических заболеваний еще на этапе ведения беременных в женской консультации, что создавало фон для развития осложнений на последующих этапах течения беременности, а именно в родах и послеродовом периоде. Так, обращает на себя внимание высокая распространенность заболеваний почек (34%) и инфекционно-септических заболеваний (43%). Но ни в одном случаи, не учитывался высокий инфекционный индекс и не проводилась диагностика с целью исключения антифосфолипидного синдрома.
Следует особо подчеркнуть, что в ряде случаев тромбоэмболия легочной артерии возникла у молодых женщин (в возрасте до 30-35 лет), не имеющих не только тромботического анамнеза, но и в некоторых случаях факторов риска тромботических осложнений.
Именно у этой группы женщин наиболее часто наблюдались различные акушерские осложнения в виде преждевременной отслойки плаценты, угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода. У этих же женщин был отягощен акушерский анамнез (бесплодие, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты в предыдущую беременность, др.).
Это позволяет заподозрить наличие в подобных случаях одного из скрытых дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозу, т.е. генетически обусловленной тромбофилии, диагностика которых также не проводилась.
Кроме того, причиной тромбофилического состояния, которое реализовалось во время данной беременности, родов или в послеродовом/послеоперационном периоде в виде тромбоза глубоких вен голени или вен подвздошно-маточного сплетения и проявилось тромбоэмболией легочной артерии со смертельным исходом, могла быть циркуляция антифосфолипидных антител и антифосфолипидный синдром, свойственные большинству заболеваний инфекционно-воспалительной природы и экстрагенитальной патологии.
Таким образом, проведенный анализ умерших женщин позволяет заключить, что, являясь наиболее частой причиной материнской смертности, тромботические осложнения развиваются обычно у относительно молодых пациенток (средний возраст составил 34±4,3 года), страдающих сердечнососудистой патологией на фон ожирения и заболевания почек, а также в случае осложнения беременности гестозом. Вне сомнения, абдоминальное родоразрешение в значительной мере способствует, а зачастую и провоцирует развитие тромбозов и эмболии.
Характерно, что эти больные даже в случае высокого риска тромботических осложнений не получали никакой медикаментозной их профилактики.
Анализ возможных причин фатальных ТЭЛА показал, что у большинства женщин имело место сочетание четырех и более факторов риска тромбоза. Обращает на себя внимание и высокая морбидность, в частности высокий инфекционный индекс и экстрагенитальная патология. Все перечисленные выше факторы риска могли быть причиной циркуляции антифосфолипидных антител и АФС, свойственного подавляющему большинству осложнений беременности (гестоз, инфекция, анемия и пр.). А поскольку и АФС, и инфекция, и ряд акушерских осложнений сопровождаются повреждением эндотелия, то протромботический потенциал свертывания крови в условиях сочетания этих факторов многократно возрастает и ведет к декомпенсации естественной антикоагулянтной активности и клиническим проявлениям в форме тромбозов и ТЭЛА.
На сегодняшний день в мировой практике циркуляция антифосфолипидных антител и АФС рассматриваются как основная причина большинства тромботических осложнений, что необходимо учитывать при ведении беременности и проводить профилактику этих осложнений как во время беременности, так и в послеродовом /послеоперационном периодах. Тем не менее, ни в одной из историй болезней нет ни одного исследования на предмет циркуляции антифосфолипидных антител, не говоря уже о противотромботической профилактике.
Нельзя не отметить молодой возраст умерших от ТЭЛА женщин. Это обстоятельство не исключает генетических дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозу, особенно в случаях, когда видимые факторы риска тромбоза отсутствовали (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина и др.). Однако, несмотря на отсутствие возможности диагностики в большинстве случаев наследственных дефектов гемостаза или циркуляции АФА, крайне важным в таких случаях является выяснение семейного тромботического анамнеза, что должно настораживать врача акушера-гинеколога в отношении возможных тромботических осложнений.
Особо следует отметить, что, как правило, специфическая профилактика не проводилась, несмотря на наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений. Недостаточно эффективно проводилось лечение инфекционной и экстрагенитальной патологии.
Однако помимо отсутствия профилактики тромбоэмболических осложнений, в подавляющем большинстве случаев даже при возникновении ТЭЛА противотромботические препараты не применялись, несмотря на то, что клиническая симптоматика ТЭЛА описывается довольно четко. Это, с одной стороны, можно объяснить отсутствием должной диагностики ТЭЛА, а с другой - недостаточным знанием терапии ТЭЛА.
В заключение следует отметить, что ТЭЛА является одной из основных причин материнской смертности в высокоразвитых странах. Традиционно смерть от ТЭЛА у нас в стране рассматривается как непредотвратимая. Не отрицая полностью этого положения, все-таки следует отметить, что при качественной дородовой диагностике ряда заболеваний и патологических состояний, оценка степени тромбогенности состояния и проведении неспецифической и специфической противотромботической профилактики, вероятно, большинство этих случаев были бы предотвратимы.
Можно высказать предположение, что многие врачи бояться применения противотромботических препаратов во время беременности и в послеродовом/послеоперационном периоде, что является ошибочным, поскольку в профилактических дозах они не вызывают кровотечений.
Принципы противотромботической терапии у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, сопровождающимися легочной гипертензией
Больная Ф„ 25 лет (г.Москва), история родов N 4455, инвалид III группы, работает старшим экономистом, поступила в специализированное кардиологическое родильное отделение 67 городской клинической больницы г.Москвы 25.05.78 г. Диагноз при поступлении: Беременность 22-23 недели. Ревматический митральный порок сердца. Состояние после протезирования митрального клапана в 1967 г. шаровым протезом (МКЧ-2) без антитромбогекного покрытия (хир. проф. Г.М.Соловьев). Кардиомегалия. Левосторонняя атриомегалия. Недостаточность кровообращения НА ст. Ревматизм - активная фаза (AI ст.).
Результат операции по оценке кардиохирургов - хороший, однако, беременность не рекомендована из-за давности перенесенной операции на сердце (11 лет) и конструкции протеза без антитромбогенного покрытия. Больная категорически отказалась от искусственного прерывания беременности и была направлена в специализированный кардиоакушерский стационар. Беременность - первая.
В стационаре больной были назначены сердечные гликозиды (ди-гоксин), Сннкумар, который больная принимала в течение 11 лет после операции на сердце был заменен на фенилин.
Резкое ухудшение состояния больной наступило на 25-25 неделе беременности: усилилась одышка в покое, появилось сердцебиение, головокружение, нарастающая слабость. Аускультативно на верхушке сердца вместо трехчленного ритма шарового протеза митрального клапана стал выслушиваться двухчленный ритм, усилился систолический шум, На ФКГ - в области верхушки сердца снизилась амплитуда I тона и тона открытия митрального протеза, исчез интервал 11-05ик, систолический шум стал высокоамплитудным (вместо среднеамплитудного), появился диастолический шум с пресистолическим усилением. Больная была консультирована кардиохирургом, и ее состояние было расценено как проявление нарастающей сердечной недостаточности. Была усилена кардиальная терапия, вместо фенилина назначены подкожные инъекции гепарина. Несмотря на проводимую терапию, у больной нарастали признаки декомпенсации по большому и малому кругу кровообращения. 19.06.78 г. развился острый отек легких. Медикаментозная терапия отека легких оказалась неэффективной, и больная была переведена в барооперационную Центра гипербарической оксигенации, где ей по жизненным показаниям было произведено досрочное прерывание беременности (на 26-27 неделе) путем операции малого кесарева сечения. Через 3 часа после операции наступила смерть больной при явлениях некупирующегося отека легких.
Патологоанатомическое исследование показало массивный тромбоз искусственного митрального клапана, распространенные тромбы вдоль ножек протеза, явившиеся причиной отека легких, нарастающей сердечной недостаточности и гибели больной. По данным микроскопии эндокардом вокруг протеза наблюдались плазмогистиоцитарные инфильтраты, отражающие активацию ревматического процесса.
Больная Б., 21 г., (г.Орел), история родов N 3561, инвалид группы, не работает, поступила в специализированное кардиологическое родильное отделение 67 городской клинической больницы г.Москвы 20.04.80 г. Диагноз при поступлении: Беременность 30-31 неделя. Ревматический митрально-аортально-трикуспидальныи порок сердца. Состояние после протезирования митрального клапана в 1974 г. шаровым протезом (ЖЧ-2) с антитромбогенным покрытием (хир. - проф. Н.М.Амосов). Стеноз устья аорты. Относительная недостаточность трикуспидального клапана. Кардиомегалия. Мерцательная аритмия. Недостаточность кровообращения ПА ст. Ревматизм - активная фаза (АИ ст.). Остаточные явления левостороннего гемипареза (после перенесенной в 1974 г. тромбоэмболии в системе правой мозговой артерии).
Результат операции на сердце по оценке кардиохирургов - удовлетворительный, сохранение беременности не рекомендовано, однако, больная от искусственного прерывания беременности отказалась. Беременность - первая. Во втором триместре беременности отмечала ухудшение состояния - слабость, головокружение, одышку в покое.
Б стационаре больной была назначена медикаментозная терапия, включавшая сердечные гликозиды (коргликон), антиревматические (пенициллин), десенсибилизирующие (димедрол), трофические (кокарбоксилаза, фолиевая кислота, витамины группы В и С) средства. Была продолжена антикоагулянт-ная терапия синкумаром, который больная получала с 1974 г. после операции на сердце.
Через несколько дней после поступления в стационар состояние больной начало прогрессивно ухудшаться, усилилась одышка, появились застойные явления по большому и малому кругу кровообращения. На ЭКГ - тахисистоличе-ская форма мерцания предсердий, признаки перегрузки левого предсердия и правого желудочка. На ФКГ исчез тон открытия искусственного клапана, появился диастолический шум с пресистолическим усилением. На рентгенограмме грудной клетки - легочная гицертензия II ст., центральный артериальный тип застоя (рис.27). На ЭхоКГ отмечено снижение амплитуды движения шарового протеза митрального клапана, неплотное его прилегание к каркасу протеза, дополнительные эхо-сигналы от поверхности шарика.Исследование ДФЛ выявило резкое снижение ЖЕЛ (55 % ДЖЕЛ), ПО-2 (85 % ДП02), ДСЛ и МОЛК, несмотря на проводимую терапию.
Больная была консультирована кардиохирургом 30.04.80 г. в связи с подозрением на дисфункцию протеза митрального клапана в результате его начинающегося тромбоза. Был рекомендован перевод в кардиохирургическое отделение для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшем лечении. Однако, 1.05.80 г. на 31-32 неделе беременности, несмотря на проведение интенсивной медикаментозной терапии, у больной развился острый некупирую-щийся отек легких, в результате которого она погибла неродоразрешенной через 6 часов после его начала. Ввиду нетранспортабельности больной перевести ее в кардиохирургический стационар не удалось.
При патологоанатомическом исследовании обнаружены распространенные тромбы вдоль ножек протеза, массивный тромбоз искусственного митрального клапана сердца, вызвавший обтурацию митрального отверстия, острый некупирующийся отек легких и гибель больной. Морфологически активация ревматического процесса выражалась в том, что под эндокардом, а также в толще миокарда г наблюдались диффузные и периваскулярные лимфогистио-цитарные инфильтраты с мукоидным набуханием и очаговым фибриноидом коллагеновых волокон.
Больная К., 31 г.(Узбекистан, г.Алмалык), история родов N 2108, инвалид II группы, не работает, поступила в специализированное кардиологическое родильное отделение 67 городской клинической больницы г.Москвы 15.01.85 г. Диагноз при поступлении: Беременность 28-29 недель. Ревматический митральный порок сердца. Состояние после двух операций на сердце - аннулопла-стики митрального клапана в 1977 г. и протезирования митрального клапана биопротезом БАКС М-28 в 1983 г. Недостаточность кровообращения ПА ст. Мерцательная аритмия.
Результат операции на сердце признан кардиохирургами хороним, и беременность разрешена. В течение года до беременности и во время беременности до поступления в специализированный стационар лечение антикоагулянтами не проводилось. Беременность первая. Во II половине беременности отметила ухудшение состояния, выражавшееся в усилении одышки при физической нагрузке.
Принципы противотромботической терапии у беременных с пороками сердца и нарушениями ритма
Проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное исследование 53 беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца и нарушениями ритма. Пациентки были разделены на 2 подгруппы: Первую подгруппу (ретроспективную) составили 32 беременные - по материалам архива перинатального кардиологического центра ГКБ № 67 за период с 1985 по 1999 гг. Вторую (проспективную) подгруппу - 21 беременная, у которых проводился комплекс профилактических и лечебных мероприятий с учетом изменений в системе гемостаза для снижения риска тромбоэмболических осложнений. Подгруппы были идентичны по возрастным и медико-социальным характеристикам. В ретроспективной подгруппе нарушения ритма наблюдались у 22 беременных с приобретенным пороком сердца и у 10 - с врожденным пороком. Все приобретенные пороки сердца были ревматической природы: 14 женщин имели митральный порок сердца, 3 - аортальный, 5 - сочетанный митрально-аортальный, митрально-трикуспидальный или митрально-аортально-трикуспидальный. Большинство женщин были оперированы по поводу порока и имели искусственные клапаны. Из врожденных пороков у 3 женщин была аномалия Эбштейна, у 3 - тетрада Фалло, у 4 - дефект межжелудочковой перегородки. Нарушения ритма сердца у большинства больных (26) возникли до операции на сердце: мерцательная аритмия - у 18, эктопические аритмии (экстрасистолия, параксизмальная тахикардия) - у 12, синдром Вольф-Паркинсон-Уайта - у 2; у 6 - развились во время беременности, начиная со II триместра. Все больные после операции на сердце постоянно принимали антикоагулянты непрямого действия (фенилин, неодикумарин, синкумар) и продолжали принимать их на протяжении всей беременности. Среди пороков сердца в проспективной группе преобладали врожденные пороки. Аритмия была выявлена у 3 больных с тетрадой Фалло (2 женщины были оперированы по поводу порока сердца в детском возрасте), у 3 больных с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), оперированным у одной женщины, у 1 больной с оперированным аортальным пороком (недостаточность аортального клапана), у 1 женщины с митрально-аортально-трикуспидальным пороком сердца и у 13 больных с пролапсом митрального клапана. При этом наблюдались разные виды нарушения ритма. У 7 женщин была наджелудочковая тахикардия, у 6 - мерцательная аритмия, у 7 -желудочковые экстрасистолы, у 3 из них - выявлены экстрасистолы высоких градаций (политопные, парные), у 1 - синдром Вольф-Паркинсон-Уайта. Контрольную группу составили 25 здоровых беременных, обследованных в III триместре беременности. Больные были в возрасте от 24 до 42 лет. У 5 женщин (23,8%) проспективной подгруппы и 10 (31,3%) ретроспективной подгруппы наблюдаемая беременность была первой, у 16 (76,2%) и 22 (68,7%) -повторной. Первые роды предстояли 8 (38,1%) и 17 (53,1%) женщинам соответственно. Анализ специфических функций репродуктивной системы в ретроспективной подгруппе показал, что у 18,5% больных имело позднее становление менструальной функции (в 16-18 лет). Средний возраст менархе составил 13,9±0,3 г. У 12,5% больных до операции на сердце отмечался гипоменструальный синдром и аменорея, которые сохранялись у 5,9% больных и после операции протезирования клапанов сердца. 7,8% больных после операции на сердце страдали меноррагией. В проспективной подгруппе менструальная функция была нормальной у 14 беременных, у 4 (19,0%)) отмечалось позднее менархе, у 2 (9,5%) - олигоменорея у 1 (4,8%) - альгодисменорея. Нарушения репродуктивной функции отмечались у 21,5% женщин ретроспективной подгруппы: у 5,4% - первичное бесплодие, у 16,1% -самопроизвольные аборты, в том числе у 3,4% - повторные аборты (синдром потери плода), у 1 - антенатальная гибель плода. В проспективной подгруппе: у 2 (9,5%) женщин в анамнезе было первичное бесплодие. Из 8 повторнобеременных у 5 (23,8%) больных в анамнезе были произведены искусственные аборты, произведенные по медицинским показаниям; у 2 произошел самопроизвольный выкидыш на ранних сроках гестации, у 1 - внутриутробная гибель плода.
Помимо порока сердца и нарушения ритма, у большинства женщин обеих подгрупп выявлялись те или иные сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались артериальная гипертензия и заболевания воспалительной природы в проспективной подгруппе и хронические и и острые заболевания ЛОР-органов (18,5%), анемия (9,8%) - в ретроспективной подгруппе (табл. 37). Выраженные проявления астенического и депрессивного синдрома были отмечены у 6,3% больных. Психопатологические проявления в виде легкой изменчивости настроения, чувства тревоги и неадекватной реакции на окружающую обстановку были характерны для значительно большего числа больных, встречаясь у каждой третьей больной.
Течение настоящей беременности наиболее часто осложнялось угрозой прерывания - у 23,8% женщин ретроспективной и 28,6% женщин проспективной подгруппы и гестозом - у 31,2% и 14,2% пациенток соответственно. - Явления фетоплацентарной недостаточности наблюдались у 54,4% и 61,9%, у 13,2% и 9,5% она сопровождалась синдромом задержки внутриутробного развития плода. У 2,4% и 9,5% беременных ребенок находился в тазовом предлежании, у 2.4% и 9,5% женщин, соответственно, наблюдалось предлежание плаценты (табл. 38).
![Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс]](/i/i/4297/204328.png "Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс] Кувшинова Тамара Дементьевна")
