Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления оценки течения беременности, исходах родов для матери и плода в условиях метаболического синдрома 13
1.1. Терминология, классификация, основные клинические симптомы и патогенез метаболического синдрома 13
1.2. Метаболический синдром и беременность: характер гестационных и перинатальных осложнений 23
1.3. Этапы морфогенеза плаценты при физиологической беременности и в условиях метаболического синдрома 31
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика групп беременных, участвовавших в исследовании 38
2.2. Методы исследования 55
ГЛАВА 3. Особенности течения беременности и родов при метаболическом синдроме. Частота и структура осложнений 61
3.1. Особенности течения беременности и исход родов при ожирении и метаболическом синдроме 61
3.2. Оценка влияния гиперпродукции антител к инсулину и инсулиновым рецепторам на течение беременности и исход родов при метаболическом синдроме 83
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторные и морфологические параллели формирования плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом
4.1. Фактор роста плаценты и его роль в развитии гестационных осложнений у беременных с метаболическим синдромом 93
4.2. Морфологические особенности последа у родильниц с метаболическим синдромом в зависимости от уровня фактора роста плаценты и антител к инсулину и инсулиновым рецепторам.. 99
ГЛАВА 5. Математическое моделирование гестационных осложнений при метаболическом синдроме 122
ГЛАВА 6. Оптимизация ведения беременности и родов при метаболическом синдроме 135
6.1. Организация медицинской помощи беременным с метаболическим синдромом 135
6.2. Лечебные мероприятия по профилактике тяжелых осложнений у беременных и родильниц с метаболическим синдромом 144
6.3. Особенности течения беременности и исход родов для матери и плода в условиях метаболического синдрома в результате реализации предложенной программы врачебных действий 145
Заключение 153
Выводы 170
Практические рекомендации 172
Литература 174
- Метаболический синдром и беременность: характер гестационных и перинатальных осложнений
- Этапы морфогенеза плаценты при физиологической беременности и в условиях метаболического синдрома
- Оценка влияния гиперпродукции антител к инсулину и инсулиновым рецепторам на течение беременности и исход родов при метаболическом синдроме
- Морфологические особенности последа у родильниц с метаболическим синдромом в зависимости от уровня фактора роста плаценты и антител к инсулину и инсулиновым рецепторам..
Введение к работе
Актуальность проблемы
Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. По-прежнему важным остается изучение влияния экстрагенитальных заболеваний у женщины на течение беременности и родов, на развитие плода и новорожденного, его адаптивные возможности, заболеваемость и смертность (Шалина Р.И., 2009; Краснопольский В.И., 2010; Abdelaziz А., 2012 и др.). В течение последних 7 лет экстрагени-тальные заболевания прочно занимают I место в структуре причин материнской смертности, в 2009 г. их доля достигла максимума - 50% (Савельева Г.М., 2009; Краснопольский В.И., 2010; Радзинский В.Е., 2011 и др.). В этой связи в последнее время значительно возрос интерес исследователей к проблеме метаболического синдрома (МС). Это обусловлено рядом причин. Во-первых, идёт накопление новых сведений о закономерностях развития этой патологии, во-вторых, возрастает внимание практических врачей к данной проблеме, так как МС встречается, по данным разных авторов, у 25-45% населения индустриально развитых стран, имеет при этом широкое распространение среди лиц молодого возраста, и относится к одному из самых распространённых заболеваний (Серов В.Н., 2006; Абрамченко В.В., 2007; Манухин И.Б., 2011 и др.).
Изучение накопившейся информации по вопросам этиологии, клиники и диагностики МС дает право утверждать, что работ по изучению клинических особенностей проявления указанной патологии во время беременности, родов, послеродового периода и влияние метаболического синдрома у матери на развитие плода и новорожденного недостаточно. Согласно данным литературы, имеется большое количество исследований относительно характера гестацион-ных осложнений у женщин с ожирением (Бериханова P.P., 2007; Макаров И.О., 2011; Подзолкова Н.М., 2011; Eckel R.H., 2011 и др.), с артериальной гипертен-зией (Ли О.А., 2011; Петрухин В.А., 2011; Стрижакова А.Н., 2011; Mustafa R., 2012 и др.), при наличии сахарного диабета (Волкова Н.В., 2005; Микаелян
4 Н.П., 2008; Проценко A.M., 2010; Retnakaran R., 2012 и др.). При этом чаще всего указанные состояния не рассматриваются как симптомы метаболического синдрома. Анализ разрозненных сведений о течении беременности в условиях МС, позволяет предположить, что отечественные и зарубежные исследователи убеждены - преэклампсия присоединяется в 60-100% наблюдений и стоит на первом месте в структуре гестационных осложнений (Бериханова P.P., 2007; Макаров И.О., 2011; Манухин И.Б., 2011; Lynch A.M., 2012). Однако от какого компонента МС в большей степени зависит наличие или отсутствие указанного осложнения гестации, и чем обусловлен такой размах данных в частоте его присоединения, на сегодняшний день не ясно. Угрожающее прерывание беременности, в соответствие с литературными данными находится на втором месте (12-33 %); акушерские кровотечения при МС встречаются в 5-12 % случаев (За-валко А.Ф., 2011; Левитина Е.В., 2011; Макаров И.О., 2011). Есть сведения о пониженной сопротивляемости организма к инфекциям в условиях МС, поэтому такие беременные относятся к группе высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений, особенно после операции кесарева сечения (Серебренникова К.Г., 1998; Стрижова Н.В., 2004; Skvarca А., 2012 и др.). Большое количество исследований посвящено изменениям со стороны гемореологиче-ских показателей у беременных с МС, что проявляется усилением коагуляции, уменьшением антитромботического потенциала сосудистой стенки и усилением коагулирующей активности свертывающей системы крови. В связи с чем акушерские осложнения у данной категории пациенток многие исследователи связывают с патологией системы гемостаза (Передеряева Е.Б., 2006; Макацария А.Д., 2008; Чулков B.C., 2010; Соколов Е.И., 2011; Dossenbach-Glaninger., 2004). Тем не менее, до настоящего времени не выделены критерии диспансерного наблюдения беременных с МС, группы риска, угрожаемые по присоединению осложнений беременности, нет публикаций, посвященных морфологическим характеристикам плаценты при МС у родильниц. Вопросы прогноза
5 также нуждаются в изучении. В литературе отсутствуют сведения о необходимости разработки специальных мероприятий по перинатальной профилактике.
Все изложенное выше убеждает в необходимости разработки указанной проблемы в интересах практического и теоретического акушерства.
Цель исследования: улучшить исходы родов для матери и плода у беременных с метаболическим синдромом путем совершенствования организации лечебной и профилактической помощи данному контингенту женщин. Задачи исследования:
-
Выяснить частоту метаболического синдрома у беременных с ожирением и провести клинический анализ течения беременности и родов у пациенток с метаболическим синдромом.
-
Определить уровень антител к инсулину и инсулиновым рецепторам в условиях метаболического синдрома при беременности и уточнить характер влияния гиперпродукции этих антител на течение беременности и родов.
-
Определить прогностическую значимость фактора роста плаценты у беременных с метаболическим синдромом в формировании гестационных и перинатальных осложнений у данной категории пациенток.
-
Верифицировать морфологические особенности плаценты, пуповины и плодных оболочек у родильниц с МС для оценки структурно-функциональных параллелей формирования нарушений в системе мать-плацента-плод.
-
На основании клинико-лабораторных исследований разработать и внедрить математическую модель риска возникновения материнских и перинатальных осложнений у беременных с метаболическим синдромом.
-
Основываясь на принципах дифференцированного подхода, разработать поэтапную программу организации оказания лечебной и профилактической помощи беременным с метаболическим синдромом, начиная с преграви-дарного уровня.
6 Научная новизна
Впервые показано, что течение беременности при метаболическом синдроме зависит от составляющих его компонентов. При этом симптомом, определяющим тяжесть гестационных осложнений, является повышение артериального давления. При наличии гиперпродукции антител к инсулину, инсулино-вым рецепторам, а также при низком уровне фактора роста плаценты, метаболический синдром является ведущим в развитии таких осложнений беременности, как преэклампсия и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
На ранних сроках гестации при метаболическом синдроме с низким уровнем фактора роста плаценты нарушаются процессы созревания ворсин хориона, что приводит к нарушению условий, необходимых для создания физиологически полноценной плаценты и способствует формированию синдрома плацентарной недостаточности, имеющей морфологические и функциональные проявления.
На основании проведенных исследований разработана математическая модель гестационных осложнений для прогнозирования угрожающих состояний матери, плода и новорожденного.
Разработка дифференцированного подхода к ведению беременных с метаболическим синдромом позволила добиться снижения уровня материнских и перинатальных осложнений и дать патогенетическое обоснование для проведения профилактических и лечебных мероприятий.
Практическая значимость
Определение уровня антител к инсулину и/или инсулиновым рецепторам, а также уровня фактора роста плаценты у беременных с метаболическим синдромом позволяет выделить группу риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений. На основании проведенных исследований для практического здравоохранения разработаны рекомендации по проведению диспансерного учета беременных с метаболическим синдромом с использованием
7 программы математического моделирования риска осложнений, определяющей объем поэтапной профилактической и лечебной помощи беременным с метаболическим синдромом.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Метаболический синдром выявляется у каждой второй беременной с ожирением. Течение беременности зависит от компонентов метаболического синдрома, включающего абдоминальное ожирение, сахарный диабет 2-го типа и/или гестационный сахарный диабет и/или инсулинорезистентность, дислипи-демию и повышение артериального давления. Наиболее неблагоприятным компонентом метаболического синдрома для гестации является повышение артериального давления.
-
Метаболический синдром у беременных с гиперпродукцией антител к инсулину и инсулиновым рецепторам определяет тяжесть развития преэкламп-сии у данной категории беременных.
-
При низком уровне фактора роста плаценты в I триместре у беременных с метаболическим синдромом в сочетании с гиперпродукцией антител к инсулину и инсулиновым рецепторам нарушается созревание плаценты, проявляющееся чаще всего патологической незрелостью ворсин хориона, что приводит к формированию плацентарной недостаточности и неблагоприятным перинатальным исходам. Кроме того, низкий уровень фактора роста плаценты у пациенток с метаболическим синдромом свидетельствует о риске возникновения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
-
Дифференцированный подход к ведению беременных с метаболическим синдромом на основе изучения клинических проявлений этого синдрома, уровней антител к инсулину и инсулиновым рецепторам, фактора роста плаценты с применением поэтапной программы врачебных действий позволяет в 1,4 раза снизить частоту преэклампсии, в 2 раза - частоту плацентарной недостаточности, а также исключить преждевременные роды, возникновение тяжелой преэклампсии и массивных акушерских кровотечений у этих пациенток.
8 Личный вклад автора в проведенное исследование
Личное участие автора заключалось в предложении основной идеи исследования, разработке методологии его выполнения. Автором лично проводился отбор пациенток для включения в исследование. Автор принимала непосредственное участие в процессе клинического, лабораторного и функционального исследования, а также произвела математическую обработку и статистический анализ всего клинического материала, разработала программу обследования беременных с метаболическим синдромом, а также объем лечебных и профилактических мероприятий для данной категории пациенток, начиная с прегравидарного этапа.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-й межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье населения» (г. Омск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: проблемы, решения, приоритеты» (г. Омск, 2008); IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Екатеринбург, 2010); XI и XIII Российских научных форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2010, 2012), Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований» (г. Самара, 2011), Российской научно-практической конференции «Приоритетные направления развития науки и технологий» (г. Тула, 2011 г.), Международной дистанционной научно-практической конференции «Наука. Образование. Медицина» (Украина, г. Одесса, 2012 г.), Международном конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине» (г. Новосибирск, 2013 г.).
В завершенном виде диссертации доложена и обсуждена на расширенном межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и последипломного образования Государственного бюджетного образователь-
9 ного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия», проведенном совместно с Бюджетным учреждением здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом № 6» 18 января 2013 г.
Внедрение результатов исследования в практику
В работе предложена методика индивидуального прогноза исхода беременности и родов для женщин с метаболическим синдромом, которая внедрена в работу врачей акушеров-гинекологов женских консультаций и отделений патологии беременных родильных домов г. Омска. Материалы работы выполнены в рамках научно-исследовательской работе кафедры акушерства и гинекологии № 1 по теме: «Состояние репродуктивной системы женщины и профилактика перинатальной патологии» и используются при проведении практических занятий и лекций для студентов IV и VI курсов лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия».
Публикации
По результатам исследования опубликовано 29 научных статей, в том числе 1 монография, 1 методические рекомендации, утвержденные на региональном уровне, и 11 печатных работ, изложенных в ведущих рецензируемых журналах ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Метаболический синдром и беременность: характер гестационных и перинатальных осложнений
Исследователи различных областей клинической медицины все чаще обращают внимание на изучение актуальных аспектов метаболического синдрома [9, 13, 17, 18, 23, 40, 41, 44, 59, 63, 66, 81, 86-88, 96, 146, 153, 241, 265, 286, 314]. В 2005 году в Берлине на I международном конгрессе по предиабету МС был назван пандемией XXI века.
История изучения метаболического синдрома начинается с 1968 года, когда В.Н. Серов впервые ввел понятие послеродовый нейроэндокринный синдром, сформулировав его этиологию и патогенез. Лишь 20 лет спустя, в 1988 г G. Reaven описал так называемый Х-синдром, включающий артериальную гипертензию, дислипидемию, нарушение углеводного обмена и инсулинорезистентность (ИР) [98, 107, 187]. Позднее в понятие метаболического синдрома было включено ожирение, поскольку результаты проведенных в дальнейшем популяционных и эпидемиологических исследований выявили выраженную связь между ожирением и другими компонентами этого синдрома. Кроме того, ожирение может выступать в роли фактора, инициирующего его проявление. Согласно отчету Американской ассоциации заболеваний сердца в 2004 г, патогенез МС, в первую очередь, связан с ожирением и патологическим распределением жировой ткани, а не с инсулинорезистентностью. Установлено, что чувствительность к инсулину снижается при увеличении количества жира в организме, при нормальной массе ИР не проявляется [101, 121, 146].
Позднее, в 2005 г., Международной Федерацией Диабета (IDF) были внесены изменения в критерии диагностики МС [105]. Согласно IDF, обязательным и необходимым для постановки диагноза МС является центральное абдоминальное ожирение, легко диагностируемое при измерении окружности талии ( 80 см для женщин). Инсулинорезистентность же, трудно измеряемая в широкой клинической практике, не является обязательным критерием диагностики метаболического синдрома [105]. Рекомендации Международной Федерации Диабета по критериям диагностики метаболического синдрома таковы: - центральное АО (окружность талии 80 см для женщин) в сочетании с любыми двумя из четырех нижеследующих критериев: 1) увеличение уровня триглицеридов в плазме крови более 1,7 ммоль/л или специфическое лечение данного нарушения; 2) снижение концентрации холестерина липоптотеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,29 для женщин или специфическое лечение данного нарушения; 3) повышение АД: более 130 мм рт. ст. систолического либо более 85 мм рт. ст. диастолического или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии; 4) повышение глюкозы натощак в плазме 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет II типа (при гликемии натощак 5,6 ммоль/л рекомендуется проведение перорального глюкозотолерантного теста, не являющегося необходимым для постановки диагноза метаболического синдрома).
В этиологии МС выделяют две группы факторов: генетические и средовые [66]. Эпидемиологические исследования позволили сформулировать гипотезу «экономичного (бережливого) генотипа» как основы его развития. Так, лица, проживающие в неблагоприятных условиях, должны обладать максимальной способностью к накоплению энергии в виде жировой ткани в благоприятный период. При смене условий среды на благоприятные, генотип реализуется в нарушении толерантности к глюкозе или ожирении. Альтернативная гипотеза носит название фетального программирования и указывает на большое влияние внутриутробного питания в развитии МС [66]. Сниженная масса тела при рождении является маркером повышенного риска возникновения ИР.
Тем не менее, одним из ведущих патогенетических факторов многие исследователи (в том числе эксперты IDF) признают инсулинорезистентность [23, 34, 84, 98, 105, 107, 113, 131, 193]. ИР - специфическое селективное нарушение чувствительности рецепторов инсулинзависимых тканей к действию инсулина при его достаточной концентрации в крови [74]. В основе её развития лежат генетические механизмы, кодирующие ИР на уровне тканевых рецепторов, а также на пре- и пострецепторных уровнях [18]. В подавляющем большинстве случаев нарушения затрагивают пострецепторный уровень, где связанный с рецептором инсулин через систему вторичных посредников регулирует внутриклеточный метаболизм глюкозы и липидов. Известно, что действие инсулина в организме направлено на накопление структурных и энергетических материалов в клетках и тканях. Инсулин стимулирует образование гликогена, синтез жиров и белков, способствует накоплению ионов натрия и калия внутри клеток. Наиболее чувствительными к действию инсулина являются мышечная ткань, печень и жировая ткань [317]. Развивающаяся ИР способствует возникновению гиперинсулинемии [305], которая способна длительно поддерживать нормогликемию [13]. С истощением b-клеток поджелудочной железы развивается ИР, а затем и сахарный диабет [224].
Жировая ткань, обладая эндокринной функцией, также вырабатывает вещества, способные вызывать ИР [112]. Наиболее изученные два гормона пептидной природы - адипсин и лептин, которые идентифицированы в 1994 г. [274]. Адипсин вырабатывается в процессе липолиза и стимулирует центр голода, лептин же вырабатывается в процессе липогенеза и является стимулятором центра насыщения. На сегодняшний день известно, что в гипоталамусе имеются специальные рецепторы для адипсина и лептина. Выявлены корреляционные взаимосвязи между содержанием лептина в сыворотке крови, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией [66]. Основное действие лептина (подавление аппетита и увеличение энергетических затрат) осуществляется через снижение продукции нейропептида-Y в аркуатном ядре гипоталамуса [274]. Было также выявлено прямое действие лептина на вкусовые клетки, приводящее к торможению пищевого поведения [279]. Лептиновые рецепторы были также обнаружены в периферических тканях: печени, поджелудочной железе [248], яичниках [246], эндометрии [247], трофобласте плаценты [309].
Этапы морфогенеза плаценты при физиологической беременности и в условиях метаболического синдрома
Обследование беременных и рожениц проводилось по единой схеме, включавшей изучение общего и акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности, родов, послеродового периода. Все пациентки проходили обязательное стандартное обследование, включавшее клинический осмотр, антропометрию, забор крови для проведения биохимических и иммунологических исследований, инструментальные методы исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД. Проводились консультации терапевта, эндокринолога. При необходимости включались дополнительные методы обследования (допплеровское исследование сосудов почек, ангиография, сцинтиграфия почек, сканирование надпочечников, УЗИ щитовидной железы и т.д.) по согласованию с терапевтом, кардиологом, эндокринологом и другими специалистами.
Антропометрическое исследование: измерение длины тела с точностью до 0,5 см и массы тела с точностью до 0,1 кг. Ожирение оценивалось расчётом индекса массы тела (ИМТ), равным отношению массы тела (в кг) к росту (в м ). Показатель более 30 кг/ы" указывал на наличие ожирения. При диагностике МС было важно оценить абдоминальное ожирение, для чего использовался коэффициент отношения окружности талии (ОТ) к объему бедер (ОБ), а так же их абсолютные величины. Окружность талии измерялось в см на уровне пупка, объем бедер - на уровне ягодиц. Абдоминальное ожирение диагностировалось при величине отношения ОТ/ОБ 0,85.
Лабораторные методы исследования: При диагностике сахарного диабета (СД) первоначально использовались критерии ВОЗ 1999 года, по данным которых о наличии СД говорят при получении двух показателей глюкозы крови натощак более или равные 6,1 ммоль/л, взятые с интервалом в 2-3 ч., табл. 2.4. Данный уровень показателя позволяет установить диагноз СД на стадии отсутствия осложнений [18, 44]. Использовался также метод скрининга по выявлению СД: в течение суток измерялась четырёхкратно случайная гипергликемия. Показатель (хотя бы один) гликемии 10 ммоль/л и более указывал на вероятностный СД [46, 189]. Базальная (тощаковая) гликемия в цельной крови от 5,6 до 6,1 ммоль/л являлась показанием к проведению глюкозотолерантного теста (ГТТ) при клинических симптомах СД и при подозрении на него. По данным теста судили о нарушении толерантности к глюкозе [54]. Противопоказаниями к проведению ГТТ служили неотложные состояния, роды, экстренные хирургические вмешательства и манифестация СД с тощаковой гликемией более 6,0 ммоль/л [189].
В ходе клинического исследования параметры диагностики СД были изменены в соответствие с рекомендациями Международной ассоциации групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, USA, 2008), подтвержденные результатами работы экспертной группы в рамках Российского национального консесуса (Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т., 2012). Согласно этому, при выявлении концентрации глюкозы венозной плазмы натощак 6,5 ммоль/л, диагностировался манифестный СД и беременная направлялась на консультацию к врачу-эндокринологу. В случае установления диагноза СД I типа, пациентка исключалась из исследования. При выявлении уровня глюкозы венозной плазмы натощак 5,1 6,5 ммоль/л, диагностировался гестационный сахарный диабет.
С целью оценки липидного спектра сыворотки крови определяли содержание общего холестерина. В случае выявления его более 5,0 ммоль/л проводилось более полное обследование липидного комплекса крови: определение холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ЛПВП и ЛПОНП и ТГ. О наличии дислипидемии в рамках диагностики метаболического синдрома свидетельствовал уровень триглицеридов в плазме крови более 1,7 ммоль/л и/или сниженная концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности менее 1,29, табл. 2.4.
Для вычисления индекса Саго (отношение концентрации глюкозы в крови (в моль/л) к уровню инсулина (в мкЕД/мл)) и диагностики инсулинорезистентности определяли уровень глюкозы и инсулина в плазме крови, табл. 2.4. Известно, что «золотым стандартом» измерения чувствительности тканей к инсулину является эугликемический гиперинсулинемический «клемп тест», предложенный R.A. De Fronzo и соавт. (1979). Однако, вследствие инвазивности, дороговизны и сложности данный метод используется только в специальных научных учреждениях и не применяется в клинической практике. В связи с этим, существуют определенные расчетные показатели, определяемые по содержанию инсулина и глюкозы в крови натощак и характеризующие степень инсулинорезистентности. Наиболее часто используется индекс Саго: отношение концентрации глюкозы в крови (в моль/л) к уровню иммунореактивного инсулина (в мкЕД/мл). Критерием наличия ИР считалось значение индекса 0,33[19, 190, 221], табл. 2.4.
С целью оценки роли антител к инсулину и к инсулиновым рецепторам в патогенезе гестационных и перинатальных осложнений в исследование был включен иммуноферментный анализ с помощью иммуноферментного набора (производство ЗАО «БиоХимМак», Москва), который проводился 1 раз в триместр. Забор крови у пациенток производился утром, натощак, в количестве 5-6 мл. Проба крови отстаивалась при комнатной температуре в течение одного часа, после чего подвергалась центрифугированию для отделения сыворотки, которая хранилась до исследований при - 20С. В полученных образцах сывороток разных групп пациентов с помощью ИФА исследовали уровни иммунореактивности к инсулину и инсулиновым рецепторам. В качестве эталона (внутреннего стандарта) использовали сыворотку клинически здорового взрослого донора, не имевшего признаков соматических, неврологических, эндокринных и воспалительных заболеваний.
Оценка влияния гиперпродукции антител к инсулину и инсулиновым рецепторам на течение беременности и исход родов при метаболическом синдроме
Метаболический синдром (МС) у беременных на сегодняшний день общепризнано является не только медицинской, но и одной из важнейших социальных проблем и определяется как комплекс метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия [9, 18, 19, 40, 69, 95, 127, 134, 141, 146]. Известно, что в условиях метаболического синдрома беременность достаточно часто осложняется преэклампсиеи с тенденцией к раннему ее началу и плацентарной недостаточностью (ПН) [37, 129, 204, 291].
За последние годы в научно-исследовательских работах появились данные о возможном прогнозировании преэклампсии в ранние сроки беременности в свете эндотелиальной дисфункции на основе изучения факторов роста эндотелия. Г.М. Савельева (2011) в этой связи придает важное значение эндотелиальному фактору (VEGF), повышение содержания которого обеспечивает расширение сосудов, малое - сужение. Плацентарный фактор роста P1GF относится к семейству сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF и является одним из важнейших регуляторов формирования плаценты и васкуляризации ее ворсин [32, 124, 136].
В 1991 г. в Институте генетики и биофизики в Италии P1GF впервые был выделен из плаценты в чистом виде. Позже M.G. Persiko (1999) установлена структура данного фактора. В целом, отсутствие P1GF не влияет на развитие взрослого организма и его способность к репродукции [201]. Однако у мышей, в организме у которых не формируется P1GF, отмечены выраженные нарушения ангиогенеза [303]. Достаточно интересными является факт значительного снижения плотности сосудистой сети в подкожной жировой клетчатке у мышей с отсутствием гена P1GF [299].
В главе 3 мы попытались оценить характер гестационных осложнений у беременных с МС в зависимости от уровня антител к инсулину и инсулиновым рецепторам, так как повышенный синтез многих антител нередко является причиной патологии беременности [39, 166, 175, 217, 255, 262].
Учитывая выше изложенное, нам представилось патогенетически целесообразным выявить взаимосвязи между уровнем P1GF, уровнем антител к инсулину и инсулиновым рецепторам и развитием тяжелых гестационных осложнений (преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и плацентарной недостаточности) при МС у беременных.
Началом формирования преэклампсии и плацентарной дисфункции в настоящее время все больше исследователей считают момент миграции цитотрофобласта с возникновением недостаточности второй волны инвазии [62, 80, 159, 186, 311], что соответствует 8-9 неделям гестации. В связи с этим, на II этапе мы исследовали взаимосвязи между уровнем P1GF именно в сроке 8-9 недель беременности, уровнем антител к инсулину/инсулиновым рецепторам в сыворотке крови пациенток с метаболическим синдромом и клинической картиной гестационных осложнений с морфологическими особенностями последа, так как нарушение созревания плаценты отражается на ее функциональной активности.
Для этих целей была определена II группа (беременные с метаболическим синдромом), п=89 и группа сравнения II К (соматически здоровые беременные), п=30 (II этап исследования, рис. 2.3). При анализе течения беременности у пациенток II группы нами выяснено, что характер гестационных осложнений практически идентичен таковым в группе беременных с метаболическим синдромом I этапа исследования (табл. 4.1). Наиболее частым осложнением, как и в I группе, явился угрожающий самопроизвольный выкидыш (% =0,2; различия между I и II группами статистически не значимые), в то время как в группе сравнения указанное осложнение выявлено у 4 пациенток из 30 (х"=48,4; различия между II группой и группой сравнения II К статистически значимые при р 0,05).
Другими осложнениями первой половины беременности у женщин II группы были: - ранний токсикоз, который выявлен у 17 пациенток из 89, однако статистически значимого различия между I и II группами, а также с группой сравнения, не выявлено: yl соответственно 0,2 и 0,2 (табл.4.1). - анемия (НЬ 110 г/л и ниже) наблюдалась у 21 пациентки II группы -статистически значимо чаще в сравнении с группой сравнения (х2=4,1; р 0,05) (табл.4.1). Во второй половине гестации при обследовании беременных на II этапе у 69 (77,5%) пациенток выявлена преэклампсия. При сравнении с данными I этапа исследования можно констатировать факт статистически незначимого различия между I и II группами беременных с метаболическим синдромом {% =3,2), однако различия с группой сравнения оказались в пределах 5%-го уровня значимости {% =35,3; % % критич при р 0,05) (табл. 4.1).
При сравнении характера и частоты осложнений в родах у пациенток с метаболическим синдромом на I и II этапах исследования было отмечено, что данные в группах отличаются незначительно; статистически значимые различия выявлены лишь с группой сравнения (табл. 4.2).
При анализе содержания P1GF в сыворотке крови беременных II группы и группы сравнения оказалось, что у беременных с МС уровень P1GF значимо ниже (р 0,05) (рис. 4.1). Данный факт может свидетельствовать о нарушении процессов инвазии ворсин хориона и формировании недостаточности второй волны инвазии трофобласта в условиях низкого уровня P1GF в I триместре беременности.
Корреляционные взаимосвязи преэклампсии и низкого уровня P1GF ( 100 пг/мл) у беременных с метаболическим синдромом (р=0,43; р 0,01). Одним из осложнений преэклампсии является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). В нашем исследовании у беременных II группы указанное осложнение встретилось у 7 пациенток. Различия с группой сравнения, где ПОНРП не было выявлено совсем, оказались за пределами статистического уровня значимости (%2=2,5), однако при анализе зависимости ПОНРП от уровня P1GF в сыворотке крови беременных выявлена закономерность - чем ниже уровень P1GF, тем выше риск развития ПОНРП (рис. 4.3).
Морфологические особенности последа у родильниц с метаболическим синдромом в зависимости от уровня фактора роста плаценты и антител к инсулину и инсулиновым рецепторам..
Далее нашли F-отношение: F = S2R/Sl (5.9) и проверили гипотезу на адекватность представления результатов полиномом заданной степени d путем сопоставления вычисленного значения F со значением Fq, найденным из таблиц F-распределения при заданных степенях свободы Af и п-\.
Из-за сложности процесса зависимость исследуемой величины представили полиномом. Определение степени полинома проводили по шагам, начиная с оценивания коэффициентов самой простой, линейной, относительно факторов, модели. Затем проверили, достаточно ли хорошо предсказанные по модели значения отклика согласуются с результатами наблюдений (проверка на адекватность). Если бы первоначально выбранная модель оказалась неадекватной, структура модели изменяется, а данные обрабатываются снова для получения новых оценок коэффициентов регрессии. Эта процедура проверки адекватности модели и ее улучшения продолжалась до тех пор, пока не получилось удовлетворительное согласование данных наблюдений и значений, полученных по модели.
Результаты проведенных нами исследований показали, что на осложнения беременности и родов для матери и плода наиболее значимо влияют следующие факторы: антитела к инсулину, артериальная гипертензия, антитела к инсулиновым рецепторам, фактор роста плаценты (низкий уровень), гиперинсулинемия и абдоминальное ожирение.
Процедуру построения линейного регрессионного уравнения для отклика COD начали с отбора главных независимых переменных из полного набора переменных, описанного выше. Для реализации такого выбора существует несколько статистических методов, однако большинство авторов считают одним из лучших шаговый регрессионный метод [56]. Этот метод наиболее экономичен при обработке данных на ЭВМ, позволяет избежать манипуляций с большим числом переменных, чем это необходимо, хотя уравнение продолжает улучшаться с каждым шагом.
Порядок включения определялся с помощью коэффициентов корреляции как мера важности переменных, еще не включенных в уравнение. Основная процедура состояла в следующем. Прежде всего, выбиралась величина X, наиболее сильно коррелированная с Y (предположим, Х , и находилось линейное первого порядка регрессионное уравнение Y=f(X1). Затем мы проверяли, значима ли эта переменная. Если это не так, то соглашались с выводом о том, что наилучшая модель выражается уравнением Y=kX. В противном случае подбиралась вторая переменная, которую следовало включить в модель. Определялись частные коэффициенты корреляции для всех переменных (Xj при jVl), не включенных в уравнение на этом шаге, с Y с учетом поправки на Хь Затем выбиралась величина Xj (предположим, Х2), которая имеет наибольшее значение коэффициента корреляции с Y, и находилось второе регрессионное уравнение Y=f(Xi,X2). Полное уравнение проверялось на значимость. Отмечалось улучшение величины R" и исследовались частные F-критерии для обеих переменных, содержащихся в уравнении, а не только для той, которая только что была введена в уравнение. Наименьшая величина из этих двух частных F-критериев сравнивалась затем с подходящей процентной точкой F-распределения. Соответствующая переменная сохранялась в уравнении или исключалась из него в зависимости от результатов проверки. Такая проверка «наименее полезной переменной в уравнении на данном этапе» проводилась на каждом шаге этого метода. Может оказаться, что переменная, которая на предыдущем шаге была наилучшим кандидатом для включения в уравнение, на более позднем шаге оказывалась ненужной. Возможность этого могла быть вызвана теми связями, которые существуют между этой и другими переменными, содержащимися теперь в уравнении. Для проверки на каждом шаге по каждой переменной, содержащейся в уравнении, вычислялся частный F-критерий и находился наименьший из них (он мог быть связан с любой переменной, включенной в модель только что или ранее), который затем сравнивался с заранее выбранной процентной точкой соответствующего F-распределения. Это позволяло судить о вкладе наименее ценной переменной в регрессию на данном шаге в предположении, что она только что была введена в модель безотносительно к тому, как это было на самом деле. Если проверяемая переменная показывала незначимый вклад в регрессию, она исключалась из уравнения. После этого регрессионное уравнение пересчитывалось с учетом всех оставшихся в нем переменных. Наилучшие переменные из тех, которые не вошли на данном шаге в модель (т.е. из тех, для которых коэффициент частной корреляции с Y при наличии переменных в уравнении получился наибольшим), затем проверялись, чтобы убедиться, удовлетворяют ли они частному F-критерию для включения. Если удовлетворяют, их включали в уравнение и снова возвращались к проверке всех частных F для переменных. Если же они не выдерживали этой проверки, переходили к следующей операции исключения. В конечном счете процесс прекращался, если никакие из переменных, содержащихся в текущем уравнении, не удалось исключить из него, а ближайшая наилучшая переменная-претендент не в состоянии занять место в уравнении.
В соответствии с описанным методом подбирался наилучший набор переменных в регрессии. Все расчеты производились с использованием интегрированной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных STATISTICA.
Уровень значимости для критерия включения и критерия исключения а=0,05. На основе коэффициентов корреляции, полученных ранее (табл. 5.2), между откликом COD и симптомами МС, в уравнение вводились поочередно все переменные. Набор: AI, AG, AIR, PLGFLow, GI, АО являлся окончательным для уравнения регрессии.
Модель примет вид: COD=1+0,79-AI+ 1,14-AG+ 1,09-AIR- 0,91 -PLGFLow- 1,08-GI+ 0,50-AO Правильность подобранной модели оценивалась численными характеристиками (R"=0,8661, F= 1,506, Р 0,24534). Коэффициент детерминации R2 показал, что построенная регрессия высоко значима и объясняет более 86% разброса возможных осложнений беременности и родов около реальных.
При разработке программы прогнозирования акушерских осложнений для матери и плода нами была использована среда разработки MS Visual Studio и язык С#, где реализованы полученные зависимости, интерфейс пользователя и возможность вывода результатов прогноза в виде отчетов (текст программы приведен в приложении).
Под интерфейсом пользователя, в данном случае, понимается разработанная система «меню», позволяющая легко и удобно выбирать тот или иной режим работы, например, вводить или корректировать исходные данные, выполнять сам прогноз на основе этих данных и заложенной зависимости и, наконец, выводить отчет (приложение 1). Ниже представлено «меню», использованное в разработанной программе прогноза.
