Введение к работе
Актуальность проблемы.
Воспалительные процессы гениталий являются одной из основных причин возникновения ряда осложнений в течение беременности и определяют неблагоприятный исход родов и послеродового периода ( Б.Л.Гуртовой с соавт., 1998; Т.Г.Тареева, 1999; АВ.Михайлов, 2000; J.Basseman, J.Tully, 1997; AAlanen, V.Hukkanen, 2000). На протяжении многих лет частота воспалительных процессов влагалища и (или) шейки матки у беременных не снижается и достигает 60-67% (О.ИЛинева, 1999; АСАнкирская, 2000; В.Ф.Долгушина, 2000).
Вопросы влияния различных возбудителей генитальной инфекции на течение и исходы гестации изучены достаточно хорошо (В.И.Кулаков, 1996; Л.И.Мальцева, 2000; М.АФролова, 2001; W.W.Andreus, B.Mercer, 2000; R.L.Goldenberg, 2000). Но остаются дискутабельными некоторые аспекты патогенеза различных осложнений. Несмотря на успехи в изучении данной патологии, до сих пор не разработано достаточно эффективных, методов ее профилактики и лечения. А все известные способы не обеспечивают ожидаемого результата. Поэтому эта проблема в значительной степени определяет уровень материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
В настоящее время не вызывает сомнений ведущая роль нейроэндокрин-ной системы в регуляции нормального течения беременности (АМ.Вейн, 1998; АФ.Жаркин с соавт., 1988). Также доказано, что воспалительные процессы половых органов вызывают выраженные нарушения функционального состояния нервной, эндокринной и других систем организма (СВ.Вдовин, 1979; Л.И.Бурдина, 1989; НЛ.Чесноковас соавт., 1999). В результате этих изменений возникают различные патологические отклонения в течение гестации, родов и пуэрперия.
Применение, не всегда рациональное, общей антибактериальной терапии способствует возникновению антибиотико-устойчивых штаммов микроорганизмов, изменению их вирулентных свойств (О.Р.Баев, АН.Стрижаков, 1997; S.Panic, MJ.Larkin, 1995). Это приводит к стертому, латентному течению заболеваний, затрудняет своевременное проведение диагностических, профилактических и лечебных мероприятий (М.С.Селихова, 1989; АВ.Цинзерлинг, Н.П.Шабалов, 1992). Ограничение медикаментозного воздействия из-за возможного неблагоприятного влияния на плод создает дополнительные трудности в использовании традиционных способов лечения инфекционно-воспалительных процессов гениталий.
Таким образом, разработка более эффективного способа профилактики и лечения указанных осложнений является обоснованной для предупреждения
патологии в родах и послеродовом периоде. Основой предполагаемых мероприятий является своевременная диагностика и адекватная санация очагов ге-нитальной инфекции у беременных. Это будет способствовать снижению уровня материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что является главной практической задачей службы родовспоможения.
Цель исследования:
Разработка нового способа профилактики и лечения осложнений беременности при инфекционно-воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища.
Основные задачи исследования:
Изучить клинические особенности течения гестации и родов у женщин с инфекционно-воспалительными процессами шейки матки и влагалища.
Определить состояние нейровегетативной регуляции и некоторые показатели гетеростаза у беременных с данной патологией.
Усовершенствовать раннюю диагностику воспалительных процессов гениталий во время беременности.
Разработать комплексный метод профилактики и лечения возникающих осложнений беременности при изучаемой патологии, включающий местное применение антибактериальных средств с гелем КМЦ (карбоксиметилцеллюлоза).
Разработать практические рекомендации по применению указанного способа.
Научная новизна работы.
Установлены нарушения вегетативной регуляции и изменения некоторых показателей гетеростаза у беременных женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями половых органов.
Впервые доказана высокая информативность резистоцервикометрии для ранней диагностики воспаления гениталий у беременных женщин.
Впервые обоснована фотооксигемометрия как метод контроля за эффективностью терапии осложнений гестации у беременных с воспалительными процессами влагалища и шейки матки.
Разработан новый способ терапии осложнений беременности у женщин с генитальной инфекцией, включающий местное применение антибиотиков. Установлена нормализация состояния вегетативной нервной системы и показателей гетеростаза в результате проведения нового метода лечения.
Практическая значимость работы.
Проведенные исследования подтверждают необходимость выделения беременных женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища в группу высокой степени риска по развитию у них ряда
осложнений во время беременности, родов и пуэрперия. Доказана необходимость проведения резистоцервикометрии и фотооксигемометрии для ранней диагностики воспалений гениталий у беременных женщин и использование их в качестве контроля за результатами лечения.
Новый комплексный метод профилактики и лечения гестационных осложнений у женщин с данной патологией снижает в 2,6 раза частоту преждевременных родов, в 2,2 раза — дородовое излитие околоплодных вод, уменьшает в 2,1 раза частоту развития различных осложнений в родах, в том числе, в 2,2 раза - аномалии родовой деятельности. Его использование сокращает в 2,1 раза число детей, рожденных с признаками гипотрофии и внутриутробного инфицирования, снижает в 3,5 раза число послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц и новорожденных.
Внедрение в практику.
Предложенный метод профилактики и лечения осложнений беременности при воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища используется в лечебной работе ряда родовспомогательных учреждений г. Волгограда и области, что подтверждено актами о внедрении.
Составлены практические рекомендации по использованию данного способа лечения воспалительных процессов влагалища и шейки матки у беременных женщин.
Основные положения работы доложены и одобрены на научных сессиях Волгоградской медицинской академии (1993,1994), XIII конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1993), I Межобластной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии (Волгоград, 1995), II Межобластной научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (Саратов, 1996), IX Поволжской научно-практической конференции (Волгоград, 2004).
Результаты работы включены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.
По материалам исследования опубликовано 17 статей в местной и центральной печати.
По теме диссертации получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения, 3 справки на приоритет изобретения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Об особенностях течения и исходов беременности у женщин с инфек-ционно-воспалительными заболеваниями гениталий.
Об изменениях состояния вегетативной регуляции и некоторых показателей гетеростаза у беременных с данной патологией.
О возможностях ранней диагностики воспалительных процессов гениталий у беременных женщин.
Оценка эффективности разработанного метода профилактики и лечения осложнений беременности при инфекционно-воспалительных процессах шейки матки и влагалища.
Обоснование структуры диссертации.
Поставленные задачи обусловили традиционное построение диссертации, которая состоит из следующих глав: введения, обзора литературы, объема и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения результатов с выводами и практическими рекомендациями, списка литературы.
Объем работы.
Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, имеет 33 таблицы и 25 рисунков. Указатель литературы включает 202 отечественных и 105 иностранных источников.
С целью определения важности изучаемой проблемы проведен анализ 316 историй болезни женщин, находившихся в гинекологическом отделении по поводу различных осложнений гестации, и 219 историй родов, произошедших в родильном доме ГКБ № 7 г. Волгограда.
Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 202 беременных женщин, в сроках 12-36 недель гестации, у 156 из которых обнаружены воспалительные процессы влагалища и (или) шейки матки, а у 46 пациенток генитальной инфекции не выявлено (контрольная группа).
В зависимости от метода проводимого лечения все пациентки с воспалительными заболеваниями гениталий были рандомизированы на группу сравнения, в которую вошли 68 женщин, получавших общепринятую терапию, и основную - 88 беременных, в комплекс лечения которых входило местное применение антибиотиков, растворенных в геле КМЦ (1,5%-натриевая соль карбок-симетилцеллюлозы).
Обследование женщин проводилось дважды - до лечения и после его окончания (через 10 дней).
Обследование начиналось с изучения анамнестических данных, включая сведения о перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях. Воспалительные заболевания шейки матки и влагалища диагностировались на
основании клиники, специальных и лабораторных исследований. Для изучения микробиоценоза гениталий проводились бактериоскопическое и бактериологическое исследования. В комплекс обследования входило ультразвуковое исследование. Состояние плода оценивалось по результатам антенатальной кардио-токографии.
В комплекс обследования было включено определение уровня общего белка и электролитов крови. Индикация степени насыщения кислородом циркулирующей крови проводилась с помощью ушного преобразователя комбинированного фотооксигемометра. Сократительная активность матки изучалась методом наружной четырехканальной гистерографии.
С целью определения функционального состояния тканей шейки матки проводилось изучение их электропроводности. Для этого применялся резисто-цервикометр РЦМ-1, модели экспериментально-производственной мастерской №1 АМН СССР (1983).
Для оценки эффективности проведенного лечения дополнительно проводилось гистологическое исследование тканей последа.
Для изучения надсегментарного уровня вегетативной регуляции применялись пробы Мак-Клюра - Олдрича, Данини - Ашнера, клиностатический и ортостатический рефлексы, изучение сосудистой реактивности кожи в ответ на электрофорез медиаторов ВНС.
Определение состояния сегментарного звена вегетативной регуляции проводилось путем измерения температуры и биоэлектрических потенциалов в органоспецифических зонах матки и яичников на коже передней брюшной стенки. Такие же измерения проводились на передней и задней губе влагалищной части шейки матки.
Статистическая обработка полученных данных проводилась вариационной методом на компьютере «IBM-PC - 386» по программе «MED-STAT».
