Введение к работе
Актуальность проблемы
Материнская смертность (МС) является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Это один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Показатель МС наиболее полно отражает популяционный итог взаимодействия всего комплекса факторов, все аспекты общественной жизни страны, а главное - уровень адекватности и эффективности системы национального здравоохранения [Лялина Е.А., 2006; Дубисская Л.А., 2005].
Последние десятилетия характеризуются ухудшением демографической ситуации в России, которая, прежде всего, связана с низкой рождаемостью [Щепин О.П., 2001; Кулавский В.А., 2002; Кулаков В.И., 2002; Уварова Е.В., 2006]. В связи с этим, основной целью органов здравоохранения является укрепление здоровья женщин и, как следствие, снижение уровня МС как одного из важнейших демографических показателей [Токова 3.3., 2008; Златовратская Т.В., 2008; Шалина Р.И., 2008; Фролова О.Г., 2009].
Беременность не является болезнью и случаи смерти, обусловленные беременностью, в большинстве случаев предотвратимы. Тем не менее, более чем половина миллиона женщин умирает ежегодно вследствие осложнений, обусловленных беременностью. Большинство .случаев МС обусловлено кровотечениями, гипертензивными расстройствами, сепсисом, затрудненными родами и абортами [S. Nelson, 2006; I. Loundon, 2001; S.Begum, 2003]. Однако непосредственной причиной материнской летальности при большинстве критических состояний, обусловленных акушерскими осложнениями, является синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Эта группа больных остается наиболее сложной в отношении терапии и прогноза [Маркелова Е.В., 2007; Alberti С, 2002; Schmidt Н., 2005]. Следует при этом отметить, что каждый десятый случай МС в той или иной степени является следствием врачебных ошибок [Радзинский В.Е., 2007]. Показатели МС и основные ее причины различны в развитых и развивающихся странах, в регионах с сельским и городским населением [I. Loundon, 2001; S.K Bhattacharyya, 2008; L. Rahangdale, 2009]. В развивающихся странах главными причинами МС являются основные акушерские причины: кровотечения, сепсис и гипертензия, а в развитых - экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) [Kramer Н.М., 2009; Uiah I.A., 2009]. В РФ уровень МС существенно различается но федеральным округам [Гусева, Е.В., 2009; Филиппов О.С, 2009]. Структура МС также имеет региональные особенности, а анализ ее причин позволит найти возможности для ее снижения [Есиава Н.Г., 2005; Филиппова Т.Ю., 2006]. Кемеровская область по региональной типологии областей РФ, по уровню и динамике снижения МС относится к 4 классу: со средним уровнем МС и тенденцией к его убыванию [Бурдули Г.М., 1997]. Однако показатели МС в Кемеровской области на протяжении многих лет были традиционно высокими и значительно превышали российские значения. В Кемеровской области исследования,
посвященные проблемам материнской летальности, ранее не проводились.
Анализ причин и учет региональных особенностей позволит целенаправленно
влиять на снижение уровня МС и определить пути ее профилактики в регионе.
Вышеизложенное явилось обоснованием проведения настоящего
исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования: снижение МС в Кемеровской области.
Задачи исследования
Определить структуру и региональные особенности МС в Кемеровской области и установить факторы риска материнских потерь.
Оценить социально-гигиенические и медико-биологические особенности женщин, погибших во время беременности, родов, послеродового и послеабортного периодов.
Установить основные ошибки в оказании акушерско-гинекологической помощи женщинам, погибшим от основных акушерских причин.
Оценить состояние пациенток на основе интегральных шкал APACHE 11, SAPS II, MODS 2 с определением предположительного риска смерти и выявления особенностей показателей органной дисфункции в зависимости от причины критического состояния.
5. Разработать комплексную программу прогнозирования случаев МС
в Кемеровской области и создать алгоритмы профилактики «акушерской»
полиорганной недостаточности на всех этапах оказания медицинской помощи.
Научная новизна
Впервые в Кемеровской области проведен комплексный анализ показателей МС, изучены ее основные причины. Установлено, что в структуре материнских потерь лидируют сепсис - 28,3%, экстрагенитальные заболевания -24,8%, кровотечения - 15,9%, гипертензивные расстройства - 13,1%. В' большинстве случаев непосредственной причиной МС при акушерских осложнениях является синдром ПОН.
Впервые в регионе определены клинико-статистические особенности женщин, погибших при беременности, в родах и послеродовом периоде. Показано, что эти пациентки были, как правило, в активном репродуктивном возрасте, одинокие, малообразованные, имеющие вредные привычки и социально значимые заболевания, низкую медицинскую активность, а также «иные факторы, влияющие на состояние здоровья». Большинство погибших женщин страдали экстрагенитальными и воспалительными гинекологическими заболеваниями, имели в анамнезе аборты и никогда не использовали методы контрацепции.
Впервые в регионе установлены основные проблемы в оказании акушерско-гинекологической помощи женщинам, погибшим при беременности, в родах, послеродовом и послеабортном периодах, которые укладывались в «модель трех задержек» оказания экстренной помощи,
предопределяющих летальный исход (ВОЗ, 2002). Наиболее часто регистрировалось позднее обращение, особенно у пациенток с криминальными абортами; некачественное обследование, а вследствие этого, поздняя диагностика, неадекватное консервативное лечение и поздняя радикальная операция. Большинство пациенток погибало в лечебно-профилактических учреждениях 1-го и 2-го уровней.
Впервые проведена комплексная оценка тяжести состояния пациенток с синдромом ПОН, обусловленной акушерскими осложнениями. Оценка больных по шкале APACHE II, SAPS II и MODS 2 показала наиболее выраженные изменения витальных функций у женщин с сепсисом в сочетании с высоким предполагаемым риском смерти.
Выявлены особенности показателей органной дисфункции в зависимости от причины критического состояния. Проявления синдрома ПОН при сепсисе характеризовались: более высокими средними значениями температуры тела пациенток, частоты сердечных сокращений (ЧСС) скорректированной по давлению, содержания натрия в сыворотке крови и количества лейкоцитов в периферической крови, меньшей средней оценкой комы по шкале Glasgow и меньшим показателем отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе; при акушерских кровотечениях: меньшими показателями среднего АД (ср.АД), систолического АД (САД), ЧСС скорректированной по давлению, гематокрита и более высоким отношением парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе; при гипертензивных расстройствах: более высокими показателями ср. АД, САД, гематокрита.
Практическая значимость
Проведенные исследования позволили выявить клинико-эпидемиологические причины МС, установить ее структуру на территории Кемеровской области.
Результаты исследования позволили оценить социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска материнских потерь в Кемеровской области, которые необходимо учитывать при разработке мероприятий по ее дальнейшему снижению.
Выявление проблем при оказании медицинской помощи погибшим женщинам позволило установить преобладание ошибок на 1-м этапе (задержка госпитализации или перевода в квалифицированное учреждение) и на 3-м этапе (задержка оказания квалифицированной помощи).
Впервые создана статистическая модель, позволяющая прогнозировать случаи материнской смертности с учетом региональных факторов, оценена ее эффективность.
Определены критерии для перевода в Областной центр интенсивной терапии акушерской полиорганной недостаточности (ОЦИТАПОН) соответственно шкалам APACHE II, SAPS II, MODS 2.
Разработан алгоритм предупреждения материнских потерь, включающий применение единых протоколов по неотложным состояниям на всех этапах оказания помощи, мониторинг всех беременных женщин с выделением пациенток высокого риска и их последующим наблюдением и родоразрешением в условиях стационара высокого риска, а также интенсивную терапию пациенток с критическими состояниями, обусловленными экстрагениталыюй патологией и акушерскими осложнениями в условиях ОЦИТАПОН.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенного исследования явились научной основой компьютерной программы «Риск материнской смертности», которая внедрена в работу лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области для прогнозирования материнской летальности при мониторинге беременных, рожениц и родильниц; создания клинических протоколов и регионализации оказания медицинской помощи (создание ОЦИТАПОН).
Материалы диссертации используются на лекциях и семинарах по акушерству у студентов, клинических ординаторов и интернов ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также слушателей циклов общего усовершенствования врачей в системе постдипломного обучения.
На основании полученных данных разработаны, утверждены приказом департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и внедрены в практику работы учреждений региона клинические протоколы: «Неотложная помощь в акушерской практике», «Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте», «Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при акушерских кровотечениях».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 10 статей, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XII Российской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008); на областных днях специалистов акушеров-гинекологов «Итоги работы службы за 2007 год» (Кемерово, 2008) «Материнская смертность и экстрагенитальные заболевания. Заболевания почек и беременность» (Кемерово, 2008), «Итоги работы за 2008 год» (Кемерово, 2009), «Материнская смертность и экстрагенитальные заболевания. Инсульты во время беременности и в послеродовом периоде» (Кемерово, 2009), «Сепсис и материнская смертность» (Кемерово, 2009); XIII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2009); III региональном
научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), IV Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009).
Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 в № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Кемерово, 2009).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 196 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 71 рисунком и 11 таблицами. Библиографический список состоит из 249 источников (151 отечественных и 98 зарубежных).
Положения, выносимые на защиту
МС в Кемеровской области в 1998-2007 гг. была обусловлена четырьмя основными причинами: сепсисом, экстрагенитальными заболеваниями, кровотечениями и гипертензивными расстройствами. Непосредственной причиной смерти в большинстве случаев являлся синдром ПОН, тяжесть которого наиболее выражена при сепсисе.
Основными проблемами в оказании медицинской помощи женщинам, погибшим от сепсиса во время беременности, родов, послеродового и послеабортного периодов, являются: позднее обращение, а также некачественное обследование, поздняя диагностика полиорганной недостаточности, неадекватное консервативное лечение и запоздалая радикальная операция, обусловленные лечением пациенток в учреждениях 1-го и 2-го уровней.
3. Разработанная комплексная программа позволяет корректно
прогнозировать материнские потери в 74,2% случаев. Внедрение в регионе
алгоритма, включающего научно обоснованный мониторинг беременных,
использование единых клинических протоколов, регионализация оказания
медицинской помощи, создание ОЦИТАПОЫ позволило значительно снизить
уровень материнской смертности в Кемеровской области.
![Оценка эффективности прогнозирования хромосомной патологии у плода на основе нейросетевого моделирования [Электронный ресурс]](/i/i/4239/189805.png "Оценка эффективности прогнозирования хромосомной патологии у плода на основе нейросетевого моделирования [Электронный ресурс] Синицина Оксана Викторовна")
