Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в снижении материнской смертности (МС), данная проблема до настоящего времени остается актуальной. МС является одним из медико-демографических показателей, характеризующих не только уровень развития системы здравоохранения, но и степень социально-экономического развития страны (Серов В.Н., 1994; Ваганов Н.Н, 1995; Перфильева Г.Н, 1996; Бурдули Г.М., 1997; Фролова О.Г, 1997; Закирова Н.И., 1999; ГридчикА.Л., 2000; PicaudA., 1989; Diallo M.S., 1989;KettingE., 1993; Souer Let all, 1999; Hansch E., ChitkaraV., 1999).
Из статистических данных наибольшего внимания заслуживает тот факт, что материнская смертность в мире не имеет тенденции к снижению, ежегодно погибают около 500 000 женщин. Если к этой цифре добавить еще 500 000 женщин, становящихся инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений, то социальная значимость проблемы и необходимость ее решения не вызывает сомнения (Радзинский В.Е., 1997).
Научные основы профилактики МС разработаны недостаточно, и до сих пор у многих специалистов сохраняется представление о материнской смертности как о проблеме врачебных ошибок. Однако среди причин МС ятро-гения не превышает 22%, тяжелые экстрагенитальные заболевания приводят к неблагоприятному исходу в 12% случаев, а в 66% случаев смертельные исходы обусловлены акушерскими осложнениями, возникшими вследствие нарушения при беременности адаптационных механизмов (Серов В.Н., 1994).
За последние годы отмечается рост частоты заболеваемости беременных, влияющей на течение беременности и исход родов. В ряде крупных промышленных регионов страны на первом месте находятся факторы, связанные с экстрагенитальной патологией, воздействием вредных условий производства и внешней среды.
Состояние здоровья беременных женщин в Омской области из года в год ухудшается. Высокий удельный вес экстрагенитальной патологии способствует росту акушерских осложнений при беременности и в послеродовом периоде. Показатель МС в сравнении со среднероссийским остается высоким и находится в широких пределах от 54,9 до 94,3. Пик этого показателя был в 1995 г. и составил 116,0 на 100 тыс. родившихся живыми.
Учитывая сложившуюся ситуацию в регионе, возникла необходимость научного изучения причин МС, создание системы прогнозирования и коррекции, состояний угрожаемых по развитию тяжелых акушерских осложнений, совершенствованию данной службы в целом.
Цель исследования.
Усовершенствование системы интенсивной терапии и профилактики тяжелых акушерских осложнений, угрожаемых по риску материнской смертности.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние здоровья беременных в условиях крупного центра Западной Сибири и внедрить в практическое здравоохранение систему организационно-медицинских технологий оказания комплексной специализированной помоши беременным с экстрагенитальной .патологией,
у _ о, о WCffi
-
Проанализировать динамику и структуру материнской смертности в Омском регионе в течение последнего десятилетия, а также уточнить причины, формирующие группы высокого риска по материнской смертности.
-
Оценить тяжесть состояния больных с гнойно-септическими заболеваниями с помощью интегральных объективных шкал (APACHE II) и разработать программу интенсивной терапии сепсиса у данной группы женщин.
-
Проанализировать основные причины массивных акушерских кровотечений и внедрить в практическое здравоохранение систему комплексной коррекции гиповолемических состояний и методы остановки кровотечений.
-
Определить диагностические и прогностические критерии тяжелых форм гестоза на основе оценки значимости тестов лабораторной диагностики и разработать программу интенсивной терапии данной патологии.
-
Изучить влияние экстрагенитальной патологии на течение беременности и ее влияние на структуру материнской смертности.
-
Усовершенствовать и внедрить систему профилактики тяжелых акушерских осложнений в условиях Омского региона Западной Сибири
Научная новизна работы.
Впервые проведен анализ материнской смертности с позиций объективного выявления причин, формирующих наиболее высокий риск материнской смертности. Доказано, что экстрагенитальные заболевания не позволяют реализовываться «норме беременности», способствуют развитию тяжелых гестозов и массивных акушерских кровотечений. Отмечено также, что аутоиммунная патология - HELLP-синдром и острый жировой гепатоз — создают наиболее высокий риск тяжелых осложнений и материнской летальности.
Показано, что сформировавшаяся структура материнской смертности в большом регионе состоит, в основном, из управляемых причин. Подобная структура свидетельствует о недостаточной базе родовспомогательных учреждений и квалификации медицинского персонала.
Выявлено, что летальные исходы на фоне внебольничных абортов, составляющие 25,4% по отношению ко всем умершим, зависят от двух причин - позднего обращения и недостаточно квалифицированной медицинской помощи. Основными недостатками интенсивной терапии при септическом аборте, особенно осложнившемся септическим шоком, было отсутствие в комплексной терапии эфферентных методов, недостаточное воздействие на очаг инфекции, неадекватная инфузионная терапия.
Впервые на значительном клиническом материале показаны особенности формирования группы высокого риска массивных акушерских кровотечений. Отмечено, что патология, связанная с преждевременной отслойкой плаценты, эмболией околоплодных вод и предлежанием плаценты, всегда сопровождается нарушением гемостаза и ведет к массивной кровопотере. Доказано, гипотония матки, как изолированная патология, крайне, редко может стать причиной массивной кровопотери. В то же время отслойка и предлежание плаценты, внутриматочная эмболия околоплодными водами нарушают сократительную деятельность матки, приводя к «вторичной» ги-потонии-и-послешоковым кровотечениям.
Конкретный сравнительный анализ групп женщин, умерших от акушерских осложнений и оставшихся живыми позволил выявить характер врачебных ошибок, ставших причиной материнской летальности.
Разработка и внедрение в практику работы акушерско-гинекологических учреждений Омской области перечисленных форм работы, внедрение современных профилактических и лечебно-диагностических мероприятий позволили снизить показатель материнской смертности по региону с 1995 г. до 2002 г. на 53,6%.
Практическая значимость работы.
Выявлены факторы риска по развитию тяжелых осложнений беременности, угрожаемых по риску МС.
Изучены особенности течения тяжелых форм гестоза, выявлены причинные факторы, приводящие к летальности, разработана и внедрена система профилактики и интенсивной терапии при данной патологии беременности.
Изучены факторы риска развития массивных акушерских кровотечений, разработана система прогнозирования и интенсивной терапии.
Проанализированы особенности течения акушерского сепсиса на современном этапе, изучено влияние септических осложнений абортов на структуру МС, разработаны и внедрены методы профилактики и интенсивной терапии в послеабортном периоде.
Проведен анализ септических осложнений послеродового (послеоперационного) периода, разработаны и внедрены клинико-лабораторные тесты ранней диагностики септических осложнений кесарева сечения, профилактики послеоперационных осложнений.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Под воздействием экстрагенитальных заболеваний - гипертонической болезни, заболеваний почек, диабета и ожирения - нарушается адаптация к беременности, и формируются предпосылки к развитию тяжелого гестоза.
-
Наиболее частыми причинами массивных акушерских кровотечений являются - отслойка и предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами. Эти патологические состояния всегда нарушают гемостаз, в связи, с чем и формируется массивное кровотечение. Гипотоническое кровотечение крайне редко может стать причиной массивного кровотечения.
-
Интенсивная терапия акушерских кровотечений проводится недостаточно последовательно - оперативное вмешательство запаздывает, инфузи-онная терапия не содержит необходимых составляющих - оксиэтилирован-ного крахмала, свежезамороженной плазмы. Продолжает использоваться цельная кровь. Не проводится защита от возможного возникновения шоковых органов, а также направленной терапии при послешоковых кровотечениях.
-
Разработка прогностических критериев, методов профилактики и алгоритма действий при оказании помощи беременным, роженицам и родильницам при акушерском кровотечении позволяет реально снизить число случаев материнской смертности.
-
В процессе интенсивной терапии больных септическим абортом и септическим шоком положительные результаты во многом зависят от использования эфферентных методов. К распространенным ошибкам интенсивной терапии относятся — недостаточное воздействие на очаг инфекции и неадекватная инфузионная терапия.
-
Диагностические ошибки при распознавании послеродовых и после-абортных гнойно-септических заболеваний, в сочетании с рядом других причин, приводят к запоздалому по времени и неполноценному по содержанию проведению интенсивной терапии.
-
Анализ преморбидного фона, лечебно-тактических и реанимационно-анестезиологических ошибок в отношении беременных с тяжелыми формами гестоза позволил рекомендовать для практической работы эффективную систему интенсивной терапии.
-
Обследование беременных и направленное выявление групп высокого риска материнской смертности проводится недостаточно в связи со слабой подготовкой врачей женских консультаций и родовспомогательных учреждений в отношении профилактики материнской летальности.
-
Разработка и внедрение системы интенсивной терапии при экстремальных состояниях в акушерской практике, а также меры профилактики по их возникновению позволяют снизить показатель материнской смертности в целом по региону.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследований внедрены в практику работы акушерских стационаров районных больниц Омской области и родильных домов г. Омска. По теме диссертации изданы методические рекомендации «Профилактика ГСЗ в акушерстве» (2000), «Массивные акушерские кровотечения: проблема, лечение, тактика ведения» (2000), «Пути снижения материнской смертности при основных видах акушерской патологии» (2000). Материалы диссертации нашли отражение в монографии «Интенсивная терапия при экстремальных состояниях в акушерской практике» (2002), методическом пособии «Интенсивная терапия в профилактике материнской смертности при септических осложнениях аборта» (2002).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и были включены в программу Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложных состояний», г. Омск (1996), Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Неотложные состояния и восстановительная терапия», г. Омск (1997), VII международного конгресса стран Балтийского моря, С-Петербург (1999), Всероссийской научно-практической конференции «Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного», Екатеринбург (1999), Региональной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики и лечения инфекционных болезней», г. Омск (1999), IV международной научно-образовательной конференции, г. Пермь, СУСС (Тунис) (2000), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование», Екатеринбург (2000), на заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области, 2000п, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии, г. Омск (2003). Фрагменты диссертации внедрены в лекционную программу обучения студентов, клинических интернов, ординаторов, курсантов ПДО ОГМА.,
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, них 1 монография, 1 методическое пособие, 8 статей в журналах, 13 в сборниках научных тру-
дов в различных регионах России и Зарубежья, 3 методических рекомендаций регионального уровня.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 344 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Фактически иллюстрирована 75 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы включает 286 источник, из которых 185 работ отечественных и 101 -зарубежных авторов.
