Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Миома матки. Эмболизация маточных артерий 7
1.1. Эпидемиология 7
1.2. Классификация миом матки 8
1.3. Этиология 15
1.4. Патогенез 16
1.5. Миома матки и состояние эндометрия 17
1.6. Диагностика 19
1.7 Клиника 20
1.8. Лечение 21
1.8.1. Консервативное лечение 22
1.8.2. Хирургическое лечение 24
1.9. Эмболизация маточных артерий 29
ГЛАВА II. Материалы и методы 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.1.1 .Гинекологическая характеристика больных 39
2.1.2. Инструментальная характеристика больных 41
2.1.3. Клинические проявления миомы 43
2.2. Методы исследования 44
2.3 Статистическая обработка 49
ГЛАВА III. Результаты исследования 50
3.1. Болевой синдром 50
3.2. Метроррагия 61
3.3. Гипертермия 65
3.4. Лейкоцитоз 69
3.5. Нарушение функции мочеиспускания 73
3.6.Нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта 75
3.7.Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы 78
3.8.Изменения системы гемостаза 79
3.9.Коррекция постэмболизационного синдрома 82
3.10.Оперативные вмешательства в периэмболизационном периоде 87
ГЛАВА IV. Отдаленный период постэмболизационного синдрома 90
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 125
- Эпидемиология
- Общая характеристика больных
- Болевой синдром
- Отдаленный период постэмболизационного синдрома
Введение к работе
Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль органов малого таза у женщин, образующаяся из гладкомышечных клеток миометрия. Частота заболевания колеблется от 25-30% у женщин репродуктивного возраста и возрастает до 50% у женщин в пременопаузальном возрасте [Г.М.Савельева 2004]. При этом лишь у трети пациенток лейомиома матки протекает бессимптомно [13,17,30,98,110].
У большинства женщин лейомиома матки приводит к кровотечениям (чаще по типу меноррагий), к боли внизу живота и в поясничной области, к сдавлению соседних органов, вследствие чего развиваются дизурические явления (частое мочеиспускание, в т.ч. никтурия, иногда гидронефротическая трансформация почек), нарушается работа кишечника (констипация), и в результате значительно снижается качество жизни пациенток [Г.А.Савицкий 2000]. К сожалению, до сих пор единственным проверенным временем методом лечения лейомиомы матки считается хирургический - гистерэктомия или миомэктомия различными доступами [2,9,14,28,40,94,196].
Гистерэктомия по поводу лейомиомы матки является относительно безопасной и эффективной операцией, однако, уровень осложнений составляет 1-2%, а уровень смертности 0,1% и, что самое главное, необратимо приводит к бесплодию. По данным Ю.Э.Доброхотовой и соавт. [2001], до половины пациенток перенесших гистерэктомию страдают выраженным постгистерэктомическим синдромом, ухудшаюшим качество жизни. В настоящее время в связи с появившейся возможностью детальной визуализации придатков и, учитывая низкий процент развития лейомиосаркомы, выполнение гистерэктомии, основываясь исключительно на размерах лейомиомы, не оправдывает относительно высокий операционный риск [19,47,53,113].
Миомэктомия - операция, при которой сохраняется менструальная функция, но высокий процент рецидивов опухоли (15-25%) требует продолжения лечения и, нередко, повторного оперативного вмешательства. Также при миомэктомии существует риск значительной кровопотери и образования послеоперационных спаек, что, в свою очередь, снижает фертильность (по данным литературы детородная функция сохраняется примерно у 40% перенесших миомэктомию) [32,36,38,132,149].
В последние десятилетия многочисленные исследования в области молекулярной биологии, посвященные основам развития доброкачественных опухолей, внесли определенную ясность в представления о пато- и морфогенезе лейомиомы матки, что способствовало пересмотру тактики ведения больных и расширило возможности использования медикаментозного лечения [31,81,201].
Принципы медикаментозного лечения лейомиомы матки основаны на концепции о гормонально зависимом характере этой опухоли и использовании средств, тормозящих ее развитие [В.И.Кулаков, М.Н.Шилова 1998] [16,137]. В настоящее время диапазон применяемых лекарственных препаратов при лейомиоме матки увеличился. Помимо традиционных гормональных препаратов гестагенов, антигестагенов, андрогенов (малоэффективных), достаточно широко стали применяться агонисты гонадолиберина (а-ГнРГ) [14,70,81,174]. Данные препараты достаточно эффективны: происходит уменьшение размеров миоматозных узлов на 40-50% после 3-х месяцев лечения, снижение интенсивности кровотечений. Однако, продолжительность применения а-ГнРГ ограничена 6 месяцами, т.к. у больных возникают серьезные побочные эффекты: остеопороз и гипоэстрогенный статус, проявляющийся в приливах, нарушении сексуальной функции и эмоциональной лабильности [56].
Несмотря на разнообразие методов хирургического лечения лейомиомы матки и достаточно широкий спектр медикаментозного воздействия, продолжается поиск и совершенствование минимально инвазивных технологий. В последние годы одним из наиболее современных направлений в оперативном лечении миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА) [3,6,25,76,80].
К настоящему времени опубликовано достаточно большое количество работ, посвященных оценке клинических результатов этого эндоваскулярного вмешательства и основанных на совокупном опыте более 100 000 операций [С.А.Капранов и др. 2003] [8,12,30]. В них убедительно доказано, что ЭМА является альтернативным и органосохраняющим методом хирургического лечения миомы матки [25,96]. По данным ряда авторов, побудительными объективными причинами выбора ЭМА явились: менометррагии, приводящие к хронической анемии, сдавление смежных органов, неэффективность других методов лечения, размеры и рост миомы [48,51,109,128]. Субъективными же причинами были: желание сохранить репродуктивную функцию, нежелание потери органа, возможное возникновение сексуальных расстройства, страх перед предстоящим наркозом и хирургической операцией и, в конечном итоге боязнь раннего старения [41,144,147].
Быстрой популяризации методики ЭМА и ее стремительному внедрению в клиническую практику лечебных учреждений России в последние два года во многом способствовало внешняя техническая легкость и доступность этого эндоваскулярного вмешательства [3,8,41].
Вместе с тем, этой эндоваскулярной операции в раннем постэмболизационном периоде присуще определенные специфические особенности клинического течения, неадекватное трактовка которых может приводить к развитию тяжелых осложнений ЭМА, а также к применению неоправданной тактике ведения больных, которые в конечном итоге могут снизить значение этого перспективного метода лечения миомы матки [3,78,107,187]. Таким образом, актуальным является анализ течения ПЭС с целью минимизации количества побочных эффектов ЭМА и улучшения состояния больных после этой манипуляции.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось прогнозирование течения и разработка тактики ведения постэмболизационного синдрома у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1 .Разработать оценочную шкалу для определения степени тяжести постэмболизационного синдрома у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА.
2.Изучить течение ПЭС у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, в зависимости от размеров, локализации и характера кровоснабжения миоматозных узлов.
3.Разработать схемы применения антибактериальных, инфузионных, обезболивающих, противовоспалительных препаратов с учетом степени тяжести ПЭС у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА. 4.0пределить возможность использования ЭМА в комплексном лечении сочетанной гинекологической патологии.
5.Оценить динамику ПЭС у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА, на этапе позднего амбулаторного наблюдения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые детально изучено и проанализировано течение ПЭС у пациенток с миомой матки различной величины, локализации узлов, характера кровоснабжения, перенесших ЭМА. Разработаны опросник и оценочная шкала для определения степени тяжести ПЭС. Разработан алгоритм ведения пациенток с миомой матки в постэмболизационном периоде с учетом степени тяжести ПЭС. Проведена оценка динамики ПЭС на госпитальном и амбулаторном этапах у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Анализ течения ПЭС у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА, оценочная шкала для определения степени тяжести ПЭС, а также алгоритм ведения пациенток с миомой матки после ЭМА, разработанный на основании оценки степени тяжести ПЭС, позволяет правильно оценить состояние, дифференцированно подходить к ведению пациенток с миомой матки после ЭМА, что существенно улучшает состояние данного контингента больных, способствует ограничению неоправданной агрессии в лечении и повышает комплаентность к терапии. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, кафедры акушерства и гинекологии московского факультета, а так же используются для обучения студентов, врачей - интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ. ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, отражающих её основное содержание.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения; 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 147 листах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 38 рисунков. Библиографический указатель включает 203 источника, из них 75 - на русском и 128 - на иностранных языках. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1.В постэмболизационном периоде наблюдаются такие симптомы как боль, кровяные выделения, повышение температуры тела, лейкоцитоз, расстройства со стороны мочевыделительной, сердечно- сосудистой, пищеварительной систем, которые объединены в понятие постэмболизационный синдром. Степень тяжести постэмболизационного синдрома зависит от размера матки, узлов и их расположения. 2.Коррекция постэмболизационного синдрома в соответствие с разработанной нами шкалой оценки способствует уменьшению степени выраженности симптомов, характерных для постэмболизационного синдрома.
З.Эмболизацию маточных артерий, возможно, использовать в комплексном лечении сочетаннои гинекологической патологии: при миомах матки и кистах или доброкачественных опухолях яичников, гиперпластических процессах эндометрия, а также субмукозных узлах, субсерозных узлах на «ножке».
4.Для пациенток после ЭМА по поводу миомы матки на амбулаторном этапе наблюдения характерна положительная динамика как со стороны основных симптомов постэмболизационного синдрома, так и со стороны основного заболевания.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета с курсом ФУВ и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова 2006г.
Автор выражает огромную благодарность научному руководителю -профессору, доктору медицинских наук Ю.Э. Доброхотовой, а также профессору, доктору медицинских наук С.А. Капранову.
Эпидемиология
Миома матки - доброкачественная опухоль, возникающая из гладкомышечных клеток миометрия. Это наиболее часто встречаемая патология у женщин. Распространенность миомы матки колеблется в широких пределах. При обследовании женщин в возрасте старше 30 лет миома матки выявлена у 15-17% женщин. Среди жительниц городов частота выявления данного заболевания составляет 19 - 27% и существенно ниже в сельской местности [17,55,57]. По данным зарубежных авторов средняя распространенность миомы матки составляет около 30% [38]. В пременопаузальном периоде частота встречаемости миомы матки повышается до 45-52% [17,55,57,82]. Определенный интерес вызывают характеристики преморбидного фона, в том числе особенности менструального цикла. Результаты исследований в различных регионах страны позволили отметить важную (с точки зрения патогенеза и характеристики факторов риска развития заболевания) тенденцию к зависимости между возникновением опухоли и различными отклонениями менструальной функции - позднее менархе, обильная менструальная кровопотеря и т.д. [58,64]. Вместе с тем нарушения менструального цикла возникают в различные возрастные периоды, имеют неоднородный характер и сопровождаются у одних снижением уровня продукции эстрогенов, у других - их избытком [31,60,62,124]. Полученные эпидемиологические данные не подтвердили мнения ряда авторов о наличии прямой взаимосвязи между возрастом начала половой жизни и возникновением опухоли [15,58]. Однако наблюдалась тенденция увеличения частоты выявления миома матки у женщин поздно начавших половую жизнь (24-27 лет) и живущих ею нерегулярно [15]. В репродуктивном анамнезе больных миомой матки обращает на себя внимание довольно высокая частота медицинских абортов, что, наряду с воздействием других факторов, может в известной мере способствовать развитию миомы [61,182]. У больных с миомой матки до времени выявления опухоли репродуктивная функция обычно не нарушена, однако по данным клинической практики отдельный контингент составляют молодые женщины с быстро растущей опухолью, в анамнезе которых указания на беременность отсутствуют [50,65,94]. В преморбидном фоне больных миомой матки относительно велика частота соматических заболеваний, причем заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются в два раза чаще, а частота анемий в 20 раз выше, чем в общей популяции. Миома матки чаще выявляется у больных гипертонией, ожирением [1,11,37].
Чаще миома матки выявляется у женщин умственного труда, связанного с частым эмоциональным перенапряжением, малоподвижным образом жизни [37].
Существует множество классификаций миом матки, но все они носят морфологический характер. Ни в одной классификации нет данных о характере роста миоматозных узлов, особенностях клинического течения, прогностическом значении выделяемых морфологических вариантов, что имеет значение с точки зрения ведения этих больных, объема оперативного вмешательства, возможности гормонального лечения [33,61,74]. Несмотря на то, что «обычные» миоматозные узлы состоят в основном из стромального компонента, применяются попытки их консервативного лечения гормонами (гестагены, андрогены, агонисты гонадотропинов) [29,36,70,137]. Основным методом лечения лейомиом с множественными узлами и активными зачатками роста является консервативная миомэктомия, при которой удаляют до 35-40 узлов опухоли, тем не менее, через 3-5 лет у 30% пациенток возникают рецидивы. Сообщается о множестве пациенток, которым операция миомэктомии производилась повторно (2-4 раза) [28,34,159,164]. Известно, что именно миомэктомия сопровождается образованием большого количества спаек [132]. По данным Сидоровой И.С. (2003) [61], из всех классификаций следует, что по морфологической структуре миома матки не только весьма разнообразная: от обычной (фиброма) до метастатической (интравенозный лейомиоматоз) и перитонеального лейомиоматоза, но и весьма непростая в морфологической трактовке. I. по локализации и направлению роста в матке:
Подбрюшинная - расположена несколько ниже серозной поверхности и растет в сторону брюшной полости, на широком основании или на ножке. Узлы миомы на ножке могут прикрепляться к смежным структурам (кишечник, сальник, брыжейка) и развивать вторичное кровоснабжение. Теряя первичное кровоснабжение от матки, миома становится «паразитирующей лейомиомой». Миомы могут расти и между широкими связками - интралигаментарная миома.
Подслизистая - расположена под эндометрием, может быть на широком основании или на ножке. Миомы на ножке могут рождаться через цервикальный канал, и в этих случаях они подвержены перекручиванию и инфицированию.
Общая характеристика больных
Нами обследовано и проведено лечение 285 пациенток с миомой матки, у которых в качестве основного метода лечения применена эмболизация маточных артерий (ЭМА). Из исследования были исключены 16 пациенток: 1) с выявленными абсолютными или относительными противопоказаниями, связанными с непереносимостью ренгеноконтрастных веществ (3 пациентки); 2) подозрением на саркому матки (4 пациентки); 3) сочетанной гинекологической патологией - преобладание симптомов аденомиоза 2-3 степени (9 пациенток). В зависимости от размеров матки до 14 недель или более 14 недель пациентки были распределены в 2 основные группы. I группу составили 143 пациентки, у которых размеры матки были до 14 недель беременности. II группу составили ПО больных, у которых размеры матки более 14 недель беременности. Распределение пациенток на две группы было принято с учетом особенностей подходов к оперативному лечению. Согласно общепринятому ведению больных с миомой матки, при размерах матки до 13-14 недель возможно проведение консервативных методов лечения [61]. Одним из показаний к оперативному лечению является размер матки, соответствующий 14 и более недель [56,61]. Третью группу - группу сравнения составили 32 пациентки, которые подверглись процедуре эмболизации маточных артерий на этапе освоения методики ЭМА в клинике ГКБ № I им. Н.И. Пирогова.
Пациентки данной группы находились на стационарном лечении 1 (одни) сутки в хирургическом отделении. Им, как правило, проводили только обезболивающую терапию и рекомендовали таблетированную антибактериальную терапию амбулаторно. Контроль за состоянием больных осуществляли при амбулаторном наблюдении через 1 - 2 недели, 1, 3, 6 месяцев после ЭМА. Мы разделили пациенток группы сравнения на две подгруппы, так же как и основных групп, основываясь на размере миомы. Матка размерами до 14 недель (Ша группа) обнаружена у 20(62,5%) и более 14 недель (Шб группа) - соответственно у 12(37,5%) больных. Возраст больных в основных группах составил от 21 до 56 лет (в среднем 43,4±0,3), средний возраст в III группе - 35,7±1,5. Возрастная характеристика больных представлена в таблице 1. основных клинических проявлений миомы матки и возможности сохранения органа, т.е. реализации в дальнейшем репродуктивной функции. У 42 (14,8%) пациенток, находившихся в пременопаузальном возрасте, выраженная сопутствующая экстрагенитальная патология стала основанием для проведения ЭМА как основного метода лечения миомы матки, не требующего общего обезболивания (таблица 3). При анализе анамнестических данных выявлена следующая сопутствующая патология (таблица 2). Всего заболевания дыхательных путей у всех обследованных (285 человек) составили: хронический бронхит - 85 пациентки (29,8%), пневмония - 63 пациентка (22,1%), бронхиальная астма - 12 пациенток (4,2%). В пременопаузальном возрасте - эти цифры составили - 97 (34%) (таблица 3). Заболевания сердечно-сосудистой системы у всех обследованных: гипертоническая болезнь - 14 пациенток (4,9%,), из них 13 (4,6%) - в пременопаузальном периоде; ишемическая болезнь сердца - 11 (3,9%) пациенток, все в пременопаузальном периоде, вегето-сосудистая дистония -27 пациентки (9,5%), 19 (6,6%) - в пременопаузальном периоде (таблица 3). Диагностированы следующие заболевания мочевыводящих путей: хронический пиелонефрит - 30 пациенток (10,5%), хронический цистит - 35 пациентки (12,3%) (таблица 2). Особенностью клинической характеристики пациенток являлся тот факт, что у 23 (8,1%) из них миома сочеталась с аденомиозом различной степени выраженности, а у 1 (0,4%) больной была выявлена очень редкая патология - артерио-венозные свищи матки, комбинация которых создавала дополнительную сложность проведения манипуляции (таблица 2). Ранее перенесли различные оперативные вмешательства у 67(23,5%) пациенток: аппендэктомия - 31 пациенток (10,9%), кесарево сечение - 17 пациенток (6%), кишечная непроходимость - 1 пациентка (0,4%), консервативная миомэктомия - 19 пациентки (6,6%). Спаечный процесс после перенесенных ранее операций явился дополнительным аргументом в пользу выбора эмболизации маточных артерий.
Болевой синдром
Для пациенток, перенесших ЭМА, в раннем постэмболизационном периоде были характерны боли в нижних отделах живота [107,125,155].
В нашем исследовании у пациенток после ЭМА болевой синдром в двух основных группах имел различную интенсивность и продолжительность. Интенсивность болевых ощущений оценивались пациентками самостоятельно при помощи специально разработанной шкалы.
Болевой синдром считался маловыраженным при оценке от 0 до 3 баллов у 72 (28,5%) больных, умеренной силы - при оценке от 4 до 7 баллов у 103 (40,7%) и выраженным - при указании пациентками от 8 до 10 баллов -у 78 (30,8%). (Рисунок 1).
Рис.1 Оценка интенсивности болевого синдрома у пациенток после ЭМА в основных исследуемых группах.
Болевой синдром наибольшей интенсивности отмечался при больших размерах миомы (рисунок 2) - с размерами матки, соответствующими более 14 недель беременности у 86%, а также при перешеечном расположении миоматозных узлов (рисунок 3) размерами от 7 до 10 см у 11 (4,3%) из 52 обследованных и при размере миоматозных узлов более 15 см в диаметре у 74 (29,2%) из 122 пациенток, перенесших ЭМА. Рис. З Ангиограмма при перешеечном расположении узлов (линия определяет границы миоматозных узлов).
Умеренно выраженный болевой синдром диагностировался у пациенток с единичными миомами малых размеров (до 6 - 7 см в диаметре), что составило 4 (1,6%), и при наличии дополнительных источников кровоснабжения узлов (маточно-яичниковые артериальные анастомозы) - у 44 (17,4%) (рисунок 4,5). У 21 (8,3%) пациентки, которым ЭМА произведена по поводу маленьких размеров миом около 2-3 см, независимо от их количества, а так же при выполнении ЭМА лишь с одной стороны, после ЭМА отмечен невыраженный болевой синдром. Наиболее выраженные болевые ощущения были через 4-6 часов после ЭМА и сохранялись в течение суток. В первые сутки после ЭМА средний балл оценки в первой группе составил 4,8±0,4, а во второй 7,9±0,2, что достоверно превышает показатели первой группы (рисунок 6). Рис. 6 Интенсивность болевого синдрома в баллах через 4-6 часов у пациенток после ЭМА в основных исследуемых группах (М±т).
В III группе (группе сравнения) болевой синдром в первые сутки не отличался от основных групп (I и II) и составил 4,7±0,9 (Ша) и 7,7±0,8 (Шб), Ненаркотические анальгетики были назначены у 25 больных; назначение наркотических препаратов потребовалось у 7 человек.
Через одну неделю после проведения ЭМА (рисунок 7) болевой синдром составил 2,7±0,2 (Ша) и 3,3±0,4 (III6) баллов, а в основных группах: 0,1±0,01 балла в I группе и 0,2±0,03 балла во II группе. Всего на боли жаловались 12 (60%) и 9 (75%) пациенток соответственно из подгрупп сравнения и по одной - из I и II групп, что составило 0,7% и 0,9% соответственно.
Спустя две недели после ЭМА боли в группе сравнения сохранялись у 5(25%) и 4(33,3%) больных соответственно по подгруппам.
После одного месяца на боли жаловались 2(16,7%) больные с размерами матки более 14 недель в группе сравнения и ни у одной больной в двух основных группах.
Несмотря на проводимую обезболивающую терапию, продолжительность болевого синдрома была неодинакова в основных исследуемых группах, что отражено на рисунке 8.
Более длительно ощущали боль пациентки с большими размерами миомы (т.е. из II группы). В I группе средняя продолжительность болевого синдрома составила 2,7±0,3 дня, а во II - 4,3±0,2 дня, что достоверно различалось с группой сравнения. Так, в Ша подгруппе средняя продолжительность болевого синдрома составила 9,4±1,1 дня, а в Шб -24,7±1,3 дня.
Выраженность и продолжительность болевого синдрома прямо коррелирует с размерами матки и миоматозных узлов (г= +0,84; г= +0,83). В то же время не выявлено корреляции между выраженностью и продолжительностью болевого синдрома и направлением роста миоматозных узлов. Появление болевого синдрома, возможно, объясняется не только и не столько ишемизацией узла, а также прекращением и/или снижением кровотока в сосудах неизмененного миометрия [77]. Одним из доказательств этого утверждения является изучение допплерометрических показателей кровотока в миометрии до, а также в первые часы и сутки после эмболизации (таблица 7). Мы попытались более подробно изучить патогенез возникновения болевого синдрома с учетом механизма поступления частиц ПВА в сосудистую сеть матки (рисунок 9,10),
Отдаленный период постэмболизационного синдрома
В задачи исследования входило исследовать течение постэмболизационного периода в течении ближайших 6 месяцев. Никаких специфических жалоб пациентки в отдаленные сроки не предъявляли. Одной из важных характеристик в оценке постэмболизационного периода является восстановление нормального менструального цикла [90,161,192]. Из пациенток, жаловавшихся на обильные менструации, у 86,5% отмечалась нормализация менструальной кровопотери уже ко второму месяцу постэмболизационного периода. Еще у 4,9% установился нормальный менструальный цикл через 3 месяца после эмболизации. Через 6 месяцев у всех пациенток отмечена нормальная менструальная функция. Следует отметить, что 11 (4,3%) больных, которые подверглись гистероскопии и РДВ до проведения ЭМА и с выявленной наряду с миомой матки патологией эндометрия (железистые, железисто-фиброзные полипы эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия), находились на диспансерном наблюдении. Оно включало: гинекологический осмотр и инструментальные методы обследования (УЗ-исследование органов малого таза, аспирационная биопсия эндометрия) каждые 3,6 месяцев. Рецидива гиперпластических процессов эндометрия в эти сроки отмечено не было. Согласно данным литературы, при допплерографии матки показатели как скорости, так и резистентности кровотока в норме изменяются в зависимости от фазы менструального цикла оценка кровотока как правило, производится в раннюю пролиферативную фазу, что связано с отсутствием визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период [18,42,44,54,63,69]. экспульсия узлов. Размеры узлов составили от 6 до 10 см в диаметре до ЭМА, у 2 пациенток узлы имели 0 степень, у 8 - 1 степень и еще у 2 - 2 степень деформации полости по классификации Г.М.Савельевой [56]. Интересно отметить, что у всех 12 пациенток эмболизации предшествовало выскабливание цервикального канала и стенок полости матки с целью исключения возможной патологии эндометрия. Вероятно, во время выскабливания происходила травматизация фиброзной капсулы узла, что облегчало его «рождение». У всех остальных пациенток феномена «отторжения» в полость матки и экспульсию во влагалище и наружу мы не наблюдали. Это наблюдение и позволило нам выдвинуть тезис о возможном разрушении целостности капсулы узла. Экспульсия узлов (рисунок 29), как правило, наблюдалась во время очередной менструации (10 из 12 пациенток). На наш взгляд, это связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей.
Несмотря на большие размеры экспульсированных узлов, они беспрепятственно проходили через цервикальный канал за счет их 92 Рис. 30 Макроскопическая картина субмукозного узла. значительного размягчения и превращения в детрит (гистология № 15335-42) (Рисунок 30,31). Рис. 31 Гистологическая картина узла. Однако мы наблюдали также и спонтанное «рождение» субмукозных миом небольших размеров за счет расширения цервикального канала от 5 до 8 см, не имеющих выраженного размягчения. Обычно отторжению узлов предшествовало появлением схваткообразных болей, усиление кровяных выделений, в ряде случаев появление серозоподобных или гноевидных 93 выделений. Появление подобной симптоматики требовало назначение спазмолитической, профилактической антибактериальной терапии, санации влагалища. Еще у 6 больных потребовалась госпитализация и проведение операции - консервативной миомэктомии. Показанием для проведения операции послужили: длительный период схваткообразных болей - более 48 часов; кровотечение; гипертермия (выше 37,9С); лейкоцитоз (выше И,0x109); остающаяся широкая «ножка» узла и связанное с этим «затянувшееся рождение» узла, т.е. длительное стояние его в шейке матки. В нашем наблюдении кровотечение возникло у двух пациенток через 2 месяца после эмболизации. Клиническая ситуация потребовала экстренной госпитализации и проведения трансвагинальной миомэктомии. У данных больных размеры узлов были 8-10 см, они соответствовали 2-му типу по классификации Г.М.Савельевой [56]. Было произведено расширение цервикального канала и консервативная миомэктомия. Причем, традиционного «откручивания » узла не производилось из-за выраженного размягчения узлов. В связи с этим проводилось разрушение узла и эвакуация масс его через цервикальный канал. (Рисунок 32,33).
